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Obesidade

Cadeira de Nutrição Clínica

Fernando Santos

Obesidade

Definição

Uma situação clínica associada a

um excesso de massa gorda que um excesso de massa gorda que

determina um maior risco de

morbilidade e mortalidade.

Adiposidade - mediadores

Adiposidade - mediadores

ObesidadeMorbilidade associada

Aumento do risco de:

• HTA

• Dislipidémia

• Síndrome metabólica

• Diabetes tipo 2• Diabetes tipo 2

• Doença coronária

• AVC

• Apneia do sono

• Artrose

• Patologia das vias biliares

• Neoplasias (mama, endométrio, cólon, próstata)

Obesidade

Aumenta o risco de mortalidade

• Por doença cardiovascular

• Por diabetes mellitus

• Mortalidade prematura• Mortalidade prematura

• Mortalidade total

ObesidadeEpidemiologia

A obesidade afecta mais de

300 milhões de adultos

Nas últimas duas décadas a prevalência média da

obesidade, nos países da OCDE, aumentou em cerca

de 8%

Sara N. Bleich e col.; Annu. Rev. Public Health - 2008

Prevalência da obesidade

Prevalência de excesso de peso / obesidade

EUA (1999-2002)%

IMC (Kg / m²)

ObesidadePrevalência (Grã-Bretanha)

1993 2004 Projecção 2012

Homens 13,6% 24% 32,1%

Mulheres 16,9% 24,4% 31%

Classe de trabalhadores “manuais”

Classe de trabalhadores “não manuais”

43%

35%

Projecção 2012

Zaninotto P e col.; Journal of Epidemiology and Community Health - 2009

Prevalência da ObesidadePortugal

IMC

(Kg/m²) % % %

< 18,5 3,9 0,8 2,6

mulheres homens total

IMC em adultos (18-64 anos) em 1995 - 1998

< 18,5 3,9 0,8 2,6

18,5 – 24,9 49,8 45,2 47,8

25 – 29.9 30,8 41,1 35,2

30 – 34,9 12,2 11,3 11,8

35 – 39,9 2,2 1,2 1,8

≥ 40 1,0 0,4 0,8

Isabel do Carmo e col.; Obesity reviews - 2006

Prevalência da ObesidadePortugal

IMC

(Kg/m²) % % %

< 18,5 3,4 1,0 2,4

mulheres homens total

IMC em adultos (18-64 anos) em 2003 - 2005

< 18,5 3,4 1,0 2,4

18,5 – 24,9 49,4 39,5 45,2

25 – 29.9 33,9 44,9 38,6

30 – 34,9 10,0 12,6 11,1

35 – 39,9 2,4 1,8 2,1

≥ 40 0,9 0,2 0,6

Isabel do Carmo e col.; Obesity reviews - 2006

Prevalência da ObesidadePortugal

%

2,6

1995-1998

%

2,4

2003-2005IMC

(Kg/m²)

< 18,5

IMC em adultos (18-64 anos)

2,6

47,8

35,2

11,8

1,8

0,8

2,4

45,2

38,6

11,1

2,1

0,6

< 18,5

18,5 – 24,9

25 – 29.9

30 – 34,9

35 – 39,9

≥ 40

Variação do IMC com a idade (Portugal)

(2003-2005)

28

27

26

Kg/m²

anos

25

24

23

22

Prevalência da ObesidadePortugal

Perímetro abdominal

(cm)

% mulher

(n=3705)

% homem

(n=2706)

total

(n=6411)

Risco aumentado

Perímetro abdominal (2003-2005)

Risco aumentado

-mulher ≥80

-homem ≥94

Risco muito aumentado

-mulher ≥88

-homem ≥102

43,3

19,6

50,8

26,6

45,6

22,2

Isabel do Carmo e col.; Obesity reviews - 2006

Obesidade na infância e Obesidade na infância e

adolescência

Obesidade Prevalência em adolescentes (rapazes)

Inge Lissau; Acta Pediatrica - 2005

Obesidade Prevalência em adolescentes (raparigas)

Inge Lissau; Acta Pediatrica - 2005

Prevalência da Obesidade no JovemEUA

Idade

(anos) Todos % Feminino% Masculino%

IMC (Percentil ≥ 95)

2-5 10,3 10,7 9,9

6-11 15,8 14,7 16,9

12-19 16,1 15,4 16,7

6-19 16,0 15,1 16,8

Prevalência da ObesidadeEUA

Idade

(anos) Todos % Feminino% Masculino%

IMC (Percentil ≥ 85)

2-5 22,6 22,3 23

6-11 31,2 29,9 32,5

12-19 30,9 30,5 31,2

6-19 31 30,3 31,8

Prevalência da ObesidadePortugal

Excesso de peso/

obesidade

Total %

(n=4511)

Raparigas %

(n=2274)

Rapazes %

(n=2237)

Excesso de peso na infância (7-9 anos)

obesidade (n=4511) (n=2274) (n=2237)

Excesso de peso 31,5 33,5 29,4

Obesidade 11,3 - -

Padez C e col.; Am J Hum Biol. - 2004

“A obesidade é uma doença complexa porque resulta

de interacções multiformes de factores genéticos

e ambientais.”e ambientais.”

Mcintyre A-M. J R Soc Health 1998; 118; 76–84

A fisiologia do ganho de peso

Aporte energético Gasto energético

Factores reguladores

Make-up genético

DietaExercício

Metabolismo basal

Termogénese

Obesidade

O aumento da eficiência metabólica é a principal causa da obesidade.

Excesso de ingestão

e / ou

Pouca actividade física

Obesidadecausas

A obesidade resulta duma

combinação de influências

Genéticas

De desenvolvimento

Ambientais

Psicológicas

Obesidadecausas

Factores genéticos

�Representam cerca de 80% da predisposição para a obesidade

�Correlação entre IMC de pares de indivíduos

�Não relacionados geneticamente (cônjuges) 10%

�Primos 1ºgrau 15%

�Irmãos 25%

�Gémeos monozigóticos 80-90%

Obesidade

• É uma doença crónica multifactorial complexa que se desenvolve a partir de uma interacção entre o genótipo e o ambiente.

• O desenvolvimento da obesidade envolve a integração de diversos factores: genéticos, fisiológicos, metabólicos, comportamentais, culturais e sociais.

Etiopatogenia da obesidade

GENÉTICA

A predisposição genética para a obesidade

manifesta-se conforme as condições ambientais

OBESIDADE

Os GENES permitem-nos poder vir a sermos obesos

O AMBIENTE determina se nós viremos a sê-lo.O AMBIENTE determina se nós viremos a sê-lo.

Os HÁBITOS também se transmitem

Obesidade

Factores genéticos

A genética influencia as características metabólicas individuais:

• Metabolismo basal• Metabolismo basal

• Acção termogénica dos alimentos

• Adaptações da gordura corporal durante períodos de alimentação hipercalórica.

OBESIDADE

O nível de actividade física expontânea pode ser influenciado pelo GENÓTIPO.

BOUCHARD e TREMBLAY

Tipo de fibra muscular e

Metabolismo

Músculo esquelético

• Fibras tipo I– Resposta lenta

– Oxidativas e vascularizadas– Oxidativas e vascularizadas

– Insulino-sensíveis

• Fibras tipo IIa e tipo IIb– Resposta rápida

– Glicolíticas

Tipo de fibra muscular e

Obesidade

• Os obesos exibem poucas fibras de tipo I e mais fibras de tipo II quando comparados com os indivíduos magros.

Hickey e col. 1995

• Há uma relação negativa entre adiposidade e percentagem relativa de fibras de tipo I e percentagem aumentada de fibras de tipo IIb em doentes com diabetes de tipo 2 e nos seus descendentes com insulinorresistência.

Tipo de fibra muscular e

Obesidade

Fibras musculares de tipo I IIa IIb

Grau de distribuiçãoGrau de distribuição

hiperinsulinémia

Factores genéticos Factores ambientais

45% 40%

Simoneau e Bouchard AJP - 2001

Tipo de fibra muscular e

Obesidade

Reduzida percentagem de fibras de tipo I

?

Aparece com o Defeito intrínseco

desenvolvimento que predispõe o

da obesidade indivíduo para a

obesidade.

Complicações da obesidade

Obesidade

Abordagem clínica

• Avaliação inicial

– Estimativa do risco relativo

• Grau de obesidade (graus I, II e III)

• Tipo de obesidade (distribuição do tecido adiposo)

– Estimativa de risco absoluto

• Risco relativo à obesidade

+

• Risco relativo de doenças associadas à obesidade

– Motivação para reduzir o peso

A obesidade é, habitualmente, medida pelo

índice de massa corporal (IMC)

IMC = Peso (kg)Altura (m 2)

World Health Organization, 1998

Classificação IMC (kg/m 2) Risco de comorbilidades

Valor normal 18.5 −−−−24.9 Baixo

Exceso de peso ≥ ≥ ≥ ≥ 25Pré-obesidade 25 −−−−29.9 AumentadoObes. classe I 30.0 −−−−34.9 ModeradoObes. classe II 35.0 −−−−39.9 GraveObes. classe III ≥≥≥≥40.0 Muito grave

O perímetro da cintura é um marcador alternativo da

gordura visceral

MulherMulher

>80 cm = Risco aumentado 1

HomemHomem

>94 cm = Risco aumentado 1

IDF – Berlim 2005

cm

O tratamento da obesidade

Peso corporal

Obeso

Êxitos

1. Peso mantido, sem aumento

2.Pequena perda peso alterando hábitos

Anos de tratamento ou monitorização intermitente

Normal

Exc. peso

Obeso 2.Pequena perda peso alterando hábitosalimentares para reduzir risco de complicações3. Perda peso modesta com redução evidente

de factor de risco p.ex. PA.

4. Normalização do peso: rara

Adapted from Rössner, 1997

Terapêutica da Obesidade

Objectivos gerais

• Reduzir o peso actual, emagrecendo.

• Manter, a longo prazo, a redução de peso conseguida.conseguida.

• No mínimo, impedir o aumento do peso actual.

Terapêutica da Obesidade

Objectivos gerais

• Conseguir uma perda de cerca de 10% no intervalo de 6 meses a 1 ano após o início da terapêutica, através de:

– Dieta hipocalórica

• Redução calórica entre 500 e 1000 Kcal

– Redução de 1/3 do VCT habitual ou

– MB acrescido de 500 Kcal

– Exercício físico

– Apoio psicológico e/ou psiquiátrico (quando necessário)

Terapêutica da Obesidade

Objectivos gerais

Após um ano de terapêutica:

• Reavaliação e reformulação da estratégia terapêutica com vista a:terapêutica com vista a:

– Continuação da perda ponderal (que se espera mais lenta),

ou no mínimo:

– Manutenção da perda conseguida

Terapêutica da Obesidade

Objectivos gerais

Continuação ou manutenção da perda conseguida nos primeiros 6 a 12 meses:

• Dieta hipocalórica

• Exercício físico• Exercício físico

• Apoio psicológico e/ou psiquiátrico

• Terapêutica farmacológica específica

• Terapêutica cirúrgica

Dietas ricas em gordura provocam aumento de peso

GORDURA PROTEÍNAS ouCARBOHIDRATOS

Energia Energia

Alimentos gordos :u São mais saborososu Requerem menos

mastigaçãou São menos saciantes

Energia 9 kcal/g

Energia4 kcal/g

ObesidadeParece haver uma hierarquia na influência

saciadora dos macronutrientes

Prot.> saciadora que H.C. > que as gordurasProt.> saciadora que H.C. > que as gorduras

Hiperconsumo de gorduras obesidade

Terapêutica da Obesidade

Dieta

• Redução do VCT

• Proteínas – 1 g./Kg/d

• Gordura total – < 30%– Saturadas – 1/4

– Monoinsaturadas – 1/2– Monoinsaturadas – 1/2

– Polinsaturadas – 1/4

• Hidratos de carbono – 55%

• HC + gordura monoinsaturada – 68-70%

• Nº refeições – 5 a 6 refeições

• Boa distribuição calórica e de HC pelas diferentes refeições

OBESIDADEActividade física

A energia dispendida depende:

• Tipo de exercício escolhido.

• Intensidade relativa do exercício.

• Grupo de músculos utilizados.• Grupo de músculos utilizados.

• Conjunto de movimentos envolvidos.

Diferentes actividades têm impacto

diferente no Balanço energético

Terapêutica da Obesidade

Exercício físico

• É importante

– Para conseguir a perda inicial de peso.

• É fundamental• É fundamental

– Para conseguir a continuação ou a manutenção da

perda de peso

– Para diminuição dos riscos de diabetes, de DCV e

das outras condições que acompanham e

complicam a obesidade.

Terapêutica da Obesidade

Exercício físico

• A actividade física regular deve ser iniciada de forma progressiva (numa altura determinada ou duma

forma intermitente ao longo do dia).

• A intensidade do esforço deve ser aumentada de • A intensidade do esforço deve ser aumentada de forma gradual

• Propõe-se cerca de 30 mn / dia.

• È importante equacionar o modo como é desenvolvida a actividade profissional

Farmacoterapia da obesidade

Fármacos actuando a nível de SNC

• Simpaticomiméticos–Clobenzorex–Fenproporex

–Sibutramina

• Serotoninérgicos

† Withdrawn due to side- effects

• Serotoninérgicos–Dexfenfluramine†

–Sibutramine

Fármacos sem actividade sistémica

• Inibidor das lipases gastrointestinais Orlistat

Terapêutica da ObesidadeCirurgia

INDICAÇÕES

• Doentes com IMC = ou > 40 Kg. / m²

• Doentes com IMC 35 - 40 Kg. / m² associadas a co-morbilidades:a co-morbilidades:

- HTA, Diabetes, Miocardiopatia.

- Apneia do sono, S. Pickwick.

- Alterações neurológicas

Terapêutica da ObesidadeCirurgia

INDICAÇÕES

• Doentes bem informados, motivados.

• Risco operatório aceitável.• Risco operatório aceitável.

• Falência do tratamento convencional

Terapêutica da ObesidadeCirurgia

CONTRA-INDICAÇÕES

• Doenças psiquiátricas graves.

• Crianças e idosos.• Crianças e idosos.

• História de não adesão à terapêutica

Gastric banding. Top: Gastric band around the upper stomach. Bottom: The relative positions of the

gastric band and port. The port is attached to the anterior abdominal wall and accessed percutaneously

with a special (Huber) needle, which has its lumen placed on the side to avoid coring out the silastic seal

of the port and thus avoids a leak

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402

Sleeve gastrectomy, showing the portion of stomach removed (light blue shading)

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402

Laparoscopic Roux-en-Y gastric bypass. Top: The gastric pouch is made from the upper stomach. The

upper small bowel is divided 80 cm below the duodenojejunal flexure. The small bowel below this

(blue) will become the alimentary limb and the small bowel above this will become the biliopancreatic

limb (purple). Bottom: The bowel has been rejoined

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402

Laparoscopic biliopancreatic diversion with duodenal switch. Left: A sleeve gastrectomy has already

been performed. The small bowel has been divided just beyond the pyloris (at A) and 250 cm from the

ileocaecal valve (between B and C). Right: The configuration once the bowel is rejoined

Copyright ©2009 BMJ Publishing Group Ltd.

Leff, D. R. et al. BMJ 2009;339:b3402

Terapêutica da Obesidade

Balão intragástrico

• Terapêutica minimamente invasiva.

• Dispositivo colocado no interior da cavidade gástrica, funcionando como “bezoar” artificial, levando à sensação de plenitude e saciedade precoce.

Terapêutica da Obesidade

O objectivo final de qualquer

programa de gestão de peso

é evitar o ganho ponderal a é evitar o ganho ponderal a

longo prazo.