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Módulo de Circulação Pulmonar

Escalas de risco na identificação do Trombo Embolismo Pulmonar - TEP

Daniel Waetge - UFRJ

Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia

X Curso Nacional de Atualização em Pneumologia

Embolia Pulmonar

• TEP não tratado tem mortalidade aproximada de 30 %,

adequadamente tratado de 2 a 8%

• Mortalidade ocorre principalmente nas primeiras horas

• Recorrência da EP ocorre principalmente no período inicial

do tratamento

• Terapia eficaz deve ser iniciada logo após o evento

Trombose Venosa

Tríade de Virchow (1821-1902)

• Alterações no fluxo sanguíneo (estase)

• Lesão (ao endotélio) vascular

• Alterações na constituição do sangue (hipercoagulabilidade)

Trombofilias hereditárias– Deficiência de Ptn C, Ptn S, Anti-trombina III. SAAF.– Mutação do fator V de Leiden. Mutações genéticas.– Hiperhomocisteinemia

Condições cirúrgicas– Cirg. tórax, abdômen, neuro. Prostatectomia aberta. – Artroscopia. Fratura de quadril. Grandes traumas. TRM.– Tempo anestésico > 30 min.

Condições clínicas– TEV anterior– Idade. Obesidade.– Malignidade. ICC. AVC. S. nefrótica. Estrogênio. Gravidez e Pós parto. – Imobilização prolongada

• Estase

• Lesão vascular

• Hipercoagulabilidade

Fatores de risco para TVP/EP

Fatores de risco para TVP/EP

• Fratura de quadril ou perna

• Cirurgia de troca de quadril ou joelho

• Trauma extenso

(politraumatismo)

• Lesão de medula

Risco > 2 a 9 x

• Trombofilia

• TVP/EP prévia

• Gravidez/pós parto

• AVC (plégico)

• Neoplasia

• Anticoncepcional oral

• ICC

• Acesso venoso central

Risco < 2 x

• Permanência no leito < 72 h

• Imobilidade prolongada

• Idoso

• Obesidade

• Cirurgia laparoscópica

Risco > 10 x

Diagnóstico TEP

• Super e sub diagnóstico!

• Abordagem diagnóstica: “confirmada” vs “excluída”

1. Avaliar a probabilidade clínica

2. Interpretar os exames complementares combinados à probabilidade clínica

Dispnéia 73%

Dor torácica 66%

Tosse 37%

Hemoptóicos 13%

Taquipnéia 70%

Estertores crepitantes 51%

Taquicardia 30%

B4 24%

P2 acentuada 23%

A frequência de muitos destes sinais e

sintomas foi semelhante em 843 pacientes que NÃO tinham EP (PIOPED)

Prevalência de sintomas e sinais em pacientes com suspeita de EP

1998 – 2003 A. Volschan

727 pacientes

• Rio de Janeiro• Belo Horizonte• Salvador• Porto Alegre• Santos

EMEPEstudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar

EMEPEstudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar

11,080Febre

18,1132Cianose

19,9145Hipotensão arterial

21,3155Tosse

42,6310Dor torácica

44,0320Taquicardia sinusal

65,3475Taquipnéia

78,4570Dispnéia

6,144Hemoptise/hemoptóicos

6,245Síncope

Sinais e Sintomas n %

n = 727

Idade > 40 anos 679 93,4

Repouso no leito > 72h 280 38,5

Neoplasia 177 24,3

História prévia de TVP/EP 119 16,4

Tabagismo 115 15,8

ICC 112 15,4

História de cirurgia abdominal/pélvica 70 10,7

História de fratura de bacia/MI 52 7,2

AVE 46 6,3

DPOC 44 6,1

Uso de estrogênio 33 7,8*

Gravidez/Puerpério 3 0,7*

EMEP

Fatores de Risco (n = 727) n %

* Somente o sexo feminino (n=421)

Estudo Multicêntrico de Embolia Pulmonar

Regras preditivas para EP

Wells

Sinais clínicos de TVP 3

Diag alternativo menos provável 3

Freq cardíaca > 100/min 1,5

TVP prévia ou EP 1,5

Imobilização ou cirurgia (< 4 sem) 1,5

Câncer 1

Hemoptise 1

Baixa 0 a 1; intermediaria 2 a 6; alta 7 ou mais

Genebra Revisado

Idade > 65 anos

1

TVP prévia ou EP

3

Cirurgia ou fratura (< 1 mes)

2

Câncer

2

Dor no membro inferior unilateral

3

Hemoptise

2

Freq cardíaca

75 a 94 bpm

3

≥ 95 bpm

5

Sinais clínicos de TVP

4

Baixa 0 a 3; intermediaria 4 a 10; alta 11 ou mais

Escala de Wells • Thromb Haemost 2000; 83: 416- 20

Escala de Genebra• Arch Intern Med 2001; 161: 92-6• Ann Intern Med 2006;144:65-71

Faixa de pontuaçãoProbabilidade média de EP

% com esta probabilidade

Interpretação do risco

0 – 1 pontos 3,6 40 Baixo

2 – 6 pontos 20,5 53 Moderado

> 6 pontos 66,7 7 Alto

Wells PS, et al. Excluding PE at the bedside without diagnostic imaging: management of patients with suspected PE presenting to the emergency department by using a simple clinical model and d-dimer. Ann Intern Med. 2001;135:98-107.

Escala de Wells

Wicki J. Assessing clinical probability of PE in the emergency ward: a simple score. Arch Intern Med 2001.161:92-97Le Gal G. Prediction of PE in the emergency department: the revised Geneva score. Ann Intern Med. 2006;144:165-71

Faixa de pontuaçãoProbabilidade média de EP

% com esta probabilidade

Interpretação do risco

0 – 4 pontos 13 53 Baixo

5 – 8 pontos 38 43 Moderado

> 9 pontos 67 4 Alto

Escala de Genebra

Probabilidade clínica

• Masculino, 52 anos. Previamente sadio.

• Dor torácica pleurítica, febre, calafrios há 3 dias. Tosse, expectoração amarelada.

• Febril 38,9 oC. Taquicardia. Taquipnéia. Síndrome de condensação no HTD.

• Sat O2 92%. ECG taquicardia sinusal.

WellsSinais clínicos de TVP

3

Diag alternativo menos provável

3

Freq cardíaca > 100/min

1,5

TVP prévia ou EP

1,5

Imobilização ou cirurgia (< 4 sem)

1,5

Câncer

1

Hemoptise

1

Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 ou mais

Genebra Revisado Idade > 65 anos

1

TVP prévia ou EP

3

Cirurgia ou fratura (< 1 mes)

2

Câncer

2

Dor no membro inferior unilateral

3

Hemoptise

2

Freq cardíaca

75 a 94 bpm

3

≥ 95 bpm

5

Sinais clínicos de TVP

4

Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais

• Feminino, 72 anos, viagem prolongada, previamente sadia.

• Dor torácica pleurítica. Mal estar indefinido iniciado há 12 h.

• Palidez mucosa, taquicardia, taquipnéia. Dor e edema MIE.

• Sat O2 95%. ECG taquicardia sinusal.

Probabilidade clínica

WellsSinais clínicos de TVP

3

Diag alternativo menos provável

3

Freq cardíaca > 100/min

1,5

TVP prévia ou EP

1,5

Imobilização ou cirurgia (< 4 sem)

1,5

Câncer

1

Hemoptise

1

Baixa 0 a 1; Intmdr 2 a 6; alta 7 ou mais

Genebra Revisado Idade > 65 anos

1

TVP prévia ou EP

3

Cirurgia ou fratura (< 1 mes)

2

Câncer

2

Dor no membro inferior unilateral

3

Hemoptise

2

Freq cardíaca

75 a 94 bpm

3

≥ 95 bpm

5

Sinais clínicos de TVP

4

Baixa 0 a 3; Intmdr 4 a 10; alta 11 ou mais

Exame complementares TEP

hemograma

bioquímica

enzimas cardíacas

dímero-D

gasometria arterialestudo de trombofiliascintilografia V/Q

angiotomografia

RNM

arteriografia

doppler MMII

ECG flebografia

Rx tórax

ecocardiograma

Exame complementares TEP

hemograma

bioquímica

enzimas cardíacas

dímero-D

gasometria arterialestudo de trombofiliascintilografia V/Q

angiotomografia

RNM

arteriografia

doppler MMII

flebografia

Rx tórax

ECG

ecocardiograma

Escalas de probabilidade para TEP

• ECG + Rx Tórax Abordagem da taquipnéia, taquicardia, dor torácica...

Avaliar a probabilidade clínica de TEP

• Dímero - D Ótimo valor preditivo negativo (pcts com baixa e média probabilidade)

Baixa especificidade: IAM, câncer, ICC, PO, pneumonia

Avaliar a probabilidade clínica de TEP

Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP Incluindo TC helicoidal

ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007

* Desnecessário se TC multi-slice

Algoritmo diagnóstico na suspeita de EP incluindo cintilografia de ventilação-perfusão (V/Q)

ERS School Courses Edinburgh, United Kingdom, April 26-28, 2007

Acute Pulmonary Embolism Part I: Epidemiology and DiagnosisGregory Piazza, Samuel Z. Goldhaber. Circulation, Volume 114(2). July 11, 2006

Abordagem integrada na suspeita de EP

Sociedade de Pneumologia e Tisiologia do Estado do Rio de Janeiro – SOPTERJ

23 a 26 de setembro de 2009