TROMBOEMBOLISMO PULMONAR:INCIDENCIA, ETIOLOGÍA Y

FISIOPATOLOGIA

C. VILLASANTE, M. YOLDI y F. GONZALEZ-HUIX

Servicio de Neumología. Departamento deMedicina Interna. Ciudad Sanitaria «LaPaz». Universidad Autónoma. Madrid.

Introducción

Por varias razones, el tromboembolismo pul-monar (TEP) sigue siendo un tema de gran inte-rés: afecta a múltiples ramas de la medicina(neumólogos, internistas, cirujanos, cardiólogos,radiólogos, hematólogos y especialistas en Me-dicina Nuclear), existen grandes áreas de duda(etiología, fisiopatología, diagnóstico y trata-miento) y su frecuencia y mortalidad son altas.

Incidencia

Es difícil establecerla en la población general,ya que la mayoría de las muertes tienen lugar enla primeras hora sin que dé tiempo a establecerel diagnóstico. Dalen y Alpert ' calculan la inci-dencia anual del TEP en Estados Unidos en630.000 casos cuya evolución se resume en lafigura 1.

A nivel hospitalario, el TEP es una de lasprincipales causas de muerte y dado que raravez ocurre en personas sanas, sino que con fre-cuencia sucede como complicación de otras en-fermedades potencialmente mortales, es difícilvalorar el número de muertes producidas poresta causa en las series autópsicas. Morrell yDunnill 2 y Goldberg y Uhiand 3, encuentranque el TEP es la única causa de muerte en el7 % de las autopsias de adultos en un hospitalgeneral y si se suman los casos en los que elTEP no es la causa única, pero sí un factor con-tribuyente importante, el porcentaje es del 15 %.

Etiología

La gran mayoría de los accidentes embólicosy pulmonares están producidos por émbolos

hemáticos que provienen de las venas de las ex-tremidades inferiores o de la pelvis. Otras fuen-tes de émbolos pueden ser venas de extremida-des superior o cervicales en relación con insta-lación de sondas y catéteres, así como la aurí-cula o ventrículo derecho, si bien la aparición enla autopsia de un trombo mural en ventrículo de-recho no establece una relación directa causa-efecto, y es posible que el origen del émbolopulmonar esté en el sistema venoso profundotrombosado de una extremidad inferior 4. En laanemia de células falciformes los trombos sepueden originar de novo en las arterias pulmona-res 5.

Además de los émbolos hemáticos hay otrassustancias que pueden dar lugar a un TEP,como son grasa, células tumorales, líquido am-niótico, médula ósea, parásitos, trofoblastos ycuerpos extrañosc(frecuente en drogadictos).

Los procesos que predisponen para la trom-bosis venosa profunda (TVP), y por tanto parael TEP, son edad avanzada, postoperatoriotraumatismos, insuficiencia cardíaca congestiva,accidente cerebrovascular, trombocitosis, eri-trocitosis, anemia de células falciformes, anti-conceptivos orales, embarazos, reposo prolon-gado en cama, viajes largos, neoplasias y homo-cistinuria 6.

Patogenia

Dada la estrecha relación existente entre elTEP y la trombosis venosa, conocer los factoresque intervienen en la formación de estas últimases fundamental para comprender la patogeniadel TEP. Virchow 7 enunció, hace más de un si-glo, los tres factores principales en el desarrollode la trombosis vascular, los cuales permanecen

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Incidencia total (630.000)

Sobreviven la 1 , " hora 563.000: 89 % Fallecen en la 1.a hora 67.000: 1 1 %

No diagnosticados 40Ü.ÜÜO: /I % Diagnosticados y tratados 163.000: 29%

Sobreviven 280.000: 70% Fallecen 120.000: 30% Sobreviven 150.000: 92% Fallecen 13.000: 8%

Fig. 1. Incidencia anual dd TEP en USA según Dalen y Alpert '.

inmodificados en la actualidad: lesión de la pa-red vascular, estasis sanguíneo y alteraciones dela coagulación.

Lesión de la pared vascular

Juega un papel importante en situaciones dereposo prolongado en cama, traumatismos, in-fecciones, insuficiencia cardíaca congestiva,puerperio, etc.

Además de las lesiones demostrables macros-cópica o histológicamente, simplemente la alte-ración de ciertos factores como el grado de hu-medad o de oxigenación del endotelio 8 puedenser suficientes para desencadenar la formaciónde un trombo vascular. La lesión de las célulasendoteliales del vaso da lugar a la activación delfactor XII de la coagulación (factor Hageman),el cual pone en marcha el mecanismo de la coa-gulación 9. Al mismo tiempo, se forma agrega-dos de plaquetas que desencadenan por sí mis-mos la secuencia de la coagulación . Tal agre-gación plaquetaria se induce por una gran canti-dad de agentes, siendo de especial importanciaen la trombosis la trombina y el colágeno, cuyasacciones se amplifican por la síntesis plaquetariade sustancias como prostaglandinas PGG¡ yPGH2 y tromboxano An.

Estasis sanguíneo .

Si se produce en una venasana,la trombina esrápidamente inactivada por las antitrombinas yno se llega a producir la coagulación. Por lotanto, este factor ha de actuar unido a algunosde los otros dos para ser efectivo.

Alteraciones de la coagulación

De la misma manera que un déficit o una alte-ración en los factores de la coagulación producehemorragia, es lógico pensar que una hiperacti-vidad en tales mecanismos producirá trombosis.Aunque esta hipótesis está confirmada experi-mentalmente, en el momento actual es difícil de-finir la relación exacta que existe, entre la en-fermedad trombótica y la alteración de los me-canismos de coagulación 12.

La fibrina que contiene el trombo se formapor la acción de la trombina sobre el fibrinó-geno. En presencia de pequeñas cantidades detrombina se pueden formar monómeros de fi-brina sin necesidad de activación del factor XII.Estos monómeros se pueden polimerizar conotros monómeros o con el mismo fibrinógeno yforman los complejos solubles de fibrina 12. Enalgunos estados trombóticos y pretrombóticosse acelera la formación de monómeros de fi-brina, y la demostración de un aumento de loscomplejos solubles de fibrina indica una activa-ción patológica del mecanismo de la coagula-ción, aunque hay que tener en cuenta que estoscomplejos solubles de fibrina pueden aumentarasimismo en procesos tales como tumores, sep-sis o reparación tisular sin que exista trombosisconcomitante, lo cual disminuye su valor diag-nóstico en muchos casos. Al transformarse el fi-brinógeno en fibrina por medio de la trombina,se libera de una forma rápida el fibrinopéptido Ay más lentamente el fibrinopéptido B. Son losdenominados productos de degradación del fi-brinógeno, que están aumentados no sólo enpresencia de trombosis y en el TEP, sino tam-

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Trombosis

Fig. 2. Explicación en el texto.

bien en el lupus eritematoso activo y en enfer-mos trasplantados que están haciendo rechazo.Un esquema de cómo los factores mencionadosanteriormente interaccionan entre sí se presentaen la figura 2.

Se ha descrito también una predisposicióntrombótica en pacientes con anomalías de losfactores de la coagulación: déficit del factor VIIy del factor XII ", aumento del factor V y delfactor VIII-C y anomalías en la molécula del fi-brinógeno 14.

Durante el embarazo y el parto se produceuna mayor tendencia trombótica, no sólo por elestasis sanguíneo en las extremidades inferiores,sino también porque se producen alteraciones enlos factores de la coagulación, cuyo efecto fisio-lógico sería el de proteger a la circulación ma-terna de una hemorragia placentaria 15.

En distintas series de la literatura 16-21, quedademostrada la relación que existe entre los anti-conceptivos orales, la trombosis venosa y elTEP. Las acciones más importantes de los es-trógenos sobre la coagulación son las siguien-

tes 16: 1) Aumento de la tasa de triglicéridossanguíneos. 2) Acción sobre las plaquetas:existe acuerdo acerca del aumento del númerode plaquetas que se produce, pero hay desa-cuerdo sobre si se altera o no la función plaque-taria, de manera que para unos está aumentadala adhesividad y la agregación, mientras quepara otros es normal. 3) Acción sobre los facto-res de la coagulación: aumento de los productosde degradación del fíbrinógeno y de los factoresVII y X. 4) Disminución de la antitrombina III,que neutraliza la trombina. Este parece ser elefecto más importante de los estrógenos sobre lacoagulación.

Fisiopatología

La idea de que las alteraciones fisiopatológi-cas secundarias al TEP se producen únicamentepor la obstrucción del lecho vascular pulmonarno es válida en la actualidad 22. Vamos a revisara continuación los temas que en relación con la

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Disminución compliance estáticaAumento de Raw

Disminución compliancefrecuencia. dependiente

Fig. 3. Factores que intervienen en la constricción de las vías aéreas en el TEP y sus inhibidores. Según Strin y Levy "

físiopatología han despertado más interés últi-mamente.

7. Alteraciones de la función pulmonar

El aumento de la frecuencia respiratoria quese produce en el embolismo pulmonar agudo esdebido en una parte importante a un reflejo me-dido por el vago. La demostración experimentala esta hipótesis viene dada por la prevención dela taquipnea en el animal vagotomizado previa-mente al embolismo pulmonar ". Katz y Ho-rres 24 demostraron que después del embolismopulmonar las neuronas medulares inspiratorias yespiratorias tardan menos en alcanzar el puntocrítico de descarga, y la duración de su efecto esmenor, lo que hace que se acorte la respiración(respiración superficial) y que aumente la fre-cuencia respiratoria. Este mecanismo reflejo po-siblemente se origina en los receptores periféri-cos del pulmón y se conduce por vías vagalesaferentes. La importancia de dichos receptoresha sido puesta de manifiesto por varios traba-jos 25"27. De un lado los receptores J , que sepiensa están situados en la pared alveolar, se es-timularían por aumento del líquido intersticial y

en caso del embolismo pulmonar por la seroto-nina y la histamina, produciendo una respiraciónrápida y superficial. Los receptores de irritan-tes, situados entre las células epiteliales de lasvías aéreas y que producen una respuesta vagal,a nivel experimental se ha comprobado quetambién participan cuando se emboliza el pul-món con sulfato de bario. Los receptores de dis-tensión pulmonar, situados en la musculaturalisa de las vías aéreas, también producen unarespiración rápida y superficial aunque en elembolismo pulmonar parece que se estimulan demodo pasivo por las alteraciones postembólicasde la mecánica pulmonar. La explicación fisio-patológica de la disnea en el TEP sería por laestimulación de receptores periféricos secunda-rias a liberación de agentes humorales, altera-ciones de la mecánica pulmonar o aumento localdel líquido intersticial ".

En el TEP experimental en el perro, se pro-duce disminución de la compliance y aumentode la resistencia de vías aéreas por constricciónde la vía aérea a dos niveles diferentes 28. Ladisminución de la compliance tiene lugar 14 se-gundos después de la embolización, y se atri-

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buye a la liberación de serotonina de los agrega-dos plaquetarios, la cual actúa en las vías aéreasperiféricas perfundidas por arteriolas pulmona-res 28. La contracción de estas vías aéreas peri-féricas da lugar a una disminución del volumende gas intratoráeico y elevación diafragmática.60 segundos después de la embolización hay unamayor disminución de la compliance y un au-mento de las resistencias por afectación de víasaéreas centrales. Esta respuesta no parece me-diada por agentes humorales, sino por el sistemanervioso autónomo 29. El mecanismo por el quese producen tales alteraciones en la mecánicapulmonar se explica en figura 3. Otras sustan-cias humorales, además de la serotonina, impli-cadas en la broncoconstricción aparecida tras elTEP, son la histamina, prostaglandina PGF^alfa, sustancia de reacción lenta, polipéptidos Ay B y anhídrido carbónico 23.

La alteración más frecuente del intercambiogaseoso en el TEP es la hipoxemia arterial sis-témica que se presenta en el 90 % de los casos.Para explicar este descenso en la pOa, se hanpropuesto diversos mecanismos que incluyenshunt derecha-izquierda a través de un foramenoval permeable, shunt a través de vasos pleura-les y reducción del gasto cardíaco. En la actua-lidad se admite de forma concluyente que la hi-poxemia se debe a una alteración en la relaciónventilación/perfusión, secundaria a la constric-ción de pequeñas vías aéreas, que no se limitaúnicamente al área no perfundida 30"32. Aunquela respuesta habitual es la normo o hipocapniasecundaria a la hiperventilación, en pacientescon enfermedad pulmonar previa puede existirhipercapnia.

2. Alteraciones cardiovasculares

La respuesta cardiovascular al TEP está de-terminada por tres hechos fundamentales: mag-nitud de Is obstrucción, situación cardiopulmo-nar previa 33'34 y tiempo transcurrido entre elfenómeno embólico y su valoración 35. Por estarazón estudiaremos por separado la respuestahemodinámica en pacientes con y sin enferme-dad cardiopulmonar previa.

Respuesta hemodinámica al TEP sin enferme-dad previa. Mdntyre y Sasahara 36 estudiaronun grupo de 20 pacientes valorados antes de la36 horas siguientes a un episodio de TEP. En un70 % de los casos se produjo hipertensión arte-rial pulmonar, que mostró una buena correlacióncon el grado de obstrucción demostrado por an-giografía. La hipertensión arterial pulmonar sólose presentó, cuando el grado de obstrucción eramayor del 25-30 % del lecho vascular pulmonar.En ninguno de los 20 pacientes la presión mediaen arteria pulmonar superó los 40 mm Hg. Poresta razón se cree que una presión media en ar-

teria pulmonar de 30-40 mm Hg es una hiperten-sión pulmonar severa en aquellos enfermos sinpatología cardiopulmonar previa. Cuando la pre-sión media en arteria pulmonar es mayor de 40mm Hg hay que pensar en un embolismo cró-nico recidivante. Para que la simple obstrucciónmecánica produzca hipertensión arterial pulmo-nar, es necesaria una considerable reducción dellecho vascular pulmonar (mayor del 25-30 %).Otros factores como la hipoxemia 33'37, la libe-ración de sustancias vasoactivas de los agrega-dos plaquetarios 38 y la disminución del volumenpulmonar por compresión de los vasos pulmona-res parecen jugar un papel. El mecanismo reflejoa partir del sistema nervioso autónomo no estáclaro y no parece tener mayor importancia 39.

En el artículo previamente citado 36, la pre-sión media en aurícula derecha aumentó sólo enla mitad de los pacientes. Este aumento ocurriósiempre con presión en arteria pulmonar supe-rior a 30 mm Hg. Por tanto el aumento de lapresión venosa central indica una hipertensiónpulmonar severa, pero sólo aparece en el 50 %de los casos, precisamente en aquellos en quedicha presión pulmonar supera la capacidad dereserva del ventrículo derecho.

Rara vez disminuye el índice cardíaco a con-secuencia del TEP siendo en la mayoría de losestudios normal o aumentado36'40'41. El au-mento del volumen minuto puede ser debido a lahipoxemia arterial sistémica, bien por aumentodel retorno venoso por vasoconstricción perifé-rica. Es posible que ambos mecanismos inter-vengan simultáneamente a fin de mantener ungasto cardíaco adecuado. Cuando hay disminu-ción del índice cardíaco, casi siempre se asocia auna obstrucción masiva con fracaso ventricularderecho. Si disminuye el gasto cardíaco sin ele-vación concomitante de la presión media en au-rícula derecha o de la presión venosa central,hay que pensar que existe una alteración cardio-vascular añadida.

Respuesta hemodinámica al TEP con enfer-medad previa. En estos casos con una obstruc-ción menor del árbol vascular pulmonar se pro-duce una hipertensión pulmonar mayor que enlos pacientes previamente sanos, existiendo unaevidente desproporción entre el grado de obs-trucción embólica y el nivel de hipertensiónpulmonar. El límite de presión pulmonar mediade 40 mm Hg, que se daba para los individuossanos se encuentra aquí con frecuencia desbor-dado 43. La hipoxemia que se puede encontraren este tipo de pacientes no se puede atribuir alaccidente embólico per se, ya que puede estarcausada también por la enfermedad cardiopul-monar previa y por lo tanto no sirve como ele-mento de diagnóstico. Tampoco son buenos in-dicadores de la severidad del TEP ni el aumentode la presión media en aurícula derecha ni la

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elevación de la presión venosa central. Inclusocon grados menores de obstrucción vascular, eldescenso del índice cardíaco es la regla en lospacientes con enfermedad cardiopulmonar pre-via que sufren un episodio de TEP.

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