Tromboembolismo Pulmonar - SOL - Professor | PUC Goiásprofessor.pucgoias.edu.br/SiteDocente/admin/arquivosUpload/17723/... · Tromboembolismo Pulmonar ... A embolia pulmonar é responsável

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Cdigo Legado Cdigo do DocumentoDI.ASS.126.1

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Data Criao21/05/2015

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Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires

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Parecerista Aprovado por

Jos Carlos Teixeira | Oscar Fernando Pavao dos Santos

Data Aprovao02/06/2015

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Tipo DocumentalDiretrizAssistencial

Ttulo DocumentoTromboembolismo Pulmonar

Tromboembolismo Pulmonar

1. DEFINIO

Tromboembolismo pulmonar (TEP) consiste na obstruo aguda da circulao arterial pulmonar

pela instalao de cogulos sanguneos, geralmente, oriundos da circulao venosa sistmica, com

reduo ou cessao do fluxo sanguneo pulmonar para a rea afetada. Essas condies inter-

relacionadas constituem o tromboembolismo venoso (TEV), no qual, a trombose venosa profunda (TVP)

o evento bsico e o TEP, a principal complicao aguda.

2. EPIDEMIOLOGIA

A incidncia real de TEP no Brasil e no mundo est provavelmente subestimada. Os estudos

epidemiolgicos no Brasil so raros e mostram uma prevalncia entre 3,9% a 16,6%. Um tero dos

pacientes com tromboembolismo venoso cursam com TEP que a manifestao mais grave, com uma

mortalidade de 30%. A embolia pulmonar responsvel por 5 a 10% dos casos de morte intra-hospitalar.

3. DIAGNSTICO

A suspeita clnica de TEP agudo baseia-se na presena de um quadro clnico compatvel e na

identificao de um ou mais fatores de risco (Quadro 1). No h um quadro clnico especfico ou

patognomnico de TEP agudo. As repercusses fisiopatolgicas e as manifestaes anatomopatolgicas

de onde se originam os sintomas e os sinais dependem das condies prvias do pulmo e da carga

emblica. As principais manifestaes clnicas (sinais e sintomas) presentes nos episdios agudos

submacios de TEP esto descritos nas Tabelas 1 e 2.


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Quadro 1a Fatores de risco maiores para TEV

Fatores de risco maiores (risco relativo entre 5 e 20)Cirrgicos Cirurgia abdominal ou plvica de grande porte

Prtese de quadril ou joelhoNecessidade de UTI no ps-operatrioPolitraumatismo/ trauma medular

Obsttricos Gravidez a termoParto cesreoPuerprio

Problemas em membros inferiores

FraturaAVC com paralisia de membros

Malignidade Neoplasia abdominal ou plvicaDoena avanada/metastticaQuimioterapia

Imobilidade > 3 dias HospitalizaoInstitucionalizao

Trombofilias Deficincia de antitrombinaDeficincia de protena CDeficincia de protena SSndrome antifosfolipdeoHomozigose para fator V LeidenHomozigose para mutao gene da protrombina

Outros Evento emblico prvioFatores de risco menores (risco relativo entre 2 e 4)

Cardiovasculares Doenas cardacas congnitasInsuficincia cardaca congestivaIdadeTromboflebite superficial/varizesCateter venoso central

Estrognios Anticoncepcional oralTerapia de reposio hormonal

Trombofilias Heterozigose para fator V LeidenHeterozigose para mutao do gene da protrombina Hiper-homocisteinemia

Outros Exacerbao da DPOCDeficincias neurolgicasDoena maligna ocultaViagens prolongadasObesidade


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Cirurgia por laparoscopia (por ex., colecistectomia)

Tabela 1- Sintomas mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP

EstudosSintomas Stein PallaDispneia 85% 79%

Dor torcica NC 65%Dor torcica pleurtica 77% 28%

Tosse 43% 39%Edema 33% NC

Dor em pernas 30% NCHemoptise 15% 13%Palpitaes 12% 31%Sibilncia 10% NC

Dor torcica anginosa 5% 4%Sncope NC 9%

NC No citado


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Tabela 2 - Sinais mais frequentemente encontrados em pacientes com TEP

EstudosSinais Stein Palla

Taquipnia 70% 59%Taquicardia 30% 41%

Diminuio mrmurio vesicular NC 38%Estertores 51% 24%

Atrito pleural 3% 23%Sibilos 5% NC

Hipotenso NC 24%Hiperfonese de B2 23% 40%

Presena de B4 24% NCPresena de B3 3% NC

Febre 7% 34%Cianose 1% 18%

Sinais de TVP 11% NCSinal de Homans 4% NC

NC No citado

A partir do momento da suspeita da ocorrncia de TEP agudo, deve-se proceder de imediato

determinao do grau de probabilidade de confirmao diagnstica. Alguns escores, pontuando

parmetros clnicos e exames complementares no diagnsticos, foram criados para facilitar a deciso

inicial beira do leito e em condies de pronto atendimento. O escore de Wells utiliza a combinao de

sete variveis obtidas atravs de histria clnica e exame fsico (Tabela 3a). Esta probabilidade pr-teste

quando combinada com os resultados do dmero-D tem implicao significativa na conduo diagnstica

dos pacientes com suspeita clnica de TEP: se o resultado for normal e a suspeita clnica baixa ou

intermediria, o diagnstico de TEP excludo, enquanto que se o nvel do dmero-D for alto, recomenda-

se investigao de TEP por exames de imagem.

Tabela 3a - Regra de predio clnica para TEP (Escore de Wells)

Varivel PontosSinais objetivos de TVP (edema ou dor a palpao da perna) 3,0


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Diagnstico alternativo menos provvel que TEP 3,0Frequncia cardaca >100/min 1,5Imobilizao 3 dias ou cirurgia nos ltimos 30 dias 1,5TVP ou TEP prvios 1,5Hemoptise 1,0Cncer (ativa ou trmino do tratamanto < 6 meses) 1,0

Escores inferiores a 2,0 indicam uma probabilidade baixa de TEP; de 2,0 a 6,0 pontos indicam

uma probabilidade moderada; e superiores a 6,0 indicam uma probabilidade alta. Como derivao, uma

pontuao 4,0 pode ser considerada improvvel, enquanto valores > 4,0 podem ser considerados como

caso provvel de TEP aguda. No estudo original, a frequncia de TEP em pacientes com baixa,

moderada ou alta probabilidade clnica foi de 3%, 28% e 78%, respectivamente. A dosagem negativa de

dmeros D associada pontuao de baixa probabilidade virtualmente exclui a possibilidade de TEP.

De maneira alternativa, o score de Genebra (Tabela 3b) tambm pode ser utilizado na avaliao

da probabilidade pr-teste de tromboembolismo pulmonar. Atravs de 8 critrios e com a classificao

simplificada, um score abaixo de 2 pontos praticamente afasta TEP; com 3 ou mais pontos, deve-se

prosseguir avaliao complementar. No caso de discordncia entre os dois scores, deve-se sempre

considerar o que apresenta pontuao mais alta.

Tabela 3b - Escore de Genebra revisado

Verso simplificadaTVP ou TEP prvios 1Frequncia cardaca:75 a 94 bpm 94

12

Cirurgia ou fratura no ltimo ms 1Hemoptise 1Cncer ativo 1Dor unilateral em membro inferior 1Dor palpao venosa profunda em membro inferior ou edema unilateral

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Idade > 65 anos 1Probabilidade clnica:TEP improvvelTEP provvel

= 2> 2

Em sntese, a suspeita clnica criteriosa, baseada em sintomas e sinais compatveis, presena ou

ausncia de fatores de risco e possibilidades de diagnsticos alternativos, permite estabelecer graus de

probabilidades que auxiliam o mdico assistente no manejo inicial do paciente com suspeita de TEP

agudo, passando o diagnstico de TEP possvel para provvel.

3.1 Exames

Radiografia de trax

Os achados ao Rx de trax raramente so conclusivos para o diagnstico de TEP agudo. um

exame importante para o diagnstico diferencial. Pode inclusive ser normal e, na presena de dispneia de

causa no definida, refora a suspeita de TEP agudo. Os achados mais comuns so: atelectasias

laminares nas bases, elevao da cpula diafragmtica e derrame pleural, geralmente pequeno. Podem

ainda ser observados sinais clssicos de oligoemia regional, aumento das artrias pulmonares centrais e

opacidade perifrica em cunha.

Eletrocardiograma

raro o ECG ser normal e infrequente o encontro do padro S1Q3T3. H outros sinais de

sobrecarga direita que podem ser observados, como desvio do eixo QRS para a direita, inverso de onda

T nas precordiais de V1-V3, bloqueio do ramo direito transitrio total ou parcial, padro Qr em V1 e onda

P pulmonale. Todos os achados so inespecficos e o principal valor excluir outras entidades, como

infarto agudo do miocrdio (IAM) ou pericardite.

Exames laboratoriais


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A presena de hipoxemia e PaCO2 normal ou reduzida pode ser mais um indcio na suspeita, mas

uma gasometria normal no exclui o diagnstico. Vrios estudos tm avaliado o papel dos biomarcadores

como troponina I, BNP e pr-BNP, que no servem para o diagnstico, mas, sim como avaliao

prognstica.

Dmero-D

produto de degradao da fibrina. Pode encontrar-se elevado na presena de trombos e

tambm em outras situaes, como no perodo ps-operatrio, na gestao, puerprio, na doena

vascular perifrica, no cncer, na insuficincia renal, sepse e em vrias doenas inflamatrias, assim

como aumenta com a idade. Tem alta sensibilidade, porm sua especificidade baixa; portanto o

resultado desse exame deve ser analisado com cautela, em conjunto com a avaliao de probabilidade

clnica.

Portanto, o Dmero-D til quando negativo e deve ser interpretado em associao com

probabilidade clnica de TEP.

Se o Dmero-D negativo, exclui TEP nos doentes com probabilidade clnica baixa ou

intermediria e no deve ser solicitado em doentes com alta probabilidade clnica. A sua sensibilidade

diminui para trombos menores.

Estudos recentes mostraram o mesmo valor preditivo negativo do Dmero-D quando ajustados

pela idade (JAMA, 2014): em pacientes acima de 50 anos, a idade x 10 passaria a ser o novo valor de

corte do exame (ex, 75 anos: 750 ng/ml). At a publicao de mais estudos referendando o uso de novos

valores de corte, o protocolo do Hospital Israelita Albert Einstein ainda preconiza o valor de corte de 500

ng/ml.

Ecodopplercardiograma transtorcico

Indispensvel nos doentes com instabilidade hemodinmica e suspeita de TEP macio, uma vez

que os achados de sobrecarga ou disfuno do ventrculo direito e sinais de hipertenso pulmonar so


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altamente sugestivos, principalmente no doente sem anormalidades prvias. Um exame normal em

doente instvel torna o diagnstico de TEP improvvel.

Tambm muito til no diagnstico diferencial de dispneia aguda, dor torcica, colapso

cardiovascular ou outras situaes em que a suspeita de TEP deve ser considerada como IAM, na

endocardite infecciosa, disseco de artria aorta e tamponamento cardaco.

Ultrassonografia de membros inferiores

Pode ser realizada na fase inicial da investigao caso o doente apresente sinais e sintomas de

TVP. Se o resultado positivo, no h necessidade de continuar a investigao; entretanto, uma nica

US normal no exclui a presena de TVP subclnica. Pode ser uma opo quando a probabilidade clnica

intermediria, com cintilografia no conclusiva.

Cintilografia de ventilao-perfuso pulmonar (V/Q)

As fases de perfuso e de ventilao pulmonar so analisadas, respectivamente, aps a injeo

intravenosa de albumina marcada por Tcnesio 99Tcm e a inalao de radioistopo. O diagnstico de TEP

baseado no padro de ventilao e perfuso, no qual so observados defeitos segmentares de

perfuso com preservao da ventilao. O exame limitado na presena de doenas parenquimatosas

pulmonares e sua sensibilidade baixa para trombos pequenos.

O diagnstico negativo ou inconclusivo deve der analisado em conjunto com a probabilidade

clnica, prosseguindo se a investigao caso a suspeita seja intermediria ou alta. Na ausncia de

doena pulmonar preexistente e no radiograma de trax normal, a cintilografia de perfuso suficiente.

Geralmente na presena de DPOC ou outras doenas parenquimatosas, o exame inconclusivo,

devendo-se optar por exames alternativos. Acurcia diagnstica observada em somente um tero dos

pacientes. Naqueles com cintilografia normal, consenso que o TEP est excludo (VPN 95%); e a baixa

probabilidade na cintilografia associada baixa probabilidade clnica pr teste tambm permite excluir o

diagnstico.


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Naqueles com alta probabilidade de TEP no exame cintilogrfico (chance >85% de ser TEP),

associada alta probabilidade clnica, introduz-se a teraputica.

Angiografia pulmonar por tomografia computadorizada (AngioTC)

A TC de Trax helicoidal com contraste tem sido utilizada como primeiro exame na investigao

do TEP agudo em vrios centros. Essa exame permite a visualizao de trombos centrais e perifricos,

no invasivo, alm de poder revelar alteraes no parnquima pulmonar, mediastinais ou pleurais que

possam justificar o quadro clnico do doente.

Durante o mesmo procedimento, pode-se pesquisar a presena de trombos nos membros

inferiores sem a administrao de outra dose contraste.

A acurcia do exame depende do tomgrafo utilizado, da tcnica empregada e da experincia do

radiologista. Tambm deve ser utilizada em conjunto com a probabilidade clnica de TEP. No se

recomenda seu uso na insuficincia renal e na presena de alergias ao contraste iodado.

Angiografia pulmonar convencional

ainda um mtodo considerado padro ouro para TEP, apesar de haver discordncia entro

observadores, em especial para mbolos subsegmentares. um mtodo invasivo, de pouca

disponibilidade e atualmente s realizado em poucos casos, quando os outros mtodos no confirmaram

TEP e a suspeita clnica permanece alta. Tem como vantagens realizar as medidas hemodinmicas.

4. CLASSIFICAO DE RISCO

O modelo mais utilizado o PESI (ndice de Gravidade da Embolia Pulmonar), onde os pacientes

so classificados em cinco categorias de risco de morte para EP, baseados em 11 parmetros clnicos,

sem a necessidade de avaliao gasomtrica e ecocardiogrfica (Tabela 4).


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Tabela 4 - ndice de gravidade de embolia pulmonarPARMETROS PESI sPESI (verso simplificada)

Idade + Idade em anos 1 ponto (se idade > 80 anos)Sexo masculino + 10 pontos -Cancer + 30 pontos 1 pontoInsuf. Cardaca crnica + 10 pontos 1 pontoPneumopatia de base + 10 pontosFC 110bpm + 20 pontos 1 pontoPA sistlica < 100 mmHg + 30 pontos 1 pontoFR > 30irpm + 20 pontos -Temp. < 36C + 20 pontos -Confuso mental + 60 pontos -Sat.O2 < 90% + 20 pontos 1 ponto

PESI: Pulmonary Embolism Severity Index

- Classe I ( 65pontos): risco de mortalidade muito baixo (0-1,6%)

- Classe II (66-85pontos): risco de mortalidade baixo (1,7-3,5%)

- Classe III (86-105pontos): risco de mortalidade moderado (3,2-7,1%)

- Classe IV (106-125pontos): risco de mortalidade alto (4,0-11,4%)

- Classe V (> 125 pontos): risco de mortalidade muito alto (10-24,5%)

sPESI: verso simplificada

- 0 pontos: risco de mortalidade 1%

- 1 ponto: risco de mortalidade 10,9%

A classificao da gravidade e o tratamento do tromboembolismo pulmonar (TEP) agudo podem ser

guiados pelo ndice PESI e o Fluxograma 1, devendo levar em considerao caractersticas clnicas,

hemodinmicas, laboratoriais e de exames de imagem.

5. TRATAMENTO

5.1 Pacientes estveis

Pacientes estveis devem ter sua probabilidade pr-teste de tromboembolismo avaliada

por score de risco (Wells ou Genebra simplificado). Pacientes de baixo risco so candidatos


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coleta de Dmero-D. Pacientes com alta probabilidade devem seguir a rotina de avaliao

proposta no fluxograma.

Aps confirmao diagnstica de TEP e introduo da anticoagulao, o paciente deve

ser classificado atravs do score PESI simplificado quanto necessidade de internao

hospitalar x seguimento ambulatorial.

Nos pacientes com indicao de internao hospitalar, sugere-se a coleta de troponina,

BNP, gasometria arterial com lactato e realizao de ecodopplercardiograma transtorcico por

serem ferramentas prognsticas nos casos confirmados.

Nos pacientes elegveis a seguimento ambulatorial, a preferncia, salvo contraindicaes,

pela prescrio dos novos anticoagulantes orais devido facilidade de manejo sem

necessidade de controle da anticoagulao por exames laboratoriais. Toda a deciso deve ser

compartilhada com o mdico assistente do paciente.

5.2 Pacientes instveis

a) Avaliao pela triagem

Pacientes com suspeita de tromboembolismo pulmonar agudo e que estejam hipotensos

devem ser encaminhados para a sala de emergncia.

b) Exames complementares:

Na UPA Morumbi, alm da realizao de ECG, Rx trax a beira do leito e coleta de

exames laboratoriais (hemograma, coagulograma, eletrlitos, funo renal, troponina,

gasometria arterial com lactato e BNP), a equipe da ecocardiografia pode ser acionada para

realizao do exame a beira do leito a presena de alterao hemodinmica associada

disfuno ventricular direita praticamente diagnstica de TEP e autoriza terapia de reperfuso


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com trombolticos. Sempre que possvel, tentar confirmar o diagnstico com realizao de

angioTC de trax. Nas unidades externas, aps estabilizao hemodinmica com vasopressores

e acesso venoso calibroso, o paciente deve ser priorizado para realizao de angioTC de trax

protocolo TEP. Pacientes com contra-indicaes para realizao da angioTC de trax, aps

estabilizao clnica, devem ser encaminhados para UPA Morumbi para internao em terapia

intensiva e investigao diagnstica complementar.

c) Suporte Respiratrio e Hemodinmico

No ambiente do Pronto Atendimento, o paciente deve receber suporte respiratrio e

hemodinmico quando indicado. A suplementao de oxignio deve ser realizada visando atingir

o valor de oximetria acima de 90%. Em pacientes com TEP, baixo ndice cardaco e presso

arterial (PA) normal, expanso com pouco volume (cerca de 500ml) pode ser benfica para

funo do ventrculo direito (VD). Em pacientes hipotensos, no retardar o incio de

vasopressores, dando preferncia a norepinefrina (melhora a PA sistmica, bem como a

perfuso coronariana do VD sem grandes interferncias na resistncia vascular pulmonar).

Dobutamina e dopamina (em dose dopa) podem auxiliar na funo do VD.

d) Tromblise

A tromblise como terapia de reperfuso primria est indicada nos pacientes com TEP e

comprometimento hemodinmico (risco alto de mortalidade). Os trombolticos mais utilizados

esto na Tabela 5.

Entretanto, a maior controvrsia para o uso de trombolticos no TEP nos pacientes

normotensos com evidncia de disfuno do VD. Nesse subgrupo, os estudos mostram que a

tromblise melhorou a perfuso na cintilografia pulmonar, a disfuno do VD no ecocardiograma


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e a resoluo do trombo na arteriografia, mas no reduziu a mortalidade, quando comparada

heparina. Em pacientes acima de 65 anos, o maior estudo publicado mostrou maior incidncia

de eventos hemorrgicos, sobretudo em sistema nervoso central. Portanto, trombolticos no

devem ser utilizados rotineiramente em todos os pacientes com essas caractersticas, pois os

benefcios em termos de menor recorrncia emblica e de menor mortalidade em relao

anticoagulao podem no se sobrepor ao maior risco de sangramentos, especialmente em

idosos.

Tabela 5. Trombolticos mais usados para tratamento TEP

Droga Apresentao Dose Via Frequncia

Tenecteplase Frasco ampola 40mg

Frasco ampola 50mg

< 60Kg -30mg

60 a 70Kg- 35mg

70 a 80Kg- 40mg

80 a 90Kg- 45mg

90 Kg 50mg

Injetavel Dose nica

Estreptoquina

se

Frasco ampola

250.000UI

Frasco ampola

750.000UI

2000UI/Kg em 30 min.

100.000UI/h em 24 hs.

Injetavel Varia 12-72hs

rtPA Frasco ampola 50mg 100mg em 2 horas Injetavel Dose nica

O tempo mximo para o tratamento tromboltico de TEP, diferentemente daquele

estabelecido para IAM e para AVC, no to limitado, uma vez que h uma janela para

tromblise de at 2 semanas aps o incio dos sintomas. Entretanto, sabe-se que quanto mais

precoce a administrao do tromboltico, maior a probabilidade de haver reperfuso.


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Contraindicaes da tromblise

Absolutas: Hemorragia intracraniana prvia, acidente vascular cerebral (AVC) isqumico dentro

de 3 meses; defeitos estruturais vasculares cerebrais conhecidos (malformao arteriovenosa

por exemplo); neoplasia maligna intracraniana conhecida; cirurgia recente cerebral ou invadindo

o canal espinhal e trauma crnio enceflico (TCE) fechado ou trauma facial recente com

evidncia radiolgica de fratura; suspeita de disseco de aorta, sangramento ativo ou ditese

hemorrgica.

Relativas: Idade maior que 75 anos; demncia; AVC isqumico remoto (mais que 3 meses); uso

atual de anticoagulao; gravidez; puno vascular em vaso no compressvel; reanimao

cardiopulmonar prolongada (mais que 10 min); sangramento interno recente (2-4 semanas);

cirurgia de grande porte dentro de 3 semanas; histria de hipertenso arterial crnica mal

controlada.

e) Anticoagulao parenteral

Em pacientes com probabilidade clnica alta ou intermediria para TEP a anticoagulao

pode ser iniciada antes mesmo da definio diagnstica. Podem ser usados: heparina no-

fracionada, heparina de baixo peso molecular ou fondaparinux. Os dois ltimos tem menor ndice

de sangramentos, mas no devem ser usados em pacientes com insuficincia renal com

clearance de creatinina < 30ml/min. Nos pacientes com clearence de creatinina entre 30-

50ml/min, pode-se utilizar 50% da dose de fondaparinux indicada pelo peso corporal (Tabela 6).

Heparina no fracionada: via endovenosa com dose titulada de acordo com o TTPa.


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Heparina de baixo peso molecular (enoxaparina): via subcutnea, 1,0mg/kg a cada 12

horas ou 1,5mg/kg por dia. No h necessidade de monitorizao da dose, porm uma

dosagem peridica do anti-fator X ativado benfica em populaes selecionadas

(gestantes, idosos, obesos, anasarca e baixo-peso).

Tabela 6. Anticoagulantes parentais mais usados para tratamento TEP

Droga Apresentao Dose Via FrequnciaHeparina Frasco ampola 5ml

5000UI/mlDose de ataque 80 UI/kg bolus seguido de 18 UI/kg/hora contnuo - adequar dose de acordo com TTPA (2 a 2,5 vezes o inicial).

Endovenoso Dose nica

Enoxiparina Seringa 20mg (0,2ml)Seringa 40mg (0,4ml)Seringa 60mg (0,6ml) Seringa 80mg (0,8ml)

1mg/Kg/dose Subcutneo 12/12 h

Fondaparinux Seringa 2,5mgSeringa 7,5mg

< 50Kg - 5mg 50 a 100Kg 7,5mg

> 100Kg - 10mg

Subcutneo 12/12 h

f) Anticoagulao oral

A anticoagulao oral deve ser iniciada assim que possvel, de preferncia no mesmo dia

em que se inicia a anticoagulao parenteral (Tabela 7).

O tratamento at recentemente preconizado era anticoagulao parenteral por pelo

menos 5 dias em concomitncia com varfarina at alvo teraputico. Porm, trabalhos recentes

testaram a eficcia de novos anticoagulantes orais que se mostraram no inferiores a varfarina e

com aparente maior segurana no que tange sangramentos.


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Tabela 7. Anticoagulantes orais mais usados para tratamento TEP

Droga Apresentao Dose Via Frequncia

Varfarina Comprimido 5mg 5mg adequar dose de acordo

com RNI (2 a 3)

Oral 1x/dia

Rivaroxabana Comprimido 15mg

Comprimido 20mg

15 mg por 3 semanas

seguido 20mg 1x/dia

Oral 12/12 horas

Dabigatrana Comprimido 150 mg 1 comprimido Oral 12/12 horas

Alguns novos frmacos esto sendo testados em estudos experimentais e em ensaios

clnicos para a profilaxia de TEV e no tratamento de TEP. Os resultados dos ensaios clnicos

disponveis no permitem recomendar esses novos frmacos como tratamento de eleio em

substituio das heparinas e cumarnicos no tratamento de TEP agudo em pacientes

oncolgicos.

5.3 Manejo da suspeita de tromboembolismo em gestantes

Na suspeita clnica de TEP, em gestante, deve-se prosseguir a investigao, restringindo

se, ao mnimo, a exposio fetal radiao. Assim, a utilizao de uma estratgia diagnstica

que inclua radiografia de trax, duplex ultra-sonografia dos membros inferiores e cintilografia

pulmonar mantm a exposio fetal em nveis de segurana. Quando essa investigao inicial

no for suficiente para elucidar o caso, outros exames podem ser realizados, desde que seja

analisado seu risco/ benefcio e que seja assinado um termo de consentimento livre e

esclarecido pela paciente. A tomografia computadorizada helicoidal e a arteriografia pulmonar

devem ser realizadas com a utilizao de avental de chumbo. No caso da arteriografia, a

insero do cateter deve ser realizada via braquial, em lugar da via femural.

6. FLUXOGRAMAS


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7. MEDIDA DE QUALIDADE

Realizao exame de imagem para investigao de TEP em indivduos com probabilidade moderada

e alta com D-dmero acima de 500ng/ml.

8. REFERNCIA BIBLIOGRFICA

1. Alpert JS, Dalen JE. Epidemiology and natural history of venous thromboembolism. Prog Cardiovasc Dis.1994;36(6):417-22.

2. British Thoracic Society Standards of Care Committee Pulmonary Embolism Guideline Development Group. British Thoracic Society guidelines for the management of suspected acute pulmonary embolism. Thorax. 2003;58(6):470-83.

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9. ELABORAO DESTE DOCUMENTO

Autores: Vitor Emer Egypto Rosa, Cristiano Rabelo Nogueira, Fernanda Domingos Giglio Petreche,

Marly Pires Gonalves, Mauro Dirlando Conte de Oliveira, Joao Ricardo Cordeiro Fernandes, Ana

Christina Vellozo Caluza, Olivia Meira Dias, Luis Felipe Lopes Prada, Eduardo Segalla de Mello, Deborah

Madeu Pereira, Leonardo Jorge Cordeiro de Paula, Tarso Augusto D. Accorsi, Luciano M. Forlenza.

http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Weg JG[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=17904458http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Yusen RD[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=17904458http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hales CA[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=17904458http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Hull RD[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=17904458http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Leeper KV Jr[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=17904458http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Sostman HD[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=17904458http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=am+j+med[Jour]+AND+120[volume]+AND+871[page]&cmd=detailssearchhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=van Belle A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=16403929http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Bller HR[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=16403929http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huisman MV[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=16403929http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Huisman PM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=16403929http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kaasjager K[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=16403929http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Kamphuisen PW[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=16403929http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term="JAMA"[Jour]+AND+295[volume]+AND+172[page]&cmd=detailssearchhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Aujesky D[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=21703676http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roy PM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=21703676http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verschuren F[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=21703676http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Righini M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=21703676http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Osterwalder J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=21703676http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Egloff M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=21703676http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed?term=lancet[Jour]+AND+378[volume]+AND+41[page]&cmd=detailssearchhttp://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Righini M[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24643601http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Van Es J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24643601http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Den Exter PL[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24643601http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Roy PM[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24643601http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Verschuren F[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24643601http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Ghuysen A[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24643601http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Meyer G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24716681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Vicaut E[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24716681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Danays T[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24716681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Agnelli G[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24716681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Becattini C[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24716681http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=Beyer-Westendorf J[Author]&cauthor=true&cauthor_uid=24716681


EspcieASSISTENCIAL

EspecialidadeMEDICO

StatusAprovado


Verso1


Data Reviso

Elaborador


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Elda Maria Stafuzza Gonalves Pires (01/06/2015 10:46:56 AM) - Diretriz de atendimento nas UPAs.

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