PATOLOGIA HEPÁTICA VIAS BILIARES

PATOLOGIA HEPÁTICA PATOLOGIA HEPÁTICA VIAS BILIARESVIAS BILIARES

Dalisio De Santi NettoDalisio De Santi Netto

Formação da Bilirrubina e Bile HepáticaFormação da Bilirrubina e Bile Hepática

Bile hepáticaBile hepática– Emulsificação da gordura dietética (ação Emulsificação da gordura dietética (ação

detergente dos sais biliares) – facilita detergente dos sais biliares) – facilita absorçãoabsorção

– Eliminação de produtos de desgaste Eliminação de produtos de desgaste endógeno (bilirrubina, colesterol, endógeno (bilirrubina, colesterol, xenobióticos, etc.)xenobióticos, etc.)

– Solubilização do colesterol pelos sais biliares Solubilização do colesterol pelos sais biliares e associação com lecitina para eliminaçãoe associação com lecitina para eliminação

– Obs Obs - saturação excessiva de bile com sais - saturação excessiva de bile com sais de colesterol / ou Bilirrubina >>cálculosde colesterol / ou Bilirrubina >>cálculos

Formação da Bilirrubina e Bile HepáticaFormação da Bilirrubina e Bile HepáticaIcterícia – Icterícia – – Decorrente da retenção sistêmica de bilirrubina, resultando na Decorrente da retenção sistêmica de bilirrubina, resultando na

coloração amarelada da pele e mucosascoloração amarelada da pele e mucosas

Colestase –Colestase –– Retenção de bilirrubina, e outros solutos biliares no fígado Retenção de bilirrubina, e outros solutos biliares no fígado

(p. ex. - sais biliares e colesterol)(p. ex. - sais biliares e colesterol)

– Causas: Causas: Disfunção hepatocelularDisfunção hepatocelular Obstrução biliarObstrução biliar

– Sintomas: Sintomas: IcteríciaIcteríciaprurido cutâneo (sais biliares) prurido cutâneo (sais biliares) xantomas cutâneos (acúmulo de colesterol)xantomas cutâneos (acúmulo de colesterol)

Produção da BilirrubinaProdução da Bilirrubina

– Produto da degradação do heme (ferroprotoporfirina IX)Produto da degradação do heme (ferroprotoporfirina IX)

Produção de bilirrubina: Produção de bilirrubina: 250 – 300 mg/dia250 – 300 mg/dia

80% destruição de eritrócitos senis

15% destruição de células eritróides imaturas

1-5% turnover das hemoproteínas (mioglobina,citocromos)

Metabolismo da BilirrubinaMetabolismo da Bilirrubina

Tipos de BilirrubinaTipos de Bilirrubina

Não-conjugada / indiretaNão-conjugada / indireta Conjugada / diretaConjugada / direta

LipofílicaLipofílica HidrofílicaHidrofílica

Circula no plasma ligada à albumina Circula no plasma ligada à albumina (ligação reversível e não-covalente)(ligação reversível e não-covalente)

Resulta da glicurono-conjugação da Resulta da glicurono-conjugação da bilirrubina não-conjugadabilirrubina não-conjugada

Passa a Barreira Hemato-EncefálicaPassa a Barreira Hemato-EncefálicaNão é captada pelo rimNão é captada pelo rim

Não passa a BHENão passa a BHECaptada pelo rim (encontrada na Captada pelo rim (encontrada na urina em situações patológicas)urina em situações patológicas)

Hiperbilirrubinemias não conjugadasHiperbilirrubinemias não conjugadas> 80% bilirrubina sérica >> não conjugada > 80% bilirrubina sérica >> não conjugada – Produção excessiva de bilirrubina –Produção excessiva de bilirrubina –

doença hemolíticadoença hemolíticareabsorção de grandes hemorragiasreabsorção de grandes hemorragiashemólise intra-medular (eritropoese ineficaz)hemólise intra-medular (eritropoese ineficaz)

– Captação hepática reduzida – Captação hepática reduzida – S. Gilbert S. Gilbert

– hereditária benígnahereditária benígna– autossômica dominante?autossômica dominante?– níveis reduzidos de UGTníveis reduzidos de UGT– SubclínicaSubclínica– relação com estresserelação com estresse

Interferência com o transporte membranar – Drogas (ex: rifampicina, probenecide, contrastes

radiológicos)

Hiperbilirrubinemias não conjugadasHiperbilirrubinemias não conjugadas

– Conjugação hepática comprometida –Conjugação hepática comprometida –icterícia neonatalicterícia neonatalGenéticaGenética

– Síndrome de Crigler-Najjar – tipo I – Síndrome de Crigler-Najjar – tipo I – autossomica recessivaautossomica recessivaausência total de UGT ausência total de UGT fatalfatal

– Síndrome de Crigler-Najjar – tipo II – Síndrome de Crigler-Najjar – tipo II – autossômica dominanteautossômica dominantedeficiência menos grave deficiência menos grave não fatalnão fatal

Hiperbilirrubinemias ConjugadasHiperbilirrubinemias Conjugadas> 50% bilirrubina sérica conjugada> 50% bilirrubina sérica conjugadaAssociada a colestaseAssociada a colestase– Síndrome de Dubin-Johnson-Síndrome de Dubin-Johnson-

autossômica recessivaautossômica recessivasecreção canalicular defeituosasecreção canalicular defeituosafígado pardo (derivados de epinefrina)fígado pardo (derivados de epinefrina)assintomático, icteríciaassintomático, icteríciaexpectativa de vida normalexpectativa de vida normal

– Síndrome de RotorSíndrome de Rotor autossômica recessivaautossômica recessivahiperbilirrubinemia conjugada mal caracterizadahiperbilirrubinemia conjugada mal caracterizada

– Disfunção da membrana canalicular induzida por drogas (ciclosporina)

Outras Causas de hiperbilirrubinemiaOutras Causas de hiperbilirrubinemia Direta Direta Infecções viraisInfecções virais Hepatites A/B/C/D/E Hepatites A/B/C/D/E Epstein BarrEpstein Barr CitomegalovírusCitomegalovírus HepatotoxinasHepatotoxinas- acetaminofen- acetaminofen anestésicos(halotano)anestésicos(halotano) quimioterápicosquimioterápicos àlcool, inseticidasàlcool, inseticidas anticonvulsivantesanticonvulsivantes

Causas de hiperbilirrubinemia na infânciaCausas de hiperbilirrubinemia na infânciaDiretaDireta Doenças metabólicasDoenças metabólicas

-- Doença de Wilson Doença de Wilson - Deficiência de alfa 1-antitripsina- Deficiência de alfa 1-antitripsina - Fibrose cística do pâncreas- Fibrose cística do pâncreas

Doenças do trato biliarDoenças do trato biliar - colelitíase- colelitíase - cisto de colédoco- cisto de colédoco - colangite esclerosante- colangite esclerosante

Doença AutoimuneDoença Autoimune - - Hepatite Auto-imuneHepatite Auto-imune

Colangite Auto-imuneColangite Auto-imune

--

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias Biliares

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar secundáriaCirrose Biliar secundária– Causas: Causas:

Obstruções biliares extra-hepáticas (cálculos)Obstruções biliares extra-hepáticas (cálculos)AVBEHAVBEHNeoplasias malígnas da árvore biliar e pâncreasNeoplasias malígnas da árvore biliar e pâncreasEstenoses iatrogênicas Estenoses iatrogênicas

– Alterações morfológicas: Alterações morfológicas: Colestase grave, reversívelColestase grave, reversívelFibrose peri-portal >> Cirrose biliar > IrreversívelFibrose peri-portal >> Cirrose biliar > IrreversívelFavorece infecções ascendentesFavorece infecções ascendentes

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária– Hepatopatia colestática progressiva crônica Hepatopatia colestática progressiva crônica

caracterizada pela destruição dos ductos intra-caracterizada pela destruição dos ductos intra-hepáticos, inflamação portal e evolução para cirrosehepáticos, inflamação portal e evolução para cirrose

– Sexo: Sexo: femininofeminino – meia idade – meia idade

– Sintomas: Sintomas: Prurido cutâneoPrurido cutâneoHepatomegaliaHepatomegaliaicterícia icterícia xantomas (colesterol retido)xantomas (colesterol retido)evolução para insuficiência hepáticaevolução para insuficiência hepática

– Alterações laboratoriais: Alterações laboratoriais: Níveis séricos elevados de FA e colesterolNíveis séricos elevados de FA e colesterolAnticorpos séricos anti-mitocondriais (AMA-M2) – 90%Anticorpos séricos anti-mitocondriais (AMA-M2) – 90%

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária– Condições associadas: Condições associadas: Patogenia auto-imunePatogenia auto-imune

Síndrome de Sjögren, Esclerodermia, tiroidite , artrite Síndrome de Sjögren, Esclerodermia, tiroidite , artrite reumatóide, fenômeno de Reynaud, GNM, doença celíaca.reumatóide, fenômeno de Reynaud, GNM, doença celíaca.

– Morfologia:Morfologia:Lesões EP:Lesões EP:

– destruição dos ductos interlobulares e dos ductos dos septos destruição dos ductos interlobulares e dos ductos dos septos biliares por inflamação granulomatosabiliares por inflamação granulomatosa

Lesão progressiva:Lesão progressiva: – envolvimento global > cirroseenvolvimento global > cirrose

Estágio terminal:Estágio terminal: – indistinguível de outras cirrosesindistinguível de outras cirroses– Insuficiência hepáticaInsuficiência hepática

Cirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária– Lesões divididas em 04 estágios:Lesões divididas em 04 estágios:

Estágio IEstágio I -  Lesão Florida – -  Lesão Florida – – Lesão dos ductos biliares com reação inflamatória, Lesão dos ductos biliares com reação inflamatória,

podendo ser tipo granulomatosa com células gigantespodendo ser tipo granulomatosa com células gigantesEstágio IIEstágio II – Inflamação Periportal – – Inflamação Periportal –

– Perda de ductos biliaresPerda de ductos biliares– inflamação portal e periportal inflamação portal e periportal – proliferação ductular proliferação ductular

Estágio IIIEstágio III – Fibrose -  – Fibrose -  – Fibrose portal, periportal e pontes porta-porta e porta-Fibrose portal, periportal e pontes porta-porta e porta-

centro, tipicamente sem ductos biliares.centro, tipicamente sem ductos biliares.Estágio IVEstágio IV – CIRROSE – CIRROSE

– escassez de ductos biliares intra-hepáticosescassez de ductos biliares intra-hepáticos

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresCirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária

Cirrose Biliar PrimáriaCirrose Biliar Primária

Cirrose Biliar Cirrose Biliar PrimáriaPrimária

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias Biliares

Colangite Esclerosante Primária (CEP)Colangite Esclerosante Primária (CEP)– Hepatopatia colestática progressiva crônica caracterizada pela Hepatopatia colestática progressiva crônica caracterizada pela

inflamação, fibrose obliterativa e dilatação segmentar dos inflamação, fibrose obliterativa e dilatação segmentar dos ductos biliares intra e extra-hepáticos.ductos biliares intra e extra-hepáticos.

– Associação com doença inflamatória intestinal - RCUIAssociação com doença inflamatória intestinal - RCUI– Sexo: Sexo:

masculino masculino – meia idade– meia idade– Patogenia desconhecida: não há auto-anticorposPatogenia desconhecida: não há auto-anticorpos– Sintomas: Sintomas:

HepatomegaliaHepatomegaliaicteríciaicterícia

– Alterações laboratoriais: Alterações laboratoriais: Níveis séricos elevados de FANíveis séricos elevados de FA

Colangio Normal Colangio - CEP

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias Biliares

Colangite Esclerosante Primária Colangite Esclerosante Primária (CEP)(CEP)– Morfologia: Morfologia:

Inflamação segmentar e fibrose concêntrica ao Inflamação segmentar e fibrose concêntrica ao redor dos ductos biliaresredor dos ductos biliaresAtrofia ductal progressiva Atrofia ductal progressiva Evolução para obliteração da luz biliarEvolução para obliteração da luz biliarCirrose hepática > Insuficiência hepáticaCirrose hepática > Insuficiência hepática

Colangite Esclerosante PrimáriaColangite Esclerosante Primária

Colangite Esclerosante PrimáriaColangite Esclerosante Primária

Colangite Esclerosante PrimáriaColangite Esclerosante Primária

Colangite Esclerosante PrimáriaColangite Esclerosante Primária

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresColangite Auto-ImuneColangite Auto-ImuneDefinição :Definição :

– Colangiopatia intra-hepática AMA (AntiMitochondrialAntibody) negativaColangiopatia intra-hepática AMA (AntiMitochondrialAntibody) negativa

HISTORIAHISTORIA– First noticed in 15 patients. by Brunner G  & Klinge O in 1987 First noticed in 15 patients. by Brunner G  & Klinge O in 1987 (Dtsch Med. (Dtsch Med.

Wochschr.112:1454,1987) .Wochschr.112:1454,1987) .– Described in one patient by Corrangher JG et al.Described in one patient by Corrangher JG et al.( Semin. Liver diseases 1:252,1991).( Semin. Liver diseases 1:252,1991).   – Reported in 3 patients by Micheletti P et al.Reported in 3 patients by Micheletti P et al.(Gut,35:260,1994).(Gut,35:260,1994).

Exames Laboratoriais:Exames Laboratoriais:– AMA negativoAMA negativo– ANA (FAN) positivoANA (FAN) positivo– Testes laboratoriais semelhantes a CBPTestes laboratoriais semelhantes a CBP– OBS: Difere da CBP porque o AMA é negativo, e difere da Ductopenia Idiopática do Adulto OBS: Difere da CBP porque o AMA é negativo, e difere da Ductopenia Idiopática do Adulto

pois esta é AMA e ANA (FAN) negativospois esta é AMA e ANA (FAN) negativos

Morfologia:Morfologia:– Edema Periductal e infiltrado inflamatório portal linfo-plasmocitárioEdema Periductal e infiltrado inflamatório portal linfo-plasmocitário– Lesão dos ductos biliares portais e septais, com linfócitos intra-epiteliaisLesão dos ductos biliares portais e septais, com linfócitos intra-epiteliais– Inflamação Portal e periportal com “piece-meal necrosis”Inflamação Portal e periportal com “piece-meal necrosis”– Lesão hepatítica intra-acinar (lobular) Lesão hepatítica intra-acinar (lobular)

TRATAMENTOTRATAMENTO– Uso de Prednisona induz a rápida regressão clínica e bioquímicaUso de Prednisona induz a rápida regressão clínica e bioquímica

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresAnomalias da Árvore BiliarAnomalias da Árvore Biliar

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Hepática policísticaDoença Hepática policística

Doença Intra-Hepática das Vias BiliaresDoença Intra-Hepática das Vias Biliares

Vesícula BiliarVesícula Biliar

ColelitíaseColelitíaseFormação e armazenamento de cálculos Formação e armazenamento de cálculos na Vesícula Biliarna Vesícula BiliarTipos de cálculos biliaresTipos de cálculos biliares– Colesterol ( > 50% monihidrato de Colesterol ( > 50% monihidrato de

colesterol) - rádiotransparentescolesterol) - rádiotransparentes– Pigmentados ( pred. sais de Cálcio e Pigmentados ( pred. sais de Cálcio e

de bilirrubina) – 50 a 75% rádiopacosde bilirrubina) – 50 a 75% rádiopacos

ColelitíaseColelitíaseCálculos de colesterolCálculos de colesterol Cálculos PigmentadosCálculos Pigmentados

10 a 20% adultos – 10 a 20% adultos – países industrializadospaíses industrializadosEnvelhecimentoEnvelhecimentoRelação h:m – 1 : 2Relação h:m – 1 : 2–Influências estrogênicasInfluências estrogênicas–ObesidadeObesidade–Rápida perda ponderalRápida perda ponderal–Estase vesicularEstase vesicular–GravidezGravidez–Lesão de medula espinhalLesão de medula espinhal–Síndromes hiperlipidêmicasSíndromes hiperlipidêmicas–Erros inatos do metabolismoErros inatos do metabolismo

Demografia- predomínio Demografia- predomínio em população rural em população rural (população asiática)(população asiática)Síndromes hemolíticas Síndromes hemolíticas crônicascrônicasInfecção biliarInfecção biliarDistúrbios gastro-Distúrbios gastro-intestinais (D. Crohn, intestinais (D. Crohn, bypass ileal, fibrose bypass ileal, fibrose cística com Insuficiência cística com Insuficiência pancreática)pancreática)

ColelitíaseColelitíasePatogenia – ColesterolPatogenia – Colesterol– Supersaturação de colesterol na bile (acúmulo de sais Supersaturação de colesterol na bile (acúmulo de sais

biliares, lecitina, colesterol)biliares, lecitina, colesterol)– Formação de micelas mistas / vesículasFormação de micelas mistas / vesículas– Hipomotilidade vesicularHipomotilidade vesicular– Nucleação do colesterol + hipersecreção de muco + sais de Nucleação do colesterol + hipersecreção de muco + sais de

cálcio + hipomotilidade vesicular = CÁLCULOcálcio + hipomotilidade vesicular = CÁLCULO– Permanência prolongada de cristais de colesterol na Permanência prolongada de cristais de colesterol na

vesícula biliarvesícula biliarPatogenia - PigmentadosPatogenia - Pigmentados– Presença de bilirrubina não conjugadaPresença de bilirrubina não conjugada– Infecções biliares (E. coli, Ascaris, Opisthorquis)Infecções biliares (E. coli, Ascaris, Opisthorquis)– Condições hemolíticas crônicasCondições hemolíticas crônicas

ColelitíaseColelitíase

ColedocolitíaseColedocolitíase

ColelitíaseColelitíase

ColelitíaseColelitíaseSintomatologiaSintomatologia– Dor espasmódica em HD, tipo cólicaDor espasmódica em HD, tipo cólica

Complicações (#importante#) Complicações (#importante#) – Colestase Colestase – Superinfecção bacteriana com colangite e sepse Superinfecção bacteriana com colangite e sepse – Colangite ascendenteColangite ascendente– Empiema Empiema – Fístulas bílio-entérica ou bílio-colônicaFístulas bílio-entérica ou bílio-colônica– Perfuração parietal vesicularPerfuração parietal vesicular– Pancreatite obstrutivaPancreatite obstrutiva– MucoceleMucocele– Obstrução intestinal por cálculo biliarObstrução intestinal por cálculo biliar– Agravamento de doença pré-existente (cardíaca, pulmonar, Agravamento de doença pré-existente (cardíaca, pulmonar,

etc.)etc.)

Colecistite AgudaColecistite AgudaCalculosaCalculosa– Sintomatologia : Sintomatologia : – Dor espasmódica em HD, dor epigástrica, Dor espasmódica em HD, dor epigástrica,

anorexia, náuseas e vômitosanorexia, náuseas e vômitos– Patogenia – não infecciosa, mediação Patogenia – não infecciosa, mediação

química, isquemiaquímica, isquemiaAcalculosa Acalculosa – Patogenia – cirurgias de grande porte, Patogenia – cirurgias de grande porte,

politraumatizados, queimaduras politraumatizados, queimaduras extensas, choque, NPP, pós-partoextensas, choque, NPP, pós-parto

Colecistite CrônicaColecistite CrônicaSintomatologia Sintomatologia – Dor espasmódica em HD, dor epigástrica á Dor espasmódica em HD, dor epigástrica á

ingesta de alimentos gordurososingesta de alimentos gordurososMorfologiaMorfologia– Contração por fibroseContração por fibrose– ColesteroloseColesterolose– Evaginações mucosas (Seios de Evaginações mucosas (Seios de

Rokitanski-Ashoff)Rokitanski-Ashoff)– Calcificações distróficas parietaisCalcificações distróficas parietais– Nodulações fibróticasNodulações fibróticas– Xantogranuloma Xantogranuloma

Colecistite Colecistite Aguda Aguda e e CrônicaCrônica1. Colesterolose

2. Colecistite aguda

3. Colecistite crônica com seios de R.A.

Colecistite Colecistite CrônicaCrônica

1. Cálculo impactado no colédoco

2. Obstrução iatrogênica pos-colecistectomia

3. Infecção biliar ascendente

4. Abscesso hepático

5. Fístula biliar

Síndrome Colestática do Síndrome Colestática do Recem-nascidoRecem-nascido

Colestase neonatal com icteríciaColestase neonatal com icteríciaFormas:Formas:– Parenquimatosa (Hepatite Neonatal)Parenquimatosa (Hepatite Neonatal)– Biliar Extra-HepáticaBiliar Extra-Hepática– Biliar Intra-HepáticaBiliar Intra-Hepática

Hepatite NeonatalHepatite NeonatalSíndrome Colestática do Recem-Síndrome Colestática do Recem-Nascido forma parenquimatosaNascido forma parenquimatosa– Etiologias:Etiologias:

Doenças Metabólicas (Galactosemia, D. Doenças Metabólicas (Galactosemia, D. αα1-AT1-AT))Agentes Virais ( CMV, Rubéola, Herpes, Agentes Virais ( CMV, Rubéola, Herpes, Varicela, VHB)Varicela, VHB)Sífilis / ToxoplasmoseSífilis / Toxoplasmose

– Distúrbios hepáticos:Distúrbios hepáticos:Hiperbilirrubinemia prolongada (colestase)Hiperbilirrubinemia prolongada (colestase)Disfunção Hepática (hipo-protrombinemia)Disfunção Hepática (hipo-protrombinemia)

Hepatite NeonatalHepatite Neonatal– Achados HistológicosAchados Histológicos

Desarranjo lobularDesarranjo lobularNecrose e edema de Necrose e edema de HepatócitosHepatócitosTransformação de Transformação de hepatócitos em células hepatócitos em células gigantesgigantesInfiltrado inflamatório Infiltrado inflamatório mononuclear portal e mononuclear portal e lobularlobularEritropoiese extra-medular Eritropoiese extra-medular hepáticahepática

Atresia de Vias Biliares Extra-Atresia de Vias Biliares Extra-HepáticasHepáticas

Obstrução ao fluxo biliar hilar hepático por Obstrução ao fluxo biliar hilar hepático por destruição, ausência de parte ou de todos os destruição, ausência de parte ou de todos os ductos biliares extra-hepáticos (ductos biliares extra-hepáticos (porta hepatisporta hepatis))EtiologiaEtiologia– Processo inflamatório esclerosante, pós-Processo inflamatório esclerosante, pós-

natal, não congênitonatal, não congênito – Desconhecida (CMV?; def. A1AT?)Desconhecida (CMV?; def. A1AT?)Frequência – 1 : 10.000Frequência – 1 : 10.000

Atresia de Vias Biliares Extra-Atresia de Vias Biliares Extra-HepáticasHepáticas

– Achados HistológicosAchados HistológicosInflamação, destruição e fibrose dos ductos Inflamação, destruição e fibrose dos ductos biliares EHbiliares EHProliferação ductal intra-hepáticaProliferação ductal intra-hepáticaEdema Edema Infiltrado inflamatório mononuclear portal Infiltrado inflamatório mononuclear portal Colestase intra-celular, canalicular e ductalColestase intra-celular, canalicular e ductalCélulas gigantes (raras)Células gigantes (raras)

Atresia de Vias Biliares Extra-Atresia de Vias Biliares Extra-HepáticasHepáticas

ClínicaClínica– Colestase neonatal em lactentes de peso Colestase neonatal em lactentes de peso

normal ao nascernormal ao nascer– Óbito em 2 anos, sem tratamento Óbito em 2 anos, sem tratamento

(cirurgia de Kasai, Tx fígado)(cirurgia de Kasai, Tx fígado)– Cirurgia de Kasai (1968) – porto-Cirurgia de Kasai (1968) – porto-

enterostomiaenterostomia

Diferenças entre HNN e AVBEHDiferenças entre HNN e AVBEHHepatite neonatalHepatite neonatal Atresia das Vias Biliares Atresia das Vias Biliares

(AVEH)(AVEH)ArquiteturaArquitetura Desarranjo lobular Desarranjo lobular Relativamente Relativamente

preservadapreservadaEspaços Espaços PortaPorta

Infiltrado inflamatório e Infiltrado inflamatório e discreta proliferação discreta proliferação ductalductal

Fibrose portal e peri-Fibrose portal e peri-lobular septos fibrosos P-lobular septos fibrosos P-P, Proliferação ductal e P, Proliferação ductal e colestase intra-ductalcolestase intra-ductal

ParenquimatoParenquimatoso so (Hepatócitos)(Hepatócitos)

Infitrado inflamatório Infitrado inflamatório lobular, edema e lobular, edema e necrose de necrose de hepatócitos, hepatócitos, eritropoese sinusoidal, eritropoese sinusoidal, colestase IH, Células colestase IH, Células gigantes(hepatócitos)gigantes(hepatócitos)

Pseudo-ácinos grandes, Pseudo-ácinos grandes, colestase intra-celular, colestase intra-celular,

canalicular ductal, canalicular ductal, células gigantes (raras)células gigantes (raras)

Atresia das V. B. Extra-HepáticasAtresia das V. B. Extra-HepáticasAchados MacroscópicosAchados Macroscópicos

Atresia de V. B. Intra-HepáticasAtresia de V. B. Intra-HepáticasDepleção dos ductos biliares inter-Depleção dos ductos biliares inter-lobulareslobularesRelação – n° ductos biliares / n° espaços Relação – n° ductos biliares / n° espaços porta <0,4porta <0,4Formas:Formas:– Sindrômica (Síndrome de Alagille) –displasia Sindrômica (Síndrome de Alagille) –displasia

artério-hepática / anormalidades faciais, artério-hepática / anormalidades faciais, vertebrais,arteriais (a. pulmonar), vertebrais,arteriais (a. pulmonar), oftalmológicasoftalmológicas

– Não Sindrômica – Idiopática / Defic. Não Sindrômica – Idiopática / Defic. ΑΑ1-AT1-AT

Atresia de V. B. Intra-HepáticasAtresia de V. B. Intra-Hepáticas– Achados HistológicosAchados Histológicos

Ductopenia intra-hepáticaDuctopenia intra-hepáticaColestase canalicularColestase canalicularColatestase (degeneração espumosa)Colatestase (degeneração espumosa)Fibrose portal e Proliferação ductal portalFibrose portal e Proliferação ductal portalInfitrado inflamatório escassoInfitrado inflamatório escassoAgregados e folículos linfóides portais (ductos Agregados e folículos linfóides portais (ductos biliares)biliares)

– Evolução Evolução variável ( estabilidade – C.B. 2°)variável ( estabilidade – C.B. 2°)

Condições Tumorais das Condições Tumorais das Vias BiliaresVias Biliares

Condições Tumorais das V.B.Condições Tumorais das V.B.Cistos de ColédocoCistos de ColédocoNeoplasias BenígnasNeoplasias Benígnas– Pólipos vesiculares (> colesterolose)Pólipos vesiculares (> colesterolose)– Adenomas de vesícula biliarAdenomas de vesícula biliar– Mesenquimais- fibroma, leiomioma, Mesenquimais- fibroma, leiomioma,

hemangioma, lipoma, tumor de células hemangioma, lipoma, tumor de células granulares, etc.granulares, etc.

Neoplasias malígnasNeoplasias malígnas– Carcinomas das vias biliares / vesícula biliarCarcinomas das vias biliares / vesícula biliar

Carcinoma de Vias BiliaresCarcinoma de Vias Biliares5° neoplasia – trato digestivo5° neoplasia – trato digestivoSexo – predomínio femininoSexo – predomínio femininoIdade – 7° décadasIdade – 7° décadasMorfologia - Morfologia - AdenocarcinomaAdenocarcinoma– Adenocarcinoma puro, Carcinoma Adenoescamoso, Adenocarcinoma puro, Carcinoma Adenoescamoso,

Carcinoma Espinocelular, Carcinóide, Neoplasias Carcinoma Espinocelular, Carcinóide, Neoplasias mesenquimaismesenquimais

Condições de risco Condições de risco – Cistos coledocianosCistos coledocianos– RCUIRCUI– Infecção biliar crônicaInfecção biliar crônica– Parasitas (Opisthorquis senensis, Giardia lamblia)Parasitas (Opisthorquis senensis, Giardia lamblia)

Carcinoma de Vias BiliaresCarcinoma de Vias BiliaresDisseminação neoplásicaDisseminação neoplásica– Invasão do fígadoInvasão do fígado– Ducto cístico e peritôneoDucto cístico e peritôneo– Linfática (linfonodos regionais)Linfática (linfonodos regionais)– Hematogênica >> PulmãoHematogênica >> PulmãoSintomatologiaSintomatologia– Semelhante a coledocolitíaseSemelhante a coledocolitíase– Dor espasmódica em HD, dor epigástrica, Dor espasmódica em HD, dor epigástrica,

anorexia, náuseas e vômitosanorexia, náuseas e vômitos

Carcinoma de Vias BiliaresCarcinoma de Vias BiliaresEvolução clínicaEvolução clínica– Obstrução progressiva biliarObstrução progressiva biliar– Surtos de piora e melhora (necrose tumoral Surtos de piora e melhora (necrose tumoral

com neoformação do lúmen e drenagem da com neoformação do lúmen e drenagem da bile)bile)

– Tumor de Klatskin – crescimento lento, Tumor de Klatskin – crescimento lento, metástases distantes rarasmetástases distantes raras

PrognósticoPrognóstico– Normalmente ruim – estágios avançadosNormalmente ruim – estágios avançados

Carcinoma de Vias BiliaresCarcinoma de Vias Biliares

Carcinoma de Carcinoma de Vias BiliaresVias Biliares

“Bem aventurado o varão que não anda segundo o conselho dos ímpios, nem se detém no caminho dos pecadores e nem se assenta na roda dos escarnecedoresAntes têm o seu prazer na lei do Senhor, e na Sua lei medita de dia e de noite” Salmos 1:1;2