Marli M. Knorst Serviço de Pneumologia Hospital de Clínicas - Porto Alegre

Marli M. KnorstServiço de Pneumologia

Hospital de Clínicas - Porto AlegreDMI / Faculdade de Medicina / UFRGS

Impacto dos tratamentos atuais nas Impacto dos tratamentos atuais nas exacerbações e na mortalidade da exacerbações e na mortalidade da DPOC – o que deve ser valorizadoDPOC – o que deve ser valorizado

Epidemiologia da DPOCEpidemiologia da DPOC

• 4a. causa de morte – USA

• 2020 - 3a. causa de morte - 5a. causa de incapacidade

• Internação - mortalidade 3 – 4 %

• CTI - mortalidade hospitalar 11 a 24%

- em 1 ano – 43 a 46%

Tratamento DPOC estávelTratamento DPOC estável

• Tabagismo

• Vacinas

• Broncodilatadores

• Corticóide inalatório

• Oxigenoterapia

• Reabilitação pulmonar

• Cirurgia redutora de volume

• Transplante pulmonar

ExacerbaçãoExacerbação

• Declínio mais rápido da função pulmonar *

• fraqueza muscular periférica &

• qualidade de vida #

• custos com saúde **

• mortalidade ##

•Thorax 2004; 59:131 & Thorax 2002; 57:847 # Thorax 2003; 59:131 ** AJRCCM 1998; 157:1418 ## Respir Med 2002;96;700

Os broncodilatadores na DPOC:Os broncodilatadores na DPOC:

a. Reduzem exacerbaçoes

b.Reduzem mortalidade

c. Reduzem exacerbações e mortalidade

d.Nenhuma das acima

TiotrópioTiotrópio

Desfechos:

• Exacerbações

• Hospitalizações

• Sintomas

• Função pulmonar

• Mortalidade

9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA

Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

Broncodilatador de ação prolongadaBroncodilatador de ação prolongada

Desfechos observados:

• Melhora dos sintomas

• Aumento peq do VEF1

• Redução consumo BD ação curta

• Melhora da qualidade de vida

• Redução exacerbações (NNT 24)

23 ER, N=6.061, Salm ou Form x Plac, mín 4 sem

Cochrane DB SR, 2006, Appleton S et al

TiotrópioTiotrópio

9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA

Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

TiotrópioTiotrópio

9 ECR, N=6.584, Tiotr x Plac x Iprat x LABA

Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

TiotrópioTiotrópio

9 ECR, n=6584; Tiotr x Plac x Iprat x LABA

Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

TiotrópioTiotrópio

9 ECR, n=6584; Tiotr x Plac x Iprat x LABA

Cochrane DB SR, 2006, Barr RG et al

O corticóide inalatório na DPOC:O corticóide inalatório na DPOC:

a. Reduz exacerbações

b.Reduz mortalidade

c. Reduz exacerbações e mortalidade

d.Nenhuma das acima

Estudos randomizados, controlados de uso Estudos randomizados, controlados de uso de corticóide inalatório em DPOC estávelde corticóide inalatório em DPOC estável

ESTUDO n CI VEF1 Tempo µg (%) seguimento

International COPD 281 Flutic 500 bid 35 - 90 6 meses Study Group

EUROSCOP 1277 Budes 400 bid 50 -100 3 anos

Copenhage 290 Budes 800/400 86 3 anos Budes 400 bid

ISOLDE 751 Flutic 500 bid 50 3 anos

Lung Health Study II 1116 Trianc 600 bid 30 - 90 3,5 anos

International COPD Study GroupInternational COPD Study Group

Lancet 1998;351:773

n=281; VEF1 35-90%; Flut. 500 bid vs Plac.; 6 meses

• Exacerbação: Exacerbação: 37% Plac vs 32% CI (p=0,44)37% Plac vs 32% CI (p=0,44)Mod/grave: 86% vs 60% Mod/grave: 86% vs 60% (p<0,001)(p<0,001)

tosse e vol. expectoração tosse e vol. expectoração (p<0,004); dispnéia: ns(p<0,004); dispnéia: ns

• Leve Leve VEF VEF11, PF e DC6 min , PF e DC6 min

EUROSCOPEUROSCOP

• 6 meses: VEF6 meses: VEF11 17 ml 17 ml

CI e CI e 81 ml PL 81 ml PL (p=0,001)(p=0,001)

• 3 anos: VEF3 anos: VEF11 4,3% CI 4,3% CI

e 5,3% PL e 5,3% PL (p=0,05)(p=0,05)

• Equimoses: 10% CI vs Equimoses: 10% CI vs 4% PL 4% PL (p=0,001)(p=0,001)

• Efeitos colaterais: ns Efeitos colaterais: ns

N Engl J Med 1999; 340:1948

N=1.277; tabag.; VEF1 50-100%; Bud 400 bid vs Plac; 3 anos

CopenhageCopenhage

• Taxa Taxa VEF VEF11/ano em ml: /ano em ml:

41,8 CI41,8 CI vs vs 45,1 Plac 45,1 Plac (p>0,05)(p>0,05)

• Sintomas: nsSintomas: ns

• Exacerbações: nsExacerbações: ns

• Outros efeitos: ns Outros efeitos: ns

n=290; VEF1 86%; Bud 800/400 400 bid vs Plac; 3 anos

Lancet 1999; 353:1819

ISOLDEISOLDE

• Desfechos: Taxa Desfechos: Taxa VEFVEF11/ano, /ano,

QV, exacerbações. QV, exacerbações.

• Taxa Taxa VEF VEF11/ano: ns/ano: ns

• QV/ano: 3,2 plac vs 2,0 CI QV/ano: 3,2 plac vs 2,0 CI (p=0,0004)(p=0,0004)

• Exacerbações/ano: Exacerbações/ano: 25%,1,32 plac vs 0,99 CI 25%,1,32 plac vs 0,99 CI (p=0,003)(p=0,003)

N=750, VEF1 50%, Flut 500 bid vs Plac, 3 anos

BMJ 2000;320:1297Am J Crit Care Med 2001;163:122

ISOLDEISOLDE

N=750, VEF1 50%, Flut 500 bid vs Plac, 3 anos

BMJ 2000;320:1297Am J Crit Care Med 2001;163:122

Lung Health Study IILung Health Study II

VEFVEF11/ano: ns/ano: ns

• CI: CI: sintomas sintomas (p=0,005)(p=0,005) e e consultas consultas (p=0,03)(p=0,03)

• CI: < HRB após 9 e 30 CI: < HRB após 9 e 30 meses meses (p=0,02)(p=0,02)

• CI: < densidade óssea CI: < densidade óssea lombar lombar (p=0,007) (p=0,007) e fêmur e fêmur (p<0,0001)(p<0,0001)

n=1116; VEF1 30-90%; Trianc. 600 bid vs Plac.; 3,5 anos

N Engl J Med 343: 1902-9, 2000

TRISTANTRISTAN

Desfechos: Desfechos:

• VEFVEF11 após 12 meses após 12 meses

• Sintomas e trat. resgateSintomas e trat. resgate

• ExacerbaçõesExacerbações

• Retirada do estudoRetirada do estudo

• Qualidade de vidaQualidade de vida

n=1465; 25 países, 50 g Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF1 25 - 75%; 1 ano

Lancet, 361:449-56,2003

TRISTANTRISTAN

n=1465; 25 países, 50 ug Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF1 25 - 75%; 1 ano

Lancet, 361:449-56,2003

TRISTANTRISTAN

n=1465; 25 países, 50 ug Salm bid, Flut. 500 bid Salm + Flut. vs Plac.; VEF1 25 - 75%; 1 ano

Lancet, 361:449-56,2003

A associação entre BD-AP e A associação entre BD-AP e corticóide inalatório na DPOC:corticóide inalatório na DPOC:

a. Reduz exacerbações

b.Reduz mortalidade

c. Reduz exacerbações e mortalidade

d.Nenhuma das acima

TORCHTORCH

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

Variável Idade, anos 65 8Sexo masc, (%) 75 - 76%IMC 25 5,2Tabagistas ativos (%) 43% IT – maços-ano 48 27Exacerbação Antibiótico ou cort oral 1,0 1,4 Internação 0,2 0,6Função pulmonar VEF1 L 1,22 0,41 VEF1 % prev 44 12,3 VEF1/CVF 48,6 10,8SGRQ – Total 49 17

TORCHTORCH

TOwards a Revolution in COPD Health

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007, ;356:775

TORCHTORCH

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

Plac Salm Flutic Salm +Flutic

No. 1524 1521 1534 1533 Valor p

Análise de eficácia para exacerbação

Taxa anual

Moderada ou grave 1,13 0,97 0,93 0,85 <0,001 [C x P]

0,002 [C x S]

0,02 [C x F]

Nec. corticosteróide oral 0,80 0,64 0,52 0,46 <0,001 [C x P] <0,001 [C x S] 0,02 [C x F]

Grave (hospitalização) 0,19 0,16 0,17 0,16 0,03 [C x P] 0,79 [C x S] 0,56 [C x F]

TORCHTORCH

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

Plac Salm Flutic Salm +Flutic

No. 1524 1521 1534 1533 Valor p

Probabilidade de apresentar

Pneumonia em 3 anos (%) 12,3 13,3 18,3 19,6 <0,001 [C x P]

<0,001 [F x P]

TORCHTORCH

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

TORCHTORCH

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

Plac Salm Flutic Salm +Flutic

No. 1524 1521 1534 1533 Valor p

Variável

No. óbitos por qualquer causa 231 205 246 193

Prob de óbito em 3 anos -% 15,2 13,5 16,0 12,6 0,052 [C x P]

0,007 [C x F]

Óbitos relacionados a DPOCNo. óbitos por qualquer causa 91 93 106 72Prob de óbito em 3 anos -% 6,0 6,1 6,9 4,7 0,11 [C x P]

0,008 [C x F]

TORCHTORCH

n: 6.112, Salm e/ou Flutic x Plac, 3 anos

N Engl J Med 2007; 356:775

TOwards a Revolution in COPD Health

Plac Salm Flutic Salm +Flutic

No. 1524 1521 1534 1533

Variável

Causa do óbito em 3 anos – no. (%)

Cardiovascular 71 (5) 45 (3) 61 (4) 60 (4)

Pulmonar 74 (5) 80 (5) 91 (6) 61 (4)

Câncer 45 93) 44 (3) 51 (3) 44 (3)

Outra 23 (2) 22 (1) 30 (2) 11 (1)

Desconhecida 18 (1) 14 (1) 13 (1) 17 (1)

Quais tratamentos reduzem a Quais tratamentos reduzem a mortalidade na DPOC ?mortalidade na DPOC ?

a. Cessação do tabagismo

b.Vacinação

c. Oxigenoterapia

d.Cirurgia redutora de volume – grupo específico

e. Todos acima

Tratamento DPOC estávelTratamento DPOC estável

• Tabagismo

• Vacinas

• Broncodilatadores

• Corticóide inalatório

• Oxigenoterapia

• Reabilitação pulmonar (!!!)

• Cirurgia redutora de volume (!!!)

• Transplante pulmonar

Adaptado de Fletcher C, Peto R. Brit Med J 1977;1:1645-1648.Adaptado de Fletcher C, Peto R. Brit Med J 1977;1:1645-1648.

100100

7575

5050

2525

002525 5050 7575

Fumou regularmentee é susceptível aos efeitos

do fumo

Fumou regularmentee é susceptível aos efeitos

do fumo

Nunca fumou ounão é susceptívelao fumo

Nunca fumou ounão é susceptívelao fumo

Parou com 45 anos(DPOC leve)Parou com 45 anos(DPOC leve)

Parou com 65 anos(DPOC severa)Parou com 65 anos(DPOC severa)

IncapacitaçãoIncapacitação

MorteMorte

Idade (anos)Idade (anos)

VE

F1

(% d

o v

alo

r ao

s 25

an

os)

VE

F1

(% d

o v

alo

r ao

s 25

an

os)

Vacinação InfluenzaVacinação Influenza

• Recomendada universalmente guidelines

• Maiores evidências – estudos idosos / observacionais

• N=150.000

• Redução 32% internações causas respiratórias

• Redução 50% mortalidade geral / comparaçào com não vacinados

Nichol, Arch Int Med 1998; 158:1769

Vacinação InfluenzaVacinação Influenza

Pacientes com doença pulmonar crônica:

• Redução 52% internações

• Redução 70% mortalidade durante epidemias de Influenza

Nichol, Ann Int Med 1999; 130:397

Vacinação InfluenzaVacinação Influenza

Metanálise de 20 estudos de coorte:

• Redução 56% nas deonças respiratórias

• Redução 53% nas pneumonias

• Redução 50% internações

• Redução 68% mortalidade durante epidemias de Influenza

Gross, Ann Int Med 1995; 123:518

Vacinação PneumococoVacinação Pneumococo

• Recomendação em guidelines – não unânime

• Maiores evidências – estudos idosos / observacionais

• Metanálise – 2006 – 4 ERC, 937 pac com DPOC

• Eficácia 50 a 80%

• Impacto exacerbações / mortalidade ???

• Proteção contra bacteriemia

Cochrane DB SR, 2006, Granger R et al

Nocturnal oxygen therapy trial - NOTTNocturnal oxygen therapy trial - NOTT

N=203 DPOC + hipoxemiaO2 contínuo ou O2 noturno

Ann Intern Med 1980; 93:391

Medical Research Council Trial - MRCMedical Research Council Trial - MRC

N=87 DPOC + hipoxemia + hipercapnia + ICCO2 15 h/dia ou sem O2

Lancet 1981; 1:681

““BODE” INDEXBODE” INDEX

n=207 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004

““BODE” INDEXBODE” INDEX

n=625 B:IMC, O:obstrução, D:dispnéia, E:exercício

Celli, NEMJ, 350:1005-12,2004

NETT – Cirurgia redutoraNETT – Cirurgia redutora

Alto risco: Alto risco:

• VEFVEF11 20% do previsto e 20% do previsto e enfisema homogêneoenfisema homogêneo

• VEFVEF11 20% do previsto e 20% do previsto e DLCO DLCO 20% do previsto 20% do previsto

DPOC, n=1218

N Engl J Med 345 (15), 2001

N Engl J Med 348 (21), 2003