Embed Size (px)
Citation preview
JOSIANE NYEGRAY BAlONI
A INCIDENCIA DA DISFAGIA EMPACIENTES COM CANCER DE LARINGE
DURANTE E APOS 0 TRATAMENTORADIOTERAplCO
MONOGRAFIA APRESENTADA AUNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANACOMO REQUISITO PARCIAL PARA AOBTEN~Ao DO GRAU DEESPECIALISTA EM MOTRICIDADE ORALCOM ENFASE EM DISFAGIA
ORIENTADOR: PROF. DR. EVALDODACHEUX DE MACEDOFILHO.
CURITIBA2003
DEDICATORIA
Aos meus pais Joao e Joselia, pelo incentivo e apoio dedicado em todos os
percursos de minha vida.
Ao meu marido Haralda, pela paciencia e compreensao.
Ao meu amado titho, Henrique, pela colabora~ao e carinho.
AGRADECIMENTOS
A Deus peta vida ..
Ao orientador professor Dr. Evaldo Dacheux de Macedo Filho pelo auxilio e
colabora,ao prestados na elabora,ao desse trabalho.
Aos pacientes pela compreensao e prestez8.
III
SUMARIO
DEDICATORIA.. ..11AGRADECIMENTOS.. . 111SUMARIO.. ..IVRESUMO.. . VIABSTRACT.. . VIICAPiTULO I.. . 1
1. INTRODUi;Ao.. . 1CAPiTULO II ... 3
2. REVISAo DE LlTERATURA. . 32.1 Disfagia.. ... 32.1.1 Fisialogia da D~gluti<;iia Normal.. ..42 1 2 CLASSIFICAi;AO DAS DISFAGIAS . ... 62.1.3 DISFAGIAS ASSOCIADAS AO TRATAMENTO DO CANCER DE CABEi;AE PESCOi;O.. ..82.1.4 DISFAGIA X RADIOTERAPIA 82.1.5 DISFAGIAS APOS TRATAMENTO RADIOTERAplCO EQUIMIOTERAplCO 9
2.2 Cancer .. . 102.2.1 Sinais e Sintomas .. . 142.2.2 Diagn6stica 162.2.3 Tratamenta 222.2.4 Cirurgia.. . . 242.2.5 Radiaterapia.. . 292.2.6 RESULTADOS 38
GRAFICO 1 - Distribui<;iia Percentual com rela9ila a idade. . .38GRAFICO 2 - Distribui9aa Percentual com rela<;iia aa sexa . .39GRAFICO 3 - Distribui<;iia com rela9aa a profissila ... 40GRAFteD 4 - Distribui~ao com rela9ao aos fatores de risco................. ..41GRAFICO 5 - Distribui<;iia Percentual com rela9ila aa fatar alcalisma 42GRAFICO 6 - Distribui9aa Percentual das alcalistas em rela9aa aa tipa debebida.. . 43GRAFICO 7- Distribui<;iia Percentual em rela9ila aa fatar tabagisma 44GRAFICO 8 - Distribui<;iia das pacientes em rela<;iia aas sintamas 45GRAFleO 9 - Oistribuic;ao des pacientes em relac;ao as caracteristicas clinicas
.............. 46GRAFICO 10 - Distribui9ao Percentual em rela9ila ao tratamenta utilizado .. 48GRAFICO 11 - Distribui<;iio Percentual em rela<;iio as arienta90esfonoaudiologicas antes da cirurgia 49
IV
GRAFICO 12 - Distribui,aa Percentual em rela,aa a necessidade de terapiaapos a cirurgia.. . 50GRAFteO 13 - Distribuiy80 em relay80 aos sintomas apresentados durante 0tratamento radiotens.pico.. . 51GRAFteO 14 - Distribuiyao Percentual em relac;ao ao tratamentofonoaudiol6gico durante ou ap6s a radioterapia 53GRAFICO 15 - Distribui,aa em rela,aa aas exames 54GRAFICO 16 - Distribui,aa Percentual em rela,8a aa usa de sanda. ..55GRAFICO 17 - Distribui,aa Percentual em rela,8a a dieta via aral. 56GRAFICO 18 - Distribui,aa Percentual em rela,8a a mudan,a de cansistenciados alimentos .. . 57
2.2.7 METODOLOGIA 58CAPiTULO 111 •.•••••••.•••••••.••••••.••••••.•••••••••••.•••••.••••••.•.•••••.••••••••.•.•••••••••••••.••.•••..•..••..•••.••.. 59
3. CONCLUsAo 59BIBLIOGRAFIA 61ANEXO............................ ... 64
QUESTIONARIO 65
v
RESUMO
Essa pesquisa tern por objetivo investigar a incidencia da disfagia em pacientes que
apresentaram cancer de laringe e realizaram radioterapia como tratamento da doen98.
A pesquisa toj realizada atraves de urn questionario com as pr6prios pacientes. Estes
realizaram 0 tratamento radioterapico entre 1998 e 2003. Os resultados mais
importantes fcram semelhantes aos descritos na literatura 1 au seja, verificou-se que
dos 18 entrevistados 12 apresentaram disfagia durante au ap6s 0 tratamento, mas
apenas 4 realizaram videofluoroscopia. Em relac;ao ao tratamento fonoaudiol6gico, 44%
dos entrevistados 0 realizaram, sendo que 22% fizeram usa de sonda e 78%
conseguiram manter dieta via oral porem com mudanc;a de consistencia. Tendo em
vista que a alimentac;ao apresenta uma func;ao nutritional, pode-se concluir que 0
tratamento radioten3pico acarreta sequelas no processo da deglutic;ao e que nesses
casos a terapia fonoaudiol6gica pode ser eficiente no sentido de realizar a retirada da
sonda e passar orientac;oes em relac;ao a consistencia e postura, embora nao sejam
todos os pacientes que procurem auxilio da fonoaudiologia.
Palavras Chaves: Disfagia, Radioterapia, Cancer.
VI
ABSTRACT
The main purpose of this research is supposed to investigate the incidence of dysphagia
in patients that had larynx cancer and had radiotherapy to heat this disease. This rearch
was done based on a questionary with these patients had therapic treatment between
1998 and 2003.The most important results were the same as described in the literature,
that is, it was concluded that from the 18 inter wiewed ones, 12 had dysphalgia during or
after the treatment, but only four had videofluorgraphy. In relation of the phonoaudiologic
treatment 44% had it considering that 22% of them depended on the probe and 78% of
them managed to keep oral diet, but whit change of consistency. Bearing in mind that
the food has a nutricional function, one can conclude that the radiotherapic causes
damages, in the process of swallowing and that in these cases the phonoaudiologic
therapy may be efficient to take out the probe and give advise in relation to consistency
and posture, athough the majority of patient do not look for help from phonoaudiology.
Keywords: dysphalgia, radiotherapy and cancer.
VII
CAPiTULO I
1.INTRODUC;Ao
Disfagia e qualquer alterac;ao do processo da deglutiC;80 e pode envolver desdeo comprometimento do vedamento labial, da propulsao do alimento pela 8980da lingua, do atraso do reflexo da deglutic;ao, ate dificuldades no transitotraqueoesofagico e na anatomofisiologia do es6fago.( ACTA ONCOl.BRAS.v0L.17 - N 2, 77-B2,ABR-MAI,1997).
o cancer e urn grupo de doenC;8s caracterizadas pelo cresci menta anormal das
celulas, a qual segue urn processo de multiplos estagias, a partir da celula normal
caracterizado pelo acumul0 de alteray5es geneticas. Com a participac;ao de virus,
substancias quimicas do ambiente ou em virtude da alimentac;ao au dos agentes
fisicos, como alguns tipos de radia~o, compromete assim a saude dos tecidos
envolvidos. ~ ainda uma das doen9CIs mais imprevisiveis e temidas estando associ ada
a morte lenta e dalarosa, acarretando ansiedade e traumas psicol6gicos profundos.
No caso do cancer de laringe existe uma associac;ao muito forte entre habitosnocivos a saude, como cigarro e alcool, e 0 aparecimento do cancer, emboranilo sejam esses os (jnicos fatores envolvidos.( BEHlAU,1999)
Normalmente 0 tratamento da cancer e realizado atraves da radioterapia,
quimioterapia e ou cirurgia. No cancer de laringe, normal mente 0 tratamento proposto e
a cirurgia e ou a radioterapia, podendo dessa forma acarretar disfagia.
o tratamento cirurgico do cancer de laringe compreende tecnicas
conservadoras funcionais e de ressecC;30 total. As tecnicas conservadoras funcionais
realizam a exerese do tumor, adequadamente, como primeiro objetivo, e como segundo
objetivo seria respeitar as funy5es da laringe. Ja a ressecc;ao total, seria a exerese da
laringe, nao tendo objetivo funcional. Essas tecnicas iraQ depender do estagio em que a
doenc;a se encontra no organismo.
2
No que S9 refere a radioterapia ests e urn metoda de tratamento das neoplasiasmalignas que utiliza as efeitos das irradiac;5es eletromagneticas no controle daevolu.,ao dos tumores.( FREITAS 1997, in GOMES 1997).
Sendo que a resposta dos tecidos as radiac;5es depende de diversos fatares,
tais como a sensibilidade do tumor a radiac;ao, sua localizac;ao e oxigena<;:ao, assim
como a qualidade e a quantidade da radiac;ao e 0 tempo em que sla e administrada.
Como a radioterapia e urn metoda de tratamento local e I ou regional pode ser
indicada de forma exclusiva au associ ada aDs Qutros metodo5 terapeuticos. Em
combinac;ao com a cirurgia, poden~ ser pre, per au pos-operatoria. No decorrer do
tratamento pode aconteeer alguns efeitos indesejados como: disfagia, xerostomia,
alterayao do paladar, trismo muscular entre outros. Esses efeitos podem ser
minimizados atraves de orienta~6es do proprio medico au atraves de orienta~6es par
parte da fonoaudiologia antes da cirurgia, ou terapia fonoudiologica apos a cirurgia,
objetivando uma deglutiyao eficiente e segura no caso da disfagia.
Mesmo sabendo que a terapia radiol6gica tras algumas seqOelas, em especial a
disfagia, durante e mesmo apos 0 tratamento ainda nao sao todos as pacientes que
procuram auxilio da fonoaudiologia para adequar essa funyao - a deglutiyao.
CAPiTULO II
2. REVISAO DE LlTERATURA
2.1 Disfagia
Disfagia e qualquer alteraC;80 do processo da deglutic;:ao e pode envolver desdeo comprometimento do vedamento labial, da propulsao do alimento pela 8980da lingua, do atraso do reflexo da deglutiC;80, ate dificuldades no transitotraqueoesofagico e na anatomofisiologia do es6fago ( REV. BRAS.CANCEROL.,1995: 41(4): OUTUBROIDEZEMBRO 1995).
A disfagia e qualquer dificuldade de deglutiyao, decorrente de processo agudoou progressivD, que interfere no transporte do bolo da boca aD estomago. AdeglutiC;BO pode ser prejudicada devido a processes m9canicos que dificultam apassagem do bolo, falta de secreC;8o salivar, fraqueza das estruturasmuseu lares responsaveis pela propulsao do bolo au disfunC;8o da reds neuronalque coordena e conlrola a degluli~o. ( MACEDO. GOMES, FURKIM,2000)
o ate de engolir, sinonimo de deglutir, define-se como passagem do alimento
da boca ao estomago, sendo caracterizada pel as fases preparat6ria, oral, faringica e
esofagica da deglutiC;c3o, ate a entrada do material no estomago.
A disfagia tambem pode ser orofaringea ou alta, quando ocorre alterac;oes e
mudanc;as na fase oral ou faringea, ou pode ser considerada baixa ou
esofageana, quando existe alterac;oes e mudanc;as na fase esofagica da
degluli9ao. (MACEDO, GOMES, FURKIM,2000)
Portanto, a disfagia orofaringea pode ser classificada de acordo com sua
etiologia: neurogenica, mecanica, decorrente da idade, psicogenica e induzida par
drogas.
4
A disfagia discutida nesta revisao de Iiteratura sera de origem mecanica.
Na disfagia de origem meci3nica, pode ocorrer perda do controle do boloalimentar pelas estruturas necessarias para completar a degluti<;80 normal.Observa-s8 que 0 controle neurol6gico central e as nervos perifericos estaointactos, porem, as estruturas anatomicas que sao responsaveis pela deglutic;aonaD 8stao. Algumas das causas das disfagias mecanicas sao: inflamac;oesagudas dos tecidos da orofaringe, trauma, macroglossia, diverticulafaringoesofagico ( Zencker), cancer de cabec;a e pescoC;o, ressecc;oescirurgicas, oste6filo vertebral e membrana esofilgica.( MACEDO, GOMES,FURKIM,2000)
o tratamento do cancer de cabsga e pescoC;o, cirurgico e I au radio auquimioten3pico pode acarretar disfagias. Tais disturbios geralmente saotransitorios e 0 proprio organismo, espontaneamente ou com auxilio dereabilitayao, adapta novas estruturas ao processo da deglutiyao.( Acta Oneol.Sras. Vol.17 - numero 2, 77-82, Abril- Maio, 1997)
2.1.1 Fisiologia da Oegluti~ao Normal
A degluti980 normal envolve um complexo grupo de estruturasinterdependentes conectadas ao mecanismo neuronal - os nervos cranianos eos sistemas sensorio- motor e Hmbico. Trata-se de urn processo dinamico e decurta dura9ao. (Sass e Morrel,1992)
a mecanismo fisiologico do processo da deglutiyao e iniciado pela fase
preparat6ria, que representa 0 processo de trituray80 e transformay80 do alimento em
urn bolo semicoeso. A fase preparat6ria e iniciada no momento em que 0 alimento e
colocado na boca, desde a captura do alimento pel a oclusao dos labios ate a
movimentay8o da lingua, necessaria para a centralizayao do bolo. Para a deglutiy80 de
liquidos, a lingua mantem-se em forma de concha, sustentando 0 bolo entre a mesma e
a regiao anterior do palato duro. Para os alimentos s61idos que exigem mastigac;:ao,
essa fase envolve movimentos rotat6rios e laterais da mandibula e da lingua, de forma
5
que 0 alimento seja misturado a saliva, transformando-se em urn bolo semocoeso, para
que 0 processo da degluti,ao seja conduzido.
As rases preparatoria e oral sao voluntarias e conscientes. Na fase oral ocorre 0posicionamento do bolo alimentar na pantaO central da lingua peloacoplamento da ponta e laterais da lingua no rebordo alveolar. A lingua entaDmovimenta-se anteroposteriormente, dirigindo 0 alimento para tras. gerandourna presseo negativa na boca e a propulsao do bolo alimentar para a (aringe.o tempo de transito normal da fase oral dura menos do que 1 segundo (Logemann, 1983a).
Par meio da movimentaC;:8o ondulatoria da lingua, 0 bolo alimentar alcan<';:8 asareos palatinos anteriores, desencadeando a fase farfngica da deglutic;:ao, peloreflexo da deglutic;:ao. 0 reflexo de deglutic;:ao e respons8vel pela elevac;ao,anteriorizac;ao e fechamento da laringe e pelo fechamento velofaringico, 0 qualprevine 0 refluxo nasal. 0 fechamento laringeo ocorre nas tres valvulas deprotec;ao de via aerea: epiglote e prega ariepigl6tica, pregas vestibulares, epregas vocais. Alem desses tres niveis de fechamento da laringe durante adeglutic;ao, a elevac;ao e anteriorizac;ao da laringe contra 0 osso hi6ide e a baseda lingua promovem tambem uma prote,ao adicional ( kilman e Goyal, 1976).
Com a elevac;ao da laringe, he a aproximac;ao das cartilagens ariten6ides pela
inclinac;ao da base da epiglote, facilitando 0 fechamento da via aerea. Essa func;ao
esfincteriana da laringe dura menos que um segundo, tempo no qual 0 bolo alimentar
desloca-se pela base da lingua e faringe. Com a penetrac;ao do alimento na faringe,
ocorre a contrac;ao da parede faringica de cima para baixo - peristaltismo faringico - ,
respons8vel pela movimentac;ao do bolo alimentar para 0 seu interior.
o movimento posterior da base da lingua e a contrac;ao da parede faringeaocorrem mais tardiamente na deglutic;ao de alimentos mais consistentes. 0movimento da base da lingua e considerado a principal forc;a geradora depressao para propulsionar 0 bolo atraves da faringe, enquanto a contrac;aofaringea tern um efeito de " limpeza", auxillando na retirada de residuos daparede da faringe. Ap6s 0 inicio da fase faringea, nao existe mais pausa e, parmeio de informac;5es aferentes colhidas pelos pares cranianos IX, X, XIenviadas ao centro da deglutic;ao e tronco cerebral, ocorre quatro eventosseqOenciais: contrac;ao da faringe,fechamento velofaringeano, elevac;ao e
6
fechamento da laringe e abertura do cricofaringeo ou segmentofaringoesofagico (Furkim,2000).
A fase esofagica ( e aquela responsavel pelo transporte do bolo alimentar do
esofago ao estomago) da deglutic;:ao e iniciada quando 0 bolo atinge 0 esfincter
esofagico superior e essa regiao S8 abre para urna serie complexa de eventos. A
abertura do esfincter, e consequentemente a penetrac;ao do bolo alimentar, ocorre pelo
relaxamento de seu tonus e pela movimentac;ao para cima e para frente do complexo
hiolarfngeo, pel a anteriorizac;ao da cartilagem cric6ide . Com a entrada do alimento no
esofago iniciam-s8 as movimentos peristalticos esofagicos para 0 processo de digestao
do alimento e a fase involuntaria da deglutic;ao.
2.1.2 CLASSIFICAi;;AO DAS DISFAGIAS
Como ja foi colocado, as disfagias podem ser divididas em envolvimentos
relacionados as fases da deglutiyao, ou seja, comprometimentos da fase preparat6ria,
da fase oral, da fase farfngica au da fase esofagica.
Os disturbios da fase preparat6ria sao mais frequentemente observados nos
casos de tumores de labios, mandfbula e lingua, por comprometerem os movimentos
rotatorios da mandibula, laterais da lingua e 0 esfincter labial, ou ate pela presenya de
uma paralisia facial - com prejuizo do vedamento labial e consequente incontinencia
salivar. Em oncologia, podem ocorrer tambem pela presenya da xerostomia, seqOela do
tratamento radioterapico, que dificulta a formay8o do bolo alimentar.
Os disturbios que envolvem a fase oral da deglutiy80 - transito oral- podem
comprometer desde 0 primeiro movimento da lingua, fase voluntaria, ate a passagem
do alimento pelo dorso da lingua e atraves dos pilares anterior e posterior. Podem ser
decorrentes de alterayoes na propuls80, elevayao e movimentayao do dorso da lingua,
da desorganizay8o do movimento anteroposterior, de cicatrizes do contorno da lingua,
de reduy80 da habilidade de selamento da lingua contra 0 palato lateralmente.
/p::'~~
\~~:::.~':'As altera~6es da fase farfngica da deglutic;ao envolvem 0 atraso au ausencia do
reflexo da degluti<;ao, fechamento velofaringico inadequado, reduC;8o do peristaltismo
faringico, cicatrizes na parede faringica e base de lingua, disfungao cricofarfngica,
elevac;ao reduzida da laringe au reduc;ao do fechamento da laringe.
Ja as alterac;oes a nivel de fase esofagica da deglutic;:ao, podem ser causados
par hipotonia au hipertonia do musculo cricofaringicQ, reduc;:ao dos movimentos
peristalticos do esofago au fistulas traqueoesofagicas au cutaneoesofagicas.
As disfagias podem vir acompanhadas de penetrac;:ao e aspira<;ao do alimento.A penetrac;:ao do alimento na laringe pode ser observada em pequenasquantidades, no processo da degluti~ao normal, no qual ocorre a presenc;a dematerial alimentar na laringe sem que este ultrapasse as pregas vocais e atinjaa traqueia. Aspira~ao e um termo generico que se refere a penetra~ao dealimento na laringe abaixo do nivel das pregas vocais (Logemann, 1983b).
o material que penetra na corrente aerea geralmente desencadeia 0 reflexo de
tosse por meio do nervo laringeo superior, e pode ser expectorado. Em pacientes
neurol6gicos ou quando ha lesao do nervo laringeo superior, 0 reflexo de tosse
encontra-se ausente ou atrasado, dificultando ou impossibilitando a expectora~ao do
alimento e impedindo assim a identifica~ao clinica das aspiray5es, as chamadas
aspira~6es silentes. Muitas vezes, a penetra~ao freqOente de material no pulmao leva
ao aparecimento de pneumonias aspirativas. Quando ha aspira~ao de material s61ido
pode ocorrer obstru~6es do espa90 aereo e, consequentemente, dificuldades
respirat6rias.
8
2.1.3 DISFAGIAS ASSOCIADAS AO TRATAMENTO DO CANCER DE CABE<;fA EPESCO<;fO
Como ja foi comentado anteriormente, a cancer de cabega e pescDC;D pode sertratado cirurgicamente el ou par meio de radioterapia au quimioterapia. Todosesses tipos de tratamento podem ocasionar disfagias. 0 grau de dificuldade noprocesso da degluti,ao sera determinado pelo(s) tipo(s) de tratamento(s)realizado(s) e dosagem aplicada, pel a natureza e extensaa da ressecc;aonecessaria para a remoc;ao total do tumor, e pela natureza da reconstruc;ao, S9
realizada ( CARRARA de ANGELlS,2000).
2.1.4 DISFAGIA X RADIOTERAPIA
As disfagias decorrentes do tratamento radioterapico fazem parte das possiveisreac;oes agudas de pacientes portadores de tumores de cabeC;8 e pescoc;o, egeralmente ocorrem entre dez a dezessete dias ap6s a irradiac;ao. Pod em estarassociadas a outras rea<;6es, tais como: mucosite, xerostomia, alterac;:oes dopaladar, perda do olfato, odinofagia, otite media ou externa, anorexia, infecc;:aobacteriana, viral ou fungica. As reac;:oes tardias p6s radioterapia abrangem aosteorradionecrose da mandibula, ulcerac;:ao da mucosa, trismo, fibrose,necrose do tecido, caries dentarias, disfunc;:aoend6crina, edema de laringe eate paralisia de prega vocal, diminuic;:ao do reflexo da deglutic;:ao e doperistaltismo faringeo, os quais podem permanecer por ate dais anos quandonao estimulados (Logemann, 1983a, Alexander et aI., 1989).
Todas essas seqOelas podem, indiretamente, ocasionar disfagias. Em algunspacientes observa-se durante, e ate dez anos ap6s 0 tratamento radioten3pico,alterac;:oesda fase faringea da deglutic;:aocaracterizada pela reduc;:aodo cantatada base da lingua contra a parede posterior da faringe, reduc;:aoda elevac;:ao dalaringe e estase de alimentos na faringe( Lazarus, 1993).
Varios autores defendem a fonoterapia intensiva para minimizar os efeitos daradioterapia e melhorar a fun,ao da degluti,ao( Pauloski et al.,1993).Durante as aplicayaes de radioterapia e freqOente reduyao do fluxo de saliva,
edema, fibrose muscular e ocasionalmente dares na cavidade oral. A irritabilidade da
9
mucosa oral associ ada a dificuldade da cicatriza~o impede as pacientes de usarem
pr6teses ou dentaduras durante au imediatamente ap6s a realizac;ao da radioterapia.
No periodo de tratamento radioterapico pode ser necessaria 0 usa de sonda
nasogastrica ou a modificac;ao da consistencia dos alimentos. Geralmente, as
complic8c;oes agudas do tecida irradiado impedem a aceita930 de dieta via oral
adequada, podendo Qcorrer perda de peso. Esses efeitos tarnam dificil a manuten<;:ao
do estado nutricional adequado e a desnutric;ao previa ou conseqOente ao tratamento
pode ter impacto negativo no progn6stico do paciente.
2.1.5 DISFAGIAS APOS TRATAMENTO RADIOTERAplCO E QUIMIOTERAplCO
A associac;ao da radioterapia e da quimioterapia no tratamento do cancer decabec;;a e pescoc;;o tern side utilizada em diversas instituic;;oes e a cirurgia erealizada mediante a falha do procedimento inicial ( Kraus et aI., 1994; Robbinsel al.. 1996).
o tratamento denominado organ preservation - preservaC;;8o de orgaos- eindicado para tumores extensos irressecaveis ou quando 0 paciente recusa 0
procedimento cirurgico.
10
2.2 Cancer
o cancer e urn grupo de doenC;8s caracterizadas pelo cresci menta anormal das
celulas par agentes internos au externas. A transformar;ao da celula normal em
cancerosa se da par altera90es de seu DNA, com a participa~o de virus, substancias
quimicas do ambiente au em virtude da alimenta980 au dos agentes ffsicos, como
alguns tipos de radiaJ;c3o . ~ uma das doenC;8s mais imprevisfveis e temidas, geralmente
associada a morte lenta e dolarosa, que pode acarretar ansiedade e traumas
psicol6gicos profundos.
Sendo assim, 0 cancer representa urn crescimento multo veloz e desorganizado
de celulas atipicas ( celulas deformadas) que comprometem a saude dos tecidos
envolvidos. Esse crescimento desorganizado de celulas forma a tumor.
o cancer e uma doent;a que de uma forma geral atinge preferencialmentepessoas de ida de mais avant;ada. Os registros de sua ocorrencia, portanto, saoproporcionalmente mais representativos nos paises considerados"desenvolvidos", de acordo com a esperan9a de vida das pessoas ao nascer.Os principais problemas de agravos a saude na America Latina estaorelacionados a fatores socio-economicos, caracterizados princlpalmente pelosaltos indices de mortalidade infantil, em consequencia da desnutrit;ao e suassequelas e por outros problemas especificos de certos paises, tambemrelacionados as esferas economica e social.( Garrafa e Tommasi 1980)
No Brasil, na decada de 80, sabe-se que a primeira causa de morte
corresponde as doent;as cardio-vasculares, a segunda causa de mortalidade e a
subnutrit;ao e a terceira e 0 cancer.
o desenvolvimento do cancer segue um processo de multiplos est8gios, a partirda celula normal caracterizado pelo acumulo de alterat;oes geneticas (Vogelsstein. B e Kinzler. KW.1993).
11
Essas alterac;oes interferem com 0 controle normal do crescimento e da
diferenciac;ao celular, levando a desestabilizac;ao do genoma celular. Todas as celulas
do corpo sao" programadas" para S9 desenvolver, crescer, diferenciar e marrer, em
res posta a urn sistema complexo de sinais bioquimicos. 0 cancer resulta quando urna
celula fica livre de suas atribuic;6es e deixa seu aspecto normal S9 proliferar.
As maiores freqOemcias registradas para as neoplasias malignas no Brasil,de
acordo com a localidade anatomica, sao as de colo de utero, pele, mama e boca.
~ reconhecida a dificuldade para 0 tratamento das manifestac;5es avanc;adas do
cancer, par S9 tratar de doenc;a complexa sabre a qual a ci€mcia conhece ainda muito
pouco comparativamente com 0 que conhece para controlar.
Os mecanismos que envolvem 0 desenvolvimento do cancer sao muito
complexos e ainda nao sao totalmente conhecidos.
No caso do cancer de taringe e uma das doen<;:as que mais desafia 0especialista em eirurgia de eabec;a e pescoc;o, seja pela sua elevada incidenciaseja pela multiplicidade de recursos diagn6sticos e terapeuticos, a cada diadisponiveis, entre os quais 0 cirurgiao deve saber discernir qual 0 maisadequado a cada paciente. E uma neoplasia que apresenta seu pico deincidencia entre as quintas e sextas decadas, prevalentemente no sexomasculino. (Mirra e Franco,1985).
o cancer de laringe, entre 1981 e 1985, foi 0 sexto tumor maligno maisfreqOente no Brasil.( Registro Nacional de Patologia Tumoral (1991)
A ingestao alco6lica substancial e 0 tabagismo sao os maiores fatores de riscopara tumores de cabe9a e pesc090.( PARKERR, RICE e CASCIATT01991)
Diversos estudos epidemiol6gieos demonstram claramente que os maioresfatores de risco sao 0 consumo de tabaeo e de bebidas alc06licas. Algumasexposic;oes ambientais (profissionais, ambiente domestico) e de fatores ligadosa deficiencias nutricionais tambem podem aumentar significativamente 0 risco(Spittz,1994).
12
A etiologia do cancer de laringe e desconhecida, mas 0 consumo de bebidasalco61icas e 0 tabagismo sao fatares de risco dos mais importantes nodesenvolvimento desta neoplasia. Nao esta definido ainda S8 estes fataresexercem seu potencial carcinogenetico por agao local au sistemic8. Sabe-s8que tanto 0 alcool quanta 0 tabaeD possuem capacidade mutagemica sobre ascelulas e que a fumay8 resultante da queima do cigarro au a bebida alco6licapredisp6em a aparecimento de neoplasias em toda a superficie da mucosa coma qual entram em contato.( PARKERR, RICE e CASCIATT01991)
A 8Qao destes agentes, a mucosa de revestimento da laringe reage inicialmente
sob a forma de uma hiperplasia epitelial, geralmente acompanhada de uma
queratiniz8vao da superficie. Numa etapa posterior, 0 aparecimento de atipias
celulares e defeitos na matura~ao caracteriza a presen~a de uma displasia cuja
gravidade ira depender da intensidade daquelas altera~5es. Ate esta fase, a
afastamento dos fatores que agridem esta mucosa pode conduzir a sua recupera~ao
sem nenhum tratamento. A persistencia da a~ao do alcool e do tabaco levam as fases
seguintes in situ e carcinoma invasivo.
No estudo da etiopatogenia do cancer de laringe, e preciso tambem lembrarque esta neoplasia tem sido apontada como uma doen~a profissional emtrabalhadores expostos em industria de amianto, tecidos, niquel, couro, papeletc. (Bailley,1985).
Com exce~ao dos tumores de pele, a maior parte dos tumores de cabe9a e
pesc090 ocorre nas vias aerodigesticas superiores, principal mente na boca, faringe e
laringe.
Diversos estudos epidemiol6gicos indicam como maiores fatores de risco aconsumo de tabaco e bebidas alco6licas. ( INCA e MINISTERIO DASAUDE,1998).
Existe uma associa~ao muito forte entre as habitos nocivos a saude, como acigarro e 0 alcool, e a aparecimento do cancer, embora nao sejam esses as(micos fatores envolvidos.( BEHLAU 1999)
If;;::"ir,,": '%(;" ,3~llun~I-C;\ '::
\_~~~ 3·.::~~'·o fumo e altarnente naeivo para 0 organismo, matS particularmente para 0
sistema respiratorio, agredindo diretamente a laringe e 0 pulmao. A fuma,a do cigarro
passa pela laringe e suas toxinas sao depositadas diretamente sabre as pregas
YQcais,o que e uma forte agressao aDs tecidos desse 6r98o. Sao inumeras as
substancias carcinogemicas envolvidas na confec~ao de urn cigarro.
o consume de aleool tambem tern sido relacionados ao cancer. Alem de todos
as maleficios que 0 individuo alcoolista sofre, comprometendo suas 8tividades
profissionais e socia is, 0 alcool causa uma irritayeo semelhante a do cigarro, porem
uma a980 principal de reduyEio das respostas de defesa do organismo. 0 que echamada imunodepressao . A bebida nao passa diretamente pel a laringe, mas sim par
urn segundo tuba que fica atras dela, 0 esofago ( por onde passam os alimentos).
Assim, sua func;ao e indireta, mas nem per isso menos prejudicial.
Dentre as bebidas alcoolicas, as destiladas, como uisque, a vodca, a pinga eo
con haque, sao mais lesivas que as fermentadas, como a cerveja e 0 vinho, mas se
houver mistura entre as destiladas e as fermentadas, havera maiores riscos para a
saude.
Alguns auto res afirmam que a possibilidade de individuos fumantes
apresentarem cancer de laringe e quarenta vezes maior em relac;ao aos nao fumantes e
que 0 efeilo associ ado do uso de tabaco e alcool triplica a probabilidade do risco de
cancer.
Vale ressaltar que nao e necessario fumar e beber para desenvolver cancer,
pois existem individuos que nunca apresentaram habitos nocivos mas desenvolveram a
doenc;a . A questao e muito complexa e ha caracteristicas individuais, constitucionais,
geneticas e aspectos de predisposiC;ao familiar envolvidos .
No que se refere a predisposiC;ao familiar, sabe-se que a tendencia heredilaria
(predisposiC;ao genetica) seria assim responsavel por alguns casos de cancer, sem
porem poder explicar todos aqueles que encontramos. Devemos suspeitar de
predisposic;ao hereditaria ao cancer quando nos defrontamos com familias em que:
14
• varios individuos aparentados em primeiro grau tern tumores malignos que podem
ser de urn , dais ou mais tipos, dependendo do tipo de predisposi9ao hereditaria;
• urn individuo tern mais de urn tipo de tumor;
os tumores incidem em individuos jovens e, as vezes, acometem 6r9a05 simetricos
(cancer de mama bilaterat).
2.2.1 Sinais e Sintomas
o carcinoma laringeo apresenta uma disseminayao inicialmente intralaringea e,posteriormente, para aS linfanados regionais e para 6rga05 distantes.( GOMES 1997)
Pode-S9 dizer que a caracteristica clinica fundamental de lesac primitiva da
regiao gl6tica e a rouquidao. Esta rouquidao inicialmente e explicada pela perda da
regularidade na superficie de cantata entre as cord as vocais, can sequencia de uma
ulcera9ao, posteriormente a rouquidao agrava-se tanto par extensao da ulcera9ao
quanto pela paralisia da corda vocal. Quando 0 carcinoma e primitiv~ da subglote
(localiza980 mais rara), a queixa predominante e mais precoce e a dispneia, que pode
ser explicada pela presen9a do anel da cric6ide, unico anel cartilaginoso completo do
esqueleto laringeo. As lesces que acometem a regiao da supraglote sao as mais
silenciosas e, em parte por esla razao, sao diagnosticadas em fases mais avanc;adas.
Os sintomas podem variar da simples sensa9ao de corpo estranho na garganta ata a
disfagia e odinofagia. A odinofagia a geralmente acompanhada de irradia980 para
ouvido. Em virtude da rica rede linfatica existente na regiao da supraglote, e comum
que 0 paciente procure 0 medico com a unica queixa de caro90 no pesc090, a a
ocorrencia da metastase linfalica cervical como primeiro sintoma ( e isto nao a uma
eventualidade rara). Como 0 numero de casos diagnosticados em estadios avan9ados
e ainda muito grande, 0 que se observa e a mistura de lodos esses sintomas e de
15
Qutros como a t05se seca OU com escarro mucosanguinolento, halitose, emagrecimento
etc.o cancer pode S9 apresentar clinicamente de maneira variavel.
Podendo dividir as sintomas em dais grupos:
Sintomas constitucionais: como perda de peso, sudorese naturna efebre induzida pelo tumor, per exempl0,sao indicadores do impacto da doent;ano organismo como urn todo .Esses sintomas sao gerados pela liberaC;8o, pelotumor, de substimcias qui micas (citoquinas) que, par sua vez, provocam febre eo emagrecimento. Geralmente, pacientes portadores de sintomasconstitucionais tern tumores mais avangados.
Sintomas de natureza localizatoria: denunciam a foco de acometimentotumoral. Exemplo: escarro com sangue pode ser secundario ao cancer depulmao. (GIGLIO 1999)
A analise integrativa dos dois tipos de sintomas mencionados permite, entao,
intuir-se a origem e 0 impacto do tumor sobre oorganismo.
No cancer de laringe, os sintomas sao altera9ao vocal do tipo rouquidao, dor aodeglutir e dificuldade respiratoria. 0 sintoma mais comum e geralmente inicial ea rouquidao. Qualquer rouquidao que perdure p~r mais de quinze dias deve seravaliada .Porem, muitos individuos nao dao a merecida importancia a essaaitera9aO vocal, procurando atendimento somente quando passam a sentir dorao engolir alimentos ou a propria saliva, ou ainda quando come9am aapresentar dificuldade respiratoria (dispneia). Nesses casos, geralmente 0
tumor ja se encontra em estado mais avan<;ado.( BEHLAU 1999)
Os sintomas do cancer de laringe variam de acordo com 0 tamanho e alocaliza9ao do tumor. Tumores localizados na altura das pregas vocais saodenominados gl6ticos, se manifestam freqOentemente por meio da rouquidao,mas oferecem condi90es mais favoraveis ao diagn6stico precoce. Tendem apermanecer restritos aD local de origem p~r tempo mais prolongado. Neoplasiaslocalizadas acima desse nfvel sao chamadas supragl6ticas, apresentamcomportamento mais agressivo, manifestando-se por meio de odinofagia edisfagia, nodulo cervical ou otalgia nos casos mais avnryados. Os tum oreslocalizados abaixo das pregas vocais subgl6ticos, sao neoplasias mais raras ecursam com dispneia e estridor.( KOWALKI, MIGUEL e ULBRIK 2000)
16
2.2.2 Diagnostico
o diagnostico e a avalia980 dos tumores de laringe e fsito pel a anamnese, pelalaringoscopia indireta ou direta, em certos cases pela palpa~o do ten;oposterior da lingua em decorrencia da possibilidade de infiltrac;:ao regional partumores supragl6ticos, pela inspec;ao das regi6es cervicais, pela palpayao dalaringe e de outras regi5es do pescoc;:o, pelo exame histopat6gico dosfragmentos das biopsias, pelo estudo radiol6gico da laringe e dos pulm5es, epelo estudo das peC;:8s operat6rias. 0 exame pelo Departamento de ClinicaGeral e, obviamente, indispens8vel em face de suspeita de metastase adistancia.( ALVARES CRUZ 1967)
o estudo da laringe par radiografias simples em perfil e par tomografias frontais
permite, ao lado da laringoscopia, avaliaC;80 global do tumor em relac;ao aos planas
cardinais do espayo. Em muitas circunstancias, as vantagens deste exame sao
indiscutiveis.
o diagnostico do cancer de laringe e feito a partir da sintomatologiacaracteristica, persistente, que se torna mais sugestiva quando relatada por paciente dosexo masculino, entre 50 e 60 anos de idade e tabagista cr6nico.( GOMES 1997)
o exame cHnico conduz a uma suspeiyao mais concreta, pais estas neoplasiassao de facil identificaC;80 por se apresentarem como ulceras do epitelio, comgraus variados de infiJtrayao que podem caracterizar Jes6es ulcero~ infiltrativas edestrutivas com graus variados de fixayao laringea. 0 exame clinico deve incluira inspeC;8o cuidadosa de todas as regi6es aerodigestiva superior, uma vez que,em cerca de 4 a 20% dos casas, pode ocorrer a coexistencia de carcinomas emmais de uma localizagao (KANDA, 1992; CARVALHO, 1993).
A palpayao das cadeias dos linfonodos cervicais e fundamental, pais a
presenc;a de uma linfonodopatia suspeita obriga a uma mudanya na orientayao
terapeutica.
o diagnostico por imagem tem progressivamente ampliado sua indicayao na
avaliay80 da extensao da neoplasia. No diagnostico do envolvimento da subglote , do
17
espa~o paragl6tico au da loja pre-epigI6tica, a tomografia computadorizada tern dado
contribuit;6es essencias.
Entretanto, nem 0 exame clinico nem 0 radiol6gico substituem 0 exame
anatomopatol6gico. Doenc;as como a tuberculos8, a blastomicose e a leihmaniose
podem mimetizar 0 mesmo quadro nosol6gico de uma neoplasia. Em vista disso,
nenhum tratamento e instituido antes que S8 tenha em maDS urn diagnostico histol6gico
de Fragmento do tumor colhido par meio de uma bi6psia endoscopica.
o diagnostico da neoplasia e acompanhado de seu estadiamento clinicD, que
visa dar uniformidade nas condutas e estabelecer bases objetivas para uma
comparaC;2Io dos resultados. 0 estadiamento e fundamental para deliniar a conduta
oncol6gica para 0 doente, pais tendemos, na maior parte das vezes, a tratar tumores
avan<;ados diferentemente dos tumores iniciais. AIE~m disso, desde ha muitos anas
sabe-se que quanta maior a tumor ao diagn6stico maior e a chance de disseminac;ao
para org;;os distantes(metastases) e pior Ii 0 prognostico do doente. Portanto, 0
estadiamento e fundamental para a conduta e para 0 progn6stico do doente. Para a
classificac;ao dos carcinomas da laringe, recorremos aquela recomendada pela Uniao
Internacional de Combate ao Cancer
UICC( in Spiessel et al.;1993), relerida como Sistema TNM, e que se
fundamenta na avaliac;ao de tres componentes:
T: a extensao da lesao primaria;
N: a ausencia ou presenc;a e extensao das metastases nos linfonodos regionais;
M: a ausencia ou a presenc;a de metastases a distancia.
A adiC;80 de numeros a estes tres componentes indica a extensao da doenc;a.
18
Estadiamento cHnico da lesao primaria
Tx: tumor prima rio naD pade ser avaliado
TO: sem evidencia de tumor primario
Tis: carcinoma in situ
Les6es Supragloticas
T1: tumor limitado a urn 5ubsftio da supraglote.
T2: tumor invade mais de urn subsitio da 5upraglote au glote com mobilidade normal da
corda vocal.
T3: tumor limitado a laringe com corda vocal fixa e/ou que invade a area p6s-cric6ide,
parede medial do seia piriforme au espac;:o pre-epigI6tico.
T4: tumor invade a cartilagem tire6idea e/ou estende-se a outros tecidos alem da
laringe (orofaringe, partes moles do pescoc;:o).
Les6es GI6ticas
T1: tumor limitado a(s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal, podendo envolver as
comissuras anterior ou posterior.
T1 a: tumor limitado a uma corda vocal.
T1 b: tumor envolve am bas as cordas vocais.
T2: tumor estende-se a supraglote elou subglote, elou com mobilidade da corda vocal
diminuida.
T3: tumor limitado a laringe com fixa<;ao da corda vocal.
T4: tumor invade a cartilagem tire6ide e/ou estende-se a outros tecidos moles alem da
laringe (orofaringe, partes moles do pesco90).
19
Les6es Subgloticas
T1: tumor limitado a subglole.
T2: tumor estende-se a (s) corda(s) vocal(is) com mobilidade normal au diminuida.
T3: tumor limitado a laringe com fiX8980 corda!.
T4: tumor invade a cartilagem cric6ide au tireoide e/ou estende-se a Qutros tecidos
alem da laringe (orofaringe, partes moles do pesco90).
Estadiamento CHnico dos Linfonodos Regionais
Os linfonodos regionais relacionados a laringe sao as cervicais.
NX: linfonodos regionais nao puderam ser avaliados.
NO: ausEmcia de linfonodos metastaticos regionais.
N1: metastase em urn unico linfonodo ipsilateral, com 3cm au menos no seu maior
diametro.
N2: metastase em urn (mico linfonodo ipsilateral, com mais de 3cm, mas naD maior
que 6cm em seu maior diametro, au em multiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior
que 6em, ou em linfonodos eontralaterais, nenhum com mais de 6em em seu maior
diametro.
N2a: metastase em urn unico linfonodo ipsilateral, maior que 3 em mas nao maior que
6 em em seu maior diametro.
N2b: metastase em multiplos linfonodos ipsilaterais, nenhum maior que 6 em no seu
maior diametro.
N2c: metastases em linfonodos contralaterais ou bilaterais, nenhum maior que 6cm no
seu maior diametro.
N3: metastase em urn linfonodo eom mais de 6em no seu maior diametro.
20
Estadiamento elinico das Metastases a Distancia
Mx: a presen98 de metastases nao pode ser avaliada.
MO: ausencia de metastase a distancia
M1: presen98 de metastase a distancia.
Agrupamento par Estadio Clinico
o agrupamento sugerido pela UICC procura assegurar, tanto quanta passivel,
que cada grupo seja homogeneo quanta a sobrevida e que as taxas de sobrevida
destes grupos sejam distintas.
~ EstadiaO: Tis, NO, MO
~ Estadial: T1, NO, MO
~ Estadiall: T2, NO,MO
~ Estadialll: T3, NO, MO
T1, N1, MO
T2, N1, MO
T3, N1, MO
~ -EstadiaIV: T4, NO, N1, MO
qualquer T, N2, N3, MO
qualquer T qualquer N, M1
Segundo, 0 diagn6stico do cancer de laringe e feito atraves de urn exame loco-regional de rotina que compreende: rinoscopia anterior, rinoscopia posterior,
'f.s\u.no[ .::.~.. ".(~
\~;,.~~~GI¥1;~':\'~~'::j~fl_.;~:!,f/
oroscopia, laringoscopia indireta e palpa9aO do pesc090. E importante que todavia aerodigestiva superior seja examinada, porque nao e incomum 0 achado deneoplasias primarias multiplas.( KOWALSKI, MIGUEL E ULBRICH, 2000)
Na laringoscopia indireta a laringe e examinada com auxilio de um espelho. A
nasofaringolaringoscopia direta consiste no uso de urn endoscopio introduzido atraves
da boca ou do nariz para exame da laringe sob anestesia topica. Se alguma area
suspeita for detectada, biopsias devem ser coletadas para que se confirme 0
diagnostico e 0 tratamento seja iniciado. A laringoscopia direta, ou microlaringoscopia,
consiste num exame sob anestesia geral ou Seda9aO. Atualmente e empregada no pre-
operatorio para que sejam observados detalhes da extensao tumoral e sejam obtidas
biopsias. 0 aspecto tfpico do cancer e de uma lesao ulcerada exofitica ou infiltrativa.
Les5es iniciais podem aparecer como placas brancas, vermelhas ou irregularidades da
mucosa (especial mente nas cordas vocais). Oiminuiyao da mobilidade ou fixa9aO de
uma ou ambas as cordas vocais sao sinais de les5es mais avan9adas.
A palpa9aO de todas as cadeias de linfonodos cervicais deve ser rotineiramente
bilateral. Consideram-se clinicamente metastaticos os linfonodos situ ados nas areas de
drenagem regional, apresentando consistencia endureGida e superficie irregular, com
tendencia a diminui9ao de mobilidade em rela9ao aos pianos adjacentes e com
diametro superior a 1,Scm.
A tomografia computadorizada da laringe e indicada para avaliayao dos limites,
especial mente na subglote e espa90 paraglotico e pre-epiglotico. Alem disso, nos casos
de tumores avan9ados esse exame auxilia na defini9ao da ressecabilidade da lesao.
Para diagnostico de eventuais metastases pulmonares e indicado exameradiologico do torax. Metastase a distanGia sao mais raras (5 a 7% dos casos).Geralmente ocorrem nos primeiros dois anos apos 0 tratamento, predominandometastases pulmonares(KOWALSKI et aI., 1991).
22
Somente na present;:a de sintomas sugestivQs de metastases em Qutras
localizac;:6es, devem ser indicados exames especificos para sua confirmac;ao
diagnostica.
As neoplasias de laringe devem ser estadiadas, segundo criterios estabelecidospela Uniao Internacional de Combate ao Cancer levando em consideraC;8o osdados obtidos pelo exame clinico e pelos exames radioI6gicos.( (SOBIN,1997)
2.2.3 Tratamento
Existem, com as atuais recursos da terapeutica, dois elementos capazes de
conduzir os tumores da laringe a cura, em condic;5es adequadas: a radioterapia e a
cirurgia. Nao ha muito tempo, a cura do cancer laringeo, pela cirurgia, correspondia,
obrigatoriamente, a uma mutilaC;80 grave. A laringectomia total, alem dos riscos de
mortalidade que apresentava, levava, como ainda leva, ao sacrificio irrecupen3vel da
voz, alem da condiy80, extremamente penosa, da respiray80.
A radioterapia era a unica recurso capaz de dar ao daente a passibilidade derecupera9ao, sem 0 dano de sua integridade. (NOBRE, 1967 in JUNQUEIRA,1967).
o tratamenta de tumares que envalvem a cavidade oral au a laringe podeenvolver a cirurgia, radiaterapia au os dais procedimentos associadas. (GIELOW, 1999).
23
Bases do tratamento do cancer:
Os resultados da terapeutica do cancer dependem de fatores que S8 relacionam
ao individua, ao tumor e a instituiyao de saude que se propoe a trata-Io.
Quanta aos aspectos individuais, ha que S9 considerar a compatibilidade da
condiyao clinica e pSicologica do paciente com 0 tratamento proposto. al9m dos efeitos
deste tratamento na sua vida pessoal e profissionat.
No que diz respeito aos aspectos tumorais, 0 tipo histol6gico, 0 grau de
diferenciay2lo do tumor, a extensao da doenya e a sensibilidade a terapeutica
determinam a mel her op<;<30de tratamento para a paciente.
Sao varios as fatares que influem na qualidade da assistemcia oferecida por
uma instituic;80 de sauds. Ha as de ordem politico-administrativa, as quais, entre outras
coisas, influem na agilidade de atendimento ao paciente. Qutros se referem a
disponibilidade e a utilizayao adequada dos recursos de diagn6stico e de tratamento.
Quanta aos aspectos relacionados a equipe de salide, esta deve ser constituida par
profissionais treinados, interessados na especialidade e que dominem as
conhecimentos especfficos sabre a diagn6stico e a tratamento da doenya e a
reabilitayao do paciente. Vale ressaltar que a oferta das condic;5es mencionadas nao
altera 0 progn6stico, caso a terapeutica seja aplicada em pacientes com doenya em
fase avan9ada.
Atualmente, disp5e-se dos seguintes recursos para 0 tratamento do cancer:
cirurgia, radioterapia, quimioterapia, hormonioterapia e imunoterapia, que podem ser
usados de forma isolada au combinada.
No caso do cancer de laringe, a tratamento se beneficiou nos liltimos anos,lanlo dos progressos da radiolerapia como da cirurgia.( ALVAREZ CRUZ 1967)
24
2.2.4 Cirurgia
A cirurgia da laringe evoluiu de modo consideravel a partir do final dos anos 40e nas duas decadas seguintes, quando as pioneiros no emprego de tecnicas detratamento do cancer com a preservagao e reconstru9210 das fun90es laringeasapresentaram seus resultados encorajadores. ( ALONSO,1947; SOM 1951;NORRIS,1958; OGURA & BILLER,1969)
o tratamento Girurgico do cancer de laringe compreende tecnicas conservadorasfuncionais e de ressecc;ao total. A esta terapeutica cirurgica local S9 acrescenta,muitas vezes, 0 tratamento dos territorios linfaticos de drenagem, islo at aesvaziamento cervical uni ou bilateral. Alem dista, a radioterapia pode S9associar ao tratamento cirurgico.( ALVAREZ CRUZ 1967)
Comportamentos variactos S8 observam entre as cirurgioes 1 alguns S9
limitam a pratica da laringectomias totais, com ou sem esvaziamentos, semcuidar de opera~5es conservadoras, outros tem grande numero de interven~5esparciais.
As laringectomias conservadoras funcionais buscam:
realizar a exerese do tumor, adequadamente, como primeiro objetivo;respeitar as fun~5es da laringe, como segundo objetivo.
Esta cirurgia conservadora funcional compreendeu:
1. Laringofissura ou cordectomia, que diz respeito a exerese de umacorda vocal, por tirotomia mediana. E indicada no tumor do tergo medio decorda vocal m6ve1. E uma excelente interven~ao, chegando a resultado de97% de cura a 5 anos.
2. Laringectomias parciais, que implicam em exerese de parte doesqueleto cartilaginoso da laringe. Sendo dividida em dais grupos - verticais ehorizontais, de acordo com a plano de ressec~ao.
3. As ressec~6es cirurgicas podem afetar todas as fun~5es basicas dalaringe - respira<;ao, degluti<;ao e fona<;ao. Pode-se dizer que as ressec~5eshorizontais afetam a fun~ao de degluti<;ao, e as laringectomias verticais, afun~ao fonat6ria.
25
4. Laringectomias parciais verticais: Sao indicadas para 0 cancer gl6tico,seja T1, T2 ou T3, sendo que 0 limite maximo de ressecc;ao dependeprincipal mente da possibilidade de S8 reconstruir a laringe residual, mantendoas fun90es respirat6ria e eSfincteriana( BILLER & SOM, 1977).
4. Laringectomia frontolateral: Esta tscnica defend ida por Leroux- Robert,entre Qutros, e executada com exerese da pon;:ao anterior da cartilagemtireoide, sob forma de trifmgul0 de apice superior. A ressecc;ao compreendeparte da pon;:ao anterior da corda do lado oposto a lesao. a comissura anteriore regiao subcomissural, boa parte da corda daente e mesma parte da paryaosubgl6tica, S8 for 0 casco Indica-s8 em tumor da corda que atinja a comissuraanterior au mesma avance, ligeiramente, sobre a corda oposta, ou lese toda acorda ligamentosa, que deve mostrar mobilidade normal ou, no maximo, levealtera9ao.
~ uma interven~ao que costuma oferecer muito bons resultados.
5. Laringectomia frontal anterior: em que a ressec~ao cartilaginosa esemelhante a precedente; difere daquela, porque a ressec~ao das partes molesse limita a por~ao anterior das cord as.
Os resultados deixam a desejar. Para os canceres comissurais esubcomissurais, campo de indica~ao da laringectomia frontal anterior, aradioterapia oferece resultados melhores que esta laringectomia parcial. Nestascondi~oes, se tivermos que optar por cirurgia, a indica~ao preferencial sera alaringectomia total.
A. Laringectomias parciais horizontais compreendem algumas tecnicas.
Baseado no fato de que os canceres vestibulo-epigl6ticos temtendE!ncia a se manterem acima do plano das cord as, esta tecnica secciona alaringe no plano horizontal, respeitando 0 plano gl6lico.
A finalidade precipua da opera980 e conservar as func;:oes vocal erespirat6ria da laringe, embora a respirac;:ao nem sempre se mantenha perfeita, (a ma respirac;:ao pode determinar 0 uso de canula traqueal, 0 que, representaperda de parte do que se desejava obler com a intervenc;:ao).
B. As laringectomias parciais horizontais supragl6ticas sao cirurgias queenvolvem a remoc;:ao da regiao imediatamente acima das pregas vocais, daspregas vestibulares a epiglote ( superficie anterior ou posterior), pregaariepigl6tica ou pregas vestibulares.
Nesse tipo de cirurgia ocorre a remoc;:ao dos dois esfincteressuperiores de protec;:ao das vias aereas - epiglote e pregas ariepigl6ticas e
26
vestibulares , restando as pregas vocais como unico mecanisme protetar dadegluti980. Habitualmente, 0 cirurgia.o realiza a tecnica de eleva980 aanterioriza980 da laringe remanescente no momento cinlrgico ( GOODE,1976),com 0 objetivo de favorecer 0 cantato da lingua com as aritenoides, comoprotsceo adicional das vias aereas durante a deglutic;:80.
A maiaria dos pacientes submetidos a laringectomias supragl6ticasdemonstram dificuldades na degluti980 pos operatoria, apresentandoaspirac;:oes durante a degiuticao, principal mente com liquidos, devido aineficiemcia larfngea para proteger a via aerea. A disfagia geralmente elemporaria, e a reabilitaC80 fonoaudiol6gica demonstra S9r bastante eficientenos casas de manutenC;:8o das dificuldade.
o tratamento previa por irradiat;ao, pode ocasionar cendrile au edemapos-operatorios e imobilizac;:ao das aritenoides, ocasionando 0 fracassofundonal da intervenc;:ao .Nas cirurgias parciais, onde ha ressecc;:ao de parte doesqueleto cartilaginoso, 0 risco existe para 0 tratamento radioterapico em doseanti tumoral com pieta. Com os novos meios de tratamento radioterapico, comoe 0 caso de cobaltoterapia, acredita se que este risco seja inexistente oudesprezivel.
C. Laringectomia Total - ~ a exerese da laringe. Nao tern objetivo funciona1.Em alguns casos, a intervenc;:ao pode nao ser completa in totum, 0 que ocorrena laringectomia supracric6idea.
As laringectomias podem compreender glossolaringectomias, oufaringolaringectomias, se a exerese compreende tecidos da base da lingua ouse extirpamos parte da faringe.Alem disso podem ou nao compreender aretirada da loja pre-epigl6tica e do osso hioide.
Regiao gl6tica- Indica-se a laringectomia total nos canceres da corda quese estenderam para a regiao gl6tica posterior, isto 13, para a glote cartilaginosa,em direc;:ao da comissura posterior, ou naqueles que ultrapassaram a regiaogl6tica, para cima ou para baixo.
Regiao supragl6tica- Indica-se laringectomia total nos CEInCereS da facelaringica da epiglote enos da fita ventricular que se desenvolveram para tras,em direc;:ao da regiao ariten6idea, ou que, infiltrndo em profindidade, fixaramuma hemilaringe.
Regiao subgl6tica- Indica-se a laringectomia total, em geral, nas formassubcomissurais anteriores, assim como nas posteriores, as quais, por via deregra, apresentam grande tendencia a se estenderem para as ladas, e, domesmo modo nas formas subgl6ticas Jaterais.
o tratamento do cancer de laringe e preferencialmente cirurgico. Entretanto,lesoes pequenas, pouco infiltrativas que nao comprometam a mobilidade dacorda vocal, nao infiltram cartilagem, nao comprometem nem a comissuraanterior nem as aritenoides podem ser controladas com terapia radioterapicaexclusiva. A radioterapia tam bam esta indicada em associa';:8o com a cirurgianos tumores maiores, visando melhorar as resultados insatisfat6rios oferecidospelo emprego isolado de uma arma terapeutica. Neste caso, geralmente airradia.;:ao e iniciada assim que a processo de cicatrizavao esteja consoli dado,tao logo quanta possIve1 au no maximo ate 40 dias da realizavao do atooperat6rio.( GOMES1997)
A indica.;:ao cirurgica concernente a lesao primaria varia de acordo com alocaliza.;:ao e extensao da neoplasia. Em linhas gerais poderemos resumir asprincipais indicavoes dos principals procedimentos:
Cordectomia:
A menor cirurgia nao endosc6pica para removao de tumores cordais. Consistena exerese de toda a corda vocal, mucosa e musculo tiroariten6ideo, dacomissura anterior a ap6fise vocal, inclusive.
Hemilaringectomia:
Empregada nos casos de cancer gl6tico que envolvem a subglote commobilidade diminuida, mas sem paralisia ou com extensao ventricular minima.
Laringectomia Horizontal Supragl6tica:
lndicada nos casas de carcinomas da regiao supragl6tica que naocomprometam nem as cordas vocais nem as ariten6ides e nem a comissuraanterior. A tecnica foi descrita por Alonso (1947) com as modifica<;oes de Bocca(1966). Bocca et al. (1968) e de Barbosa (1974), que resultou na remo<;ao doosso hi6ide, na conservavaa do nerva laringeo superior sempre que possivel eno fechamento primario do faringostoma por aproxima';:8o dos musculos dabase da lingua a extremidade superior da cartilagem tire6ide.Nas laringectomias supragl6ticas com resseC90es de base de Hngua, alam daperda dos esffncteres laringeos superiores, ocorre tambem perda do auxilio dafunvao protetora da lingua em seu movimento anteroposterior contra a laringe.Nesses casas, 0 alimento tende a cair direto na via aerea, mesmo quando alaringe movimenta-se para cima para evitar as aspira.;:oes.
28
Os pacientes podem demonstrar 85tase em topografia de valecula e emesfincter esofagico superior com penetrag80 e aspira980 discreta ap6s adegluti,ao (Brandao et al.,1998).Nos cases em que ha lesac do nerva laringeo superior e conseqOente perda dasensibilidade da laringe, a prognostico e pier, devido a inconsciencia daaspirayao.
A lingua apresenta urn papel importante no processo de mastigac;ao edeglutic;ao de saliva e alimentos, e as dificuldades apos as cirurgias saomanifestadas par acumulo de alimentos em cavidade oral, dificuldade notransito oral e aspira,oes durante e apos a degluti,ao.( CARRARA deANGElIS, 2000)
Laringectomia Subtotal:
A laringectomia subtotal pode representar dais tipos de cirurgia: aquelaproposta por Labayle e Bismuth (1971), com modifica,oes de Piquet et al.(1974), e referida como uma crico-hioidopexia, indicada para os tumores dasupraglote que se estendem a glote e que respeitam pelo menos umaariten6ide e que nao podem beneficiar-se de opera~ao menor sem prejuizo daradicalidade, outro tipo de laringectomia subtotal (conhecida par near totallaryngectomy) e a cirurgia preconizada por Pearson(1981) na qual umaneolaringe e construida a partir de uma corda vocal preservada visando aformay80 de uma fistula fonat6ria que conserva sua funy80 esfincterica. Noprimeiro tipo de laringectomia subtotal tenta-se conservar a fun~ao de fonay80 erespirayao e, no segundo tipo, apenas a fona~ao par meio da laringe epreservada e 0 paciente permanece com um traqueostoma definitivo.
Laringectomia Total:
Empregada nos tumores que comprometem a supra-glote, estendendo-se aunao a outros niveis limitados a laringe, e cuja extenS80 nao permiteprocedimento cirurgico mais conservador. 0 paciente alimenta-se via oral, maspermanece com urn traqueostoma definitivo.
29
2.2.5 Radioterapia
Como ja toi colocado anteriormente, a radioterapia e tambem Dutra forma de
tratamento para 0 cancer.
A radioterapia era 0 unico recurso capaz de dar ao doente a possibilidade derecupera~ao, sem 0 dana de sua integridade. 0 radioterapeuta adapta seutratamento a urna das seguintes circunstancias:
a radioterapia exclusiva de inten<;ao radical;tratamento de prova;radioterapia associada a cirurgia, na forma pre au pos- operat6ria, ou em
sanduiche;tratamento de intenyao remissiva et ainda, 5- como forma discutivel, a
radioterapia puramente, sintomatica.( ALVAREZ CRUZ 1967)
A radioterapia tern a finalidade de exterminar as celulas neoplasicas para quehaja a reduc;ao au desaparecimenta da neoplasia maligna.( REVISTA BRAS.CANCERL., 1995;41(4):231 - 241)
A radioterapia e 0 metoda de tratamento das neopiasias malignas que utiliza osefeitos das irradia90es eletromagneticas no controle da evolu9ao dos tumores.(FREITAS1997, IN GOMES 1997)
A radioterapia e um metodo capaz de destruir celulas tumorais, empregando
feixe de radia90es ionizantes. Uma dose pre calculada de radiavao e aplicada, em um
determinado tempo, a um volume de tecido que engloba 0 tumor, buscando erradicar
todas as celulas tumorais, com 0 menor dano posslvel as celulas normais
circunvizinhas, a custa das quais se fara a regenera~ao da area irradiada.
A res posta dos tecidos as radia90es depende de diversos fatores, tais como a
sensibilidade do tumor a radia9ao, sua localiza9ao e oxigena980, assim como a
qualidade e a quanti dade da radia9ao e a tempo total em que ela e administrada.
30
Existem duas formas basicas de aplicayao de radioterapia: teleterapia e
braquiterapia. Na teleterapia, a fonte de irradiaC;3o produz urn feixe de raios que
e emitido pelo equipamento a distancia variavel de 1 a 1aDem da pele do
paciente e e dirigida ao tumor. Na braquiterapia 0 isotopo radiotivo emissor
gama e colocado em cantata direto com 0 tumor. E usada no tratamento dos
tumores mais acessiveis ao radioterapeuta, como neoplasias malignas de colo
de utero, boca e pele. A braquiterapia tern a vantagem de irradiar a tumor com
doses tumoricidas, dando protec;ao aos 6r9a05 e estruturas que a envolvam,
pel a abson;ao progressiva da irradiac;ao emitida com 0 aumento da distancia as
fonte. Essa forma de tratamento vern se desenvolvendo na ultima decada com
a utilizac;:ao de sistemas de alta tecnologia que visam a diminuir 0 tempo de
exposic;:ao, tornando 0 tratamento mais pratico, rapido, eficiente e aumentando
o numero de situac;:5es clinicas para seu emprego. Apesar da braquiterapia
exclusiva constituir excelente alternativa para 0 tratamento de tum ores iniciais
da cabec;:a e pescoc;:o, a seu emprego como dose adicional em associac;:ao a
radioterapia externa loco-regional e a modalidade mais comum
(HARRISON,1997).
Diferentes modalidades de braquiterapia podem ser empregadas em cabec;:a epescoc;:o levando em conta a localizac;:ao e a morfologia da lesao, as condic;:5es clinicasdo paciente, a disponibilidade de recursos e a experiencia do radioterapeuta (GERBAULET, 1993; NOVAES, 1995; 1996; PIERQUIM & MARINELLO,1997).
Indicac;oes da Radioterapia:
Como a radioterapia e urn metoda de tratamento local e I au regional, pode serindicada de forma exclusiva au assaciada aos outros metodos terapeuticos. Emcombinac;:ao com a cirurgia, poderc~ ser pre, per ou pos-operatoria. Tambem pode serindicada antes, durante ou logo ap6s a quimioterapia.( GADELHA,1993).
31
Efeitos de Irradiatyao:
As diferenc;as de res pastas entre 0 teeida normal e 0 tumoral depend em de
fatores como velocidade de crescimento, tipo do tumor, grau de indiferenciac;:ao,
tamanho do tumor, oxigenaC;:8o do teeido tumoral, entre Qutros.
Objetivos da Irradiac;:ao:
Conforme 0 objetivo dos resultados, a radioterapia tern a finalidade curativa (
que visa aD controle do tumor com doses radicais), paliativa ( que visa a reduc;ao do
tumor sem pretensao de controle) e remissiva ( que visa ao alfvio de compreensao de
estruturas neurol6gicas, vias aereas, visceras acas, controle de sangramento,
prevenc;ao de fraturas etc).
Planejamento Radioterapico:
Representa as atividades do medico radioterapeuta e do fisico em irradia<;5es,juntamente com a avalia<;ao do caso cnnico em sintonia com 0 cirurgiao e 0oncologista. A localiza<;ao e a extensao confirmadas e presumidas da doen<;asao determinadas. Sao definidos: area a ser irradiada, dose, 0 numero decampos de entrada do feixe, uso de filtros de compensa<;ao prote<;5es e limitesde dose. A simulac;ao e 0 passo seguinte, antes de se iniciar 0 tratamento dopaciente. 0 simulador e um recurso auxiliar do arsenal radioterapico, queconfirma a precisao da localizac;ao dos campos e a inclina<;ao dos feixes deirradia,ao nos diversos campos de penetra,ao do raio. (FREITAS,1997).
~ um procedimento complexo que envolve varias eta pas e depende daintegra,ao de multiplos profissionais. 0 planejamento adequado e uma etapafundamental para 0 sucesso do tratamento radioter<;pico.( NOVAES, 2000).
32
Efeitos Colaterais das Irradiac;6es:
As radia~oes atingem as celulas neoplasicas e tambem as celulas normais quese encontram na regiao do tumor.( REV. BRAS. CANCEROL.,1995; 41(4):OUTUBRO/DEZEMBR01995)
Os paraefeitos indesejaveis que acontecem com 0 decorrer au ap6s astratamentos radioterapicos sao dependentes da dose, do volume e do teeidairradiado. ( FREITAS, 1997)
Os tecidos de prolifera~ao rapida - como 0 hematopoetico e 0 epitelial - sao 5
respons8veis pelas complic8yoes agudas: leucopenia, mucosite e dermatite acHnica.
Ocorrem nas primeiras semanas e sao reversiveis com 0 termine do tratamento, desde
que S8 respeite a dose tecido/dependencia. Os efeitos colaterais tardios dependem da
resposta tardia das celulas aos efeitos da irradiac;ao, do comprometimento vascular, da
microcircula98o dos tecidos irradiados e de outros efeitos, como trauma (contuso,
cirurgico e infeccioso). Sao genericamente chamados de necrose ou fibrose por
irradia98o, podendo cursar com forma~ao de estenoses e fistulas.
Efeitos Radioterapicos na Boca
A radioterapia na regiao de cabe9a e pesC090 tambem atinge os tecidos
normais, onde produz altera90es reversfveis e tambem irreversfveis.Esses efeitos
dependem da dose de irradia98o, tempo de tratamento, volume do tratamento, dose de
distribui980 e uso de outras terapias.
Hit tambem fatores pr6prios do paciente, que interferem nestas conseqOencias,
que sao: estado de desenvolvimento osseo e dentario, predisposi980 genetica,
sensibilidade inerente ao tecido e capacidade de repara980 do tecido normal,
mecanismos de compensal,(ao, doen~as e anormalidades do paciente.
33
Na maior parte, problemas bucais devido a radioterapia sao 0 r8sultado de
modifica~6es do tecido local devido a radiayao direta.
Dentre as alterac;oes mais comuns causadas pel a radioterapia estao:
xerostomia, mucosite, alterat;oes no paladar,disfagia, trismo muscular, alterac;oes no
ligamenta periodental, carie de radiac;ao e osteorradionecrOS8. Alem disso, S8 0
tratamento radioterapico for realizado em crianC;8s durante seus picas de crescimento,
observa-s8 tambem altera90es no crescimento osseo e no desenvolvimento da
dentic;03o.
Xerostomia
A xerostomia e urn dos mais freqiJentes efeitos da irradiay030 de cabec;apescoc;o.( REV.BRAS.CANCEROL.,1995;41(4): OUTUBROI DEZEMBRO995)
E e devido a modifica90es nas glandulas salivares, provocando alterac;:5es
qualitativas e quantitativas no fiuxo salivar par induc;:ao a fibrose pela radioterapia,
degenerac;:ao gardurosa, degenerac;:ao acinar e necrose das celulas das glandulas
salivares.
Geralmente ha uma relac;:ao direta entre a dose de irradiac;:ao e a extensao das
modificac;:5es glandula res. Essas alterac;:5es dizem respeito nao apenas ao volume de
saliva mas tambem a sua viscosidade e pH, niveis de imunoglobulinas e eletrolitos.
Atualmente existem medicamentos que aplicados concomitantemente a
radioterapia podem diminuir este efeito.O paciente deve aumentar a ingesta de Hquidos
e ser orientado para bochechar freqGentemente com salivas artificiais, agua, agua
bicabornatada, extrato da camomila, soluc;:5es de glicerina, e tambem a mascar gomas
sem ac;:ucar que estimulam a liberac;:ao do fluxo salivar.
o tratamento da xerostomia e paliativo e apresenta quatro objetivos principais:
• estimulac;:ao do fluxo salivar residual;
34
• substituic;:ao da perda de secrec;:ao, aliviando a secura da boca,
• protec;:ao da dentic;:ao;
• reduc;:ao do consumo de sacarose.
Mucosite
Consiste no resultado de modific8c;:oes no epitl~lio da mucosa bucal devido a
diminuic;:ao de renov8c;:ao celular, nctada quando a terapia e administrada em doses
diarias.
As celulas da mucosa renovam-se rapidamente, de modo que slas tern baixaresistencia a radioterapia.(Rev. Bras. Cancerol.,1995; 41(4):outubro/dezembro1995)
No fim da primeira semana de tratamento 0 paciente queixa-se de calor em
inchac;:o nos tecidos da boca e a mucosa mestra-S8 edemaciada. Com a sequencia,
efeitos cumulativos como edema e toxicidade tecidual sao natadas resultando na
distorc;:ao das estruturas adjacentes e rompimento de tecida.Com a continuac;:ao do
tratamento, a mucosa se torna desnuda, ulcerada e coberta por exsudato fibrinoso. A
mucosa faringeana e mais sensivel a radiayao, e e a primeira queixa de desconforto
durante a deglutiyao.
Depois de tres semanas de tratamento, a maioria dos tecidos orais sofrem
tumefa9c3o e tanto estruturas vasculares como extravasculares tornam-se mais
permeaveis. Os pacientes sentem dor e queima9c3o na boca ao comer, particularmente
com alimentos condimentados ou duros.
A mucosite severa obriga a uma interruP9c3o do tratamento e deste modo
freqOentemente funciona como fator limitante da dose, alem disso, na fase aguda a
mucosite compromete a higiene oral do paciente.
35
Com 0 aumento exagerado dos microorganismos crais normais e a dificuldade
de higiene oral, forma-sa urn cicio vicioso agravando a mucosite ja instalada. Somando
a isso complicac;:oes associ adas como xerostomia e disfagia atuam para piorar a
irritac;:ao e rom pimento da mucosa.
A mucosite geralmente persiste durante a radioterapia e continua par 1 a 2
semanas apos 0 termino do tratamento. A menes que infecc;:oes secundarias tornem-se
severas, a mucosite comec;:a a diminuir dentro de poucas semanas ap6s cessada 0
tratamento.
Para reduzir 0 desconforto durante a terapia, 0 paciente deve realizar
bochechos constantes com agua bicabornada. Aplicac;:ao de preparados com
anestesico topico podem aliviar 0 desconforto do paciente.
Altera~oes no Paladar
Ocorre como resultado do efeito da radia9c3o nos corpusculos gustativos e dealtera9ao de saliva, com uma reduc;ao de 50% na percepc;ao a amargos eacidos.( REV. BRAS. CANCEROL., 1995: 41(4): OUTUBROI DEZEMBRO1995)
Alterac;5es na percepc;ao dos sabores e uma queixa relativamente comum diaapos a inicio de um tratamento radioterapico. A percepc;ao dos sabores pode seintensificar au praticamente desaparecer. No entanto, a maioria dos pacientesreferem uma perda parcial ou completa desta percep9ao. A percepc;ao dossabores azedo e acido sao mais comprametidos do que as sabores salgado edace. Os danos diretos da radiaC;ao sabre os bot5es gustativos ou sabre suasfibras nervosas tem side apontados como a principal causa desta condic;aoclinica. A perda da percepc;ao dos sabores e transitoria e num espac;o de ana ,o paciente relata que voila a sentir 0 gosto dos alimentos.( TOMMASI, 2002).
Os pacientes tentam compensar a alterac;ao do paladar comendo alimentos
ricos em sacarose, 0 que entretanto contribui para 0 problema de carie de radiac;ao, au
usando maior quantidade de temperas 0 que aumentaria 0 desconforto frente a
mucosite.
36
A administragao de sulfato de zineo 2 vezes ao dia com as refeic;oes podemelhorar a sensa9ao de paladar em alguns pacientes.( REV. BRAS.CANCEROL., 1995: 41(4): OUTUBROI DEZEMBRO 1995)
Trismo Muscular
Abertura limitada da boca como resultado de edema, destruiy80 celular e
fibrose do tecido muscular induzido pela radi8y8o.A fibrose do musculo leva aD trismo e
a reduyao da extensao do movimento. 0 grau de restric;ao depends da dose de
radiacao, da localizat;ao do tumor e da distribuit;ao da radiaC;8o un; au bilateral. 0 trismo
impossibilita 0 paciente de manter correta higiene oral, prejudicando 0 tratamento.
Alguns exercicios podem auxiliar nesse problema. 0 paciente e instruido a abrir a boca
ao maximo passivel, 20 vezes seguidas, 3 vezes ao dia, utilizando espillulas, abridores
de boca ou outros instrumentos auxiliares.
Feridas na Boca
A irradia980 de tumores de cabe9a e pesco90 pode provocar aparecimentos de
aftas, irrita9ao nas gengivas, na garganta e ate feridas na boca. Isso pode causar muita
dor e ainda dificultar a alimenta980. Algumas mediadas podem ser seguidas, como:
• manter a boca sempre limpa, escovando os dentes com maior frequemcia,
• evitar ingerir alimentos duros, quentes, acidos e condimentados,
procurar usar cremes dentais mais suaves, fazendo bochechos,
• ingerir maior quantidade de liquidos ( agua, chas e sucos).( Guia do paciente
radioterapia pagina 3 de 5, 02).
37
Carie de Radiat;;:ao:
E urna forma de carie rampante onde as les6es sao defeitos superficiais
generalizados que afetam superficies geralmente resistentes a carie, tal como
superficies lisas, regiao cervical e pontas de cuspides.
o progresso deste tipo de carie e muito ri3pido de modo que urna dentit;ao
perfeita pode ser totalmente destruida no perfodo de urn anD.
Alguns autores consideram a diminui~o da saliva como unico fator causadorda carie de radiacao, Qutros acreditam que a propria irradiayao cause estesprocessos patoJ6gicos.( REV. BRAS. CANCEROL.,1995: 41(4): OUTUBROIDEZEMBRO 1995)
2.2.6 RESULTADOS
38
GRAFICO 1 - Distribui~ao Percentual com relac;ao a idade.
6%
83%
0< 50 .50·60 0;>60
Como a literatura expoe I a doenc;a apresenta prevalencia entre a quinta e
sexta decada de vida.
GRAFICO 2 - Oistribuiyao Percentual com relayao 30 sexo
oMASCULINO .FEMININO
83% dos pacientes sao do sexo masculino e apenas17 % do sexo feminino.
39
GRAFICO 3 - Distribuiyao com relayao a profissao
o RISCO • NAO RISCO
40
Sabe-se que varias substElncias existentes no ambiente de trabalho apresentam
potencial cancerigeno para 0 homem.
Nenhum dos entrevistados apresentavam profiss6es de risco para 0
desenvolvimento de urn cancer de laringe, ou seja, nao sofrerarn nenhum tipo de
exposi~o ambiental ou domestica que justificasse 0 aparecimento desse tipo de
enfermidade.
GRAFfeO 4 - Distribui~ao com rela~ao aos fatores de risco
41
<J)w~w~a.~o'"w".:::>z
OALCOLISTA
o TABAGISTAS
• NAo ALCOLISTAS
o DEFICIENCIA NUlRlCIONAL
Como a literatura coloca, existe alguns fatores que colaboram para 0
aparecimento de uma lesao maligna. Pode-se observar que pacientes alcolistas e ou
tabagistas apresentam maior probabilidade de desenvolver urn cancer de laringe.
GRAFICO 5 - Distribui~ao Percentual com rela~ao ao fator alcolismo
44%
[] AlCOLISTA • NAO ALCOLISTAS
56%
42
GRAFICO 6 - Oistribui4Sao Percentual dos alcolistas em relac;ao ao tipo de bebida
43
o OESnLAOA • FERMENTAOA
E not6rio que a ingesta de illeool esta intimamente relacionada ao apareeimento
de cancer de laringe. pois 0 alcool provoca irrita~o parecida com a do cigarro aham de
dirninuir as respostas de defesa do organisrno. 60% dos entrevistados preferiarn ingerir
bebidas destiladas ( wisk, vodca entre outras). estas apresentam urn efeito rnais nocivo
no organisrno.
GRAFICO 7- Distribuir;tao Percentual em relar;tao ao fator tabagismo
44
94%
Atraves desse grafico pede-se observar que a maior parte dos entrevistados
eram fumantes. Sabe-se que 0 habito de fumar aumenta significativamente 0 risco
individual de desenvolver cancer e que a fumat;:a resultante da queima do cigarro
predispoem 0 aparecimento de neoplasias. 0 cigarro e um forte aliado no aparecimento
de les5es neoplasicas em laringe.
o fumo e extremamente prejudicial a todo 0 organismo.
Pode-se notar na pesquisa, que existe uma forte associa980 entre a alcool e 0
furno, individuos que bebem geralmente fumam, mas individuos que fumam nem
sempre bebem. 1550 tern rela980 com a sexo, pais a populac;ao feminina entrevistada,
17% ,fumavam, porem nao bebiam. Sabe-se que a asseciat;:ao dos dais triplica a risco
de desenvolver a doenc;a.
oSIM .NAO
45
GRAFleO 8 - Oistribuiyao dos pacientes em relayao aos sintomas
a PERDA DE PESO. SUDORESE 0 FEBRE 0 ESCARRO COM $ANGUE
Pode-S9 observar que dos 18 pacientes entrevistados I 12 apresentaram perda
de peso como urn dos sintomas da doent;;;a, 10 apresentaram sudorese e 5
apresentaram febre.Esses sintomas sao indicadores da doen~a no organismo. Esses
sintomas associados as caracteristicas clinicas, como rouquidao, dispneia, disfagia ou
odinofagia, devem S9r investigados e avaliados rapidamente. Vale salientar que nem
todos as pacientes com cancer de laringe apresentam esses sintomas.
GRAFICO 9 - Oistribuie;ao dos pacientes em relae;ao as caracteristicas clinicas
46
<I)UJ
'ZUJ
~0-
UJoIi!UJ
".::>zo ROUQUIDAO • DISPNEIA 0 DISFAGIA DODINOFAGIA
Como a literatura relata, as caracteristicas clinicas variam de acordo com 0
tamanho e localiza<;ao da lesao. Os tumores gl6ticos, ou seja, aqueles localizados na
altura das pregas vocais , apresentam como principal caracteristica a rouquidao, esta
rouquidao e justificada pela perda da regularidade na superficie de contato entre as
pregas vocais, depois esta rouquidao tende a se agravar pela paralisia das pregas
vocais. Fato esse justificado na pesquisa quando se tern grande parte dos pacientes
com esse sintoma. Pacientes tabagista e ou alcolistas ( fatores de risco) devem ficar
atentos com qualquer altera<;ao vocal que dure mais de 15 dias.
Dos 18 entrevistados, 17 apresentaram rouquidao como sintoma, eram
fumantes, e nao investigaram de imediato. Isso mostra que a populaC;ao ainda nao
valoriza sintomas importantes e que devem ser avaliados com urgencia.
Ja a dispneia, outra caracteristica clinica, foi encontrada em 6 pacientes dos 18,
e uma caracteristica de lesao a nivel de supraglote aparecendo em les5es mais
avanyadas e de uma forma mais silenciosa, tanto e que a minoria dos pacientes
47
relataram ter esse tipo de sintoma. A dificuldade e a dar aD deglutir, disfagia -
odinofagia, sao sintomas de les5es em estagio mais avan9ado, nao aparecendo na
pesquisa.
GRAFICO 10 - Distribui~ao Percentual em rela~ao ao tratamento utilizado
48
o RADI01ERAPIA • CIRURGIA 0 RADI01ERAPIA E CIRURGIA
Como pode-se observar dos pacientes entrevistados, 11% tiveram como
tratamento exclusivo a radioterapia, 6% apenas fizeram cirurgia e 83% dos pacientes
tiveram a associa98o da radioterapia com a cirurgia. Essa associa98o tras resultados
mais satisfat6rios, sendo iniciada assim que 0 processo de cicatriza980 tenha
terminado.
GRAFICO 11 - Distribui~ao Percentual em rela~ao as orienta~6es
fonoaudiol6gicas antes da cirurgia
11%
cSIM .NAO
49
Em relac;ao as orientac;oes antes da cirurgia p~r parte da fonoaudiologia, dos
pacientes que realizaram esse procedimento apenas 11%tiveram orientac;oes, essas
orientac;oes foram em relac;ao as possiveis alterac;oes e a possibilidade de reabilitac;ao
fonoaudiol6gica. Esse tipo de procedimento e bastante benefico para 0 paciente e
conseqOentemente para a sua familia, pois sabendo que ha alguem para ajuda-Io 0
paciente tende a ficar menos deprimido e rna is disposto a colaborar com 0 tratamento.
50
GRAFICO 12 - Distribuic;ao Percentual em relac;ao a necessidade de terapia ap6s
a cirurgia
61
No que S9 refere a necessidade de terapia fonoaudiol6gica ap6s a cirurgia, dos
pacientes que reaHzaram esse procedimento, 39% realizaram terapia, com a finalidade
de adequar as disfun~6es observadas.
OSIM _NAO
51
GRAFICO 13 - Distribuic;ao em relac;ao aos sintomas apresentados durante 0
tratamento radioterapico
WU)Owo~"'ww_"U.::> '"zCl.
o XEROSTOMIA • MUCOS1TE o ALTER. PALADAR
o CARIE DE RADIA9Aoo TRISMO MUSCULAR • FERIDAS NA BOCA
.OISFAGIA
Dos 18 pacientes entrevistados 18 relataram ter xerostomia, 8 tiveram
mucosite, 14 tiveram alterac;oes no paladar, 4 tiveram trismo muscular, 11 tiveram
feridas na boca, 12 relataram ter disfagia e nenhum relatau ter carie causada pela
radiac;;3o. Essa disfagia, apareceu entre 0 decimo e decimo aitavo dia ap6s ter iniciado
o tratamenta radioterapico.
A xerostomia tern relac;ao direta com a disfagia, pois as alterac;oes sofridas no
fluxo salivar levarn a dificuldade de movimentay8.o, formac;ao e centralizac;ao do bolo
alimentar para ser deglutido. A mucosite encontrada nos pacientes atinge a fase oral da
deglutj~ao, pois modifica~6es no epih~lio da mucosa bucal fara com que 0 paciente
tenha dificuldade em formar 0 bolo alimentar e consequentemente deglutir. atinge
tambem, a fase faringica da degluti~ao, pois e um tecido sensivel a radiac;:ao. Feridas
na boca, trismo muscular, tambem causam dificuldades para deglutir , pois 0
vedamento labial a propulsao do alimento pela a~ao da lingua e a redu~ao da amplitude
52
dos movimentos podem estar comprometidos. Alterat;ao no paladar, cutro sintoma
referido pelos pacientes, tern relayeo com a carie, pois sles tentarn compensar essa
perda de paladar comendo alimentos rieas em sacarose contribuindo assim para 0
aparecimento de caries.
Pacientes que apresentaram trismo muscular tern predisposi980 a
apresentarem carie tarn bam, pOis a falta de abertura da boca dificulta a higiene oral.
53
GRAFteD 14 - Distribui'!(ao Percentual em rela'Yao ao tratamento fonoaudiol6gico
durante au apes a radioterapia
56%
44%
Dos pacientes entrevistados 44% realizaram tratamento fonoaudiol6gico
durante e apos 0 tratamento radioterapico.
GRAFICO 15 - Oistribui930 em rela930 aos exames
54
Em relayeD aDs exames, apenas 4 pacientes realizaram a videofluoroscopia, e
nenhum realizou avaliac;:c3oendosc6pica ou cintilografia.
w",Ow0•..."'zw~"U.::J<Czll.
o VIDEOFLUOROSCOPIA
• AVALIACAO ENDOSCOPICA DA DEGLUncilo
CJ CINTILOGRAFIA
GRAFICO 16 - Distribui4;fao Percentual em rela4;fao ao uso de sonda
DSIM .NAO
55
Dos pacientes entrevistados, 22% fizeram uso de sanda, pois as complica~oes
da radioterapia ( disfagia) nos tecidos irradiados impediram a aceita~ao de dieta via
oral, e para que se mantesse a ingesta calorica necessaria, a utiliza~ao da sanda foi a
maneira mais adequada. Alem de ser tambem uma maneira segura de se evitar
aspira~ao ou penetrac;ao de alimentos em vias aereas.
GRAFteD 17 - Distribui.;ao Percentual em rela.;ao a dieta via oral
OSIM .NAo
56
Dos pacientes entrevistados, 78% conseguiram manter dieta via oral durante
todo 0 tratamento, porem com mudanya de consistencia.
57
GRAFICO 18 - Distribui~ao Percentual em rela~ao a mudam;:a de consistencia dos
alimentos
oSIM .NAO
Eles relata ram ingerir alimentos mais pastosos pais esta consistencia naD exige
mastigagc30 e nem tanto controle como e 0 case do Ifquido.
Pacientes que esta.o com feridas na boca, mucosite, xerostomia naD
conseguem ter urn born controle do bolo para uma deglutiy80 segura eficaz , dessa
maneira a consistencia pastosa e a mais indicad8.
58
2.2.7 METODOLOGIA
Num primeiro momento verificamos atraves da listagem do hospital Nessa
Senhora das Gra9as (endoscopia) quais pacientes liveram lesao neoplasica em laringe
e trataram com radioterapia.
Num segundo momento elaboramos urn questionario com perguntas referentes
a identific8g8o profissional, idade, sexo e ana que aconteceu a doenr;8, fatares de risco
- alcolista, tabagista au alguma deficiencia nutricional, sintomas - perda de peso,
sudorese. febre ou escarra com sangue. em relayeo as caracteristicas clinicas como
rouquidao, dispneia, disfagia ou odinofagia, tratamento - radioterapia, quimioterapia,
cirurgia, orienta.yoes fonoaudiol6gicas antes da cirurgia ou terapia apes. 0 questionario
continha tambem, perguntas sabre as sintomas durante 0 tratamento radioterapico
como, xerostomia, mucosite, altera~oes de paladar, trismo muscular, feridas na boca,
carie de radia980 e disfagia, se para essa disfagia necessitou de tratamento
fonoaudiol6gico, realizou exames, necessitou de sanda au apenas dieta via oral com
mudan~a de consistencia.
Com isso iniciamos a cantata com esses pacientes atraves de ligac;:oes.
Ao todo eram 19 pacientes, comec;:amos a entrar em cantata atraves do telefone
e conseguimos que apenas 5 respondessem a question aria, alguns nao atendiam 0
telefone, outros a telefone mudou, outros teria que ligar mais tarde. Novamente
verificamos a listagem e conseguimos mais 6 pacientes. Entramos em contato com
mais esses, e tentamos novo cantata com as demais, conseguindo que 13 pacientes
respondessem 0 questionario, finalizando as 18 individuos entrevistados. Apenas urn
paciente negou responder 0 questionario.
Os pacientes entrevistados tiveram a doenr;:a entre as anos de 1998 e 2003.
59
CAPiTULO III
3. CONCLUsAo
Atraves desta pesquisa pode-s9 concluir que 0 cancer de laringe apresenta sua
prevalencia entre a quinta e a sexta decada de vida, atingindo preferencialmente
individuos do sexo masculino alcolistas e au tabagistas.
Urn dos principais sintomas do aparecimento da doenC;8 no organismo e perda
de peso, tendo como caracteristica clinica principal a rouquidao.
o tratamento proposto a esses pacientes e normalmente a radioterapia e au a
cirurgia.
No casa da radioterapia esta tras algumas seqOelas como: xerostomia, feridas
na boca, altera90es no paladar, mucosite al9m da disfagia.
Em relagao a disfagia, esta aparece na maieria dos pacientes, interferindo
diretamente na alimentagao. Constatou-se na pesquisa que e frequente esses
pacientes utilizarem uma alimenta~ao de consistemcia pastosa, ou quando necessario
fazerem uso de sonda.
Constatou-se tambem que ainda e uma minoria que realiza terapia
fonoaudiol6gica durante ou ap6s 0 tratamento radioterapico. Nesses casos a terapia
fonoaudior6gica permitira uma degiutiQ80 via oral mais rapida segura e eficiente,
levando em considera~ao 0 estado nutricional do paciente e sua possivel reintegra~ao
social.
Com essas observa.y6es pode-se perceber que e importante investir na
preven.yao do cancer, em especffico no cancer de laringe, campanhas, propagandas
contra 0 fumo, alcool enfim fatores que possam colaborar para 0 aparecimento desse
tipo de lesao.
60
~ irnportante a popula98o saber sabre a importancia do diagnostico precoce,
sintomas que aparecem e muitas vezes sao ignorados, sendo considerados relevantes
samente em rases mais avanyadas.
Outro fator importante quando S8 tala em tratamento oncol6gico e a
participary80 de uma equipe multidisciplinar, compostas par profissionais com urn unico
objetivo, reabilitar 0 paciente dos deficits funcionais decorrentes do tratamento.
61
BIBLIOGRAFIA
1. ANGELlS,E.C.; MOURAO,L.F.; LEMOS, C, el al Disfagias associ adas aotratamento do cancer de cabega e pescogo - Acta oncologica brasileira, v.17. n.2, p.77-82,1997
2. BEHLAU, M.; GON<;ALVES,M.1. Alendimenlo fonouadiologico nas laringeclomias
parciais, IN: Tralado de fonoaudiologia LOPES FILHO,O. SP - Rocca,1997.
3. CARVALHO, M.B. Cancer da cabe9a e pesco90 IN: GOMES, R. Oncologia
basica - RJ - Revinler,1997.
4. CORKLE, R.; PICKETT, M. Assislencia ao pacienle lerminal. IN: KELLEY, W.N.
Tratado de medicina interna RJ - Guanabara Koegan,1999.
5. FURIA,C.L.B; MOURAO,L.F.; ANGELlS, E.C. Reabilila9ao fonoaudiologica das
laringectomias totais. IN: KOWALSI,L.P. A atuac;ao da fonoaudiologia no cancer de
cabe9a e pesco90 SP- Lovise,2000.
6. FURKIM,A.M.; SANTINI,C.S. Disfagias orofaringeas SP - PR6-FONO,2001 )
7. GADELLA,M.I. Controle do cancer: uma proposta de integraC;8o ensina servh;:o,
2' ed. RJ - Pro-onco,1993
8. GIELOW, T. Reabilila9iio fonoaudiologica da disfagia em p6s-operalorio de
cirurgia de cabe9a e pesc090. IN: FURKIM, M.; SANTINI,C.S. Disfagias orofaringeas
SP - Pro-fono,2001
9. GIGLIO, A del cancer, inlrodu9iio ao seu esludo e Iralamenlo SP-
PIONEIRA,1999.
62
10. GOMES,R Oncologia basica RJ - Revinter 1997.
11. GROHER, M.E. Tratamento das difalgias em conseqOencia de cancer de cabe,a
e pesco,o. Orienta,ao e principios gerais. IN: MARCHESAN,T.Q.; ZOZI,J.L.; GOMES,
T.D.; T6picos em fonoaudiologia -SP: Lovise,1996.
12. KOWALSI, loP. Cancer de cabe,a e pesco,o. IN: ANGELlS, E.C.; FURIA,C.L.B.,
MOURAo,L.F. A atua,ao da fonoaudiologia no cancer de cabe,a e pesco,o. SP -
Lovise,2000.
13. KOWALSI,L.P.; MIGUEL,RE.V.; ULBRICH,F.S. Cancer de laringe IN: ANGELlS,
E.C.; MOURAO,loF.; FURIA,C.L.B. A atua,ao da fonoaudiologia no cancer de cabe,a
e pesco,o SP - Lovise,2000.
14. LOFIEGO, J.l. Larinjectomia - RJ - Revinter, 1999
MACEDO,E.D.; GOMES,G.; FURKIM,M. Manual de cuidados do pacienta com disfagia
SP - Lovise,2000.
15. NOBRE,M.O.R.; JUNQUEIRA,A.C.C. Cancerologia pratica, l' vol, SP - 1997
16. NOVAES, P.E.RS Radioterapias em neoplasias de cabe,a e pesco,o. IN:
ANGELlS, E.C.; FURIA,C.L.B.; MouRAo,L.F.; KOWALSI,L.P. A atua,ao da
fonoaudiologia no cancer de cabe~a e pescoc;o SP - Lovise,2000.
17. OLiVEIRA,S.T. Fonoaudiologia Hospitalar SP- Lovise,2003.
18. PARKER,RG.; RICER,D.H.; CASCIATTO,D.A. Canceres de cabe,a e pesco,o.
IN: ISMAEL,C. Manual de oncologia basica RJ - MEDS11991.
63
19. VICENTE,L.C.C.;GON~ALVES,.M.I.; GON~ALVES,A,J. Larinjectomias quase
totais - Reabilita.ao fonoaudiol6gica. IN: Tratado de fonoaudiologia LOPES FILHO,O.
SP. Rocca,1997.
ANEXO
QUESTIONARIO
1- DADOS PESSOAIS:
NOME:
IDADE:
SEXO:
PROFISsAO:
ANO EM QUE ACONTECEU A DOENC;A:
2- FATORES DE RISCO:
ALCOLISTA: )SIM )NAO
BEBIDA DESTILADA: )SIM )NAO
BEBIDA FERMENTADA: )SIM )NAO
TABAGISTA: )SIM )NAo
ALGUMA DEFICIENCIA NUTRICIONAL: )SIM ( )NAO
NENHUMA DAS ALTERNATIVAS: ( )
3- SINTOMAS :
PERDA DE PESO: )SIM )NAO
SUDORESE NOTURNA: )SIM )NAO
FEBRE: )SIM )NAo
APRESENTOU ESCARRO COM SANGUE: ( ) SIM ( )NAo
4- CARACTERisTICAS CLiNICAS:
ROUQUIDAo:
DISPNEIA:
OISFAGIA:
ODINOFAGIA:
)SIM
)SIM
)SIM
)SIM
)NAo
)NAO
) NAo
)NAO
5- TRATAMENTO:
RAOIOTERAPIA: ) SIM ) NAo
QUIMIOTERAPIA: ) SIM ) NAo
CIRURGIA: ) SIM ) NAo
PASSOU POR ORIENTAC;:OES FONOAUDIOL6GICAS ANTES DA CIRURGIA:
( )SIM ( )NAO
PRECISOU DE TERAPIA FONOAUDIOL6GICA AP6s A CIRURGIA:
( )SIM ( ) NAo
6- SINTOMAS DURANTE 0 TRATAMENTO RADIOTERApICO:
XEROSTOMIA: ( )SIM ) NAo
MUCOSITE: ( )SIM ) NAo
AL TERAC;:OES NO PALADAR: ( )SIM ( )NAO
TRISMO MUSCULAR: ( )SIM ( ) NAo
FERIDAS NA BOCA: )SIM ( )NAO
CARIE DE RADIAC;:Ao: )SIM ( )NAO
DISFAGIA: ) SIM () NAo
AP6s QUANTO TEMPO AO TRATAMENTO RAOIOTERApICO: _
PARA ISSO NECESSITOU DE TRATAMENTO FONOAUDIOL6GICO:
( )SIM ( )NAo
EXAMES: ( ) VIDEOFLUOROSCOPIA
( ) AVALlA<;:AO ENDOSc6PICA DA DEGLUTI<;:AO
) CINTILOGRAFIA
FEZ USO DE SONDA:
DIETA V.O:
CONSISTENCIA PASTOSA:
)SIM
)SIM
)SIM
( )NAo
( )NAo
( )NAo
