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Diana do Rosário Carneiro Leão
Endereço de correio eletrónico:dianaleao81@hotmail.com
Mestrado Integrado em Medicina
Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar,
Universidade do Porto
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Orientadores:
Professor Dr. António Guilherme de Almeida Gonçalves
Professor Associado do Instituto de Ciências Biomédicas Abel
Salazar, Universidade do Porto
Laboratório de Saúde Comunitária e UMIB
-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
Coorientadores:
Professora Drª Paula Maria Façanha Cruz Fresco
Professora Associada da Faculdade de Farmácia da
Universidade do Porto
Departamento de Ciências do Medicamento
Laboratório de Farmacologia
Mestre Luís Miguel Ribeiro Nogueira Soares da Silva
Docente Voluntário do Departamento de Medicina da
Faculdade de Medicina da Universidade do Porto
Membro Júnior do Centro de Investigação em Tecnologias e
Serviços de Saúde da Universidade do Porto (CINTESIS)
Maio de 2018
Aos meus queridos filhos,
Teresa e Vicente,
pelo seu amor incondicional.
i
Agradecimentos
O meu primeiro agradecimento é para o Dr. José Marques, diretor técnico da farmácia que autorizou a realização deste estudo, e que confiou no meu trabalho e profissionalismo.
À minha família- irmãs, sogros, filhos- que foram seguindo o meu percurso e me deram o auxílio e o alento para que conseguisse atingir os meus objetivos. À minha mãe, porque sempre me deu exemplo de que as adversidades são passíveis de se ultrapassar, passo a passo e sem medos.
Igualmente merecedor de destaque é o apoio do meu orientador, Professor Dr. António Guilherme Gonçalves que, desde o primeiro contacto, entusiasticamente valorizou o tema da adesão terapêutica e gentilmente ofereceu a sua orientação. Aos coorientadores deste artigo original deixo aqui uma palavra de agradecimento: a Professora Dra. Paula Fresco, com a amizade que já lhe reconhecia do tempo das ciências farmacêuticas, sempre disponível, sempre com uma crítica construtiva; e o Mestre Luís Silva que foi uma ajuda preciosa a todos os níveis e de um apoio incondicional, raro nos tempos que correm. Escolhi esta equipa e senti que eles me escolheram a mim e isso tornou o trabalho mais compensador.
Penso também ser o local para uma palavra de reconhecimento ao docente responsável por esta unidade curricular, Professor Doutor José Barros, que assumiu a orientação de forma irrepreensível, sugerindo formas de proceder e alterações sempre no melhor interesse dos alunos.
Aos amigos de sempre e aos novos, que este curso trouxe, também deixo aqui o meu reconhecimento, porque não é fácil manter a amizade, quando o tempo não chega para todas as solicitações.
Agradeço também a todos, que num momento ou outro, quando eu já sentia que não ia conseguir, que atingira o limite da gestão de tempo e de recursos, me deram aquela palavra de incentivo e de ânimo que me permitiu prosseguir.
Uma palavra especial ao João, marido e companheiro de luta, porque sem ele ao meu lado não seria possível trilhar este caminho.
ii
Resumo
Introdução: A hipertensão arterial é um fator de risco para o desenvolvimento de doença
cardiovascular. Em Portugal, a sua prevalência nos adultos é de aproximadamente 42%.
Oito por cento dos hipertensos portugueses têm hipertensão resistente. No entanto, a
hipertensão resistente pode refletir apenas uma fraca adesão à terapêutica prescrita. São
necessários estudos de avaliação de adesão.
Para avaliar a adesão existem métodos diretos e indiretos. Os primeiros são mais fiáveis,
mas menos acessíveis e mais dispendiosos, enquanto os segundos são mais simples,
mas menos válidos, não existindo um gold-standard.
Objetivos: O objetivo deste estudo foi avaliar a adesão à terapêutica na hipertensão
arterial nos utentes hipertensos de uma farmácia comunitária e identificar variáveis que
influenciem essa adesão.
Metodologia: Numa farmácia comunitária, entre janeiro e março de 2018, foram
convidados a participar no estudo todos os utentes que cumprissem os critérios de
inclusão. Para avaliar a adesão terapêutica foram utilizados dois questionários: o
Questionário de Adesão de Hill-Bone e a Medida de Adesão à Terapêutica, aplicados sob
a forma de entrevista e realizado um questionário estruturado para a caracterização
sociodemográfica da amostra e do perfil farmacológico do tratamento da pressão arterial.
Resultados: Foram recrutados 41 participantes e os resultados obtidos apontam para que
os níveis de adesão à terapêutica sejam elevados, o que não é consistente com a
literatura. Não se encontrou relação significativa com nenhum dos potenciais preditores
de adesão à terapêutica avaliados.
Discussão e Conclusão: Os achados do estudo não podem ser ignorados mas devem ser
interpretados com prudência. Os dois questionários utilizados parecem ser maus
métodos para avaliação da adesão à terapêutica. O facto de a amostra ser reduzida e de
circunstância, limita o seu poder estatístico e a sua representatividade. É necessário
utilizar métodos mais válidos de avaliação da adesão à terapêutica. Os estudos de
adesão são necessários para fundamentar estratégias de promoção adequadas aos
motivos da não adesão identificados, resultando em benefícios económicos e de ganhos
em saúde.
iii
Palavras-chave
Hipertensão Arterial, Medicamentos Anti-hipertensores, Auto-Avaliação, Adesão
Terapêutica e Questionários.
iv
Abstract
Introduction: Arterial hypertension is recognized as a risk factor for the development of
cardiovascular disease. In Portugal, there is a prevalence of hypertension of 42% in
adults. Of the hypertensive Portuguese patients, eight percent showed apparent resistant
hypertension. However this resistant hypertension may reflect just a poor drug adherence.
To assess drug adherence there are direct and indirect methods. Direct methods are
more reliable, but less accessible and more expensive, while indirect methods are
simpler, but not so valid, and there is no gold-standard.
Objectives: The aim of this study is to assess the medication adherence in arterial
hypertension in the patients of a community pharmacy and identify predicitive factors of
drug adherence.
Methods: In a community pharmacy, between January and March 2018, all the individuals
who fulfilled the inclusion were invited to participate. Two questionnaires were used to
assess the therapeutic adherence: Questionário de Adesão de Hill-Bone and Medida de
Adesão à Terapêutica, applied as an interview to all participants and a structured
questionnaire for the socio-demographic characterization of the sample and of their
pharmacological and blood pressure profiles.
Results: 41 participants were recruited and the results indicate that the levels of
medication adherence are high, which is not consistent with the literature. No significant
relationship was found in any of the predictive factors of adherence assessed.
Discussion and Conclusions: Results cannot be ignored but must be interpreted with
caution. The two questionnaires used were poor methods to evaluate medication
adherence. It is necessary to use more valid methods to assess adherence. Adhesion
studies are necessary to support apropriate strategies to improve adherence. That could
result in health gains and positive economical results.
Keywords
Hypertension, Antihypertensive Agents, Self-Management, Medication Adherence and
Questionnaires
v
Lista de siglas e abreviaturas
ARA-Antagonista dos Recetores da Angiotensina
BB- Beta-Bloqueador
BCC- Bloqueador dos Canais de Cálcio
CETI- Comissão de Ética do Instituto de Ciências Biomédicas Abel Salazar
DBS-Dried Blood Spot
HTA- Hipertensão Arterial
IECA-Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina II
MAT- Medida de Adesão aos Tratamentos
TOD- Toma de Observação Direta
vi
Índice
Agradecimentos .................................................................................................................. i
Resumo ............................................................................................................................. ii
Abstract ............................................................................................................................ iv
Lista de siglas e abreviaturas ............................................................................................. v
Índice ................................................................................................................................ vi
Introdução .......................................................................................................................... 1
Metodologia ....................................................................................................................... 5
Resultados ......................................................................................................................... 8
Discussão e Conclusões .................................................................................................. 10
Apêndice .......................................................................................................................... 19
Bibliografia ....................................................................................................................... 22
1
Introdução
A hipertensão arterial (HTA) é reconhecidamente um fator de risco major para o
desenvolvimento de doença cardiovascular1. O seu tratamento reduz o risco de eventos
cardiovasculares, nomeadamente doença coronária, insuficiência cardíaca, acidente
vascular cerebral e doença renal crónica2.
O mais recente estudo de base populacional levado a cabo em Portugal (PHYSA),
realizado entre 2011 e 2012, descreveu uma prevalência de HTA nos adultos de
aproximadamente 42%. Entre os doentes hipertensos sob tratamento farmacológico,
cerca de 8% têm hipertensão arterial aparentemente resistente3.
A HTA diz-se resistente aos fármacos quando não está controlada, apesar da instituição
de medidas de estilo de vida apropriadas, em conjunto com terapêutica farmacológica
que inclua um diurético e dois outros fármacos anti-hipertensores, de duas classes
terapêuticas diferentes e em doses adequadas. Esta definição assenta na presunção de
que o doente adere à terapêutica prescrita; contudo, o grau de adesão à terapêutica é um
dado habitualmente desconhecido, o que leva aos conceitos de hipertensão
aparentemente resistente ou de difícil controlo4.
Como na maioria das doenças crónicas, a adesão à terapêutica na HTA é baixa5.
Diversas publicações recentes, utilizando metodologias como a observação direta da
toma dos medicamentos6 ou o doseamento de fármacos em fluidos biológicos7–9,
documentaram uma elevada percentagem de má adesão à terapêutica em doentes com
HTA aparentemente resistente.
Em consonância com estes resultados, tem-se assistido a um interesse crescente na
investigação da adesão à terapêutica nas últimas duas décadas. Esse interesse parece
resultar de uma maior consciencialização da dimensão do problema, pela sua
contribuição para a variabilidade na resposta aos fármacos e percentagem significativa
de doentes com HTA não controlada10.
Vrijens e colaboradores propuseram uma nova taxonomia para descrever e definir a
adesão à terapêutica, segundo a qual esta consiste no processo pelo qual o doente toma
a sua medicação conforme prescrito. A adesão tem três componentes: iniciação,
implementação e descontinuação. O processo começa com a iniciação do tratamento,
quando o doente toma a primeira dose da medicação prescrita. Segue-se com a
implementação do regime posológico escolhido, definido como a forma como o doente
segue o esquema posológico prescrito. A descontinuação marca o fim da terapêutica,
2
quando a próxima dose a tomar é omitida e não são realizadas mais tomas a partir desse
momento. A persistência corresponde ao período de tempo desde a iniciação até à última
dose, que precede imediatamente a descontinuação10.
As diferentes abordagens para avaliar a adesão à terapêutica podem ser divididas em
duas grandes categorias: métodos indiretos e métodos diretos11. Os métodos indiretos
incluem a avaliação pelo médico (designada avaliação intuitiva), a autoavaliação pelo
doente (entrevistas e questionários), medição de parâmetros farmacodinâmicos (por
exemplo frequência cardíaca nos beta-bloqueadores e pressão arterial nos anti-
hipertensores), contagem de comprimidos e controlo da dispensa das receitas. Os
métodos diretos incluem a toma observada dos medicamentos, dispositivos eletrónicos
de monitorização de toma de fármacos e doseamento dos fármacos/metabolitos em
fluidos biológicos como o sangue ou a urina12.
Os métodos indiretos são mais simples, menos dispendiosos e habitualmente requerem
menos recursos humanos. No entanto, estes métodos estão sujeitos a vieses de memória
e de comunicação, influenciados pela expetativa social, o que condiciona uma baixa
sensibilidade. A correlação com os métodos diretos é má12. No caso da avaliação intuitiva
pelo clínico, é reconhecida uma boa especificidade, mas baixa sensibilidade13.
Relativamente ao controlo da dispensa das prescrições médicas, o facto de o doente
adquirir os medicamentos não é garantia de que seja aderente à terapêutica e que os
tome efetivamente, conforme o que foi prescrito pelo clínico. Quanto aos métodos de
autoavaliação pelo doente, que correspondem aos questionários e entrevistas, têm como
potenciais limitações o facto da capacidade de entender as perguntas e a vontade de
ocultar informação poder afetar a fiabilidade das respostas e, por conseguinte, a validade
do questionário14. Na entrevista, o entrevistador lê as questões aos doentes e assinala as
respostas, assegurando que o questionário é completamente respondido. Porém, o custo
de administração dos questionários aumenta e o entrevistador pode influenciar
involuntariamente as respostas. Os questionários de autopreenchimento, no qual as
respostas são dadas pelo doente na forma escrita, têm menos probabilidade de serem
influenciados pela pressão social e têm aplicação mais simples e económica. No entanto,
este método pode resultar num maior número de perguntas por responder e é
extremamente dependente do grau de literacia da amostra15.
Os métodos diretos são mais exatos e confiáveis do que os métodos indiretos, todavia
são mais dispendiosos e mais exigentes em termos de recursos humanos16. No caso da
Toma de Observação Direta (TOD), levantam-se questões éticas. O seu uso é justificável
no caso de patologias contagiosas e potencialmente fatais, como é o caso da
3
tuberculose, mas menos na HTA6. Também os dispositivos eletrónicos, que fornecem
informação detalhada sobre o timing das doses e a falha de tomas, têm uma limitação
importante: não detetam os doentes que abrem deliberadamente a caixa do
medicamento, mas não o ingerem. A medição dos fármacos/metabolitos nos fluidos
biológicos, apesar de avaliar com exatidão a adesão pontual, não consegue aferir se o
tratamento foi cumprido de forma rigorosa entre consultas médicas e é sensível ao
chamado “efeito da bata branca”, isto é, o doente adere ao tratamento no período
imediatamente anterior à visita ao médico17.
Um instrumento de avaliação da adesão à terapêutica deveria ser de baixo custo, fácil de
executar, altamente fiável, flexível e prático18. No entanto não existe atualmente nenhum
método capaz de cumprir os requisitos para se tornar o gold standard nesta matéria.
Todos os métodos apresentam limitações e, idealmente, uma avaliação precisa da
adesão deve envolver a combinação de diversas abordagens19.
A adesão vai além da toma dos fármacos e é o reflexo da adoção de um estilo de vida
saudável20. No encontro da OMS sobre adesão à terapêutica que teve lugar em Junho de
2001, considerou-se que a adesão é um conceito que abrange a procura do conselho
médico, a dispensa das receitas médicas, a toma apropriada dos fármacos, a
comparência nas consultas de seguimento e a realização das modificações
comportamentais necessárias para controlo das suas patologias21. É importante realizar
intervenções dirigidas aos não aderentes que sejam adequadas às razões individuais de
não adesão e à vertente da adesão terapêutica que possa não estar a ser cumprida.
Foram identificadas duas categorias de não-adesão: a não adesão intencional e a não
adesão não intencional20. No que diz respeito à primeira, as razões para a não adesão
incluem a ausência de sintomas (como no caso da HTA), a crença de que a redução do
stress pode permitir o controlo da pressão arterial sem o recurso a fármacos, o receio da
habituação, da tolerância, dos efeitos secundários e a preferência por medicinas
alternativas. Por outro lado, a má adesão não intencional pode ser devida a lapsos de
memória, problemas de organização, custo dos medicamentos e das consultas médicas e
difícil acesso aos sistemas de saúde22.
A adesão à terapêutica é considerada a chave para o sucesso terapêutico, porém trata-
se de um conceito multidimensional determinado pela interação de cinco dimensões, a
saber: fatores socioeconómicos, relacionados com o doente, com a equipa e sistema de
saúde, com a doença/doenças e com a própria terapêutica21.
4
Os preditores descritos de má adesão terapêutica na HTA são as idades mais jovens23,24,
o género masculino23, a existência de comorbilidades, o número de fármacos, um
elevado número de tomas diárias25, a presença de efeitos secundários26, o baixo nível
socioeconómico27 e uma má relação clínico-doente27. Ainda existem outros fatores
descritos como a depressão29, a diminuição da capacidade cognitiva, os custos dos
medicamentos, a pouca confiança do doente no benefício do tratamento21 e a pouca
literacia relativamente à sua doença5.
Para intervir na adesão à terapêutica é necessário haver capacidade para a medir. Como
foi referido acima, em geral os métodos diretos são dispendiosos e não estão disponíveis
na prática clínica diária. Dos métodos indiretos, os questionários são instrumentos de fácil
utilização e difusão. No decorrer deste estudo, iremos proceder à utilização de
questionários com a finalidade de avaliar a adesão à terapêutica na HTA, descrevendo as
dificuldades na sua aplicação. Serão apresentadas sugestões sobre a metodologia para
avaliação da adesão à terapêutica.
5
Metodologia
Participantes
Os critérios de inclusão dos participantes deste estudo foram: utentes com diagnóstico de
hipertensão arterial, cujo tratamento fosse medicamentoso na forma de comprimidos e
decorresse há mais de um ano. Além disso, deveriam ter idade superior a 18 anos,
possuir autonomia cognitiva e motora na toma dos comprimidos e apresentarem a
prescrição médica de medicamentos anti-hipertensores no momento do seu
recrutamento. Não foram definidos critérios de exclusão.
Material
Para a realização deste estudo foram usados dois questionários: a Medida de Adesão ao
Tratamento (MAT)17 e o Questionário de Hill-Bone na Hipertensão Arterial30. Um dos
critérios utilizados para a escolha destes dois questionários foi o facto de ambos estarem
disponíveis em português de Portugal. Analisando os vários questionários descritos na
literatura para avaliação da adesão à terapêutica, concluímos que o mais conhecido e
utilizado neste âmbito é o Questionário de Adesão à Medicação de Morisky31. Optámos
pela MAT, que se baseia no questionário de Morisky (cuja versão portuguesa não é de
uso gratuito sem autorização do autor). Esta ferramenta/questionário utiliza as primeiras
quatro questões do questionário de Morisky et al., acrescentando mais três questões com
base noutros autores32 e coloca as respostas sob a forma de uma escala de Likert, e não
numa escala dicotómica como no original. Relativamente ao Questionário de Hill-Bone na
Hipertensão Arterial, este é específico para a avaliação da adesão à terapêutica nesta
patologia e, na sua versão original33, apresenta características psicométricas com boa
consistência interna14.
A MAT17, instrumento de medida de adesão validado em Portugal em 2001, apresenta as
questões construídas pela negativa, em que a resposta “não” significa adesão. Esta
estratégia pretende evitar os enviesamentos de alguma propensão para a aquiescência.
Para obter o nível de adesão através deste questionário e à semelhança de outro artigo
que usou este instrumento, calculou-se a média das pontuações, transformando-a
posteriormente em uma escala dicotómica (aderentes e não aderentes), obedecendo aos
seguintes critérios: os doentes considerados como aderentes foram os que obtiveram as
pontuações médias maiores do que cinco e os não aderentes são os que têm pontuações
médias menores ou iguais a cinco34.
6
O Questionário de Hill-Bone na Hipertensão Arterial utilizado neste estudo é uma versão
traduzida para português mas não validada30. Neste questionário, na maioria das
questões, a resposta negativa corresponde a adesão. As respostas que correspondem a
maior adesão são pontuadas com 4, enquanto as respostas de não adesão pontuam com
1, existindo valores intermédios. Utilizando o paralelismo com artigos que utilizaram este
questionário (versão americana) para avaliar a adesão terapêutica, podemos aferir que
pontuações de 56 (pontuação máxima) correspondem a adesão perfeita; valores
inferiores a 56 correspondem a adesão imperfeita35.
Posteriormente, foi também avaliada a adesão à terapêutica como uma variável contínua
nos dois questionários, a fim de testar possíveis relações entre o nível de adesão e as
características demográficas, económicas, dados do controlo tensional e outros da
amostra em estudo, e assim caracterizar possíveis preditores de adesão à terapêutica.
Além da utilização da MAT e do Questionário de Hill-Bone na Hipertensão Arterial
(doravante referido como Questionário de Hill-Bone), foi utilizado um questionário
estruturado elaborado pelos investigadores, de acordo com instrumentos propostos em
estudos semelhantes. Este questionário contém perguntas sobre os fatores diretamente
relacionados com o doente que poderão influenciar a adesão terapêutica tais como:
características socioeconómicas, quantidade de fármacos que toma diariamente e custos
associados, além de inquirir sobre os medicamentos que o paciente toma diariamente
para o controlo da pressão arterial e valores médios de pressão arterial sistólica e
diastólica dos últimos seis meses.
Procedimento
Antes de iniciar o estudo foi obtida aprovação pela Comissão de Ética do Instituto de
Ciências Biomédicas Abel Salazar (CETI), tendo sido atribuído a este projeto o parecer
favorável com o nº 247/2018. Os questionários deste estudo foram aplicados entre
janeiro e março de 2018 por uma farmacêutica numa farmácia comunitária do concelho
de Gondomar, distrito do Porto.
No decorrer do normal funcionamento da farmácia comunitária, todos os utentes que
apresentassem uma prescrição de medicamentos anti-hipertensores e cumprissem os
critérios de inclusão, eram convidados a participar neste estudo. Eram informados de que
se tratava de um projeto destinado a analisar alguns comportamentos e ideias sobre a
sua hipertensão arterial, sendo referido que o seu anonimato iria ser preservado. A cada
participante era entregue um folheto informativo sobre o estudo. Caso estes anuíssem,
dirigiam-se de seguida a um local reservado da farmácia para o preenchimento de um
7
questionário através de entrevista. Foram abordados 50 utentes da farmácia, tendo 41
aceite participar, sendo que os restantes nove utentes (18%) declinaram por falta de
disponibilidade de tempo ou por não se sentirem com disposição para responderem ao
questionário. Depois de preenchido, o questionário era depositado, na presença do
participante, numa caixa opaca, fechada, apenas com uma ranhura, de forma a garantir o
anonimato.
Inicialmente realizou-se um estudo piloto para testar a exequibilidade do estudo no
contexto de uma farmácia comunitária. Recrutaram-se oito participantes que
responderam ao questionário sob a forma de autopreenchimento. Deste estudo piloto
foram claras as dificuldades que os participantes reportaram no preenchimento, a
existência de obstáculos na compreensão das perguntas e em completar os
questionários. Tendo em conta este estudo piloto inicial, optou-se pelo método de
administração dos questionários por entrevistador, em alternativa ao autopreenchimento.
Análise estatística
A informação foi agregada numa base de dados. As variáveis contínuas foram descritas
como mediana (percentis 25 e 75) por terem distribuição assimétrica; as variáveis
categóricas foram descritas como contagem (proporção). Foram testadas associações
entre as pontuações nos questionários de adesão e diversas variáveis vistas como
possíveis determinantes de adesão. Para este fim, planeou-se utilizar os resultados dos
questionários como variável dicotómica (adesão/não-adesão, segundo os critérios
definidos acima), utilizando testes não paramétricos (Mann-Whitney e Krukal-Wallis) ou
2, mas também como variável contínua (pontuação total nos questionários), utilizando os
mesmos testes não paramétricos e o teste de correlação de Spearman. De igual forma,
foram testados modelos multivariados de regressão logística e linear. Considerou-se 0,05
como o nível de significância estatística. Foi utilizado o software SPSS (IBM SPSS
Statistics for Mac, Version 24.0. Armonk, NY).
8
Resultados
Foram recrutados 41 participantes com idades compreendidas entre os 19 e os 92 anos,
sendo que da amostra tem idade superior a 58,5 anos, e os géneros têm proporção
semelhante. Globalmente os participantes têm um nível de escolaridade baixo e, na sua
maioria, estão reformados.
No que diz respeito à terapêutica anti-hipertensora, cerca de dos participantes toma
um comprimido por dia, assim como cerca de dos participantes toma medicamentos
de uma ou duas classes farmacológicas. Relativamente à globalidade da terapêutica
farmacológica, metade da amostra toma diariamente cinco ou mais comprimidos. O valor
mediano de gastos mensais com medicação (para a HTA e para outras patologias
crónicas) é de aproximadamente vinte e cinco euros. Cerca de metade da amostra
reporta valores sugestivos de ter a sua HTA controlada. A descrição da amostra está
detalhada na Tabela I.
As classes farmacológicas utilizadas estão detalhadas na Figura 1. A maior percentagem
da amostra (31.7%) utiliza como fármaco anti-hipertensor um Inibidor da Enzima de
Conversão da Angiotensina (IECA) ou um Antagonista dos Recetores da Angiontensina II
(ARA).
Ao avaliar as respostas à MAT e ao Questionário de Hill-Bone, verificou-se que, por
lapso, três questionários tinham preenchimento incompleto, pelo que foram excluídos da
restante análise. A distribuição da amostra é muito assimétrica no sentido de
classificações superiores, que correspondem a maior adesão à terapêutica (Figura 2).
Aplicando os critérios de classificação da adesão descritos na metodologia, verifica-se
que na MAT todos os participantes são aderentes, enquanto no Questionário de Hill-Bone
todos os participantes são aderentes imperfeitos. Face a esta discordância absoluta,
decidiu-se analisar as respostas aos questionários apenas como variável contínua.
Para compreender o comportamento dos questionários, descrevem-se as respostas a
todas as perguntas na
9
Tabela II e na Figura 3 e Figura 4 do Apêndice.
A análise de associações entre as pontuações nos questionários e possíveis
determinantes de adesão à terapêutica está parcialmente descrita na Tabela III. Não se
encontrou nenhuma associação estatisticamente significativa, exceto entre o número total
de comprimidos prescritos e a pontuação no Questionário de Hill-Bone, embora não se
observe o expectável crescimento progressivo da pontuação mediana ao longo das
categorias de quantidade de comprimidos prescritos. Quanto às variáveis contínuas,
também não se encontraram associações estatisticamente significativas quer no que diz
respeito quer à idade (p = 0,536 para a MAT e p = 0,411 para o Questionário de Hill-
Bone) quer aos gastos com medicação (p = 0.606 para a MAT e p = 0.698 para o
Questionário de Hill-Bone).
Foi realizada uma análise multivariada que não permitiu identificar nenhum modelo
multivariado com significado estatístico.
10
Discussão e Conclusões
Ainda que se disponha atualmente de um bom arsenal terapêutico para o tratamento da
HTA, o controlo insuficiente desta patologia constitui um grande desafio, em grande
parte, devido à má adesão à terapêutica. Diferentes estudos têm sido realizados com a
finalidade de caracterizar essa adesão. No entanto, os dados de prevalência sobre
adesão à terapêutica anti-hipertensora não são concordantes e esse facto pode estar
relacionado com diferenças na população estudada e nos métodos utilizados para avaliar
a adesão36. Este trabalho demonstra bem as limitações da utilização de questionários na
avaliação da adesão à terapêutica.
Aparentemente os participantes deste estudo têm um nível de adesão muito alto. Este
achado não é concordante com o descrito na literatura, seja por métodos diretos ou por
questionários37. É portanto pouco credível que este resultado corresponda à realidade.
Pode dever-se a um viés de memória ou de desejo social (os participantes respondem
aquilo que entendem ser a expetativa do entrevistador)15.
Na análise detalhada de ambos os questionários, verifica-se que a esmagadora maioria
dos participantes dão sempre respostas correspondentes à pontuação máxima ou
próxima da máxima. Na MAT, todas as questões têm uma formulação semelhante e seis
opções de resposta, o que pareceu ao entrevistador diminuir o grau de atenção do
participante e poder justificar a homogeneidade nas respostas obtidas, tornando as
perguntas pouco discriminativas do grau de adesão. Por outro lado, todas as perguntas
avaliam o mesmo domínio da adesão à terapêutica, sendo possivelmente redundantes.
Já o Questionário de Hill-Bone, avalia mais dimensões da adesão, embora também se
verifique que em várias perguntas todos os participantes dão a resposta máxima,
tornando as perguntas pouco discriminativas.
Na MAT, as exceções são as questões 1 e 2 que se referem, respetivamente, ao
esquecimento pontual de tomas e ao não cumprimento do horário da toma. É plausível
que a justificação para estes resultados esteja relacionada com a maior facilidade dos
participantes em admitir falhas no horário da toma do que nos restantes parâmetros
avaliados no questionário.
No Questionário de Hill-Bone, a pergunta 5 “Como pão, enchidos, queijo ou fast food
(pizzas, hambúrgueres,...)” apresentou maior dispersão dos resultados. Esta foi uma das
questões alteradas no decurso da adaptação cultural ao português, a partir da versão
original, tendo em conta que em Portugal a ingestão de sódio provem maioritariamente
11
dos alimentos identificados. Tal como acima, podemos admitir que as pessoas
respondem de forma verdadeira por não considerarem que a ingestão de pão seja
prejudicial ao controlo da HTA ou socialmente inaceitável. Na pergunta 6, “No final da
consulta marcam-me a consulta seguinte”, verificamos que também há maior dispersão
na pontuação das respostas. Possivelmente os participantes dão respostas mais
genuínas, já que a marcação das consultas médicas está fora da sua responsabilidade.
Por seu lado, na pergunta 10 “Antes de ir ao médico tomo os comprimidos da
hipertensão” do Questionário de Hill-Bone, trinta e cinco participantes deram a resposta
com pontuação mínima, o que para a investigadora parece estar relacionado com
dificuldades na interpretação da questão.
Ao utilizar a forma de classificação na MAT, preconizada no estudo de Bezerra e
colaboradores, a nossa amostra seria classificada como 100% aderente, enquanto estes
autores obtiveram na sua amostra uma adesão à terapêutica de 87%34 – ambos os
resultados são muito mais elevados do que a adesão descrita quando avaliada por outros
métodos(9). Por outro lado, no caso do Questionário de Hill-Bone, utilizando os critérios
de cut-off descritos nos métodos, a nossa amostra teria de ser classificada como 100%
aderente imperfeita. Porém, o trabalho que define este cut-off descreve uma adesão
perfeita em 40% da amostra35. É de salientar a total ausência de concordância entre os
questionários usados neste trabalho, na definição de adesão à terapêutica, o que põe em
causa a adequação destes cut-offs.
Confrontados com os problemas acima descritos, a avaliação de determinantes de
adesão foi realizada tomando os resultados dos questionários como variáveis contínuas.
Na análise univariada, não se encontraram associações estatisticamente significativas, à
exceção da associação do número total de comprimidos prescritos e a pontuação do
Questionário de Hill-Bone. Ainda assim, é provável que esta associação se deva ao
acaso, uma vez que é difícil justificar por que pertencer à categoria intermédia
correspondente à toma de 4 ou 5 comprimidos diários se associa a uma pior adesão à
terapêutica, do que tanto um maior ou como um menor pill burden. De igual forma, a
análise multivariada não permitiu encontrar um modelo com significado estatístico.
Na literatura, são identificados vários determinantes de adesão à terapêutica. A idade
mais jovem parece associar-se a menor adesão, possivelmente por falta de autonomia ou
supervisão ou por influências sociais36,38. Este determinante pode não ter sido identificado
neste trabalho dado que a amostra inclui poucos indivíduos com idade inferior a 58 anos.
Os fatores socioeconómicos têm sido associados à adesão à terapêutica. Parece
prevalecer uma opinião que descreve que pessoas com maior capacidade financeira se
12
preocupam mais com a sua saúde e, consequentemente, apresentam melhor adesão à
terapêutica27. De forma diametralmente oposta, fatores como baixo nível de escolaridade,
desemprego ou situação profissional precária e custos elevados na aquisição dos
medicamentos podem constituir dificuldades significativas na adesão à terapêutica39. Na
nossa amostra, apesar de termos uma percentagem substancial de participantes com
baixa escolaridade, essa variável não pareceu influenciar o nível de adesão.
O pill burden (a toma concomitante de múltiplas classes farmacológicas, com várias
tomas diárias, tanto de anti-hipertensores como de outros medicamentos) pode contribuir
para um menor cumprimento do tratamento devido à sua complexidade25. No nosso
estudo não foi possível encontrar diferenças na adesão, consoante o perfil de terapêutica
farmacológica dos doentes. A utilização de anti-hipertensores na nossa amostra parece
ser racional e de acordo com as recomendações nacionais40 e internacionais4,
correspondendo aos fármacos com melhor tolerabilidade. A proporção de doentes que
neste estudo diz ter HTA controlada é semelhante à descrita no estudo PHYSA3. Seria
expectável encontrar uma associação entre adesão à terapêutica e controlo da pressão
arterial, embora isso não se tenha verificado.
A principal limitação deste estudo é o método de avaliação da adesão à terapêutica
utilizado. Os questionários não serão o método mais válido de avaliar essa adesão.
Além disso a amostra é pequena o que limita o seu poder estatístico. É uma amostra de
conveniência o que diminui a sua validade externa. Também não foram representados
neste estudo os doentes hipertensos que nem sequer iniciam a adesão à terapêutica, não
se dirigindo à farmácia para dispensar a prescrição inicial dos medicamentos anti-
hipertensores.
As entrevistas foram conduzidas por uma farmacêutica que é a autora deste estudo.
Idealmente as entrevistas deveriam ser realizadas por pessoal treinado e externo ao
estudo. No entanto, é nossa convicção que não seria este fator que iria acrescentar
validade a este trabalho.
Quanto aos pontos fortes deste estudo, é de notar que são diminutos os estudos para
avaliação da adesão à terapêutica realizados em Portugal, apesar de ser uma
problemática muito relevante. A realização de trabalhos de investigação sobre a adesão à
terapêutica contribui para uma consciencialização dos profissionais de saúde, dos
doentes, da população em geral e das entidades governamentais competentes sobre a
importância desta temática.
13
Destaca-se também que, apesar de termos uma amostra pequena, de conveniência, tem
características sociodemográficas sobreponíveis com a população portuguesa
hipertensa41. O facto de utilizar um questionário recentemente traduzido para português
(Questionário de Hill-Bone para a Hipertensão Arterial30), permite identificar dificuldades
na sua aplicação no contexto clínico e sugerir alterações que possam melhorar esta
ferramenta.
Recomendamos que, principalmente nos casos identificados de hipertensão arterial
resistente, a utilização de métodos diretos de avaliação da adesão à terapêutica deverá
tornar-se uma prática rotineira, antes de considerarmos procedimentos dispendiosos ou
complexos, intensificação da terapêutica ou o uso de tratamentos não farmacológicos
invasivos e onerosos. A tecnologia emergente de amostragem por "dried blood spot"
(DBS) oferece novas possibilidades. Através de uma amostra de sangue capilar, obtida
pelo próprio doente, por um método semelhante ao vulgarmente usado para avaliar a
glicemia capilar nos doentes diabéticos, já é possível realizar a monitorização,
nomeadamente de fármacos como o bisoprolol e o ramipril42,43.
Outra recomendação será, mais do que quantificar a adesão, no caso de cada doente,
identificar as dificuldades que possam prejudicar a adesão à terapêutica e, a partir
desses dados, escolher a intervenção mais adequada e, consequentemente, mais eficaz
na melhoria da adesão à terapêutica desse doente. O desafio de melhorar a adesão à
terapêutica não é exclusivo dos clínicos. Como vimos, as farmácias comunitárias são
também locais onde esta questão pode e deve ser abordada, com uma atitude de
cooperação dos profissionais de saúde, visando o empoderamento do doente no
reconhecimento da doença, bem como no entendimento da necessidade e importância
da adesão à terapêutica.
Em conclusão, neste estudo, a utilização de questionários como método de avaliação da
adesão à terapêutica pareceu ser um mau método. A adesão à terapêutica da amostra
apresentou valores sobrestimados relativamente aos valores obtidos noutros estudos por
métodos diretos. Os valores de cut-off para a classificação em aderentes e não aderentes
carecem de validação. Além destas questões, os questionários apresentam perguntas
que não são discriminativas e outras onde se obtiveram resultados muito díspares, quer
por dificuldades na interpretação, quer por não estarem adaptadas aos hábitos da
população portuguesa. Consideramos ser urgente a adoção de melhores métodos para
avaliar a adesão à terapêutica, especialmente numa patologia tão prevalente como a
HTA.
14
Tabela I - Descrição da amostra obtida neste estudo (N=41)
Variável
Valor Nº (%)*
Idade 68,0 (58,5-73,5)
Género
Feminino 23 (56,1%)
Masculino 18 (43,9%)
Grau de escolaridade
Ensino primário 20 (48,8%)
9º ano de escolaridade 6 (14,6%)
12º ano de escolaridade 9 (22,0%)
Ensino superior 6 (14,6%)
Estado civil
Solteiro 4 (9,8%)
Casado 29 (70,7%)
Divorciado 2 (4,9%)
Viúvo 6 (14,6%)
Situação profissional
Desempregado 2 (4,9%)
Empregado 12 (29,3%)
Reformado 26 (63,4%)
Estudante 1 (2,4%)
Nº de classes farmacológicas para a HTA
2,0 (1,0-3,0)
Nº de comprimidos para a HTA 1,0 (1,0-2,0)
Nº total de comprimidos prescritos/dia
5,0 (3,0-7,0)
Gastos médios com medicamentos/mês
25,0 (12,0-40,0)
Controlo da HTA
HTA sistólica e diastólica 6 (14,6%)
HTA diastólica isolada 2 (4,9%)
HTA sistólica isolada 12 (29,3%)
Controlada 21 (51,2%)
[Escreva uma citação do
documento ou o resumo de um
ponto interessante. Pode
posicionar a caixa de texto em
qualquer ponto do documento.
Utilize o separador Ferramentas
da Caixa de Texto para alterar a
formatação da caixa de texto do
excerto.]
*Variáveis contínuas são expressas por mediana (P25-P75) e variáveis
categóricas são expressas por frequência (%).
15
Tabela II - Número de participantes que assinalou cada hipótese para cada questão respeitante
aos dois questionários utilizados para avaliar a adesão à terapêutica da amostra (N=38).
MAT
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7
Sempre - - - - - - -
Quase sempre - - -
Com frequência - 3 - - - -
Por vezes 3 10 - - - 1 -
Raramente 18 9 1 - 1 4 -
Nunca 17 16 37 38 37 33 38
Questionário de Hill-Bone
P1 P2 P3 P4 P5 P6 P7 P8 P9 P10 P11 P12 P13 P14
Sempre - - - - 6 20 - - - 3 - - - -
A maior parte das vezes
- - 1 - 13 6 1 - - - - - - -
Algumas vezes
12 - 22 1 17 7 3 5 6 - 1 - - 14
Nunca 26 38 15 37 2 4 34 33 32 35 37 38 38 24
16
Tabela III - Distribuição dos doentes no Questionário de Hill-Bone e no Questionário MAT
conforme o nível de adesão e relação com variáveis em estudo (N=38).
MAT total Hill-Bone total
Variável Valor Mediana
(P25-P75) p
Mediana (P25-P75)
p
Género Feminino 40 (39-41)
0,820 49 (47-50)
0,906 Masculino 40 (40-42) 48 (47-50)
Grau de Escolaridade
Ensino primário 40 (39-41)
0,243
48 (47-50)
0,261 9º ano 40 (38-42) 48 (48-49)
12º ano 41,5 (40-42) 50,5 (48,5-53,5)
Ensino superior 40 (40-40) 48,5 (46-50)
Grau de Escolaridade (agrupado)
Ensino primário 40 (39-41) 0,312
48 (47-50) 0,268
Superior ao ensino primário 40 (40-42) 49 (48-51)
Estado civil
Solteiro 39,5 (38.5-41)
0,711
49,5 (49-50,5)
0,295 Casado 40 (39-42) 49 (47-51)
Viúvo 41 (40-41) 47 (47-50)
Divorciado 41 (40-42) 47 (46-48)
Estado civil (agrupado)
olteiro di orciado /viúvo 40 (39-42) 0,752
49 (47-50) 0,569
Casado 40 (39-42) 49 (47-51)
Situação profissional
Desempregado 41,5 (41-42)
0,181
52,5 (50-55)
0,398 Empregado 40 (40-42) 48 (46-51)
Reformado 40 (39-41) 48,5 (47-50)
Estudante 38 (38-38) 49 (49-49)
Situação profissional (agrupada)
Sem rendimentos 41 (38-42) 0,758
50 (49-55) 0,14
Com rendimentos 40 (39-42) 48 (47-50)
Nº de classes farmacológicas para o tratamento da HTA
1 40,5 (39-42)
0,464
48,5 (47-50)
0,879 2 40 (39-40) 48 (48-50)
3 40 (40-42) 50 (47-51)
4 39 (36-42) 48,5 (47-50)
Nº de comprimidos para a HTA
1 40 (39-41) 0,688
48 (47-50) 0,774
2 ou 3 40 (39-42) 49 (47-50)
Nº total de comprimidos prescritos/dia
1 a 3 39,5 (39-41)
0,314
49 (47-52)
0,023 4 ou 5 40 (40-41) 47,5 (46-48)
6 ou mais 41 (40-42) 50 (48-50)
HTA controlada (agrupada)
Sim 40 (40-42) 0,124
48,5 (48-50,5) 0,344
Não 40 (39-41) 49 (47-50)
Caracterização da HTA não controlada
HTA sistólica e diastólica 39 (39-41)
0,121
46 (46-49)
0,08 HTA diastólica isolada 37,5 (36-39) 47 (47-47))
HTA sistólica isolada 40 (38-42) 50 (48-51)
17
Figura 1- Distribuição da utilização das classes farmacológicas de anti-hipertensores utilizadas (ARA - Antagonistas dos Recetores da Angiotensina II, BB - Beta-Bloqueadores, BCC - Bloqueadores dos Canais de Cálcio, IECA - Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina II) na amostra.
IECA/ARA+ BB +
Diurético
IECA/ARA+ BCC+ BB+
Diurético
IECA/ARA+ BB +
Diurético + Inibidor
direto renina
18
Figura 2 - Distribuição das pontuações da amostra no questionário MAT e no Questionário de Hill-Bone (N=38).
19
Apêndice
Figura 3 - Distribuição detalhada por questão das pontuações obtidas pela amostra na MAT (a pontuação correspondente a menor adesão é 1 e a correspondente a maior adesão é 6).
MAT
20
Ques
tioná
riode
Hill
-Bon
e
21
Ques
tioná
riode
Hill-
Bone
(con
t.)
Figura 4 - Distribuição detalhada por questão das pontuações obtidas pela amostra no Questionário de Hill-Bone (a pontuação correspondente a menor adesão é 1 e a correspondente a maior adesão é 4).
22
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