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Patologia da Mama

Departamento da Mulher e da CriançaDirector: Prof. Dr. Serafim Guimarães

Serviço de GinecologiaDirector: Prof. Dr. Luís de Castro

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Sob estímulos hormonais ováricos dá-se o crescimento alomérico da mama:

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Estrogénios: Promove o crescimento longitudinal dos

ductos. Efeito mitótico no epitélio mamário. Aumento do tecido conjuntivo periductal. Aumento do tamanho.

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Progesterona: Promove diferenciação dos componentes

alveolares. Promove desenvolvimento lobular.

Prolactina: Actua no desenvolvimento do tecido adiposo e

epitélio mamário. Estimula o início da lactogénese. Actua na diferenciação da célula produtora de leite.

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Alterações com o ciclo menstrual Aumento na 2ª metade (aumento de

tamanho, densidade, nodularidade e sensibilidade), como consequência do aumento do tamanho do lóbulo. Engurgitamento do estroma, lóbulos e ductos.

Na fase pós-menstrual, existe diminuição.

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Amastia Polimastia

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Síndrome de Poland Hipomastia

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Politelia Simastia Telarca prematura

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Gigantomastia Mama ectópica

Hipertrofia Juvenil

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Doença Benigna da Mama

Mais de 50% das mulheres em todo o mundo ao longo da sua vida sofre de patologia mamária benigna.

Os sintomas ocorrem predominantemente entre a menarca e a menopausa, com uma média aos 39 anos e uma variação entre 18-67 anos.

Os fibroadenomas predominam nas jovens, enquanto os quistos na peri-menopausa.

Parece importante uma história familiar de doença benigna.

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Doença Benigna da MamaEtiologia Disfunção neuroendócrina com consequente

desequilíbrio hormonal: Aumento dos níveis estrogénios Baixa relativa de progesterona Acção da prolactina

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Doença Benigna da MamaEtiologia

Entidade Complexa = Alterações fibroquísticasEntidade Complexa = Alterações fibroquísticas ANDI

Reacção exagerada da mama às variações hormonais

Não representa uma entidade específica A mais comum das doenças benignas Importante diagnóstico histológico

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Doença Benigna da Mama

MastalgiaMastalgia Aumento da produção de estrogénio Diminuição da produção de progesterona Hiperprolactinémia Alteração da sensibilidade dos receptores

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Doença Benigna da Mama

NodularidadeNodularidade Resposta do parênquima e estroma às

hormonas circulantes. Pode ser finamente granular Pode ser localizada Corresponde à doença fibroquística

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Doença Benigna da Mama

Nódulo dominante – fibroadenomaNódulo dominante – fibroadenoma Na mulher jovem

Massa firma móvel solitária e elástica 55% no QSE Na menopausa calcificam-se

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Doença Benigna da Mama

Nódulo dominante – Nódulo dominante – fibroadenomafibroadenoma

Mamograficamente: Imagem densa

circular rodeada por halo de gordura

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Doença Benigna da Mama

Nódulo dominante – Nódulo dominante – fibroadenomafibroadenoma

Ecograficamente Lacuna anacogénica Sem reforço dos ecos

posteriores

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Doença Benigna da Mama

Fibroadenoma (cont.)Fibroadenoma (cont.) Tumor benigno de elementos fibrosos

epiteliais O mais comum dos tumores sólidos Baixa celularidade sem atipia

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Doença Benigna da Mama

Nódulo Dominante – QuistoNódulo Dominante – Quisto Espaços capsulados cheios de líquido Micro ou macroquistos Originam-se da unidade lobular ductal São:

Bilaterais Unilaterais Redondos

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Doença Benigna da Mama

Quisto (cont.)Quisto (cont.) Mamograficamente:

Opacidade arredondada homogénea

Ecograficamente: Lacuna anecóica Reforço posterior dos

ecos.

Citopunção: Liquido colorido

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Doença Benigna da Mama

Nódulo Dominante – GalactoceloNódulo Dominante – Galactocelo

Quisto simples cheio de leite Massa firme não dolorosa Aspiração do quisto é terapêutica

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Doença Benigna da Mama

Tumor PhyloideTumor Phyloide Benignos Geralmente grandes (podem ocupar toda a

mama) Apresentação clínica dramática (crescem

rapidamente) Mais na peri-menopausa Tendência para recorrer após a cirurgia

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Doença Benigna da Mama

Corrimento mamilarCorrimento mamilar Galactorreia Corrimento mamilar

anormal

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Doença Benigna da Mama

GalactorreiaGalactorreia Emissão de liquído pelo mamilo (leitoso não

fisiológico, expontâneo, bilateral) Causas:

Endócrinas Drogas Tumores (renais, pulmonares) Aumento da concentração da prolactina por:

inibição do PIF secreção aumentada

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Doença Benigna da Mama

Corrimento mamilar anormalCorrimento mamilar anormal Leitoso – Galactocelo Purulento – Abcesso Multicolorido – ectasia ductal, mastite Sero-hemática – ectasia ductal ou

Papiloma intraductalPapiloma intraductal Hemático – papiloma intraductal

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Doença Benigna da Mama

Infecção mamáriaInfecção mamária Mastite intrínseca Abcesso Subareolar crónico

recorrente Mastite aguda associada a

macroquistos Infecção extrínseca

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Doença Benigna da Mama

Risco de desenvolvimento de cancro Risco absoluto é maior:

Lesões proliferativas atípicas História familiar de cancro da mama

Lesões não proliferativas – risco pequeno Lesões proliferativas sem atipia

1,9 vezes > que LNP

Lesões proliferativas com atipia 5,3 vezes > que LNP

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Cancro da Mama

1º da mulher- 2% das Neoplasias malignas; 2ª causa de morte

A incidência tem aumentado nos últimos anos sendo já considerado por vários autores a existência de uma verdadeira epidemia.

Década 70 – 1/13 Década 80 – 1/11 Década 90 – 1/9 Actualmente – 1/8

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Cancro da Mama

Em 2000 nos EU 182.800 novos casos – 40.800 Mortes.

O aumento da incidência do Ca da Mama tem sido correlacionado com o aumento do rastreio.

A taxa de mortalidade permaneceu praticamente constante entre 1973 e 1990 com um aumento apenas de 1,5%, seguido por um declínio já observado entre 1991-1995.

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Cancro da Mama

O cancro da mama tem um indiscutível componente hereditário ou genético, estando neste momento definida uma classificação de Lynch: CMH – cancro da mama hereditário – 9% CMF – cancro da mama familiar – 23% CME – cancro da mama esporádico – 68%

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Cancro da Mama

Factores de risco de cancro da mamaFactores de risco de cancro da mama Idade História prévia de cancro – mama contralateral. História familiar

Mãe ou irmã com Ca após menopausa não há risco significativo

Mãe ou irmã com Ca bilateral pré-menopausa= 40-50%

Mãe ou irmã Ca unilateral, pré-menopausica= 30%

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Cancro da Mama

90% Ca esporádicos, sem hereditariedade 5-10% geneticamente transmissíveis – uma

ou mais mutações - AD 18.000 casos/ano EUA

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Cancro da Mama

Cancro hereditário: BRCA1 – cromossoma 17q21 BRCA2 – cromossoma 13q12-13

2 genes supressores de tumor, quando mutados ocorre 90% Ca hereditário

Mutação BRCA1 – 87% Ca Mama e 44% ovário e colon. É responsável por metade de todos os Ca precoces da mama e a maior parte sínd. Mama-ovário

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Cancro da Mama

História reprodutiva e factores hormonaisHistória reprodutiva e factores hormonais Menarca precoce – menopausa tardia. A lactação não afecta a incidência de Ca da

mama, mas o nascimento sim Nulíparas > risco Multíparas < risco

Parece ser a idade do primeiro nascimento que altera a incidência

Primigesta mais velha > incidência.

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Cancro da Mama

História reprodutiva e factores hormonais (cont.)História reprodutiva e factores hormonais (cont.) Artigos divergentes em relação aos AO e THS AO

Convincente evidência em 54 estudos epidemiológicos – peq aumento risco relativo com uso regular e que parou a <10 anos. (duração do uso, idade inicio, dose e tipo não são factores importantes).

THS Nurse Health Study – risco relativo 1,32 e 1,41

respectivamente com ou sem progestagénio.

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Cancro da Mama

Dieta:Dieta: O consumo de álcool parece aumentar o

risco de Ca da mama. > 10gr dia – 9% > 60gr dia – 41% Não é claro que a obesidade é um factor de

risco específico.

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Cancro da Mama

DiagnósticoDiagnóstico Anamnese Exame objectivo Imagem

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Cancro da Mama

Mais de metade das mulheres com queixas mamárias não tem qualquer patologia mamária real.

65% dos nódulos mamários - detectados pela doente. A dor é normalmente devida a doença proliferativa benigna,

mais que carcinoma Haagersen:

48% não tem doença - processo fisiológico 20% carcinoma 20% mastopatia fibroquística 7,5% fibroadenoma 4,5% diversos (lesões infecciosas, ectasia, papilomas…)

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Cancro da Mama

Auto-exameAuto-exame

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Cancro da Mama

RastreioRastreio A arma mais eficaz para melhorar a

sobrevida é a detecção precoce e o melhor método de rastreio é a mamografia

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Cancro da Mama Taxa de crescimento do

cancro da mama, indicando longa fase pré-clínica

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Cancro da Mama

Mamografia Original

Baixa Kilovoltagem- dose radiação 10CGy- podia induzir maior n.º de cancros

Actualmente – 0,2 – 0,3 CGy – risco vitual. Melhor método para Ca não palpáveis,

ocasionalmente para algumas massas palpáveis ou ecograficamente detectadas.

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Cancro da Mama

A mamografia é mandatória: Em todas as mulheres com massas

dominantes, sempre que é planeado CBA, para excluir doença na mama oposta.

Em doentes com ganglios axilares ou supraclaviculares.

Antes de operações cosméticas

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Cancro da Mama

Dois estudos EUA: HIP (Health Insurance Plan) BCDDP (Breast Cancer Detected Demonstration

Project) Revelaram diminuição de 25-30% de mortalidade em

mulheres submetidas a rastreio vs. não rastreadas. Mamografia detectou 90% dos Ca encontrados no

rastreio 1/3 eram Ca in situ ou microinvasores <1cm

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Cancro da Mama

ACS (American Cancer Society): Mamografia anual a partir dos 40 anos

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Cancro da Mama

Microcalcificações

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Cancro da Mama

Ca Lobular

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Cancro da Mama

Miofibroblastoma

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Cancro da Mama

Cirrus da mama

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Cancro da Mama

EcografiaEcografia A mama foi dos primeiros órgãos a ser examinada

por ecografia A ecografia mamária tem um sensibilidade e

especificidade bastante menor que a mamografia. As suas principais limitações são:

Piores resultados em seios adiposos Não detecta microcalcificações Dificuldades para detectar lesões sólidas <1cm Dificuldade para diferenciar lesões sólidas malignas e

benignas

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Cancro da Mama - Ecografia

Indicações a destacar:Indicações a destacar: Exame adjuvante da mamografia para determinar a

natureza sólida ou liquida das lesões palpáveis ou não palpáveis

Exame alternativo à mamografia quando a densidade do parênquima mamário limita a definição das lesões palpáveis.

A complementação do exame mamário e follow-up de mulheres jovens, grávidas ou com patologia fibroquística

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Cancro da Mama - Ecografia

Pode detectar lesões quísticas a partir de 2 mm de diâmetro (lesões com limites ant. e post. bem definidos, arredondados, ovais, com reforço ecogénico post.).

Carcinomas Lesões irregulares, bordos cortantes, não

homogéneos, margem post. ausente e atenuação ecográfica distal

10% margens bem definidas que podem mimetizar lesões sólidas benignas.

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Cancro da Mama

BiópsiaBiópsia A confirmação da caracterização histológica dum

cancro da mama assume cada vez mais um papel determinante nas condutas terapêuticas a instituir:

Permite estudar factores de prognóstico reconhecidos e que podem condicionar a terapêutica

Tendência para cirurgia conservadora invertendo a tendência clássica da mastectomia radical

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Cancro da Mama

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Cancro da Mama

Diagnosticado o cancro há que estadiar e tratar.

O estadiamento: Análises Rx tórax Ecografia abdomino-pélvica Cintilograma ósseo (não obrigatório)