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Pedro Mesquita
QUERATOCISTO ODONTOGÉNICO Uma Entidade Clínico-Radiográfica
de Diagnóstico Histológico
Porto • 2001
b) G 3 ; - 0 ^
Pedro Manuel Vasconcelos Mesquita
QUERATOCISTO ODONTOGENICO Uma Entidade Ctinico-Radiogrqfïca
de
Diagnóstico Histológico
Dissertação de candidatura ao grau de Mestre
apresentada à
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
(o
rf yrfj
Pedro Manuel Vasconcelos Mesquita Licenciado em Medicina Dentária pela Universidade do Porto
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto
Chegar ao morro do saber, é sacudir o pó da incerteza;
mas a viagem não matou a interrogação.
A ciência é como o clamor de cada madrugada.
D. Januário Torgal Ferreira Bispo das Forças Armadas e da Segurança
IV
À Luisa
À Inês
Ao João Pedro
e à bébé...
Pela minha ausência e por tudo o que representam para mim
V
Aos meus Pais Pelo incentivo, pelo carinho, pela compreensão...
e por tudo o que sou
A ti PAI, nesta hora difícil, DEDICO ESTA TESE
VI
À minha Irmã
Ao Miguel
Pela sua presença e pelo apoio
VII
Ao Prof. Doutor António Felino
VIII
Ao Prof. Doutor Américo Afonso
IX
Aos Docentes da Faculdade de Medicina Dentária
da Universidade do Porto
X
Aos meus Colegas e Amigos
XI
AGRADECIMENTOS
Este trabalho foi realizado num momento particularmente difícil da minha vida.
Procurei não esmorecer e, o trabalho que apresento à Faculdade de Medicina Dentária, só
foi possível porque neste momento difícil, confirmei aquilo que já sabia; estou rodeado de
muitos amigos, que não me deixaram desistir, ajudando de uma ou de outra forma, na
elaboração desta Tese de Mestrado. Assim, não é de estranhar uma lista tão grande. A
todos fica aqui o meu mais profundo e sentido agradecimento. Este trabalho também é
deles.
- Prof. Dr. António Mano Azul
- Eng3. Cláudia Rocha Valente Sil Monteiro
- Dra. Cristina Trigo-Cabral
- Da. Delfina Lucas
- Da. Eduarda Falcão
Sr. Eduardo Ferreira
- Dra. Felicidade Lourenço
- Prof. Doutor Fernando Peres
- D". Filomena Moreira
- Dr. Joaquim Ramalhão
- Prof. Doutora Leonor David
- Prof. Doutor Luís Delgado
- D3. Manuela Sá Miranda
- Dra. Margarida Grão
- Prof. Doutora Maria Rosa Rocha Valente Sil Monteiro
- Eng. Pedro Malojo
- e a todos os colegas que contribuíram para este trabalho através da observação
das ortopantomografias.
XII
ABREVIATURAS UTILIZADAS NO TEXTO:
O.M.S. - Organização Mundial de Saúde
v.i.u. vida intra-uterina
PTCH - gene humano homólogo do Drosophila Patched gene
T.C. Tomografia Computorizada
IgA Imunoglobulina A
IgG Imunoglobulina G
IgM Imunoglobulina M
gp38 - Glicoproteína 38
UEA-I - Aglutinina Ulex europaeus -1
BSA-I - Aglutinina Bandeirea simplicifolia -1
A.N.C.P. - Antigénio Nuclear de Células Proliferativas
A.D.N. - Ácido Desoxiribonucleico
IL-1 Interleucina 1
IL-la - Interleucina 1-alfa
IL-1 6 - Interleucina 1 -beta
IL-6 Interleucina 6
MMP-1 - Metaloproteinase 1
MMP-2 - Metaloproteinase 2
MMP-8 - Metaloproteinase 8
MMP-9 - Metaloproteinase 9
PGE2 Prostaglandina E2
S.G.G. - Síndrome de Gorlin-Goltz
T.E.R. - Tratamento Endodôntico Radical
XIII
ÍNDICE
Capítulo 1 - INTRODUÇÃO 1
1.1 Classificação das lesões ósseas da cavidade oral 4
1.1.1 Frequência das lesões da cavidade oral 5
1.1.2 Terminologia e estrutura cística 6
1.2 Embriologia dos dentes 7
1.3 Queratocisto 9
1.3.1 Definição de queratocisto 10
1.3.2 Cisto primordial versus Queratocisto 11
1.3.3 Patogénese do queratocisto 12
1.3.4 Hereditariedade 14
1.3.5 Diagnóstico diferencial 14
1.3.6 Características clínicas
1.3.6.1 Frequência dos queratocistos 17
1.3.6.2 Distribuição por idade 17
1.3.6.3 Distribuição por sexo 18
1.3.6.4 Distribuição por raça 19
1.3.6.5 Localização 19
1.3.6.6 Sintomatologia associada 20
1.3.7 Características radiográficas 21
1.3.8 Características histológicas
1.3.8.1 Revestimento epitelial 23
1.3.8.1.1 Variedade ortoqueratinizada 25
1.3.8.2 Cápsula fibrosa 26
XIV
1.3.8.3 Conteúdo cístico 28
1.3.8.3.1 Escamas de queratina 28
1.3.8.3.2 Proteínas solúveis 28
1.3.8.3.3 Imunoglobulinas 29
1.3.8.3.4 Antigénio dos queratocistos 30
1.3.8.3.5 Lactoferrina 30
1.3.8.4 Metaplasia 31
1.3.9 Características celulares 32
1.3.9.1 Membrana celular
1.3.9.1.1 Glicoproteínagp38 33
1.3.9.1.2 Receptores do factor de crescimento epidérmico 33
1.3.9.1.3 Antigénios sanguíneos 34
1.3.9.1.4 Carbohidratos de superfície 35
1.3.9.1.5 Citoqueratinas 35
1.3.9.2 Núcleo 1.3.9.2.1 Proteína p53 37
1.3.9.2.2 Antigénio Nuclear de Células Proliferativas 37
1.3.9.2.3 KÍ67 38
1.3.9.2.4 A.D.N 39
1.3.10 A inflamação nos queratocistos 39
1.3.11 Crescimento dos queratocistos 40
1.3.11.1 Teoria biomecânica 41
1.3.11.2 Teoria bioquímica
1.3.11.2.1 Interleucinas 42
1.3.11.2.2 Actividade enzimática
1.3.11.2.2.1 Colagenases 43
1.3.11.2.2.2 Outras enzimas 44
1.3.11.2.3 Prostaglandins 45
1.3.12 Tratamento dos queratocistos 45
1.3.13 Recidiva dos queratocistos 47
1.3.14 Malignização dos queratocistos 50
XV
1.4 Queratocistos e o Síndrome de Gorlin-Goltz 51
1.4.1 Características genéticas 52
1.4.2 Características clínicas 52
1.4.3 Características radiográficas dos queratocistos do S.G.G 53
1.4.4 Características histológicas dos queratocistos do S.G.G 54
1.4.5 Tratamento e recidiva dos queratocistos do S.G.G 54
1.5 Objectivos do estudo 57
Capítulo 2 - MATERIAIS E MÉTODOS 59
Capítulo 3 - RESULTADOS 65
Capítulo 4 - DISCUSSÃO 85
Capítulo 5 - CONCLUSÕES 101
RESUMO 105 SUMMARY RÉSUMÉ
BIBLIOGRAFIA 113
ANEXOS 129
XVI
1. INTRODUÇÃO
Capítulo 1 - Introdução
Desde tempos remotos que o Homem tem procurado conhecer e tratar as
lesões de que padece, com o objectivo de obter alívio para a dor.
Existem relatos de lesões orais observadas em múmias do Egipto antigo,
demonstrando que não só estava alertado para a sua existência, como também já tinha
conhecimentos que permitiam aliviar e tratar muitas delas.
São numerosos os textos sobre Patologia Oral publicados no séc. XIX,
sugerindo que a Patologia Oral tenha surgido nesse século. Por volta de 1860, muitas das
lesões actualmente conhecidas estavam já bem definidas e estudadas como o comprovam
as publicações nos vários jornais e revistas da época. Contudo, ter-se-á tornado uma
especialidade independente apenas por volta de 1930-1940 com a publicação dos livros
"Textbook of Oral Pathology" de Bunting, "Oral Pathology''' de Thomas ou os primeiros
números das revistas "Archives of Clinical Oral Pathology" e "Oral Surgery, Oral
Medicine, Oral Pathology"1. É também por esta altura que surgem nos E.U.A. as
primeiras Sociedades e Academias de Patologia Oral2.
Apesar da Patologia Oral se ter posicionado como uma preocupação desde
meados do séc. XIX, constituiu sempre uma pequena parcela dos cuidados aplicados aos
doentes. O diagnóstico e tratamento das lesões orais tem colocado, desde sempre,
problemas ao médico dentista generalista, fundamentalmente pela sua falta de
experiência. A maioria tem centrado a sua atenção noutras áreas da Medicina Dentária.
Contudo, uma vez que o tempo dispensado à dentisteria restauradora tem tendência a
diminuir, o cuidado dedicado à Patologia Oral, aumentará e assumirá um papel de maior
importância no futuro. Por outro lado, a cavidade oral apresenta características que a
diferenciam de outras zonas do organismo. Existem lesões e doenças que só ocorrem
nessa área, outras têm características diferentes na cavidade oral e no resto do organismo
e, outras ainda, apresentam aí as suas primeiras manifestações, desempenhando o médico
dentista um papel importante no bem estar geral do doente, encontrando-se em posição
privilegiada para diagnosticar e tratar numerosas lesões.
3
Capítulo 1 - Introdução
1.1 CLASSIFICAÇÃO DAS LESÕES ÓSSEAS DA CAVIDADE ORAL
Um dos principais problemas encontrado no estudo epidemiológico, na
descrição e no diagnóstico das lesões da cavidade oral, deve-se ao facto de não haver
unanimidade em relação à sua classificação. Além disso, muitas lesões novas têm sido
individualizadas, o que leva a que conceitos anteriores sejam colocados em causa; outras
são tão raras que o escasso número de casos torna difícil a sua caracterização. Urge a
elaboração de uma classificação universalmente aceite com vista a facilitar a comparação
de lesões diagnosticadas em diferentes locais, e a colaboração entre os profissionais.
Várias têm sido as classificações propostas ao longo dos tempos com base em
diferentes critérios. As primeiras classificações baseavam-se essencialmente em aspectos
clínicos e radiográficos3. Com vista à obtenção de um consenso entre a comunidade
científica internacional, a O.M.S. estabeleceu em 1952, os princípios que serviriam de
base à classificação dos tumores: localização anatómica da lesão, características
histológicas e grau de malignidade .
A primeira classificação elaborada ao abrigo da O.M.S. foi publicada em
19715'6-7 e denominava-se "Classificação Histológica de Tumores Odontogénicos, Cistos
Maxilares e Lesões Relacionadas"5'6. A segunda edição, revista e actualizada, surge em
1992, passando a denominar-se "Classificação Histológica dos Tumores
Odontogénicos"4. Esta é a que reúne maior consenso internacional e a que reflecte melhor
o estado actual do conhecimento.
Entre as duas edições a base permanece inalterada, ocorrendo as diferenças
mais significativas dentro de cada grupo e no aparecimento de novas entidades
patológicas5'6.
Algumas lesões classificadas em grupos diferentes são provavelmente a
mesma entidade em estádios diferentes da sua evolução .
Nesta classificação, as lesões são agrupadas em três categorias: a) Neoplasias
e Tumores relacionados com o Aparelho Odontogénico, b) Neoplasias e Tumores
relacionados com o Osso e c) Cistos Epiteliais. Nos dois primeiros grupos, as lesões são
subdivididas em benignas e malignas, de acordo com o seu comportamento clínico ' ' .
As lesões benignas do aparelho odontogénico são classificadas conforme os
tecidos odontogénicos envolvidos: a) epitélio odontogénico sem ectomesênquima
4
Capítulo 1 - Introdução
odontogénico, b) epitélio odontogénico com ectomesênquima odontogénico e c)
ectomesênquima odontogénico com ou sem epitélio odontogénico incluído. Neste último
grupo, o epitélio odontogénico pode estar ou não presente, não desempenhando um papel
essencial na patogénese da lesão4'5'6.
As lesões que se formam a partir do epitélio odontogénico com
ectomesênquima odontogénico têm os elementos necessários para que ocorram entre
ambos, as interacções indutivas que levam à formação de dentina e esmalte. A
observação destas estruturas em cada lesão depende, em parte, do momento em que
ocorre a sua exérèse e também de factores ainda não conhecidos4'5'6.
Os cistos epiteliais de acordo com a sua origem, são subdivididos em cistos
odontogénicos com origem no epitélio odontogénico, e cistos não odontogénicos com
origem no epitélio não odontogénico. Os primeiros dividem-se em cistos inflamatórios e
cistos de desenvolvimento4'5'6.
1.1.1 FREQUÊNCIA DAS LESÕES DA CAVIDADE ORAL
A frequência das lesões da cavidade oral tem sido alvo de alguns estudos
retrospectivos. Estes estudos são na sua maioria parcelares já que poucos incluem a
totalidade das lesões ósseas e dos tecidos moles. Alguns são baseados em amostras
reduzidas, reflectindo realidades sociais, económicas e culturais distintas e, os mais
antigos, baseiam-se em classificações desactualizadas, não incluindo entidades clínicas
entretanto individualizadas. Além disso, estas frequências também dependem dos
critérios clínicos, radiográficos e histológicos que serviram de base ao diagnóstico das
lesões, e que nem sempre são os mesmos.
As lesões mais frequentemente observadas na cavidade oral são de origem
infecciosa e reactiva, constituindo a hiperplasia fibro-epitelial reactiva a patologia dos
tecidos moles mais frequente, enquanto os cistos odontogénicos constituem as lesões
ósseas mais usuais. Destes, os cistos radiculares e residuais de origem inflamatória são os
cistos odontogénicos mais frequentes, correspondendo a aproximadamente 70% do
total,
5
Capítulo 1 - Introdução
seguidos dos cistos dentígeros com cerca de 25% e dos queratocistos com cerca de 10% ■
9, ío, ii, i2 0 s t u m o r e s odontogénicos, constituem entre 1,1% e 3,1% das lesões da
cavidade oral8'10' "•13. As lesões pré-malignas e malignas também são pouco frequentes,
não devendo contudo, ser descuradas pelo risco que comportam para os doentes ' .
1.1.2 TERMINOLOGIA E ESTRUTURA CÍSTICA
O termo cisto tem origem na palavra grega kystis que significa bexiga,
vesícula ou saco anormal contendo gás, líquido ou material semi-sólido, com um
revestimento membranoso14'15'16, sendo sinónimo de quisto14.
Os cistos maxilares odontogénicos constituem uma lesão benigna destrutiva,
frequentemente observada no homem, sendo constituídos por uma cavidade patológica
formada por três estruturas: a) uma cavidade central ou lúmen, b) um revestimento
epitelial e c) uma cápsula fibrosa (figura 1). O revestimento epitelial é variável nos
diferentes tipos de cisto podendo ser pseudo-estratificado ou estratificado (escamoso,
colunar ou cuboidal), queratinizado ou não. Por vezes pode ser observado epitélio
colunar ciliado, típico das vias respiratórias. As cavidades patológicas que não
apresentam revestimento epitelial são denominadas falsos cistos ou pseudo-cistos ' .
—•** Cápsula fibrosa
Revestimento epitelial
Lúmen
Figura 1 — Estrutura cística
6
Capítulo 1 - Introdução
1.2 EMBRIOLOGIA DOS DENTES
O conhecimento da histologia normal do epitélio odontogénico, do
ectomesênquima e dos tecidos duros a que dão origem é importante, na medida em que
conduzirá à identificação e compreensão das lesões que se formam a partir deles4.
O desenvolvimento dentário inicia-se por volta da sexta semana de v.i.u.. O
epitélio oral prolifera e cresce para o interior do ectomesênquima, ao longo da maxila e
mandíbula, formando a lâmina dentária. A partir desta lâmina, em locais determinados e
definidos por uma série de interacções indutivas entre o epitélio e o ectomesênquima
adjacente18'19, surgem proliferações de células em forma de gomo, determinando assim a
morfologia e a localização dos futuros dentes, no sentido antero-posterior. As células
presentes nestes gomos, constituem os primórdios dos componentes ectodérmicos dos
dentes. Com o desenvolvimento do embrião, a superfície profunda destes gomos sofre
uma invaginação, adoptando a forma de um capuz, constituindo o estádio de capuz. Nesta
fase da odontogénese, já se observam as três estruturas básicas: o órgão do esmalte, a
papila e o folículo dentário. O órgão do esmalte é formado por quatro camadas: uma
camada externa (epitélio externo do esmalte), uma camada central (retículo estrelado)
formada por tecido conjuntivo laxo, o extracto intermédio e uma camada interna (epitélio
interno do esmalte). O mesênquima localizado no interior da invaginação, constitui a
papila dentária. O folículo dentário envolve as duas estruturas e consiste num
espessamento do mesênquima. A invaginação do órgão do esmalte vai-se acentuando
com o desenvolvimento, passando o dente a assemelhar-se a um sino. Esta é a chamada
etapa de campânula (figura 2)19.
As células do mesênquima adjacentes ao epitélio interno do esmalte,
diferenciam-se em odontoblastos, começando a formar a pré-dentina que, após
mineralização, origina a dentina. Com o aumento da camada de dentina, os odontoblastos
vão-se deslocando em direcção à papila dentária, deixando ao longo do seu trajecto um
prolongamento citoplasmático, que fica aprisionado no interior dos túbulos dentinários.
Com a formação da dentina, a papila dentária vai-se estreitando, originando a polpa
dentária rica em vasos sanguíneos, plexos nervosos e tecido conjuntivo, rico em células.
As células que constituem o epitélio interno do esmalte diferenciam-se em
7
Capítulo 1 - Introdução
ameloblastos18' 19, produzindo longos prismas de esmalte que se depositam sobre a
dentina. Com o aumento da camada de esmalte, os ameloblastos vão-se retraindo em
direcção ao retículo estrelado. Na superfície do esmalte, os ameloblastos degeneram,
dando origem a uma fina película denominada cutícula dentária, que desaparece
gradualmente durante a erupção dentária ' .
Retículo estrelado.^
Papila dentária
Epitélio interno do esmalte
Extracto intermédio
Folículo dentário
Lâmina E dentária S
Epitélio externo do esmalte
Primórdio do dente permanente
Figura 2 - Órgão do esmalte, constituído por 4 camadas (50x).
A formação da raiz dentária inicia-se uma vez terminada a formação da coroa.
Na região cervical do órgão do esmalte, as camadas externa e interna do epitélio dentário
unem-se praticamente sem retículo estrelado e extracto intermédio interposto, formando
uma camada bilaminar denominada bainha radicular epitelial de Hertwig. Esta bainha
vai-se desenvolvendo e proliferando. As células do mesênquima adjacentes à parte
interna desta bainha diferenciam-se em odontoblastos e produzem a dentina radicular. A
medida que a dentina se vai produzindo, as células que constituem a bainha vão
degenerando. Exteriormente à camada de dentina, as células do mesênquima, em
contacto com a superfície dentária diferenciam-se em cementoblastos. Produzem uma
matriz que posteriormente se mineraliza originando o cemento .
Os gérmens dos dentes permanentes encontram-se lingualmente em relação
aos dentes decíduos e formam-se a partir do terceiro ou quarto mês de v.i.u.. Surgem a
8
Capítulo 1 - Introdução
partir da lamina dentária envolvida na formação do segundo molar decíduo que se
prolonga distalmente. Nesta região, a lâmina dentária perde o contacto com o epitélio
oral, aprofunda-se e afasta-se da mucosa oral, penetrando na tuberosidade maxilar e no
ramo ascendente da mandíbula22'23.
O desenvolvimento dos dentes permanentes faz-se em direcção aos dentes
decíduos, desempenhando um papel importante no processo de exfoliação destes
dentes20.
No fim da odontogénese podem persistir nos tecidos orais restos epiteliais,
denominados restos de Malassez, provenientes de diferentes fontes como a lâmina
dentária, o gérmen dentário, o epitélio reduzido do esmalte e a bainha de Hertwig . Estes
restos originam, entre outros, os três tipos principais de cisto odontogénico: a) os cistos
radiculares inflamatórios derivados dos restos da bainha radicular epitelial proliférante de
Hertwig, b) os cistos dentígeros ou foliculares originados a partir do epitélio reduzido do
esmalte, surgindo associados a dentes inclusos e c) os queratocistos com origem na
lâmina dentária ou nos seus restos17'25'26.
1.3 QUERATOCISTO
O queratocisto odontogénico, não sendo dos cistos maxilares mais frequentes,
tem suscitado grande interesse devido ao seu comportamento clínico agressivo, elevada
taxa de recidiva e associação ao síndrome de Gorlin-Goltz.
Existem descrições de lesões císticas que, pela sua agressividade, poderiam
ser classificadas actualmente, como queratocistos odontogénicos. É provável que o cisto
multiloculado descrito por Salema e Hilmy no ramo mandibular de uma múmia egípcia
do ano de 2800 a.c. seja um queratocisto. Não tinha relação com nenhum dente incluso e
originou acentuada expansão óssea, levando à fractura da mandíbula. Provavelmente este
terá sido o primeiro caso descrito de um síndrome de Gorlin-Goltz, já que, foi igualmente
descoberto um cisto dentígero associado a um canino incluso27. Em 1844 foi descrito um
cisto dentígero multiloculado preenchendo completamente o seio maxilar, causando
deslocamento do pavimento da órbita. As suas características agressivas são compatíveis
com um queratocisto, embora fosse necessária a confirmação histológica28.
9
Capítulo 1 - Introdução
Antes de surgir a designação de queratocisto, estes cistos eram habitualmente • • i - • 29 30 31
descritos como colesteatomas, cistos dermóides ou cistos primordiais ' ' . A importância que por vezes é atribuída à queratinização destes cistos não é
provavelmente a mais correcta, porque outros cistos maxilares, nomeadamente os cistos
radiculares e dentígeros, podem originar queratina metaplásica ' .
Main35, em 1970, designou os queratocistos em função da sua localização,
designando cistos de substituição os queratocistos que surgem em vez de dentes da série
normal; cistos extrínsecos quando se localizam no ramo ascendente da mandíbula
afastados dos dentes; cistos colaterais quando se localizam adjacentes às raízes dos
dentes e cistos envolventes quando surgem associados à coroa de dentes inclusos (figura
3).
Cisto de Substituição
Cisto Colateral Cisto
Extrínseco
Cisto Envolvente Figura 3 — Designação dos queratocistos segundo a localização.
Adaptado de Main &
1.3.1 DEFINIÇÃO DE QUERATOCISTO
Segundo a classificação da O.M.S., o queratocisto odontogénico é um cisto
que se desenvolve nos maxilares ao longo da área de formação dos dentes ou distalmente
ao terceiro molar mandibular, caracterizando-se por possuir uma cápsula fibrosa fina e
um revestimento de epitélio escamoso estratificado queratinizado, habitualmente
10
Capítulo 1 - Introdução
constituído por cinco a oito camadas de células de espessura, não apresentando
geralmente cristas interpapilares36.
1.3.2 CISTO PRIMORDIAL VERSUS QUERATOCISTO ODONTOGÉNICO
O termo cisto primordial surgiu pela primeira vez na Classificação dos Cistos
Maxilares publicada em 1945, baseado em características de desenvolvimento, estruturais
e radiográficas. Foi introduzido por Robinson37. Um cisto primordial seria um cisto
odontogénico de origem precoce, que se formaria por degenerescência do retículo
estrelado do órgão do esmalte, antes da formação das estruturas mineralizadas do dente, ^XT ^ 1 "í*7 o o *5 0 Afí A 1
surgindo assim em vez de um dente ' ' ' ' ' ' .
O termo queratocisto odontogénico foi introduzido por Philipsen em 1956
para descrever cistos dos maxilares apresentando revestimento queratinizado . Um
queratocisto seria assim um cisto odontogénico com diferentes graus de queratinização
do epitélio37'39. Como o queratocisto é considerado um cisto de origem primordial, os
dois termos são considerados sinónimos, reflectindo o primeiro termo uma das suas
características histológicas mais marcantes e o segundo a sua origem29'37.
Shear38 prefere denominar estes cistos de primordiais, considerando essa
designação mais específica, porque reflecte a origem do cisto, contrariamente à
designação histológica inespecífica de queratocisto odontogénico.
Browne32, por sua vez, refere que o termo queratocisto odontogénico deve ser
preferido ao de cisto primordial. Este último termo, segundo o autor, associa o cisto a
uma origem que suscita ainda controvérsia. Este termo primordial seria utilizado no seu
sentido original, devendo esta designação ser adoptada para descrever uma das muitas
formas clínicas do queratocisto odontogénico.
Toller3 associa o termo primordial aos cistos com origem no órgão do esmalte
primitivo e o termo laminai aos típicos queratocistos derivados da lâmina dentária.
11
Capítulo 1 - Introdução
Apesar dos termos serem considerados sinónimos pela classificação da
O.M.S.36, existe controvérsia26, 43' 44. O termo actualmente mais utilizado é o de i . 5 • 5,7,25,36
queratocisto odontogemco .
1.3.3 PATOGÉNESE DO QUERATOCISTO
O queratocisto odontogénico é um cisto de desenvolvimento com origem no
epitélio odontogénico primordial38' 44. Forma-se a partir da lâmina dentária e dos seus
restos ou a partir de proliferações de células basais provenientes do epitélio da mucosa o r ap,23,25,26,36,45^
Numerosos microcistos formados a partir da lâmina dentária são encontrados
na mucosa oral dos recém-nascidos24'46. A semelhança histológica entre estes pequenos
cistos, denominados nódulos de Bonn's, e os cistos satélite encontrados na parede dos
queratocistos, apoia a origem destes cistos a partir da lâmina dentária ou dos seus restos ' 39. Também a localização preferencial destes cistos na região do terceiro molar inferior
está de acordo com esta origem, por um lado, pelo facto de a lâmina dentária se
apresentar aí bastante activa, durante os primeiros anos da infância e, por outro lado,
devido à orientação que adopta nesta zona, aprofiindando-se e afastando-se da mucosa
oral22'23.
Porém, esta não é a única origem possível do queratocisto já que, se assim
fosse, dificilmente se poderia explicar a sua formação no ramo ascendente da mandíbula,
região onde não existem restos de lâmina dentária22'23. A presença de restos epiteliais
entre a mucosa oral e a coroa dentária no canal ósseo, através do qual o dente irá realizar
o seu percurso eruptivo e, a observação de restos epiteliais projectando-se a partir do
epitélio oral na proximidade de queratocistos de doentes sofrendo de síndrome de Gorlin-
Goltz apoiam esta segunda origem22. Ostrofsky47, em 1980, observou cortes histológicos
de 52 amostras de tecido excisado da mucosa da região retro-molar de doentes
submetidos a extracção de terceiros molares não erupcionados, tendo observado restos de
epitélio odontogénico entre os terceiros molares e o epitélio oral em 39 deles.
12
Capítulo 1 - Introdução
Uma das características mais marcantes dos queratocistos, a queratinização do
epitélio, raramente observada noutros cistos maxilares, está de acordo com qualquer uma
das duas origens possíveis. A queratinização resulta de um processo complexo
envolvendo pelo menos duas estruturas: os tonofilamentos e os grânulos de
queratohialina, sendo esta capacidade herdada do epitélio oral primitivo, que mantém este
potencial intrínseco até sofrer diferenciação48. Assim, os cistos originados a partir de
restos epiteliais primitivos, nomeadamente da lâmina dentária, seriam queratinizados,
enquanto que aqueles formados a partir de restos epiteliais que permanecem após o início
da odontogénese seriam revestidos por epitélio não queratinizado3. Contudo, Bartlett et
ai.49 ao conseguirem produzir cistos queratinizados com características semelhantes à do
queratocisto odontogénico humano, a partir de gérmens dentários transplantados,
demonstraram a capacidade do epitélio odontogénico em produzir queratina após o início
da odontogénese, contrariando assim, a ideia de que o potencial de queratinização se
perde com a diferenciação.
Vedtofte et ai.18 transplantaram queratocistos odontogénicos humanos em
ratos. Estes queratocistos desenvolveram-se e mantiveram as características originais,
desde que epitélio e cápsula cística permanecessem em contacto. As células epiteliais
mantiveram assim, a capacidade de produção de queratina, sugerindo que, provavelmente
será necessária uma ordem inicial específica do mesênquima para a formação do cisto,
sendo posteriormente a expressão do fenótipo essencialmente dependente do tempo e não
tanto de influências extrínsecas.
O estímulo para a formação do queratocisto, contrariamente ao observado nos
cistos radiculares, é desconhecido36. Pelas suas características histológicas, estes cistos
formam-se por um processo de maturação celular, observando-se um ciclo celular bem
definido, desde a camada basal até à camada superficial, contrariamente ao observado
nos restantes cistos odontogénicos que se formam por um processo de degenerescência
celular3'50.
A hipótese do queratocisto ter origem em cistos inflamatórios ou dentígeros
pré-existentes, parece pouco provável, atendendo às suas características clínicas e
histológicas32'51.
13
Capítulo 1 - Introdução
1.3.4 HEREDITARIEDADE
Até ao momento apenas se verificou tendência familiar para o
desenvolvimento de queratocistos quando associados ao síndrome de Gorlin-Goltz ' .
O facto de se admitir que o queratocisto solitário constitui a forma mais básica
deste síndrome53'54, bem como o facto de Barreto et ai.55 terem encontrado associação
entre uma mutação no gene PTCH (o mesmo gene que surge alterado no síndrome) e a
formação de queratocistos solitários leva a considerar a hereditariedade um factor
importante nesta patologia.
1.3.5 DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O queratocisto odontogénico pode ser confundido clínica e radiograficamente
com outros cistos e tumores, nomeadamente com o cisto radicular (figura 4), residual
(figura 5), periodontal lateral, gengival, dentígero (figura 6), nasopalatino bem como com
o ameloblastoma53'56.
Figura 4 - Queratocisto com imagem semelhante à de um cisto radicular (dentes 11, 12, 13 e 14).
14
Capítulo 1 - Introdução
Figura 5 - Queratocisto em zona edêntula, com imagem semelhante à de um cisto residual.
Figura 6 - Queratocisto com imagem semelhante à de um cisto dentígero.
São numerosos os casos de queratocistos com localização clínica e
radiográfica de cisto dentígero, sendo diagnosticados como queratocisto, apenas pelas
suas características histológicas3'53'57.
Na sua maioria os queratocistos nesta posição não envolvem completamente a
coroa nem se encontram unidos ao colo do dente como acontece com os verdadeiros
cistos dentígeros32. Podem no entanto, por vezes, apresentar-se numa relação típica de
cisto dentígero, com o revestimento epitelial unido à junção amelocementária do dente
não erupcionado. Cistos nesta posição podem ser queratocistos com origem extra-
folicular que por crescimento se tenham fiindido com o epitélio reduzido do esmalte. Esta
15
Capítulo 1 - Introdução
hipótese é apoiada pelo facto de o epitélio adjacente ao colo do dente não ter as
características típicas do epitélio dos queratocistos, não sendo queratinizado e
apresentando sinais de inflamação na cápsula58. Podem ser queratocistos com origem
folicular57, o que parece pouco provável em face das teorias da sua origem. Podem
também ser cistos dentígeros com queratinização do epitélio, também não sendo muito
provável já que as características histológicas de ambos, apesar da queratinização, são
distintas.
Altini et ai.44 explicam esta localização através da erupção normal do dente
para o interior da cavidade cística com fusão do epitélio reduzido do esmalte e do
revestimento do cisto, da mesma forma que o epitélio reduzido do esmalte e o epitélio da
mucosa oral se fundem aquando da erupção normal dos dentes. Designaram estes cistos
de primordiais foliculares.
Ézsiás59 descreve um caso curioso de um doente com um cisto dentígero e um
queratocisto odontogénico associados a um terceiro molar incluso.
Os queratocistos com características clínicas e radiográficas de cistos
gengivais do adulto, com localização exclusivamente gengival, são designados de
queratocisto odontogénico periférico ' .
Os queratocistos com localização apical, associados a dentes não vitais ou
vitais, com características clínicas e radiográficas de granuloma periapical, cisto radicular
ou periodontal lateral32' 62' 63, surgem mais frequentemente na região anterior da
mandíbula, em indivíduos do sexo masculino, geralmente com uma idade ligeiramente
superior à observada nos doentes com queratocistos em localização clássica ' " ' .
Embora menos frequentemente, os queratocistos podem também ser
confundidos clínica e radiograficamente com cistos nasopalatinos. Woo et ai. relatam
dois casos de queratocistos diagnosticados radiograficamente como cistos nasopalatinos.
O queratocisto deve ser sempre considerado no diagnóstico diferencial de
radiolucências localizadas distalmente ao terceiro molar inferior e no ramo ascendente da
mandíbula particularmente nas imagens multiloculadas38.
Segundo Ikeshima68 é possível analisar a localização dos cistos de forma
numérica e, embora esta relação ainda não seja completamente evidente, o autor acredita
que no futuro se possa utilizar esta informação no diagnóstico diferencial dos cistos.
16
Capítulo 1 - Introdução
1.3.6 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS
1.3.6.1 FREQUÊNCIA DO QUERATOCISTO
A frequência do queratocisto, segundo diferentes autores, varia entre
aproximadamente os 3,0 e os 11,0%, conforme se pode observar na tabela 1.
1 II A " ° 1 Frequência (%) 1 i N" queratocistos / total
Browne32 1970 7,6 41 /537 cistos odontogénicos
Payne53 1972 7,8 103 /1313 cistos odontogénicos
Hodgkinson et al.29 1978 7,2 79 / 1100 cistos maxi lares
Magnusson69 1978 3,3 52 / 1420 cistos odontogénicos
Ahlfors et al.70 1984 5,4 319 / 5914 cistos maxilares
Zachariades et al.30 1985 6,6 16 / 243 cistos maxilares
Shear38 1992 11,2 292 /2616 cistos maxi lares
Kreidler et al.71 1993 10,6 39 / 367 cistos maxilares
Daley et al.10 1994 4,9 334 / 6879 cistos odontogénicos
Nakamura et al.72 1995 9,7 120 / 1234 cistos maxilares
Costa e Sousa et al.12 1999 3,8 6/158 cistos odontogénicos
Cabrai et al." 2000 7,8 18 / 231 cistos odontogénicos
Tabela 1 — Frequência relativa do queratocisto odontogénico.
1.3.6.2 DISTRIBUIÇÃO POR IDADES
O queratocisto odontogénico ocorre ao longo de uma larga faixa etária, entre a
primeira e a nona década de vida. Khalique et ai.73 relatam mesmo um caso de um cisto
com características histológicas de queratocisto numa doente com apenas um ano de
idade.
17
Capítulo 1 - Introdução
O pico de incidência ocorre na segunda e terceira década de vida " ' ' ' .
Cerca de 40 a 60% dos doentes diagnosticados com queratocistos, encontram-se neste
grupo etário38, 39,63, 69. Surgem, em média, mais cedo do que os cistos radiculares e
dentígeros, apoiando a teoria de que estes três tipos de cisto são entidades distintas, com
origem distinta, sendo pouco provável que se formem a partir de cistos dentígeros ou
radiculares pré-existentes32' 34. É habitual aparecer um segundo pico de incidência na
quinta década de vida ou mais tarde26, 33, 36, 54, 69, 70. Esta distribuição bi-modal
provavelmente reflecte uma influência hormonal, como refere Ahlfors et ai. , já que
surge um pico após a puberdade e um segundo pico após a menopausa.
Na tabela 2 apresenta-se a média de idades encontrada em diferentes estudos.
| II N° doentes II Média de idades II Variação de idades 1
Browne"" 65 32,1 8-83
Hodgkinson et ai. 79 41,8 8 - 7 7
Magnusson 52 40,1 9-72
Ahlfors et ai./0 255 41,0 8 - 8 3
Haringet ai.'5 60 40,0 5-78
Roduetal. '" 112 31,0 9 -77
Kreidler et ai." n.d. 40,3 n.d.
Nakamuraet ai ." n.d. n.d. 10 -49
El-Hajj et ai." 57 41,0 11 -78
Chow66 70 32,8 9 -79
Cabral et ai." n.d. 35,2 14-75
Ngeow et ai.63 61 27,0 9 -87
Tabela 2 — Média e intervalo de variação de idades dos doentes diagnosticados com queratocisto. n.d. - não disponível
1.3.6.3 DISTRIBUIÇÃO POR SEXO
O queratocisto é mais frequente nos homens do que nas mulheres, conforme
se pode observar na tabela 3.
18
Capítulo 1 - Introdução
| II Homens 1 Mulheres I! Homem / Mulher 1
Zachariades et al.3U n.d. n.d. 4,3 1
Magnusson m n.d. n.d. 2,6 1
Cabral et ai." 12 6 2,0 1
Ahlfors et ai.™ 167 88 1,9 1
Chow66 44 26 1,7 1
El-Hajj et ai." 34 23 1,5 1
Browne32 38 26 1,5 1
Ngeow et ai.63 n.d. n.d. 1,4 1
Hodgkinson et ai.29 45 34 1,3 1
Haringet al.'b 34 26 1,3 1
Nakamura et ai.72 52 43 1,2 1
Rodu et ai.76 n.d. n.d. 1,2 1
Payne53 38 40 1,0 1
Tabela 3 — Distribuição do queratocisto por sexo. n.d. - não disponível
A relação homem/mulher é, em termos médios, de 1,5 para 1.
1.3.6.4 DISTRIBUIÇÃO POR RAÇA
O queratocisto surge mais frequentemente na raça Caucasiana * ' ' .
Shear38 e Rachanis et ai.54 verificaram que são mesmo raros entre as mulheres negras.
Não se observam contudo, diferenças significativas nas características clínicas,
radiográficas e histológicas destes cistos nas diferentes raças66.
1.3.6.5 LOCALIZAÇÃO
O queratocisto odontogénico pode-se localizar em qualquer zona do maxilar
ou da mandíbula 53, 75, 76 Localizam-se preferencialmente na mandíbula 26, 32, 38, 45, 70, 74
sendo a relação mandíbula/maxilar de aproximadamente 2:1.
19
Capítulo 1 - Introdução
A região mais frequentemente afectada e a região posterior ,
principalmente a região do ângulo da mandíbula, podendo estes cistos estender-se para o
ramo ascendente e corpo mandibular (figura 7).
Figura 7 — Queratocisto localizado no ângulo da mandíbula, com projecção para o ramo ascendente. O diagnóstico diferencial deve incluir o ameloblastoma.
El-Hajj et ai.77 observaram que, com o avanço da idade, o número de
queratocistos na região sinfisária aumenta em detrimento do ângulo da mandíbula e
Woolgar et ai.78 verificaram que o queratocisto ocorre com maior frequência no maxilar a
partir dos 50 anos.
1.3.6.6 SINTOMATOLOGIA ASSOCIADA
O queratocisto é uma lesão cística intra-óssea, embora possa surgir, mais
raramente, com uma localização exclusivamente gengival ' .
20
Capítulo 1 - Introdução
Habitualmente não apresenta sinais nem sintomas associados, sendo
descoberto mediante a realização de radiografias de rotina26'32'45'66'75. Quando presentes,
os principais sinais e sintomas associados são: dor, tumefacção, descarga purulenta,
expansão e perfuração óssea. Devido ao seu crescimento assintomático pode originar
fracturas da mandíbula, e menos frequentemente parestesia do lábio inferior ou dos
dentes. Pode também causar deslocamento dos dentes adjacentes > • » » » » , Em
casos de grandes dimensões pode atingir estruturas nobres adjacentes, como o seio
maxilar, o pavimento da órbita ou as fossas nasais80.
Os queratocistos maxilares são habitualmente mais pequenos do que os
mandibulares38'41'43, provavelmente porque, devido à proximidade do seio maxilar e das
fossas nasais, se infectam mais facilmente sendo diagnosticados mais cedo.
Hodgkinson et ai.29 encontraram queratocistos com dimensões variando entre
1 a 9 cm, com uma média de 3,3 cm. Yoshiura et ai.43 encontraram queratocistos
variando entre 2,1 a 3,9 cm no maxilar e 1,5 a 5,4 cm na mandíbula, com uma média de
3,0 e 3,4 cm respectivamente.
1.3.7 CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS
A imagem radiográfica do queratocisto é habitualmente uma imagem
radiolucente, mais ou menos extensa, bem delimitada, com margem esclerótica radiopaca
e de contornos esféricos ou ovalados38'45. Estas lesões podem ser uniloculadas, lobuladas
ou multiloculadas29'32'36'43'75'79 (figura 8).
As lesões maxilares são habitualmente uniloculadas, arredondadas e em geral
mais pequenas29'32'38'43'66'79. As lesões mandibulares são principalmente ovaladas43.
As lesões lobuladas e multiloculadas são normalmente maiores do que as
uniloculadas75.
21
Capítulo 1 - Introdução
Figura 8 — Tipo de imagem radiográfica do queratocisto:
1 - Queratocisto uniloculado; 2 - Queratocisto
lobulado e 3 - Queratocisto multiloculado.
O queratocisto surge frequentemente associado a dentes inclusos, dando a
imagem radiográfica típica de um cisto dentígero33,38'45'58. Pode igualmente observar-se
deslocamento do nervo alveolar inferior e reabsorção da cortical óssea do bordo inferior
da mandíbula38. Por vezes observa-se deslocamento e/ou reabsorção radicular associada a
estes cistos32,38'45' 75, embora Struthers et ai.81 tenham observado que comparativamente
com o cisto radicular e o cisto nasopalatine e, particularmente, com o cisto dentígero e o
ameloblastoma, a capacidade do queratocisto causar reabsorção radicular é baixa,
provavelmente porque o crescimento destes cistos se faz ao longo dos espaços medulares.
A utilização da T.C. no estudo do queratocisto reveste-se de elevada
importância na determinação exacta da dimensão e localização das lesões e do seu
relacionamento com estruturas nobres vizinhas. Permite, igualmente, observar a
existência ou não de perfurações ósseas e o envolvimento dos tecidos moles (figura 9).
22
Capítulo 1 - Introdução
Figura 9 — Queratocisto multiloculado, com perfuração da cortical óssea.
1.3.8 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS
1.3.8.1 REVESTIMENTO EPITELIAL
O queratocisto é revestido por um epitélio escamoso estratificado, regular,
fino, com queratinização predoininantemente do tipo paraqueratótico, com 5 a 8 camadas
de células de espessura e com poucas ou nenhumas cristas interpapilares. A camada
superficial de queratina é fina e enrugada. A camada granulosa é pouco evidente e a
camada espinhosa é pequena e apresenta edema intracelular. A camada basal é bem
definida sendo constituída por células colunares ou cuboidais e núcleos dispostos em
palissada com polarização invertida26'36'38,39'58'74 (figura 10).
23
Capítulo 1 - Introdução
Figura 10 - Queratocisto - variedade paraqueratótica. Paraqueratinização das células da camada mais superficial. Observa-se separação do epitélio e da cápsula fibrosa e infiltrado inflamatório discreto na cápsula.
Apesar da queratinização ser principalmente do tipo paraqueratótico, existem
queratocistos com queratinização ortoqueratótica 26, 36, 45, 74, 83, 84, 85 Mais raramente,
podem ser encontrados queratocistos com revestimento epitelial simultaneamente
paraqueratinizado e ortoqueratinizado57'77'83'85, devendo no entanto, clinicamente, ser
considerados como pertencendo à variedade paraqueratinizada.
O revestimento epitelial mais enrugado da variedade paraqueratinizada deve-
se ao maior potencial de crescimento verificado nesta variedade, sendo os cistos desta
variedade habitualmente lobulados ou multiloculados45. As recidivas, os cistos múltiplos
e os cistos associados ao síndrome de Gorlin-Goltz são habitualmente da variedade
paraqueratinizada57'70.
Apesar de serem raras podem ser observadas proliferações epiteliais , sendo
mais frequentes na variedade paraqueratinizada57'86, nas recidivas, nos cistos múltiplos e
Observam-se também numerosas figuras nos cistos associados ao síndrome 53, 70, 87
87 mitóticas no epitélio3'26'39'58, mais comuns nos queratocistos associados ao síndrome
Estas características confirmam a maior actividade proliferativa demonstrada pelo
epitélio desta variedade. Por vezes, observa-se displasia do revestimento epitelial destes
cistos 29,36,70
24
Capítulo 1 - Introdução
Corpos hialinos
Os corpos hialinos de Rushton possuem uma estrutura granular central,
encontrando-se integrados no revestimento epitelial. Raramente são observados na
cápsula dos cistos odontogénicos34 '58 '88 '89 '90 '91. Estas estruturas também não foram
relatadas nos cistos não odontogénicos88'90' .
Morgan et ai.88 encontraram corpos hialinos em 17,5% dos queratocistos.
Browne34, em 139 queratocistos analisados, obteve uma frequência de 9,4%, tendo
Brannon57, em 312 queratocistos, encontrado estes corpos em 11,2% dos casos.
Estes corpos podem apresentar diferentes formas: linear, circular ou n o n n o o O Q <wi Q1
irregular ' , existindo grandes incertezas quanto à sua origem ' . A s teorias que a
procuram explicar são essencialmente duas: a hematogénea e a epitelial. Segundo a teoria
hematogénea, estes corpos teriam origem na degenerescência hialina de capilares
sanguíneos, de trombos ou eritrócitos88'89. Na teoria epitelial, seriam formados a partir de
queratina ou teriam origem em produtos segregados pelas células epiteliais que se
depositariam em torno de restos celulares, num processo semelhante à formação da
cutícula dentária sobre o esmalte dos dentes ' ' .
Embora em menor número, os corpos hialinos podem ser observados na
cápsula fibrosa dos cistos odontogénicos. Provavelmente têm origem na calcificação de
proteínas do soro e restos celulares, surgindo habitualmente em zonas traumatizadas ou
com inflamação crónica93. Podem também resultar da separação e posterior
degenerescência de restos epiteliais projectados a partir da camada basal90.
1.3.8.1.1 VARIEDADE ORTOQUERATINIZADA
Em 1956, Philipsen introduziu o termo queratocisto odontogénico com base
na descrição de sete cistos. Dois desses cistos apresentavam revestimento epitelial
ortoqueratinizado. Desde essa altura, tem sido aceite, embora com polémica, que existem
duas variedades de acordo com o tipo de queratinização: queratocistos paraqueratinizados
e ortoqueratinizados42.
25
Capítulo 1 - Introdução
Os queratocistos da variedade ortoqueratinizada são menos frequentes e são
caracterizados por um revestimento epitelial hipocelular, fino, uniforme,
ortoqueratinizado e menos enrugado, sendo a camada de queratina mais espessa nesta
variedade. A camada granulosa é proeminente e a camada basal é constituída por células
cuboidais ou escamosas achatadas, com menor tendência para se disporem em palissada e
com menor polarização. A junção epitélio-conjuntivo é achatada, com poucas cristas
interpapuares26'57'83'84'86.
Esta variedade é menos comum nos cistos múltiplos e nos cistos associados ao
síndrome de Gorlin-Goltz57'70'83'85, apresenta comportamento clínico menos agressivo57' 83'84'85, atingindo menores dimensões83'84'85 e recidivando menos17'45'57'83'84'85 do que a
variedade paraqueratinizada. São habitualmente lesões uniloculadas ' .
Os queratocistos desta variedade ortoqueratinizada surgem mais usualmente
em posição de cisto dentígero, reflectindo provavelmente uma patogénese distinta ' ou
tratando-se de cistos dentígeros ortoqueratinizados e não verdadeiros queratocistos .
A relação homem/mulher é ligeiramente superior à observada na variedade
paraqueratinizada, sendo a localização semelhante83' 84' 85. Na linha média observa-se
maior número de queratocistos da variedade ortoqueratinizada ' .
De acordo com as diferentes características clínicas e histológicas, estas duas
variedades deveriam, segundo alguns autores, ser consideradas entidades clínicas
distintas83'84'85.
1.3.8.2 CAPSULA FIBROSA
A cápsula fibrosa dos queratocistos é habitualmente fina e friável
apresentando-se mais espessa nas zonas infectadas e nas zonas contendo cistos satélite ' 33,36,57,58
É constituída por tecido conjuntivo denso e fibroso na periferia e tecido
conjuntivo laxo mais vascularizado na zona mais interna. Na região subepitelial observa-
se maior ou menor infiltrado inflamatório17. As fibras de colagénio estão dispostas
circunferencialmente, de forma menos organizada30'58 e menos densa do que nos cistos
radiculares e dentígeros. O padrão de fibras dos queratocistos é semelhante ao observado
26
Capítulo 1 - Introdução
nos tumores odontogénicos, sugerindo que a cápsula fibrosa destes cistos, além do seu
papel estrutural, pode desempenhar igualmente um papel importante no seu i • 94
comportamento tipo neoplasia .
Em alguns cistos observa-se hialinização do colagénio, particularmente nos
doentes mais idosos57,58, sendo provavelmente resultado da degenerescência provocada
pela idade58.
A ligação entre o epitélio e o tecido conjuntivo da cápsula é habitualmente
fraca, podendo ocorrer separação entre ambos57'5 ,74.
Podem ser observadas na cápsula fibrosa cistos satélite e restos epiteliais,
estruturas calcificadas e cristais de colesterol34'57'58'70'75'77'95.
Os cistos satélite aparentemente formam-se a partir da proliferação do epitélio
ou de restos da lâmina dentária25'39'57'58'87. Segundo Browne25 resultariam da existência
de restos da lâmina dentária com características genéticas anormais, com tendência para a
proliferação exuberante. Já Li et ai.96 justificam a presença destes cistos e dos restos
epiteliais na cápsula fibrosa através da proliferação a partir do revestimento epitelial do
cisto principal, e posterior separação e degenerescência. A presença de cistos satélite e
restos de epitélio odontogénico é mais frequente nos queratocistos múltiplos e nos cistos
associados ao síndrome53'57'58'70'87.
A presença de calcificações na cápsula dos queratocistos tem uma ocorrência
maior do que a observada nos cistos radiculares e dentígeros ' ' * . Estas calcificações
são mais comuns nos cistos múltiplos e nos cistos associados ao síndrome,
provavelmente reflectindo um distúrbio metabólico, confirmado pela observação nos
doentes com síndrome de Gorlin-Goltz de calcificações noutras zonas do organismo,
nomeadamente na dura-máter34'58'87.
Os cristais de colesterol são observados nos diferentes tipos de cistos
odontogénicos, surgindo com mais regularidade nos cistos dentígeros e inflamatórios do
que nos queratocistos51. Surgem frequentemente associados à hemossiderina5 , tendo
provavelmente origem em hemorragias. Nos queratocistos, estes cristais ocorrem com
maior frequência nos cistos multiloculados75.
27
Capítulo 1 - Introdução
1.3.8.3 CONTEÚDO CÍSTICO
O conteúdo cístico pode variar entre um líquido amarelo esbranquiçado
transparente até uma massa cremosa semi-sólida29' 32, 97. É constituído por restos
celulares, queratina, cristais de colesterol e proteínas > ' > > • .
A análise do conteúdo dos principais cistos odontogénicos, apoia a teoria de
que os queratocistos têm uma origem distinta dos restantes, não se originando a partir de
cistos inflamatórios ou dentígeros pré-existentes .
O seu estudo reveste-se de importância significativa na distinção dos
diferentes cistos.
1.3.8.3.1 ESCAMAS DE QUERATINA
A presença de escamas de queratina no fluido dos queratocistos, embora não
seja patognomónica, é um forte indício diagnóstico.
Em 1970, Kramer98 sugeriu que um diagnóstico pré-operatório dos
queratocistos poderia ser realizado a partir da identificação de escamas de queratina no
conteúdo cístico, obtido por aspiração.
Chow66 encontrou escamas de queratina em 62,8% dos 70 queratocistos
analisados, Browne58 em 41,7% dos 139 queratocistos analisados, Brannon57 em 30,8%
dos 312 analisados e finalmente Ngeow et ai.63 em 19,7% dos 61 queratocistos
analisados. As diferenças observadas podem ficar a dever-se ao facto de muitos
queratocistos se fragmentarem durante a exérèse, com perda do conteúdo cístico.
1.3.8.3.2 PROTEÍNAS SOLÚVEIS
O conteúdo proteico do fluido cístico é semelhante ao observado no plasma
sanguíneo sendo primariamente um exsudado plasmático, filtrado através da membrana
cística. Esta membrana é semi-permeável permitindo a passagem de algumas proteínas
28
Capítulo 1 - Introdução
do plasma para a cavidade cística. A membrana dos queratocistos, devido à
queratinização do epitélio, é muito pouco permeável .
Qualitativamente, as proteínas presentes no fluido dos queratocistos são
semelhantes às observadas no plasma, sendo as principais diferenças observadas nas
proteínas de maior peso molecular. Estes cistos são constituídos principalmente por
albumina e pequenas quantidades de imunoglobulinas. Possuem igualmente uma proteína
com mobilidade electroforética na zona da pré-albumina, não se encontrando, esta
proteína, presente no fluido dos cistos não queratinizados nem no soro humano ,
sendo provavelmente produzida pelo cisto. O conteúdo do fluido dos cistos não
queratinizados é mais semelhante ao plasma do que o dos queratocistos ' 101,102,103
Nos cistos queratinizados, a quantidade de proteínas solúveis observadas no
fluido é inferior a 4,0 g por 100 ml enquanto nos cistos não queratinizados e
ameloblastomas esse valor é superior a 5,0 g por 100 ml ' ' '
A quantidade de proteínas solúveis presente no conteúdo dos queratocistos é
menor do que a observada no fluido dos cistos não queratinizados32'51,9 ' ' ' .
A presença de inflamação e infecção nos queratocistos origina alterações
histológicas, nomeadamente a perda da queratinização do epitélio, aumentando a
permeabilidade da membrana e dando origem a diferenças no conteúdo cístico '
A quantificação proteica e a análise do conteúdo cístico por citologia
exfoliativa podem, quando associadas, ser utilizadas no estabelecimento de um
diagnóstico pré-operatório com um grau de segurança considerável51' . Uma das
vantagens da análise do conteúdo cístico por citologia exfoliativa é a necessidade de
pequenas quantidades de fluido3'104.
1.3.8.3.3 IMUNOGLOBULINAS
Observam-se os principais tipos de imunoglobulinas, IgG, IgA e IgM, no
conteúdo dos diferentes tipos de cisto. Estas imunoglobulinas têm origem no plasma
sanguíneo, sendo igualmente produzidas pelas células inflamatórias presentes na
cápsula51',00'101.
29
Capítulo 1 - Introdução
Observa-se uma concentração maior de imunoglobulinas no fluido dos cistos
inflamatórios relativamente ao soro, particularmente de IgA e IgG, pois estes cistos são
ricos em infiltrado inflamatório3' 51' 101. Nos cistos dentígeros onde a actividade
inflamatória é menor, a concentração de imunoglobulinas é menor do que nos cistos
inflamatórios sendo mais aproximada dos valores encontrados no plasma sanguíneo,
sugerindo que tenham origem principalmente no plasma, por difusão através da
membrana cística. Relativamente aos queratocistos, a quantidade de imunoglobulinas é
menor, devido à quase total ausência de células inflamatórias na parede destes cistos e à
queratinização do epitélio tornando a membrana muito pouco permeável . Smith et ai.
observaram proporcionalmente mais IgA do que IgG nos queratocistos, provavelmente
devido ao carácter mais local da primeira, estando a segunda associada a inflamação
crónica difusa.
1.3.8.3.4 ANTIGENIC) DOS QUERATOCISTOS
O antigénio dos queratocistos é uma molécula solúvel presente no fluido de
numerosos queratocistos mas ausente do fluido dos cistos não queratinizados, do sangue
e da saliva106'107.
Este antigénio observa-se no epitélio dos queratocistos e encontra-se
fortemente relacionado com as citoqueratinas, admitindo-se que se trate de um
componente solúvel das mesmas106'107, resultando provavelmente da sua proteólise. Pode
ser utilizado como um importante auxiliar de diagnóstico, permitindo distinguir os
queratocistos dos restantes cistos odontogénicos .
1.3.8.3.5 LACTOFERRTNA
Encontra-se no fluido dos queratocistos um antigénio, inicialmente designado
de antigénio X, mais tarde identificado como sendo a lactoferrina. Trata-se de uma
glicoproteína108 presente nos grânulos azurofílicos dos neutrófilos . Para além desta
origem, que parece ser a mais importante, também terá origem nas células epiteliais ' 109. Dadas as características inflamatórias dos cistos radiculares e residuais, seriam de
esperar valores mais elevados de lactoferrina nestes, comparativamente com os
30
Capítulo 1 - Introdução
queratocistos e os cistos dentígeros. Porém, o que se observa são concentrações mais
elevadas nos queratocistos108. Admite-se que os leucócitos circulantes sejam atraídos para
o cisto, provavelmente em resposta à queratina. Esta acção é provavelmente mediada pela
IL-1, acabando os leucócitos por se acumular no fluido. Ocorre então a sua desgranulação
com libertação dos seus componentes, entre os quais a lactoferrina, que provavelmente,
devido à queratinização do epitélio acaba por se concentrar na cavidade cística, não se
difundindo. Nos cistos radiculares, o epitélio permite a sua saída, por difusão, diminuindo
a sua concentração no fluido109.
A lactoferrina não é no entanto um bom marcador celular para auxiliar no
diagnóstico diferencial dos cistos odontogénicos, porque os valores observados se
sobrepõem109.
1.3.8.4 METAPLASIA
Nos cistos odontogénicos em geral e no queratocisto em particular, observam-
se frequentemente células mucosas34'57' n o , células ciliadas34, glândulas sebáceas57,84'1U,
cartilagem112' 113 e melanina57' 58' 114. Nos cistos não queratinizados pode igualmente
observar-se a formação de queratina metaplásica26'33'34.
A presença no revestimento epitelial dos queratocistos de células mucosas e
células ciliadas típicas do epitélio respiratório57' u o , pode ficar a dever-se a alterações
metaplásicas que transformam o epitélio escamoso estratificado destes cistos num
epitélio mais diferenciado do tipo colunar ciliado, podendo também, em alguns casos
localizados no maxilar superior, tratar-se de epitélio respiratório proveniente das vias
respiratórias próximas. Estas células são mais comuns nos queratocistos do que nos cistos
radiculares e dentígeros58.
Poucos são os casos observados de cistos odontogénicos com diferenciação
sebácea57' 84' . O aparecimento destas glândulas nos cistos pode ser devido a um
desiquilíbrio na interacção entre o mesênquima e o epitélio, resultando na sua
transformação metaplásica e no aparecimento de estruturas mesodérmicas como
glândulas sebáceas e pêlos84'U1.
31
Capítulo 1 - Introdução
A presença de tecido cartilaginoso na cápsula fibrosa dos cistos
odontogénicos é rara. Os poucos casos relatados mostram algumas características em
comum. Todos eles são queratocistos odontogénicos, ocorrem geralmente numa idade
mais avançada, na 5a década de vida, habitualmente na região mandibular anterior, em
zonas dentadas e apresentam uma taxa de recidiva de cerca de 50%l ' . A origem da
cartilagem nestas lesões permanece incerta. Pode ter origem num condroma benigno, na
persistência e deslocamento de vestígios da cartilagem de Meckel na mandíbula e do
septo nasal no maxilar, pode resultar da transformação metaplásica do epitélio em
resposta a uma irritação crónica do tecido fibroso, ou pode também ser o resultado do
aprisionamento de glicosaminoglicanos na parede dos queratocistos que, contrariamente
aos restantes cistos odontogénicos, são impermeáveis a este tipo de macromoléculas .
Os melanócitos e a melanina habitualmente não se observam em lesões intra-
ósseas, sendo extremamente raros em cistos odontogénicos57'58' ' . Os casos relatados
são na sua maioria relativos a metástases de melanomas malignos. A origem dos
melanócitos nas lesões odontogénicas é especulativa. O facto de fazerem parte do epitélio
oral torna possível uma presença ocasional em lesões com origem no epitélio oral
primitivo. Podem também ser provenientes do mesênquima adjacente, atingindo por
migração a cápsula dos cistos. A raça pode constituir um factor importante na
pigmentação de lesões odontogénicas já que, apesar de raros, a maioria dos casos
descritos são observados em doentes asiáticos e africanos ' ' .
A presença de células mucosas, glândulas sebáceas, cartilagem e melanina
resultando da transformação metaplásica do epitélio, revela a pluripotencialidade do
epitélio dos queratocistos57. Provavelmente o estímulo desencadeador das transformações
metaplásicas é o fluido cístico e o aumento da sua pressão ' ' .
1.3.9 CARACTERÍSTICAS CELULARES
Várias são as características celulares que têm sido estudadas no sentido de se
conseguir a diferenciação entre os diferentes cistos e os tumores odontogénicos e
simultaneamente, compreender melhor o comportamento tipo neoplasia que os
queratocistos apresentam.
32
Capítulo 1 - Introdução
1.3.9.1 MEMBRANA CELULAR
1.3.9.1.1 GLICOPROTEÍNA gp3 8
A glicoproteína gp38 é uma glicoproteína localizada na superfície das células,
podendo o seu padrão de expressão ser utilizado para distinguir os queratocistos dos
restantes cistos odontogénicos, onde esta proteína não foi detectada, e também a
variedade paraqueratinizada da ortoqueratinizada. Pode também ser utilizada no auxílio
do diagnóstico de queratocistos, quando a presença de inflamação mascara as
características histológicas típicas115.
Os carcinomas de células basais e os queratocistos apresentam expressão
elevada desta proteína, sugerindo alterações genéticas semelhantes, observadas em
ambos, não sendo encontradas noutro tipo de lesões ou nos tecidos normais. Esta
semelhança na expressão da gp38 entre os queratocistos e os carcinomas de células basais
fornece algum suporte à teoria de que os queratocistos apresentam potencial
neoplásico115.
Também as diferenças observadas na expressão de gp38 entre as variedades
paraqueratinizada e ortoqueratinizada, associada ao diferente comportamento clínico que
apresentam, reforça a opinião de que devem ser consideradas duas entidade clínicas
distintas115.
1.3.9.1.2 RECEPTORES DO FACTOR DE CRESCIMENTO EPIDÉRMICO
O factor de crescimento epidérmico é um pequeno polipeptídeo do tipo
hormonal, que actua localmente de forma autócrina e parácrina. E produzido por
diferentes tecidos humanos e desempenha um importante papel na regulação do
crescimento das células normais e neoplásicas116'117'118. Tem uma semi-vida muito curta,
sendo um potente agente mitogénico, estimulando a proliferação e diferenciação de
numerosas células in vitro e in vivo. Afecta várias funções celulares117,119'120. Liga-se a
receptores existentes em diferentes células, activando a tirosina quinase, constituindo o
33
Capítulo 1 - Introdução
primeiro passo de uma cadeia de reacções que culminam na mitose celular '
Estes receptores localizam-se principalmente em células epiteliais situadas em locais de
rápida proliferação epitelial117'119'120.
O revestimento epitelial dos diferentes cistos odontogénicos expressa este tipo
de receptores, embora a intensidade e o padrão de distribuição não seja igual. A sua
expressão é maior nos cistos de desenvolvimento, dentígeros e principalmente nos
queratocistos, do que nos cistos de tipo inflamatório e nos granulomas periapicals. Zonas
inflamadas do epitélio dos queratocistos apresentam menor concentração destes
receptores, comparativamente com áreas adjacentes isentas de inflamação. Os elevados
valores encontrados nestes cistos reflecte o seu maior potencial de crescimento, embora
não seja possível estabelecer uma relação simples entre a distribuição destes receptores,
as características histopatológicas e o potencial de crescimento das lesões analisadas, já
que se observaram resultados semelhantes entre lesões com maior potencial de
crescimento (queratocisto e ameloblastoma) e lesões com menor potencial de
crescimento, como o cisto dentígero116' 119. Provavelmente o grau de expressão dos
receptores está relacionado com a presença ou não de inflamação e não com o potencial
de proliferação das células epiteliais .
1.3.9.1.3 ANTIGÉNIOS SANGUÍNEOS
Segundo Vedtofte et ai.121 a expressão dos antigénios sanguíneos A e B nas
células poderá estar relacionada com o grau de diferenciação e com a taxa de crescimento
celular, observando-se baixa expressão destes antigénios em zonas onde o crescimento
celular é intenso.
Os cistos odontogénicos não queratinizados apresentam positividade para
estes antigénios, estando de acordo com a menor síntese de A.D.N.. Os queratocistos
habitualmente não expressam estes antigénios, reflectindo a sua maior actividade
proliferativa. A menor expressão observada nos queratocistos associados ao síndrome de
Gorlin-Goltz do que nos cistos não associados, confirma o maior potencial de
crescimento observado nos primeiros. Os ameloblastomas também não expressam estes
antigénios o que está de acordo com o seu elevado índice de síntese de A.D.N. .
34
Capítulo 1 - Introdução
Apesar de se observarem diferentes graus de expressão destes antigénios nas
diferentes lesões com origem no epitélio odontogénico, a sua detecção não pode ser
utilizada com segurança na sua diferenciação, já que por vezes se observa positividade
em queratocistos simples121.
1.3.9.1.4 CARBOfflDRATOS DE SUPERFÍCIE
Os carbohidratos de superfície presentes nas células dos tecidos da maioria
dos organismos vivos podem ser pesquisados através de lectinas. Estas são proteínas
naturais incorporando um ou mais locais altamente específicos para esses carbohidratos.
Saku et ai.122 verificaram que as lectinas UEA-I (aglutinina Ulex europaeus-l)
e BSA-I (aglutinina Bandeirea simplicifolia-l) se fixam no epitélio dos queratocistos,
cistos dentígeros e cistos radiculares mas não no revestimento epitelial dos
ameloblastomas, podendo ser úteis na distinção entre os ameloblastomas e os cistos
odontogénicos. Não foi possível distinguir os diferentes tipos de cisto, com base na
afinidade destas lectinas para os carbohidratos de superfície.
1.3.9.1.5 CITOQUERATINAS
As citoqueratinas são proteínas estruturais do citoesqueleto presentes nas
células epiteliais. Existem pelo menos dezanove, codificadas por duas famílias distintas
de genes: citoqueratinas do tipo I, maiores, e citoqueratinas do tipo II, menores. Estas
proteínas constituem uma classe de filamentos intermédios, sendo heteropolímeros
formados por um par de proteínas pertencendo a cada uma destas duas classes123'124.
A classificação das citoqueratinas é baseada na sua carga e peso molecular123.
O padrão de citoqueratinas apresenta uma elevada especificidade para cada
epitélio, variando com a sua localização anatómica, estádio de desenvolvimento e grau de
diferenciação, podendo cada epitélio, em certa medida, ser caracterizado pelas
citoqueratinas que expressa50' 123' 124' 125' 126' 127' 128. Este padrão pode ser alterado em
35
Capítulo 1 - Introdução
situações patológicas, por factores ambientais e por influências do tecido conjuntivo 127
O epitélio normal dos queratocistos parece expressar as citoqueratinas típicas
dos epitélios cornificados (citoqueratinas 10/11), dos epitélios não cornificados
(citoqueratina 13) e dos epitélios simples/glandulares (citoqueratina 19). As
citoqueratinas 10 e 11 raramente foram observadas em cistos não queratinizados e,
quando presentes, apenas foram observadas em zonas organizadas .
O padrão de expressão das citoqueratinas pode ser utilizada no auxílio do
estabelecimento de um diagnóstico pré-operatório50'123,124'125' n \ embora com alguma
prudência, já que, por um lado, as técnicas imunocitoquímicas utilizadas são muito
sensíveis e, por outro lado, a interpretação dos resultados é um pouco subjectiva e
dependente da experiência do anatomo-patologista128, m. Tanto os cistos radiculares e
dentígeros como os queratocistos evidenciaram as citoqueratinas 13 e 191 , pelo que
estas não podem ser utilizadas para os distinguir. Segundo Meara et al.129 a citoqueratina
17 apresenta um padrão de expressão distinto entre os queratocistos, os cistos dentígeros
e os ameloblastomas permitindo, com alguma segurança, distingui-los. Permite
igualmente, com algumas reservas, distinguir os queratocistos provenientes de doentes
sofrendo do síndrome de Gorlin-Goltz dos restantes, auxiliando no diagnóstico precoce
deste síndrome em doentes assintomáticos. August et ai.130, pesquisando a citoqueratina
10 nas células epiteliais obtidas através de biópsia aspirativa, verificaram positividade na
totalidade dos cistos posteriormente confirmados histologicamente como queratocistos e
negatividade nos cistos dentígeros e radiculares, revelando-se o diagnóstico pré-
operatório, com base nestas duas técnicas, altamente eficaz.
Este padrão de expressão não pode ser utilizado para diferenciar os
queratocistos que perdem a sua histologia típica por inflamação, de outros cistos
odontogénicos com revestimento epitelial queratinizado em resultado de metaplasia .
Pelo padrão de citoqueratinas que expressam, verifica-se que existe uma
maturação das células do epitélio dos queratocistos da camada basal em direcção à
camada mais superficial, não se verificando esta maturação nos cistos radiculares e
dentígeros5 .
36
Capítulo 1 - Introdução
A distribuição das citoqueratinas nos cistos odontogénicos parece estar
relacionada com o potencial de proliferação, maturação e diferenciação celular e não com
o tipo de cisto1 6.
1.3.9.2 NÚCLEO
1.3.9.2.1 PROTEÍNA p53
A proteína p53 é uma proteína codificada pelo gene com o mesmo nome,
localizado no cromossoma 17pl3. É um supressor tumoral, regulando negativamente o
crescimento e a divisão celular131' 132' 133' 134. Este gene é frequentemente alvo de
mutações podendo a sua alteração ou inactivação conduzir ao cancro. Esta alteração
genética é provavelmente a mais comum nos cancros humanos '
Mais de 50% dos 37 cancros orais examinados por Ogden et ai. ,
demonstraram positividade para a p53, não tendo esta proteína, sido observada em
nenhuma das lesões orais benignas, na mucosa oral normal ou mesmo em lesões pré-
malignas.
A proteína p53 surge aumentada no revestimento epitelial dos queratocistos
comparativamente com os cistos radiculares e dentígeros133. Slootweg135 observou
valores elevados de p53 em queratocistos, ameloblastomas e carcinomas odontogénicos,
confirmando a proliferação epitelial mais intensa dos queratocistos e o seu potencial
neoplásico. Este aumento não parece ser devido a uma mutação no gene p53, mas sim, a
uma produção excessiva ou estabilização do p53 normal133'134.
1.3.9.2.2 ANTIGÉNIO NUCLEAR DE CÉLULAS PROLIFERATIVAS
O A.N.C.P. é uma proteína nuclear associada ao ciclo celular, envolvida no
processo de síntese e reparação do A.D.N.. A sua síntese e acumulação é estimulada por
factores de crescimento e a sua expressão nas células está relacionada com a proliferação
celular96'136137.
37
Capítulo 1 - Introdução
El Murtadi et ai.137 observaram positividade para o A.N.C.P. nos 41
queratocistos analisados. A expressão de A.N.C.P. é significativamente superior nos
queratocistos associados ao síndrome de Gorlin-Goltz, estando de acordo com a maior
agressividade demonstrada por estes cistos. É também superior nos queratocistos
primários, comparativamente com as recidivas, reflectindo provavelmente o facto de o
estímulo para a proliferação dos cistos ser máximo na altura do aparecimento do cisto
original, diminuindo de intensidade com o tempo.
A elevada expressão de A.N.C.P. encontrado nos queratocistos
odontogénicos, está de acordo com o elevado grau de proliferação do seu epitélio .
1.3.9.2.3 Ki67
O antigénio Ki67 é um antigénio específico que reflecte a actividade
proliferativa das células
O revestimento epitelial dos queratocistos apresenta maior número de células
Ki67+, comparativamente com os cistos dentígeros e radiculares96' 126. A distribuição
destas células é diferente consoante o tipo de cisto. Nos queratocistos, observam-se
células Ki67+ localizadas principalmente nas camadas supra-basais, enquanto no epitélio
da mucosa oral, dos cistos dentígeros e radiculares, essas células se localizam
preferencialmente na camada basal .
O revestimento epitelial dos queratocistos associados ao síndrome de Gorlin-
Goltz apresenta valores significativamente mais elevados do que os queratocistos
solitários e as recidivas .
O revestimento epitelial dos cistos satélite e os restos epiteliais integrados na
cápsula dos cistos principais apresenta valores menores de células Ki67+, estando estas
células localizadas essencialmente na camada basal .
Estes valores elevados de células Ki67+ revelam o elevado potencial intrínseco
de crescimento observado nos queratocistos odontogénicos, contrariamente ao observado
nos restantes cistos odontogénicos .
38
Capítulo 1 - Introdução
1.3.9.2.4 A.D.N.
Os cistos odontogénicos podem ser divididos, com base no seu conteúdo de
A.D.N., em lesões maioritariamente diplóides e lesões aneuplóides. No primeiro grupo
incluem-se os cistos inflamatórios e dentígeros, enquanto no segundo se incluem os
queratocistos. O conteúdo de A.D.N. justifica as diferenças observadas entre uns e outros
no que diz respeito ao seu crescimento, dimensões, agressividade e tendência para a
recidiva138.
Num caso relatado por High et ai.139 observou-se aneuploidia num
queratocisto odontogénico que posteriormente sofreu displasia e transformação maligna.
O mesmo padrão de aneuploidia foi observado no carcinoma e nas metástases.
Giménez et ai.140 observaram dois picos bem definidos no conteúdo de A.D.N.
dos queratocistos; um na zona diplóide e outro na zona tetraplóide, devido à presença de
células em diferentes estádios do ciclo celular, confirmando assim, a maior taxa de
crescimento observada nestes cistos. Os cistos radiculares apresentaram essencialmente
diploidia, confirmando a sua menor actividade proliferativa.
Apesar de haver poucos estudos, é possível considerar que o potencial de
malignização dos queratocistos, bem como o seu comportamento e prognóstico, possam
ser previstos através da análise do A.D.N.138'139' 14°.
1.3.10 A INFLAMAÇÃO NOS QUERATOCISTOS
O queratocisto odontogénico não é um cisto de origem inflamatória, pelo que ■ye 9A 90
a presença de infiltrado inflamatório em quantidades significativas não é frequente ' ' '
45,53,58,77 Q u a n c j 0 p r e s e n te será motivada possivelmente, por infecção secundária58'141.
Em termos celulares, o infiltrado inflamatório observado nos queratocistos é
semelhante ao observado noutros cistos odontogénicos, nomeadamente nos cistos
inflamatórios, apresentando as células inflamatórias fenótipos semelhantes. A resposta
celular inflamatória observada nos queratocistos é normal e é igual à observada em 'js' t i l i A *y
qualquer local do organismo onde se verifique inflamação ' '
39
Capítulo 1 - Introdução
A principal diferença relaciona-se com a quantidade de células inflamatórias
presentes, que é menor nos queratocistos. Em todos os cistos odontogénicos, e nos
queratocistos em particular, são observados os diferentes tipos de células inflamatórias
associados quer à imunidade celular quer à imunidade humoral, sendo mais frequentes os
linfócitos T. No revestimento epitelial observam-se alguns linfócitos, particularmente
CD8+, monócitos/macrófagos e células de Langerhans. Estas últimas, importantes na
apresentação dos antigénios, são mais abundantes nos queratocistos, provavelmente
reflectindo o maior grau de diferenciação verificado nestes cistos. Na região subepitelial
observa-se mais ou menos infiltrado inflamatório, constituído por plasmócitos e
linfócitos, particularmente CD4+. Observam-se também macrófagos e mastócitos 142
Nas zonas onde se observa inflamação intensa, a cápsula é habitualmente mais
espessa e o cisto perde as suas características histológicas típicas ' ' "v , ocorrendo
diminuição da espessura do epitélio, perda da queratinização, aumento do edema
intercelular, desenvolvimento de cristas interpapilares e, por vezes, ulceração
Pode ocorrer ainda transformação do epitélio escamoso estratificado queratinizado num
epitélio típico dos cistos inflamatórios, não queratinizado, tornando o diagnóstico mais
difícil29'45'76.
Estas alterações induzidas pela inflamação tornam estes cistos menos
agressivos32'76, podendo em casos de inflamação intensa ocorrer a destruição total do
revestimento epitelial .
A inflamação é mais frequente nos cistos primários do que nas recidivas,
sendo provavelmente explicado porque um cisto primário é habitualmente detectado após
uma história de infecção ou inflamação, enquanto que, devido ao controlo pós-operatório
mais frequente, as recidivas são detectadas mais precocemente .
1.3.11 CRESCIMENTO DOS QUERATOCISTOS
O crescimento dos queratocistos é mais intenso do que o observado noutros
cistos odontogénicos, dependendo por um lado da proliferação do revestimento epitelial
e, por outro lado, da degradação do osso envolvente ' ' .
40
Capítulo 1 - Introdução
Toller146 verificou que a actividade mitótica dos queratocistos é superior à
observada na mucosa oral e nos cistos não queratinizados, sendo os valores mais baixos
nestes últimos. O potencial de crescimento dos queratocistos é consideravelmente
superior ao dos restantes cistos odontogénicos59, levando alguns autores a considerarem
estes cistos uma neoplasia benigna55'70' 147. Southgate et ai.97 detectaram por métodos
imunocitoquímicos, uma proteína presente no fluido e na camada superficial do
revestimento epitelial dos queratocistos, também presente no epitélio escamoso de
tumores malignos, constituindo um potencial marcador de tumores derivados do epitélio
escamoso queratinizado apoiando, em certa medida, este possível comportamento
neoplásico dos queratocistos. El-Labban148 verificou que os capilares dos queratocistos
apresentam numerosas fenestrações, contrariamente ao observado noutros cistos
odontogénicos. Esta característica confirma este potencial de crescimento aumentado, já
que, permite a transferência rápida de fluidos para satisfazer as elevadas necessidades do
epitélio em proliferação, ao mesmo tempo que permite a passagem de factores de
crescimento.
Os queratocistos mandibulares crescem habitualmente no sentido antero
posterior, ao longo dos espaços medulares do osso esponjoso menos resistente, atingindo
dimensões consideráveis, sem causar grande expansão óssea vestibulo-lingual. No
maxilar, devido à presença do seio maxilar e da maior fragilidade óssea, o crescimente é
essencialmente esférico26'32'38'43'63'79.
O crescimento dos cistos é explicado essencialmente por duas teorias: a teoria
biomecânica e a teoria bioquímica.
1.3.11.1 TEORIA BIOMECÂNICA
A teoria biomecânica ignora os aspectos celulares do crescimento cístico, bem
como a bioquímica da destruição óssea145'149.
Segundo esta teoria, os cistos aumentam de tamanho porque ocorre um
desequilíbrio entre a pressão observada no seu interior e nos tecidos adjacentes, com
aumento da pressão na cavidade cística, que se torna hiperosmótica. Este aumento deve-
se à libertação de produtos celulares por autólise das células epiteliais, que juntamente
41
Capítulo 1 - Introdução
com outras substâncias como a queratina, cristais de colesterol, ácido hialurónico,
heparina e proteínas do soro, se acumulam na cavidade cística. O aumento de pressão
atrai agua para o lúmen, criando-se forças hidrostáticas que levam ao aparecimento do
padrão de expansão unicêntrico tipo balão, característico dos cistos, particularmente dos
cistos radiculares e dentígeros. Simultaneamente, ocorre a osteólise do osso adjacente,
permitindo desta forma alojar a massa cística em crescimento. A estimulação dos
osteoclastos, responsáveis pela reabsorção óssea, é provavelmente mediada pela
libertação de prostaglandinas, particularmente a PGE2, a partir da cápsula dos cistos25.
Para Toller" a osmolaridade do fluido cístico desempenha um papel
importante, senão mesmo o único, no crescimento dos queratocistos e dos cistos
maxilares em geral. A osmolaridade do fluido cístico dos queratocistos é superior à do
plasma.
Contudo, a existência de queratocistos multiloculados sugere um padrão de
crescimento multicêntrico, com proliferação de grupos de células epiteliais a diferentes
ritmos, sendo difícil de explicar com base na expansão hidrostática unicêntrica . Desta
forma, procura-se cada vez mais, explicar o crescimento dos queratocistos com base em
mecanismos moleculares, dando grande importância à interacção entre o epitélio e o 69, 143
mesenquima
1.3.11.2 TEORIA BIOQUÍMICA
1.3.11.2.1 INTERLEUCINAS
As interleucinas são mediadores polipeptídicos produzidos por diferentes
células, nomeadamente células epiteliais, monócitos/macrófagos e fibroblastos .
A IL-1 é produzida após estimulação por diversos factores físicos, químicos
ou imunológicos. Duas moléculas de IL-1, relacionadas estruturalmente, foram
identificadas: ILl-a e ILl-p. São codificadas por dois genes distintos localizados no
cromossoma 2 . As células epiteliais dos queratocistos produzem diferentes interleucinas,
nomeadamente ILl-aeIL-6, não produzindo ILl-p ' .
42
Capítulo 1 - Introdução
Esta interleucina é um potente estimulador da síntese de prostaglandinas e
colagenases, da proliferação celular, nomeadamente dos fibroblastos, apresentando
igualmente actividade osteolítica. A ILl-a é provavelmente o principal factor osteolítico
presente nos queratocistos145'152. A sua acção osteolítica faz-se directamente, através da
estimulação dos osteoclastos e indirectamente, através da estimulação da síntese de
prostaglandinas e colagenases149. Tem igualmente um efeito autócrino estimulando a
proliferação das próprias células epiteliais144'15 .
A ILl-a foi encontrada tanto no revestimento epitelial como no fluido dos
cistos radiculares, dentígeros e queratocistos, sendo as maiores quantidades observadas
nestes últimos144'l5!. AIL1-0 foi apenas encontrada no fluido de cistos radiculares '
Também a IL-6 foi observada nos cistos odontogénicos com particular
incidência nos cistos radiculares, sendo o seu papel mais incerto. Actua provavelmente de
uma forma indirecta e mais discreta na renovação óssea, através da estimulação da
proliferação das próprias células epiteliais144, l45.
1.3.11.2.2 ACTIVIDADE ENZIMÁTICA
1.3.11.2.2.1 COLAGENASES
Várias são as colagenases com papel importante no crescimento dos
queratocistos. As mais importantes são as MMP-1 e MMP-2 que têm origem fibroblástica
e as MMP-8 e MMP-9 com origem neutrorflica143' 153. São também produzidas pelas
células epiteliais, sendo maior a produção nos queratocistos do que nos cistos dentígeros
e radiculares. A sua produção é regulada pela IL-loc151.
As colagenases podem contribuir para a expansão cística a dois níveis:
renovação dos tecidos da parede cística e reabsorção do osso adjacente.
Estas colagenases, particularmente a MMP-1, apresentam uma tendência mais
marcada para degradar o colagénio tipo I do que para o colagénio tipo II, estando a
degradação menos específica a cargo das MMP-2 e MMP-9, bem como da triptase
produzida e libertada pelos mastócitos154. No processo de crescimento dos queratocistos,
43
Capítulo 1 - Introdução
as MMP-1 e MMP-8 seriam as proteinases iniciadoras do processo de degradação da
matriz óssea extracelular, actuando as MMP-2 e MMP-9 na fase final. Estas últimas,
também denominadas gelatinases, apresentam um campo de acção mais alargado,
desenvolvendo uma acção osteolítica directa com degradação do colagénio tipo IV, V,
VII e X, laminina, elastina e fibronectina, e uma acção indirecta através do bloqueio das
enzimas inibidoras da serina. A inibição destas enzimas leva a que a regulação local das
proteinases não ocorra, havendo desta forma uma maior disponibilidade de proteases
responsáveis pela degradação da matriz óssea '
Donoff et ai.155 observaram actividade colagenolítica em amostras de
queratocistos, actividade essa só observada quando o epitélio e a cápsula fibrosa se
encontram em contacto. Esta actividade não foi observada nos cistos dentígeros.
Ahlfors et ai.70 sugeriram que o crescimento se iniciaria com a proliferação
activa do epitélio na direcção da cápsula fibrosa. Esta proliferação resultaria na projecção
das fibras de colagénio para a superfície da cápsula causando aumento de pressão. Esta
pressão estimularia os osteoclastos promovendo a reabsorção óssea. Uma vez reabsorvido
o osso, a pressão no interior do cisto acabaria por expandi-lo contra a parede óssea
adjacente. O crescimento do queratocisto seria assim, o resultado da acção conjunta do
epitélio e da cápsula cística.
1.3.11.2.2.2 OUTRAS ENZIMAS
Os queratocistos apresentam elevada actividade enzimática comparativamente
com os cistos odontogénicos de origem inflamatória, e mesmo com os cistos dentígeros .
Observa-se elevada actividade da leucina aminopeptidase na cápsula dos
queratocistos, demonstrando a sua actividade colagenolítica mais marcada. Esta enzima
está relacionada com a capacidade invasiva dos tumores malignos, podendo reflectir o
comportamento agressivo manifestado por estes cistos29. Também se verifica elevada
actividade da fosfatase ácida, indicando actividade lisossómica intensa '
44
Capítulo 1 - Introdução
A elevada actividade enzimática observada nos queratocistos reflecte uma
elevada actividade metabólica e está de acordo com o seu maior potencial de
crescimento30'69.
1.3.11.2.3 PROSTAGLANDINAS
A cápsula fibrosa dos cistos odontogénicos produz prostaglandinas,
nomeadamente PGE2. Os cistos de desenvolvimento, queratocistos e cistos dentígeros,
também produzem PGE2 em quantidades aumentadas81, constituindo esta prostaglandin
um importante factor osteolítico145' 156. Provavelmente não é o factor osteolítico mais
importante dos queratocistos144,145. São sintetizadas maioritariamente pelos fibroblastos,
mediante estimulação produzida pelos linfócitos e monócitos .
1.3.12 TRATAMENTO DOS QUERATOCISTOS
O tratamento dos queratocistos é sempre cirúrgico, sendo ainda controverso,
pois as diferentes técnicas utilizadas, mesmo as mais agressivas, nem sempre conseguem
reduzir o risco de recidiva. A enucleação do cisto deve ser, tanto quanto possível,
completa e em uma só peça59'158',59.
A tabela 4, mostra as diferentes técnicas utilizadas no tratamento destes cistos.
Marsupialização , . 1 6 0 + enucleação
Descompressão . x 161 162 163 + enucleação
Enucleação
. 39 45 158 164 165 simples . . .
Enucleação + excisão de mucosa e/ou
músculo adjacente Enucleação
. . . 45 166 + criocirurgia ■
Enucleação
+ solução de Carnoy Ressecção maxilar ou mandibular ■ 165,168,169 170
Tabela 4 — Técnicas cirúrgicas utilizadas no tratamento de queratocistos
45
Capítulo 1 - Introdução
As dificuldades técnicas que se colocam no tratamento destes cistos são
várias, fundamentalmente dependentes de factores como a idade e o estado geral do
doente, dimensões, localização e características da lesão, existência de perfuração das
corticais ósseas com aderência do cisto à mucosa adjacente, proximidade de estruturas
nobres, grau de dificuldade de remoção da lesão e da experiência do próprio cirurgião ' 160, 164, 165, 169, 170
A marsupialização simples, apesar de ser o método mais conservador, deve
ser evitada, já que os restos císticos permanecem na cavidade óssea, podendo originar • i- 39 164
recidivas ' . O tratamento dos queratocistos por descompressão, seguida de enucleação,
alguns meses depois, parece ter bons resultados em relação à diminuição das recidivas.
Esta técnica está particularmente indicada nos casos de cistos de grandes dimensões,
localizados em zonas de difícil acesso, e ainda nos casos em que, devido à proximidade « • ^ J i A 160,162,163
de estruturas nobres, existe o perigo de estas serem lesadas
A vantagem destas duas técnicas reside no facto de, por um lado, se diminuir
a dimensão do cisto e, por outro lado, se produzir o espessamento da sua cápsula por
inflamação, facilitando assim a sua enucleação39' 76' ,61' 163. Bodner et ai.160 consideram
que três a quatro meses após a marsupialização de queratocistos, a diminuição do cisto e
a regeneração óssea que entretanto se iniciou, permitem a sua enucleação.
A utilização da criocirurgia após enucleação do cisto, com a finalidade de
diminuir as recidivas, parece não apresentar melhores resultados do que a enucleação
simples77, apesar de Webb et ai.166 terem relatado um caso em que foi combinada a
enucleação e a criocirurgia, não tendo surgido recidiva em 5 anos.
Os tratamentos mais agressivos, com ressecção maxilar ou mandibular, mais
ou menos alargada, seguida de reconstrução imediata, são geralmente utilizados nos
casos de queratocistos localizados em zonas inacessíveis ou de muito difícil acesso, nas
lesões de grandes dimensões, bem como nos casos que atinjam estruturas adjacentes
importantes (órbita, cavidade nasal, fossa pterigóide). São igualmente preconizados nos
casos que sofreram transformação ameloblástica ou carcinomatosa, e nos casos em que o
doente não quer ou não pode fazer regularmente, controlos pós-operatórios ' 168,169, 170
46
Capitulo 1 - Introdução
A abordagem intra-oral, sempre que possível, deve ser preferida, já que
apresenta vantagens em relação à abordagem extra-oral. É mais conservadora, em relação
ao osso, mucosa e peças dentárias, além de apresentar menor morbilidade para o
doente158. A abordagem extra-oral é utilizada em situações extremas, quando o acesso é
muito difícil164'165.
O tratamento actualmente mais preconizado consiste na enucleação do cisto,
tanto quanto possível em uma só peça, seguida de realização de osteotomia periférica
cuidadosa para eliminar possíveis restos epiteliais presentes no osso 5 '15 ' e, aplicação
de uma solução de Carnoy (solução de alcoól, clorofórmio, cloreto férrico e ácido
acético) na cavidade para fixar restos epiteliais, neutralizando-os159,167. Na presença de
perfuração das corticais ósseas procede-se à excisão da mucosa adjacente .
1.3.13 RECIDIVA DOS QUERATOCISTOS
Uma das características clínicas mais marcantes do queratocisto é a sua
elevada capacidade para recidivar após tratamento cirúrgico32'36' 45' 170' , sendo mais
elevada do que nos cistos não queratinizados39.
Um queratocisto é considerado uma recidiva quando é possível, pela história
clínica, constatar com precisão a exérèse de um queratocisto nessa mesma localização 66,70,78,172,173,174
A tabela 5 mostra as taxas de recidiva encontradas por diferentes autores, de
acordo com a técnica cirúrgica empregue. Devem ser analisadas com cuidado, pois as
diferenças podem ficar a dever-se, ao período de tempo durante o qual os doentes foram
controlados, número de doentes controlados, técnica cirúrgica preconizada e à
experiência do cirurgião. ' ' '
A maioria das recidivas ocorre nos primeiros cinco anos após o tratamento
cirúrgico32' 70 '77 ' 163' 171' 172. Podem ocorrer muito mais tarde, havendo casos relatados,
surgindo mais de vinte anos após o tratamento32. Os doentes com queratocistos
removidos cirurgicamente, devem ser controlados pelo menos nos primeiros cinco anos
após a cirurgia, aconselhando-se contudo, o controlo durante períodos mais
prolongados32'39'78'172.
47
Capítulo 1 - Introdução
N°de queratocistos
N°de 1 recidivas |
Recidiva (%) Técnica cirúrgica
Forsell et ai.
28 5 18,0% Enucleação (1 peça)
Forsell et ai. 41 23 56,0 % Enucleação (> 1 peça) Forsell et ai.
5 3 60,0 % Marsupialização
Hogkinson et ai.
55 21 38,0 % Enucleação
Hogkinson et ai. 15 4 26,7 % Curetagem
Hogkinson et ai. 2 0 0,0 % Resecção
Hogkinson et ai.
3 3 100,0% Marsupialização
El-Hajj et ai.77
63 18 28,5% Enucleação
El-Hajj et ai.77
16 6 37,5 % Enucleação +
criocirurgia
El-Hajj et ai.77 1 0 0,0 % Enucleação + osteotomia
periférica El-Hajj et ai.77
2 1 50,0 % Enucleação +
criocirurgia +
osteotomia periférica
El-Hajj et ai.77
3 0 0,0 % Ressecção
Ahlfors et ai. 255 n.d. 27,0% n.d.
Zachariades et ai.
12 3 25,0% Enucleação
Zachariades et ai.
2 1 50,0 % Enucleação + enxerto
Zachariades et ai. 1 0 0,0 % Marsupialização Zachariades et ai.
1 0 0,0 % Descompressão +
resecção
Browne 12 3 25,0 % Marsupialização
Browne 72 17 23,6 % Enucleação
Br0ndum et ai. 44 8 18,0% Descompressão +
enucleação
Shear 38 n.d. 11,0% n.d.
Payne 20 9 45,0 % n.d.
Haring et ai. 60 5 8,3% n.d.
Marker et ai. 23 2 8,7 % Descompressão +
enucleação
Bataineh et ai 31 0 0,0 % Ressecção
Tabela 5 - Taxa de recidiva segundo diferentes autores. n.d. - não disponível
48
Capítulo 1 - Introdução
Várias são as razões apontadas para as elevadas taxas de recidiva apresentadas
por estes cistos, após tratamento, nomeadamente as suas características histológicas, o
seu comportamento clínico mais agressivo com maior potencial de crescimento, a
localização da lesão, o tipo de tratamento cirúrgico preconizado e a experiência do
cirurgião.
A parede fina e frágil destes cistos, debilmente ligada ao revestimento
epitelial, a existência de cistos satélite, proliferações epiteliais e restos epiteliais na
cápsula e a multilocularidade29' 45' 57' 66' 79' 95' m são características histológicas que
dificultam a técnica cirúrgica tornando a sua enucleação, em uma só peça, difícil,
possibilitando a permanência de fragmentos que poderão recidivar. Os queratocistos que
são removidos numa só peça têm menores taxas de recidiva77'171, apresentando os cistos
multiloculados taxas de recidiva mais elevadas do que os uniloculados '
As recidivas podem ainda estar relacionadas com a técnica cirúrgica, com a
experiência do cirurgião e com o acesso à lesão57'163. A presença de perfurações ósseas
com envolvimento da mucosa oral torna a enucleação mais complicada. Br0ndum et
ai.163 observaram taxas de recidiva maiores nos casos tratados com enucleação simples
comparativamente com os casos tratados com descompressão seguida de enucleação.
Podem também ser causadas pela própria natureza do cisto com um
revestimento epitelial altamente proliferative32' 45' 70' 147. Foram observadas taxas mais
elevadas em queratocistos do tipo paraqueratótico, comparativamente com os
ortoqueratóticos30' 83, reflectindo provavelmente a menor agressividade desta segunda
variedade. Stenman et ai.147 analisando o comportamento de queratocistos e cistos
dentígeros in vitro, verificaram que os queratocistos mantinham a sua capacidade
proliferativa, o mesmo não sucedendo com os cistos dentígeros. Consideraram que a alta
taxa de recidiva observada entre os queratocistos seria devido à natureza da lesão em si,
não estando relacionada com o tipo de tratamento.
Muitos queratocistos considerados recidivas, podem, na realidade, ser
queratocistos de novo, apresentando certos doentes uma elevada predisposição para
formar novos cistos a partir da lâmina dentária ou de células basais da mucosa oral. Esta
predisposição é confirmada pelos doentes que sofrem do síndrome de Gorlin-Goltz, os
quais apresentam valores de recidiva mais elevados45'57' l.
49
Capítulo 1 - Introdução
Também têm sido descritos casos de recidivas de queratocistos em enxertos
ósseos. Os poucos casos relatados mostram o seu comportamento altamente agressivo,
mesmo após tratamentos mais radicais, revelando um comportamento do tipo
neoplásico '
Segundo Li et ai.96 o facto dos queratocistos simples e as recidivas
apresentarem valores semelhantes de células Ki67+ parece apoiar a ideia de que as
recidivas resultam de exérèses incompletas.
1.3.14 MALIGNIZAÇÃO DOS QUERATOCISTOS
A malignização dos cistos odontogénicos em geral e dos queratocistos em , . , j 56,70,138,139,176,177,178
particular e rara O facto do revestimento de alguns queratocistos apresentar displasia, leva
alguns autores a olharem os cistos queratinizados com suspeita, por poderem apresentar
um maior potencial de malignização56' m , embora Browne e Gough179 não tenham
verificado maior predisposição dos queratocistos para malignizarem, comparativamente
com os demais cistos. A formação de queratina metaplásica, seguida de hiperplasia e
displasia do epitélio de revestimento, seriam os passos mais significativos no
desenvolvimento de carcinomas a partir de um cisto, pelo que, a formação de queratina
metaplásica em cistos odontogénicos não queratinizados, pode indicar um maior
potencial de malignização ' '
A determinação da malignização dos cistos nem sempre é fácil, já que se pode
tratar de duas lesões independentes que, por crescimento, se fundem; pode tratar-se de
um carcinoma que sofreu degenerescência cística ou ainda de um cisto que sofreu
transformação maligna '
Existem alguns casos clínicos descritos de malignização de queratocistos,
embora não haja estudos que estabeleçam o seu maior risco de transformação maligna.
Hodgkinson et ai.29, em 79 doentes analisados, encontraram um caso com evidência
histológica sugestiva de um carcinoma de células escamosas desenvolvendo-se na parede
cística. Herbener et ai.176 descreveram o caso de um doente apresentando um queratocisto
odontogénico intimamente relacionado com um carcinoma, não tendo sido possível
50
Capítulo 1 - Introdução
determinar se se tratava da transformação maligna do queratocisto ou de duas lesões
distintas. Waldron et ai.180 relatam um caso de um carcinoma intraósseo primário,
provavelmente com origem num cisto odontogénico residual ou num cisto odontogénico
primordial. Enriquez et ai.181 descreveram o caso de um carcinoma verrugoso com
provável origem num cisto odontogénico. Van der Waal et ai. e Foley et ai.
descreveram um carcinoma de células escamosas originado a partir do revestimento
epitelial de um queratocisto.
Dado que a transformação maligna de queratocistos é extremamente rara, não
se justifica o seu tratamento cirúrgico radical29. Contudo, múltiplas recidivas,
queratocistos com comportamento muito agressivo e tratamentos conservadores ou
mesmo radicais que falham, devem fazer suspeitar da transformação maligna da lesão .
1.4 QUERATOCISTOS E O SÍNDROME DE GORLIN-GOLTZ
O síndrome de Gorlin-Goltz é também designado de síndrome dos carcinomas
de células basais múltiplos, síndrome do nevus de células basais, síndrome dos nevi
múltiplos de células basais e síndrome dos carcinomas de células basais nevóides .
Em 1894 Jarisch descreveu um doente com múltiplos epiteliomas de células
basais, acentuada escoliose e baixo nível de inteligência, correspondendo possivelmente
ao primeiro caso conhecido de síndrome de Gorlin-Goltz182. Em 1951, Binkley et ai.183
relataram o caso de uma mulher com 30 anos, apresentando múltiplos "cistos foliculares
dentários", atingindo ambos os quadrantes da mandíbula. Apresentava igualmente
numerosas pápulas espalhadas pelo corpo, cujo exame histológico mostrou tratar-se de
nevus celulares basais. Uma radiografia do tórax mostrou uma costela bífida.
Foi descrito pela primeira vez em 1960 por Gorlin e Goltz184, ao
estabelecerem a associação entre os epiteliomas celulares basais múltiplos, os cistos
maxilares e as costelas bífidas.
Os cistos associados ao síndrome são maioritariamente queratocistos
odontogénicos39'79.
Kamiya et ai.52 estudaram três irmãs apresentando diferentes graus do
síndrome, surgerindo uma forte tendência familiar deste síndrome.
51
Capítulo 1 - Introdução
1.4.1 CARACTERÍSTICAS GENÉTICAS DO S.G.G.
Trata-se de um síndrome autossómico dominante raro, com acentuada
penetrância e expressividade variável26' 39' 45' 173' 185. Afecta igualmente homens e
mulheres.
Várias anomalias cromossómicas têm sido estudadas, com vista à
determinação da sua causa. Cerca de 40% dos casos são mutações novas1 5, sendo
frequentemente associada ao síndrome a mutação ocorrida num gene supressor tumoral
denominado PTCH, localizado no cromossoma 9q22.3., e funcionando como um
regulador do ciclo celular55'185'186.
Um outro gene estudado na tentativa de encontrar uma casualidade genética
para o síndrome é o gene que codifica a elafina, localizado no cromossoma 20ql 1.2-13.1.
Valores elevados de elafina surgem no epitélio oral displásico, nos carcinomas de células
escamosas bem diferenciados e nos queratocistos; sendo menores no epitélio oral normal,
nos carcinomas de células escamosas pouco diferenciados, no epitélio dos cistos
dentígeros e no folículo dentário187. O facto da produção de elafina ser maior nos
queratocistos do que na mucosa oral normal e o facto destes cistos surgirem fortemente
associados ao síndrome, conduziu à suspeita de que este síndrome pudesse ser originado
numa mutação neste gene, o que parece não ser o caso .
Por se tratar de um síndrome que pode apresentar diferentes graus de
penetrância, há autores que acreditam que a presença de queratocistos, sem outras
características do síndrome, possa representar a sua forma mais simples .
1.4.2 CARACTERÍSTICAS CLÍNICAS DO S.G.G.
Este síndrome caracteriza-se clinicamente pela presença de carcinomas de
células basais da pele, queratocistos odontogénicos, anomalias esqueléticas do tórax,
principalmente costelas bífidas, anomalias esqueléticas cranianas, como as bossas frontal
e temporoparietal, cristas supra-orbitárias e base do nariz acentuada, conferindo um
aspecto de hipertelorismo e calcificação áàfalx cerebri ' ' '
52
Capítulo 1 - Introdução
Os múltiplos queratocistos odontogénicos26,29'172 e as anomalias esqueléticas
são as características mais constantes deste síndrome, afectando entre 65 a 75% dos
doentes. As calcificações durais, nomeadamente a calcificação da falx cerebri, ocorrem
em cerca de 60% dos doentes1 9.
Os queratocistos associados ao síndrome ocorrem mais frequentemente em
mulheres e habitualmente em idades mais precoces26' 29' 32' 78' 79' 87, 17 , do que os
queratocistos não associados ao síndrome. Provavelmente esta diferença observada na
relação homem/mulher se deva ao facto de se tratar de uma doença autossómica
dominante, podendo apresentar uma penetrância e expressividade diferente entre os 174
sexos .
Estes cistos observam-se em todas as localizações, sendo a sua distribuição
semelhante à dos cistos não associados ao síndrome, afectando cerca de duas vezes mais
a mandíbula do que o maxilar79'87'189.
O comportamento clínico destes cistos é semelhante ao dos queratocistos não
associados ao síndrome. Habitualmente não causam sinais nem sintomas52. Quando
presentes, os sinais e sintomas são semelhantes aos observados nos demais 173
queratocistos .
1.4.3 CARACTERÍSTICAS RADIOGRÁFICAS DOS QUERATOCISTOS DO S.G.G.
Radiograficamente, os queratocistos associados a este síndrome são
semelhantes aos não associados. A principal característica radiográfica é a presença de
numerosos cistos, podendo ser bilaterais ou mesmo envolver os quatro quadrantes. São
habitualmente multiloculados, provavelmente devido ao seu potencial de crescimento
mais elevado29. São mais frequentemente observados em posição tipo cisto dentígero32.
Especial cuidado deve ser dado a crianças com menos de 10 anos,
apresentando múltiplos queratocistos, devendo nestes casos, ser despistada a existência
do síndrome79'185.
53
Capítulo 1 - Introdução
1.4.4 CARACTERÍSTICAS HISTOLÓGICAS DOS QUERATOCISTOS DO S.G.G.
Os queratocistos associados ao síndrome de Gorlin-Goltz são
histologicamente semelhantes aos demais, com algumas pequenas particularidades ' 190
Estes queratocistos são maioritariamente paraqueratinizados, com cápsulas
mais espessas, maior incidência de cistos satélite e restos epiteliais, observando-se maior
actividade mitótica do que nos cistos não associados ao síndrome, reflectindo estas
diferenças a sua maior capacidade proliferativa ' ' * .
A inflamação é menos frequente entre os cistos associados ao síndrome,
talvez por serem removidos mais precocemente, enquanto ainda permanecem
assintomáticos87'17 .
A maior incidência de focos de mineralização nos cistos associados ao
síndrome, pode estar relacionada com alguma alteração sistémica que predisponha os
doentes para a mineralização distrófica, confirmada pela calcificação frequente da falx
cerebri. Também pode estar relacionado com o facto de os restos epiteliais inactivos
terem tendência para mineralizar, sendo estes mais abundantes entre os doentes
portadores do síndrome87.
Ahlfors et ai.70 e Woolgar et ai.87 observaram ocasionalmente formações
ameloblastóides, tendo o segundo observado estas formações apenas em doentes sofrendo
do síndrome. Em nenhum destes estudos foi comprovada a transformação ameloblástica
de queratocistos.
1.4.5 TRATAMENTO E RECIDIVA DOS QUERATOCISTOS DO S.G.G.
Os cistos associados ao síndrome são tratados da mesma forma que os cistos
não associados, por enucleação, se possível numa só peça. Dado que recidivam mais
frequentemente, é necessário um cuidado acrescido na eliminação do osso adjacente e da
mucosa oral no caso de ocorrer perfuração das corticais ósseas ' . As taxas de recidiva
mais elevadas observadas nos queratocistos associados ao síndrome poderão estar
54
Capítulo 1 - Introdução
relacionadas, por um lado com a maior frequência de cistos satélite e restos epiteliais
presentes na cápsula173, e, por outro lado, com a existência de uma predisposição
genética para a proliferação dos restos epiteliais e sua degenerescência, não se tratando
de recidivas, mas sim, de cistos de novo171'190.
As recidivas, à semelhança do que ocorre com os queratocistos não associados
ao síndrome, surgem maioritariamente nos primeiros cinco anos após a remoção
cirúrgica173'190, devendo os controlos ser feitos no mínimo durante estes primeiros anos ' 190
55
Capítulo 1 - Introdução
56
Capítulo I - Introdução
1.5 OBJECTIVOS DO ESTUDO
Com este estudo procuramos:
1. Conhecer a frequência relativa dos queratocistos, na população cujas
biópsias de lesões da cavidade oral foram analisadas no Serviço de Anatomia Patológica
da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e no Instituto de Patologia e
Imunologia Molecular da Universidade do Porto, entre 1984 e 2000;
2. Caracterizar o queratocisto de acordo com a sua distribuição por
idade, sexo, localização por arcada e por sector e tipo de imagem radiográfica;
3. Determinar a possibilidade de, com base na distribuição por idade e
sexo e na imagem radiográfica, estabelecer o diagnóstico radiográfico de queratocisto;
3.1 Avaliar a sensibilidade clínica existente para esta patologia;
3.2 Avaliar a necessidade de analisar histologicamente todas as
peças operatórias.
57
Capítulo 1 - Introdução
58
2. MATERIAIS E MÉTODOS
Capítulo II - Materiais e Métodos
Neste estudo, foram analisados os registos com diagnóstico histológico
confirmado de queratocisto odontogénico. Os diagnósticos foram efectuados entre 1984 e
2000, no Serviço de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade do
Porto e no Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da mesma Universidade,
segundo os critérios histológicos estabelecidos pela Classificação Histológica de
Tumores Odontogénicos da Organização Mundial de Saúde, cuja 2a Edição foi publicada
em 1992.
2.1 ESTUDO DE QUERATOCISTOS ODONTOGÉNICOS
2.1.1 AMOSTRA DE QUERATOCISTOS
Entre 1984 e 2000 foram analisados pelo Serviço de Anatomia Patológica da
Universidade do Porto e pelo Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da mesma
Universidade, 724 biópsias de lesões da cavidade oral. Estas biópsias foram efectuadas
maioritariamente a doentes que frequentaram a consulta de diferentes especialidades da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto e também a doentes
provenientes da medicina privada.
Foi revista a informação clínica e diagnósticos histológicos de todos os
exames. Por falta de informação clínica e/ou histológica foram excluídos desta série 138
casos. Os restantes 586 foram integrados neste estudo.
Foi criada uma base de dados em File Maker Pro 3.0Bv3 - Claris
Corporation®, onde foi registada toda a informação clínica e histológica, nomeadamente
a idade, o sexo, a proveniência das biópsias e os diagnósticos clínico e histológico. A
reavaliação dos diagnósticos histológicos dos cistos maxilares e tumores odontogénicos,
foi efectuada de acordo com a Classificação Histológica dos Tumores Odontogénicos da
O.M.S.36. A patologia não odontogénica foi reclassificada segundo Odell et al.191. A ficha
que integra a base de dados, constitui o anexo 1.
A partir desta base, foram seleccionados os dezoito casos correspondentes a
doentes com diagnóstico histológico confirmado de queratocisto odontogénico. Esta
patologia foi caracterizada com base na sua distribuição por idade e sexo. Nenhum
61
Capítulo II - Materiais e Métodos .
doente foi diagnosticado com o Síndrome de Gorlin-Goltz, não se observando igualmente
em nenhum caso, cistos múltiplos.
Foram recolhidas as ortopantomografias iniciais de cada doente, tendo sido
eliminados deste estudo cinco doentes por falta da respectiva radiografia.
Através da análise das ortopantomografias, esta patologia foi caracterizada de
acordo com a sua localização por arcada e por sector bem como quanto ao tipo de
imagem radiográfica.
Estas características foram registadas numa ficha elaborada em Microsoft
Word 2000® (anexo 2).
2.1.2 ANÁLISE DAS ORTOPANTOMOGRAFIAS
Cada uma das ortopantomografias foi observada e, em cada caso, foi
determinada a localização do cisto por arcada e por sector.
Na localização por sector, foi determinado o seu posicionamento anterior ou
posterior. Foi considerada uma lesão anterior, toda a lesão situada na região intercanina e
uma lesão posterior toda aquela situada distalmente aos caninos.
A imagem radiográfica foi classificada em uniloculada, lobulada ou
multiloculada. Foram consideradas lesões uniloculadas, as lesões únicas, arredondadas ou
ovaladas, com contornos bem delimitados e sem evidência radiográfica da existência de
múltiplas cavidades císticas. Foram consideradas lesões lobuladas, todas as lesões
semelhantes às anteriores, mas com margens onduladas e irregulares. As lesões
apresentando mais do que uma área radiolucente corticada, foram consideradas
multiloculadas.
2.2 ESTUDO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO DO QUERATOCISTO
Das treze ortopantomografias de doentes com diagnóstico histológico de
queratocisto odontogénico, foram integradas no estudo onze, correspondentes a
queratocistos com imagem radiográfica semelhante a um cisto dentígero, a um cisto
62
Capítulo II - Materiais e Métodos
radicular ou a um cisto residual. Foram rejeitadas duas. Uma por falta de informação
relativa à idade do donte, e outra, por má qualidade da imagem radiográfica. Dos onze
queratocistos considerados, três apresentavam uma imagem radiográfica semelhante à de
um cisto dentígero, quatro semelhante à de um cisto radicular e finalmente os restantes
quatro apresentavam uma imagem de cisto residual.
A partir da base original, foram recolhidas ortopantomografias
correspondentes a doentes com diagnóstico histológico de cisto dentígero, cisto radicular
e cisto residual, em igual número; três correspondentes a cistos dentígeros, quatro a cistos
radiculares e quatro a cistos residuais.
As ortopantomografias em número total de vinte e duas, foram catalogadas
com o número correspondente da base inicial. Foram elaboradas duas fichas. Uma onde
foram registados alguns dados referentes ao observador: médico especialista em
patologia oral e/ou cirurgia oral ou médico dentista generalista, idade, sexo e ano de
licenciatura; noutra ficha registou-se o diagnóstico radiográfico provável, bem como os
parâmetros que serviram de base à elaboração do diagnóstico, nomeadamente a idade e o
sexo do doente, a localização da lesão segundo a arcada e o sector, o tipo de imagem da
lesão, bem como, a sua associação com um dente incluso, com um dente necrosado ou
com T.E.R., ou ainda, a sua localização numa zona edêntula. Estas duas fichas fazem
parte dos anexos, com os números 3 e 4 respectivamente.
2.2.1 SELECÇÃO DOS EXAMINADORES
Foram seleccionados de forma aleatória quinze examinadores, que foram
reunidos em três grupos: médicos dentistas generalistas licenciados há menos de cinco
anos, médicos dentistas generalistas licenciados há mais de cinco anos e médicos
dentistas com reconhecida experiência clínica e cirúrgica.
Os médicos dentistas generalistas foram seleccionados entre os licenciados
pela Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto, por forma a que a base
teórica de formação fosse semelhante. Os médicos especialistas tinham mais de 10 anos
de experiência clínica e cirúrgica.
63
Capítulo II - Materiais e Métodos .
2.2.2 PREENCHIMENTO DA FICHA
Juntamente com cada ortopantomografia, foi fornecida a informação relativa à
idade e sexo dos doentes (anexo 5). Com base nesta informação e na imagem
radiográfica, foi pedido a cada observador o diagnóstico radiográfico provável de cada
caso, considerando apenas as quatro patologias císticas mais comuns; cisto radicular,
cisto residual, cisto dentígero e queratocisto odontogénico.
Foi igualmente pedido que o diagnóstico estabelecido fosse justificado com
base nos seguintes critérios: idade e sexo do doente, localização da lesão cística por
arcada e sector, tipo de imagem radiográfica da lesão, associação da lesão com um dente
incluso, ou com um dente necrosado ou com T.E.R. e ainda localização da lesão numa
zona edêntula da arcada dentária.
2.3 ESTUDO ESTATÍSTICO
A relação entre os dados foi feita elaborando técnicas de estatística descritiva
utilizando para tal folhas de cálculo automático {Microsoft Excel 2000 ).
64
3. RESULTADOS
Capítulo III - Resultados
3.1 ESTUDO DE QUERATOCISTOS ODONTOGÉNICOS
Dos 586 exames que compõem a amostra inicial, três não apresentavam
informação quanto à sua proveniência. Dos restantes 583, 361 (61,9%) provinham da
Faculdade de Medicina Dentária da Universidade do Porto e foram recolhidos por
médicos dentistas pertencentes a diferentes departamentos. Os restantes 222 exames
(38,1%) foram enviados por clínicas privadas, sendo de realçar que a maior parte (11=203)
foram realizados por um especialista em Cirurgia Oral (gráfico 1).
Clínica
FMDUP 61,9%
Gráfico 1— Distribuição das lesões orais segundo a proveniência (n=583). Em 3 casos a informação não estava disponível.
Do total dos 586 exames analisados, 553 (94,4%) apresentavam significado
patológico, correspondendo trinta e três (5,6%) biópsias a estruturas normais.
3.1.1 FREQUÊNCIA RELATIVA
Das biópsias com significado patológico, 238 (43,0%) correspondiam a cistos
maxilares epiteliais (gráfico 2), os quais, na sua maioria, eram cistos odontogénicos
(n=231,97,1%).
Privada 38,1%
67
Capítulo III - Resultados
57,0%
43,0% I CISTOS MAXILARES EPITELIAIS
|OUTROS
Gráfico 2 - Em 553 biópsias analisadas, 238 (43,0%) correspondiam a cistos maxilares epiteliais.
A maioria dos cistos odontogénicos eram de origem inflamatória (n-184),
79,7%, sendo os restantes 20,3% (n=47) cistos de desenvolvimento (gráfico 3).
20,3% I CISTOS INFLAMATÓRIOS
I CISTOS DE DESENVOLVIMENTO
79,7%
Gráfico 3 - Cerca de 80% dos cistos odontogénicos diagnosticados são de origem inflamatória (n=184).
68
Capítulo III - Resultados
Dos 231 cistos odontogénicos, 7,8% (n=18) foram diagnosticados
histologicamente como queratocisto (gráfico 4), representando 3,3% do total de biópsias
com significado patológico, sendo a quarta patologia cística mais frequentemente
observada.
■ OUTROS
D QUERATOCISTO
■ CISTO RADICULAR
D CISTO RESIDUAL
■ CISTO DENTÍGERO
Gráfico 4 — Percentagem das quatro patologias císticas
mais comuns, em relação ao total de cistos
odontogénicos.
3.1.2 DISTRIBUIÇÃO POR IDADE E SEXO
O intervalo de idade dos dezoito doentes variou entre os 14 e os 75 anos,
sendo a média das idades de 35,2 anos (Desvio Padrão=17,9). Em dois doentes não havia
indicação da idade. A distribuição por idades está representada no gráfico 5, observando-
se um pico de incidência entre a segunda e a quarta década, com um máximo na terceira
década, seguido de uma diminuição do número de casos nas décadas seguintes. No
intervalo de idades compreendido entre os 10 e os 29 anos, registaram-se 50% dos casos.
10,8% 2,6% 7,8%
61,9%
69
Capítulo III - Resultados
N° de casos
y e
y
y f - y
/
. ...
y
y f - y
/
. ...
o y
y f - y
/
. ... JflfIÍL 0-9 10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79
Gráfico 5 - Distribuição dos queratocistos por grupo etário. Em 2 casos não havia indicação da idade.
A maioria dos queratocistos foram diagnosticados em homens. A relação
homem/mulher obtida foi de 2 para 1 (gráfico 6).
Homem Mulher
Gráfico 6 - Distribuição dos queratocistos por sexo.
Observando a distribuição dos casos por sexo e por grupo etário, verificou-se um pico de incidência na terceira e quarta década nos homens, ocorrendo esse pico um
70
Capítulo III - Resultados
pouco mais cedo nas mulheres, na segunda e terceira década. Nas mulheres não foram
observados casos entre a quarta e a sétima década, registando-se um caso na oitava
década (gráfico 7).
N° de casos
Gráfico 7 — Distribuição dos queratocistos por idade e sexo. Em dois casos, um nas mulheres e outro nos homens, não havia indicação da idade.
3.1.3 DISTRIBUIÇÃO POR ARCADA
Pela observação das treze ortopantomografias disponíveis, verificamos que,
relativamente à localização por arcada, os queratocistos ocorreram maioritariamente na
mandíbula (69,2%), com uma relação mandíbula/maxilar de 2,3 para 1 (gráfico 8). Nos
homens esta relação foi de 2 para 1, enquanto nas mulheres esta relação foi superior,
sendo de 3 para 1.
71
Capítulo HI - Resultados
N° de casos
Mandíbula Maxilar
Gráfico 8 — Distribuição dos queratocistos por arcada.
A distribuição dos queratocistos por arcada e considerando cada um dos sexos,
está representada no gráfico 9, sendo observados, tanto nos homens como nas mulheres,
mais frequentemente na mandíbula do que no maxilar.
Homem Mulher Mandíbula
Homem Mulher Maxilar
Gráfico 9 - Distribuição dos queratocistos por arcada e por sexo.
72
Capítulo III - Resultados
3.1.4 DISTRIBUIÇÃO POR SECTOR
A distribuição dos queratocistos por sector está representada no gráfico 10. A
maioria das lesões (76,9%) foram encontradas nos sectores posteriores.
. 1 0 .
10,
8
6 N° de casos y— 3 ~
4
2
y— 3 ~
o Anterior Posterior
Gráfico 10 — Distribuição dos queratocistos por sector.
Na mandíbula, as lesões localizaram-se maioritariamente na região posterior,
situando-se três lesões (33,3%) ao nível do ângulo, projectando-se em maior ou menor
extensão para o ramo ascendente da mandíbula. No maxilar não se observou predomínio
de nenhuma região, observando-se dois casos na região anterior e outros dois na região
posterior (gráfico 11).
Gráfico 11 — Distribuição dos queratocistos por arcada e sector.
73
Capítulo III - Resultados
A distribuição dos queratocistos por arcada e por sector, para cada sexo, está
representada no gráfico 12. Nos homens, observou-se um predomínio acentuado do
sector posterior da mandíbula, já que cinco (83,3%) dos seis queratocistos se localizavam
nesta zona. No maxilar, observaram-se duas lesões no sector anterior e uma no posterior.
Nas mulheres, apenas foram observados queratocistos no sector posterior, tanto na
mandíbula como no maxilar.
N" de casos
Gráfico 12 - Distribuição dos queratocistos por arcada e sector para cada sexo.
3.1.5 TIPO DE IMAGEM RADIOGRÁFICA
Dos treze queratocistos analisados radiograficamente, a maioria 69,2% (n=9),
apresenta uma imagem radiográfica uniloculada, sendo 23,1% (n=3) lobuladas e apenas
7,7% (n=l) multiloculadas (tabela 6).
Tipo de imagem Na de casos %
Uniloculada 9 69,2
Lobulada 3 23,1
Multiloculada 1 7,7
Tabela 6 - Tipo de imagem radiográfica dos queratocistos.
74
Capítulo 111 - Resultados
Considerando cada uma das arcadas, verificou-se que a totalidade dos
queratocistos localizados no maxilar apresentavam uma imagem radiográfica
uniloculada. Na mandíbula, num total de nove queratocistos, observamos um predomínio
das lesões uniloculadas 55,6% (n=5). Foram também observadas lesões lobuladas 33,3%
(n= 3) e multiloculadas 11,1% (n=l) (tabela 7).
Tipo de imagem Arcada dentária
Tipo de imagem Maxilar Mandíbula Tipo de imagem N° casos % N° casos %
Uniloculada 4 100% 5 55,6 %
Lobulada 0 0% 3 33,3 %
Multiloculada 0 0 % 1 11,1%
Tabela 7 - Tipo de imagem radiográfica apresentada pelos queratocistos, considerando cada uma das arcada.
3.2 ESTUDO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO DO QUERATOCISTO
A tabela 8 representa a percentagem de diagnósticos clínico-radiográficos
confirmados pelo diagnóstico histológico. A observação das ortopantomografias pelos
quinze examinadores resultou num total de 52,4% de diagnósticos correctamente
estabelecidos com base na informação clínica, idade e sexo, e na imagem radiográfica da
lesão cística. Não se observaram diferenças significativas nos resultados obtidos pelos
três grupos de examinadores, obtendo-se uma percentagem de diagnósticos correctos
semelhante, 53,6% para o grupo 1, constituído por médicos dentistas licenciados há
menos de 5 anos; 52,7% para o grupo 2, constituído por médicos dentistas licenciados há
mais de 5 anos e finalmente 50,9% para o grupo 3, constituído por médicos especialistas.
75
Capítulo HI - Resultados
Grupo de examinador Diagnóstico correcto
< 5 anos 53,6 %
> 5 anos 52,7 %
Especialista 50,9 %
TOTAL 52,4 % Tabela 8 - Diagnósticos correctos por grupo de examinadores. No
total, 52,4% dos diagnósticos radiográficos foram confirmados pelo exame histológico.
A percentagem de diagnósticos correctos, considerando cada uma das
patologias separadamente, mostrou-se elevada nos cistos radiculares, residuais e
dentígeros, com valores superiores ou iguais a 80,0%, observando-se valores
significativamente mais baixos para os queratocistos, com 20,6% de diagnósticos
correctos. Para cada grupo de examinadores, as percentagens obtidas foram aproximadas.
Os cistos radiculares foram correctamente diagnosticados em 70,0% dos casos pelo grupo
1, observando-se valores superiores, de 85,0%, para os grupos 2 e 3. Os cistos residuais
foram correctamente diagnosticados em 95,0%, 85,0% e 90,0% dos casos, pelos grupos
1, 2 e 3 respectivamente. A percentagem de cistos dentígeros correctamente
diagnosticados foi semelhante para os três grupos, sendo de 80,0% para os grupos 1 e 3 e
86,7% para o grupo 2. A percentagem de queratocistos correctamente diagnosticados foi
significativamente mais baixa nos três grupos, variando entre os 16,4% obtidos pelo
grupo 3 e os 25,5% obtidos pelo grupo 1 (tabela 9).
Grupo de Examinador
Cisto radicular Cisto residual Cisto dentígero Queratocisto
< 5 anos 70,0 % 95,0 % 80,0 % 25,5 %
> 5 anos 85,0 % 85,0 % 86,7 % 20,0 %
Especialista 85,0 % 90,0 % 80,0 % 16,4 %
TOTAL 80,0 % 90,0 % 82,2 % 20,6 % Tabela 9 - Diagnósticos correctos por patologia e por grupo de examinadores.
76
Capítulo III - Resultados
Considerando os queratocistos com imagem radiográfica mais característica, lobulada ou multiloculada, localizada no ângulo da mandíbula, projectando-se para o ramo ascendente, verifica-se que a percentagem de diagnósticos correctos aumenta em todos os três grupos de examinadores, sendo esse aumento bastante significativo no grupo 3. No total, metade dos diagnósticos de queratocistos com imagem radiográfica mais típica, foram correctos, contra apenas 14,1% de diagnósticos correctos dos queratocistos sem imagem típica (tabela 10)
Grupo de examinador Queratocistos com imagem mais característica (n=2)
Outros queratocistos (ii=9)
< 5 anos 40,0 % 22,2 %
> 5 anos 40,0 % 15,6 %
Especialista 70,0 % 4,4 %
TOTAL 50,0 % 14,1 %
Tabela 10 — Queratocistos diagnosticados correctamente, de acordo com a sua imagem radiográfica.
Na tabela 11 estão representados os diagnósticos dos onze queratocistos. Em 29,7% dos casos, foram incorrectamente diagnosticados como cistos radiculares, sendo as percentagens obtidas de 29,1%, 25,5% e 34,5%, para os grupos 1, 2 e 3 respectivamente. Em 25,5% dos casos, os queratocistos foram diagnosticados como cistos residuais, variando as percentagens entre 23,6% para o grupo 1 e 27,3% para o grupo 3. Em 24,2% dos casos, foi estabelecido o diagnóstico de cisto dentígero, sendo as percentagens obtidas pelos grupos 1 e 3 iguais entre si. O grupo 2 obteve uma percentagem mais elevada, com 29,1% dos queratocistos a serem diagnosticados como cisto dentígero. O diagnóstico correcto de queratocisto foi obtido em apenas 20,6% dos casos.
77
Capítulo HI - Resultados
Queratocistos diagnosticados como:
Grupo de Examinador
Queratocisto Cisto radicular Cisto residual Cisto dentígero
<5 anos 25,5 % 29,1 % 23,6 % 21,8% > 5 anos 20,0 % 25,5 % 25,5 % 29,1 % Especialista 16,4 % 34,5 % 27,3 % 21,8%
TOTAL 20,6 % 29,7 % 25,5 % 24,2 % Tabela 11 - Diagnóstico dos onze queratocistos, segundo o examinador.
Considerando separadamente os queratocistos de acordo com a sua imagem
radiográfica, semelhante à de um cisto radicular, residual ou dentígero, verificou-se que,
dos queratocistos com imagem radiográfica associada a um dente necrosado ou com
T.E.R. incorrectamente diagnosticados, em 87,5% dos casos foi estabelecido o
diagnóstico de cisto radicular. Nos grupos 1 e 3 os resultados foram elevados e
semelhantes, sendo de 94,1% e 95,0% respectivamente. No grupo 2 a percentagem obtida
foi inferior, sendo de 73,7% (tabela 12).
Grupo de examinador Diagnóstico incorrecto
< 5 anos 94,1 %
> 5 anos 73,7 %
Especialista 95,0 %
TOTAL 87,5 % Tabela 12 - Queratocistos incorrectamente diagnosticados, locali
zadas na região periapical de um dente necrosado ou com T.E.R. e diagnosticados como cisto radicular.
A tabela 13, mostra os critérios mais frequentemente utilizados no diagnóstico
incorrecto dos queratocistos, em posição periapical e diagnosticados como cisto
radicular. Esse diagnóstico foi estabelecido fundamentalmente com base na relação da
imagem da lesão cística com um dente necrosado ou com T.E.R. e no tipo de imagem
radiográfica. Os restantes critérios, com valores baixos ou mesmo nulos, demonstraram-
se pouco importantes no estabelecimento do diagnóstico.
78
Capítulo III - Resultados
Idade Sexo Localização
por arcada
Localização
por sector
Tipo de
imagem
Associação
a dente
incluso
Dente
necrosado /
T.E.R.
Localização
em zona
edêntula
2,0 n.c. 2,0 10,2 49,0 5,0 85,7 n.c.
Tabela 13 - Critérios mais frequentemente utilizados no diagnóstico incorrecto dos queratocistos, localizados na região periapical e diagnosticados como cisto radicular (em %). n.c. - não considerado
Dos queratocistos localizados numa zona da arcada edêntula incorrectamente
diagnosticados, em 87,0% dos casos foi diagnosticado um cisto residual, variando essas
percentagens entre os 83,3% obtidos para o grupo 3 e os 92,3% para o grupo 1 (tabela
14).
Grupo de examinador Diagnóstico incorrecto
< 5 anos 92,3 %
> 5 anos 86,7 %
Especialista 83,3 %
TOTAL 87,0 % Tabela 14 - Queratocistos incorrectamente diagnosticados, locali
zados numa zona edêntula e diagnosticados como cisto residual.
O diagnóstico incorrecto dos queratocistos nesta localização e diagnosticados
como cisto residual, foi feito fundamentalmente com base na sua localização numa zona
edêntula e no tipo de imagem radiográfica. Também nestes casos, os restantes critérios
foram pouco utilizados pelos examinadores no estabelecimento do diagnóstico (tabela
15).
Idade Sexo Localização
por arcada
Localização
por sector
Tipo de
imagem
Associação
a dente
incluso
Dente
necrosado /
T.E.R.
Localização
em zona
edêntula
12,5 n.c. 2,5 7,5 65,0 5,0 n.c. 85,0
Tabela 15 — Critérios mais frequentemente utilizados no diagnóstico incorrecto dos queratocistos, localizados numa zona edêntula e diagnosticados como cisto residual (em %). n.c. - não considerado
79
Capítulo III - Resultados
Os queratocistos incorrectamente diagnosticados, associados a um dente
incluso, foram quase na sua totalidade diagnosticados como cisto dentígero, sendo essa
percentagem total de 96,6%. Nos grupos 1 e 3, a totalidade dos queratocistos nesta
posição, incorrectamente diagnosticados, foram identificados como um cisto dentígero
(tabela 16).
Grupo de examinador Diagnóstico incorrecto
< 5 anos 100,0 %
> 5 anos 90,0 %
Especialista 100,0%
TOTAL 96,6 % Tabela 16 - Queratocistos incorrectamente diagnosticados, asso
ciados a um dente incluso e diagnosticados como cisto dentígero.
O diagnóstico incorrecto dos queratocistos com esta localização e diagnosticados
como um cisto dentígero, foi feito fundamentalmente com base na sua relação com um
dente incluso e no tipo de imagem radiográfica. A idade e a localização por sector
também contribuíram para o estabelecimento do diagnóstico incorrecto, embora menos
frequentemente, 32,1% e 28,6% respectivamente (tabela 17).
Idade Sexo Localização
por arcada
Localização
por sector
Tipo de
imagem
Associação
a dente
incluso
Dente
necrosado /
T.E.R.
Localização
em zona
edêntula
32,1 3,6 7,1 28,6 46,4 92,9 n.c. 3,6
Tabela 17 - Critérios mais frequentemente utilizados no diagnóstico incorrecto dos queratocistos associados a dentes inclusos e diagnosticados como cistos dentígeros (em %). n.c. ~ não considerado
A tabela 18, mostra os critérios mais utilizados pelos médicos dentistas no
estabelecimento do diagnóstico clínico-radiográfico correcto de cada uma das patologias.
80
Capítulo III - Resultados
Patologia Idade Sexo Localização
por arcada
Localização
por sector
Tipo de
imagem
Associação
a dente
incluso
Dente
necrosado
/T.E.R.
Localização
em zona
edêntula
Radicular 12,5 2,1 n.c. 6,3 56,3 n.c. 89,6 n.c.
Residual 13,0 n.c. n.c. 1,9 63,0 n.c. n.c. 92,6
Dentígero 13,5 2,7 10,8 18,9 32,4 94,6 2,7 n.c.
Queratocisto 47,9 8,8 32,4 52,9 79,4 23,5 n.c. 8,8
Tabela 18 - Critérios mais utilizados no estabelecimento do diagnóstico correcto, para cada patologia (em %). n.c. - não considerado
Os cistos radiculares foram maioritariamente diagnosticados com base na
associação a um dente necrosado ou com T.E.R. e no tipo de imagem da lesão. Critérios
como a idade, sexo e localização por sector, embora tenham sido referidos, foram pouco
importantes. Os cistos residuais foram correctamente identificados recorrendo-se à
localização do cisto numa zona edêntula e ao tipo de imagem. A idade e a localização por
sector, embora referidos, tiveram pouca importância no estabelecimento do diagnóstico.
Os cistos dentígeros foram na sua maioria identificados pela relação observada entre a
lesão e um dente incluso. O tipo de imagem foi utilizado em 32,4% dos casos e a
localização por sector em 18,9% dos casos. Critérios como o sexo e a localização por
arcada também foram considerados, embora menos significativamente. Os critérios
utilizados na identificação clínico-radiográfica dos queratocistos revelaram-se mais
heterogéneos. O diagnóstico baseou-se principalmente no tipo de imagem, embora a
idade e a localização por arcada e por sector também se tenham mostrado importantes. A
associação a um dente incluso foi referida em 23,5% dos casos.
A tabela 19 refere os critérios mais utilizados no diagnóstico das quatro
patologias, por cada grupo de examinadores.
81
Capítulo HI - Resultados
Grupo Patologia Idade Sexo Localização
por arcada
Localização
por sector
Tipo de
imagem
Associação
a dente
incluso
Dente
necrosado
/T.E.R.
Localização
em zona
edêntula
< 5 anos
Radicular 21,4 7,1 n.c. 21,4 78,6 n.c. 78,6 n.c.
< 5 anos Residual 31,6 n.c. n.c. n.c. 73,7 n.c. n.c. 100,0
< 5 anos Dentígero 8,3 8,3 8,3 16,7 50,0 83,3 8,3 n.c.
< 5 anos
Queratocisto 42,9 21,4 28,6 50,0 92,9 7,1 n.c. 14,3
> S anos
Radicular 17,6 n.c. n.c. n.c. 47,1 n.c. 94,1 n.c.
> S anos Residual 5,9 n.c. n.c. n.c. 58,8 n.c. n.c. 76,5
> S anos Dentígero 7,7 n.c. 7,7 n.c. 30,8 100,0 n.c. n.c.
> S anos
Queratocisto 63,6 n.c. 18,2 45,5 72,7 9,1 n.c. 9,1
Especialista
Radicular n.c. n.c. n.c. n.c. 47,1 n.c. 94,1 n.c.
Especialista Residual n.c. n.c. n.c. 5,6 55,6 n.c. n.c. 100,0
Especialista Dentígero 25,0 n.c. 16,7 41,7 16,7 100,0 n.c. n.c.
Especialista
Queratocisto n.c. n.c. 55,6 66,7 66,7 66,7 n.c. n.c.
Tabela 19 - Critérios utilizados no estabelecimento do diagnóstico correcto para cada uma das patologias, por grupo de examinadores (em %). n.c. - não considerado
Da observação da tabela, verifica-se que, em qualquer dos grupos de
examinadores, o diagnóstico dos cistos radiculares é feito essencialmente com recurso à
associação da lesão a um dente necrosado ou com T.E.R., sendo este critério referido em
94,1% dos casos pelos grupos 2 e 3. Essa percentagem, embora elevada, é menor no
grupo 1, 78,6% dos casos. O diagnóstico de cisto residual foi feito pelos três grupos, com
recurso à localização da lesão numa zona edêntula. Nos grupos 1 e 3, a utilização deste
critério foi referido na totalidade dos casos. No grupo 2, a percentagem embora elevada,
foi menor do que nos outros dois grupos, sendo referida em 76,5% dos casos. O
diagnóstico de cisto dentígero foi feito fundamentalmente pela observação da associação
da lesão a um dente incluso, sendo este critério referido em 100% dos casos, nos grupos 2
e 3. No grupo 1 esse valor foi inferior, embora permaneça como o critério mais
importante, sendo utilizado em 83,3% dos casos.
A utilização do tipo de imagem no diagnóstico dos cistos radiculares e residuais
foi significativa no grupo 1 (78,6% e 73,7%, respectivamente), sendo estas percentagens
inferiores nos grupos 2 (47,1% e 58,8%, respectivamente) e 3 (47,1% e 55,6%,
respectivamente), embora semelhantes entre si. Relativamente aos cistos dentígeros, o
82
Capítulo 111 - Resultados
recurso ao tipo de imagem foi menos importante do que nos cistos radiculares e residuais,
sendo mais frequente no grupo 1 (50,0%) do que nos grupos 2 (30,8%) e 3 (16,7%). No
grupo 3, o tipo de imagem teve pouco significado no diagnóstico destes cistos,
mostrando-se mais importante a localização por sector. Os queratocistos foram
identificados essencialmente com recurso ao tipo de imagem, sendo mais evidente no
grupo 1 (92,9%) do que nos grupos 2 (72,7%) e 3 (66,7%). A idade e a localização por
sector foram também critérios frequentemente utilizados no diagnóstico destes cistos
pelos grupos 1 e 2. Para o grupo 3, o tipo de imagem, a localização por sector e a
associação a um dente incluso foram preponderantes, sendo utilizadas em 66,7% dos
casos. A localização por arcada foi indicada em 55,6% das observações.
83
Capítulo III - Resultados
84
4. DISCUSSÃO
Capítulo IV - Discussão
ESTUDO DE QUERATOCISTOS ODONTOGÉNICOS
Do total de biópsias com significado patológico (n=553) observadas no Serviço
de Anatomia Patológica da Faculdade de Medicina da Universidade do Porto e pelo
Instituto de Patologia e Imunologia Molecular da mesma Universidade, entre 1984 e
2000, verificou-se que quase metade (41,8%) correspondiam a cistos odontogénicos, dos
quais 7,8% (3,3% do total) eram queratocistos odontogénicos. O queratocisto constitui a
quarta patologia cística mais observada, logo após os cistos inflamatórios radiculares e
residuais e o cisto dentígero de desenvolvimento.
A comparação da frequência relativa de diferentes patologias não é fácil já que
os resultados são influenciados por vários factores. O facto de nem todas as peças
operatórias serem enviadas por rotina para exame anatomo-patológico, ficando muitos
diagnósticos por confirmar, faz com que as frequências estudadas não representem
fidedignamente a realidade patológica. O próprio diagnóstico histológico não é uniforme,
dependendo dos critérios histológicos, da sensibilidade e da experiência do anatomo-
patologista. Estes critérios nem sempre são iguais. Além disso, é difícil estabelecer um
diagnóstico histológico preciso sem uma boa informação do contexto clínico em que a
lesão se insere. Também as peças operatórias devem ser bem preservadas e tanto quanto
possível devem representar a totalidade da lesão, já que muitas vezes só a observação de
diferentes áreas da lesão permite obter um diagnóstico histológico preciso. Finalmente, a
própria forma como a informação respeitante aos diagnósticos é trabalhada não é igual, já
que as classificações e nomenclatura usadas nos diferentes estudos nem sempre são as
mesmas, havendo alguns estudos mais antigos que se baseiam em classificações
desactualizadas e que não consideram entidades clínicas entretanto individualizadas. O
tamanho das amostras estudadas e a sua proveniência nem sempre é igual e pode reflectir
realidades sociais, económicas e culturais distintas.
Na tabela 20 está registada a frequência relativa do queratocito encontrada em
diferentes estudos.
87
Capítulo IV - Discussão
1 ' Ano | Frequência (%) 1 N° queratocistos / total 1
Shear'8 1992 11,2 292 /2616 cistos maxilares
Kreidler et ai." 1993 10,6 39 / 367 lesões orais
Cabral et ai." 2000 7,8 18/231 cistos odontogénicos
Payne* 1972 7,8 103/1313 cistos odontogénicos
Nakamura et ai. 1995 7,7 95 /1234 cistos maxilares
Browne32 1970 7,6 41 / 537 cistos odontogénicos
Hodgkinson et ai.29 1978 7,2 79 / 1100 cistos maxilares
Zachariades et ai. 1985 6,6 16 / 243 cistos maxilares
Ahlfors et ai.'" 1984 5,4 319 / 5914 cistos maxilares
Daley et ai.lu 1994 4,9 334 / 6847 cistos odontogénicos
Costa e Sousa et ai." 1999 3,8 6 /158 cistos odontogénicos
Bhaskar8 1968 1,8 62 / 3538 cistos odontogénicos
Tabela 20 - Frequência relativa do queratocisto odontogénico.
A frequência de queratocistos encontrada no nosso estudo está de acordo com
os valores referidos noutros estudos, nomeadamente nos estudos de Payne5 , Nakamura et
ai.72, Browne32 e Hodgkinson et ai.29, sendo superior ao encontrado por Zachariades et
ai.30, Ahlfors et ai.70, Daley et al.10 e Costa e Sousa et ai.12. Foi inferior ao encontrado por
Shear38 e Kreidler et ai.71, embora estas percentagens não sejam referentes a cistos
odontogénicos. O valor encontrado por Bhaskar8, anormalmente baixo no longínquo ano
de 1968, estará provavelmente relacionado com o facto de ter ocorrido numa época em
que subsistiam ainda muitas dúvidas e controvérsias acerca deste tipo de cisto.
As diferenças observadas, ficam provavelmente a dever-se ao facto de haver
ainda pouca sensibilidade clínica para esta patologia e de se encontrarem dificuldades na
caracterização histológica de queratocistos, particularmente naqueles que apresentam
inflamação marcada com perda das suas características histológicas típicas. Além disso,
trata-se de uma patologia que exige uma boa informação clínica de suporte a acompanhar
a peça operatória. Outro aspecto que se pode mostrar importante na determinação da
frequência é a proveniência das peças operatórias, sendo maior a probabilidade de ser
observada por médicos especialistas do que por médicos generalistas.
88
Capítulo IV - Discussão
DISTRIBUIÇÃO POR IDADES
A distribuição por idades está de acordo com outros estudos. Foi encontrado um
pico de incidência na segunda e terceira década, não se observando um segundo pico na
quinta década. Browne32, Payne53, Altini et ai.44, Chow66 e Ngeow et ai.63 obtiveram uma
distribuição semelhante. Ahlfors et al.70 e Haring et ai.75 encontraram um segundo pico
de incidência menor na sexta e na sétima década, respectivamente. O segundo pico de
incidência provavelmente não reflecte uma origem distinta dos queratocistos. Tratar-se-á,
porventura, de cistos que permaneceram por diagnosticar até idades mais avançadas, já
que estes cistos habitualmente crescem lentamente sem causar sintomatologia
associada25'33'175.
Neste estudo, 50,0% dos queratocistos foram observados entre os 10 e os 29
anos, estando de acordo com o observado por Shear para estas duas décadas, 40-60% dos
doentes38. Ngeow et ai.63 observaram 40% de doentes com idades compreendidas entre os
11 e 40 anos, sendo este valor inferior ao encontrado neste estudo para o mesmo intervalo
de idades (68,8%).
A média de idades encontrada foi de 35,2 anos, sendo de 37,3 para os homens e
30,6 para as mulheres. Este valor está de acordo com os valores referidos noutros
estudos. A média de idades encontrada em diferentes estudos, variou entre os 27,0 e os
41,8 anos, conforme se pode observar na tabela 21.
1 Ano I Média de idade 1 D P 11 Variação 1
Hodgkinson et a i / 9 1978 41,8 n.d. 8-77
Ahlfors et ai./u 1984 41,0 n.d. 8-83
El-Hajjetal." 1996 41,0 n.d. 11 -78
Kreidleretal." 1993 40,3 19,5 n.d.
Haring et ai. '5 1988 40,0 19,4 5-78
Cabral et ai." 2000 35,2 17,9 14-75
Chow00 1998 32,8 n.d. 9 -79
Browne"" 1970 32,1 n.d. 8-83
Ngeow et ai ." 2000 27,0 15,38 9 -87
Tabela 21 - Intervalo e média de idades dos doentes diagnosticados com queratocisto, observados em diferentes estudos. n.d. - não disponível
89
Capítulo IV - Discussão
As diferenças observadas nas médias de idade apresentadas pelos diferentes
estudos, provavelmente ficam a dever-se ao facto destes cistos serem cistos de
desenvolvimento, surgindo geralmente associados aos terceiros molares inferiores mas
que, devido ao seu crescimento assintomático, muitas vezes são diagnosticados
tardiamente. Também é dependente da amostra estudada, já que a presença de doentes
com cistos múltiplos e doentes sofrendo do síndrome de Gorlin-Goltz influenciam os
valores encontrados, pois nestes casos, os cistos são habitualmente detectados mais . 32,78,87
precocemente ' ' . A média de idades encontrada no nosso estudo para cada sexo, foi inferior à
observada por Hodgkinson et ai.29 (42,2 anos para os homens e 42,4 anos para as
mulheres), sendo semelhante à obtida por Chow66 (33,1 anos para os homens e 32,3 anos
para as mulheres).
DISTRIBUIÇÃO POR SEXOS
À semelhança de outros estudos, verificamos uma maior incidência nos homens
do que nas mulheres, com uma relação homem/mulher de 2 para 1. Este valor é
ligeiramente superior ao da maioria dos estudos encontrados na literatura internacional.
Zachariades et ai.30, analisando uma amostra de dezasseis queratocistos, semelhante à
deste estudo, encontraram uma relação de 4,3 para 1. Magnusson et ai. também
encontraram uma relação homem/mulher superior à apresentada neste trabalho (tabela
22).
Estes diferentes valores encontrados também podem reflectir diferenças na
amostra analisada, já que os queratocistos associados ao síndrome surgem com mais
frequência nas mulheres87, pelo que amostras contendo doentes sofrendo do síndrome,
podem apresentar uma relação homem/mulher menor.
90
Capítulo IV - Discussão
| M Homem / Mulher 1
Zachariades et al.JU 4,3 1
Magnusson et ai.™ 2,6 1
Cabral et ai." 2,0 1
Ahlforsetal.'" 1,9 1
ChW* 1,7 1
El-Hajjetal." 1,5 1
Browne3"1 1,5 1
Ngeow et al.bJ 1,4 1
Hodgkinson et a\.^ 1,3 I
Haringet ai.ra 1,3 1
Nakamuraetal." 1,2 1
Payne" 1,0 1
Tabela 22 - Relação homem/mulher observada em diferentes estudos, para o queratocisto
DISTRIBUIÇÃO POR ARCADA
Na análise dos nossos casos, verificamos que cerca de 70% dos queratocistos
se localizam na mandíbula, numa relação mandíbula/maxilar de 2,25 para 1. O valor
encontrado está de acordo com os valores obtidos por diferentes autores, tal como se
pode observar na tabela 23. Observa-se esta localização preferencial tanto para os
homens como para as mulheres. Kreidler et ai.71 observaram uma distribuição
mandíbula/maxilar praticamente igual.
| 1 Mandíbula |
Browne^ 76,9 %
Ahlforsetal.'" 75,0 %
El-Hajjetal." 73,0 %
Hodgkinson et al/y 72,0 % Haringet ai.'3 71,2 % Cabral et ai." 69,2 % Chow66 68,5 % Nakamuraet ai ." 65,7 % Ngeow et al.bj! 65,5 %
Payne" 65,5 % Kreidler et al." 53,8 %
Tabela 23 - Percentagem de queratocistos localizados na mandíbula, segundo diferentes autores.
91
Capítulo IV - Discussão
Também a distribuição dos casos por sector está de acordo com outros estudos,
em que se observa uma localização preferencial no sector posterior. Essa distribuição por
sectores, considerando as duas arcadas, é bastante evidente para a mandíbula, com um
acentuado predomínio da região posterior, enquanto que para o maxilar o predomínio de
uma região sobre a outra não é tão evidente.
Neste estudo, 88,9% dos queratocistos localizados na mandíbula situam-se na
região posterior. Dos queratocistos localizados na mandíbula, 33,3% surgem na região do
terceiro molar inferior. Ahlfors et ai.70 referem 90% de queratocistos situados na região
posterior da mandíbula, Hodgkinson et ai.29 78% e Chow66 72,9%. Browne32 refere
52,2% de queratocistos na região do terceiro molar inferior, enquanto Payne observou
um valor mais próximo do obtido neste estudo, 31%.
Relativamente ao maxilar, e à semelhança do que foi observado neste estudo, a
distribuição por sector não é tão evidente. Neste estudo foram observados metade dos
casos na região anterior, localizado-se a outra metade na região posterior, o que está de
acordo com o observado por Browne32. Chow66, encontrou 47,3% de cistos na região
anterior e 42,9% na região posterior, tendo Hodgkinson et ai.29 encontrado 65% na região
anterior e 35% na região posterior.
TIPO DE IMAGEM
A maioria dos queratocistos (69,2%) observados no âmbito deste estudo
apresentam uma imagem radiográfica uniloculada, representando os cistos lobulados e
multiloculados respectivamente 23,1% e 7,7% dos casos.
No maxilar, a totalidade das imagens é uniloculada, enquanto na mandíbula
55,6% dos cistos são uniloculados, 33,3% lobulados e 11,1% multiloculados.
Estes valores estão de acordo com o observado por outros autores que referem
que a maioria dos queratocistos, particularmente os localizados no maxilar, são
uniloculados29'32'38, 43 '79. Haring et ai.75 observaram 73,3% de cistos uniloculados e
26,7% multiloculados. Browne32 encontrou no maxilar essencialmente cistos
uniloculados (93,3%), enquanto na mandíbula 48,5% eram cistos uniloculados, 20,5%
lobulados e 22,9% multiloculados. Yoshiura et ai.43 referiram 50% de cistos uniloculados
92
Capítulo IV - Discussão
no maxilar, 33,3% lobulados e 16,7% multiloculados. Na mandíbula encontraram 36% de
cistos uniloculados e igual percentagem de multiloculados, representando os cistos
lobulados 28%. Este último autor determinou o tipo de imagem, não com base na
ortopantomografia, mas sim com base na tomografia computorizada, o que
provavelmente explica os números encontrados. A precisão da imagem obtida por T.C. é
significativamente superior à do Raio x, permitindo detectar lobulações e locas múltiplas
de forma mais precisa.
As diferenças observadas entre o maxilar e a mandíbula, estão possivelmente
relacionadas com as diferenças observadas na estrutura óssea e ainda com a presença no
maxilar de estruturas nobres que condicionam o seu crescimento. Estarão também
relacionadas com o facto de habitualmente os cistos localizados no maxilar serem
diagnosticados mais precocemente, com dimensões menores ' ' ' ' .
ESTUDO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO DO QUERATOCISTO
O queratocisto constitui uma patologia cística pouco frequente o que, aliado
ao facto de não apresentar características radiográficas patognomónicas e de poder surgir
com imagem semelhante a outras patologias, torna extremamente difícil e pouco comum
o seu diagnóstico através do exame chnico-radiográfico. Mesmo em imagens mais
características, é pouco provável considerar o queratocisto como única possibilidade de
diagnóstico, já que outras patologias podem apresentar imagens semelhantes. A própria
sensibilidade clínica e radiográfica para esta patologia, quer por parte dos médicos
dentistas generalistas quer por parte dos médicos especialistas, não é muito elevada, já
que é poucas vezes observada e diagnosticada.
O diagnóstico clínico-radiográfico provisório, já de si difícil de estabelecer,
torna-se mais complicado pela localização diversa que o queratocisto pode apresentar, em
qualquer região do maxilar ou da mandíbula, podendo surgir com uma imagem
radiográfica incaracterística, semelhante à de outras patologias, susceptível de ser
confundida com a de outros cistos e tumores odontogénicos, nomeadamente cisto
radicular, residual, dentígero, gengival do adulto, periodontal lateral, nasopalatino bem
como o ameloblastoma.
93
Capitulo IV - Discussão
São numerosos os casos relatados de queratocistos em posição radiográfica
simulando outros cistos, sendo a percentagem de cistos, em posição semelhante à de um
cisto dentígero, elevada. Esta proporção elevada de queratocistos nesta posição, não é
surpreendente já que são cistos que surgem frequentemente na segunda e terceira década
de vida, numa altura em que os dentes permanentes ainda estão a erupcionar.
A tabela 24 refere as percentagens de queratocistos associados a dentes
inclusos, em posição tipo cisto dentígero, observadas por diferentes autores.
|| I NV.o,., | * 1 Hodgkinson et ai.'5' 53 /79 67,0
Chow00 37/70 53,0
Browne" 44 /90 49,4
Payne5J 32/81 40,0
BrowneJ4 56/179 31,3
Haringetal." 16/60 26,7
Brannon" 83/312 26,6
Ngeow et al.DJ 16/61 26,2
Tabela 24 - Queratocistos em posição tipo cisto dentígero.
Embora mais raramente, o queratocisto pode também ocorrer na região
periapical de dentes necrosados ou com T.E.R. simulando um cisto inflamatório
radicular. Garlock et ai.65, analisando 239 queratocistos, encontrou vinte e um (9,0%)
localizados na região periapical susceptíveis de serem diagnosticados radiograficamente
como cisto radicular. Destes, doze (57,0%) encontravam-se associados a dentes
necrosados ou com T.E.R.. Nohl et ai.64 relataram dois casos de cistos nesta posição,
diagnosticados clínica e radiograficamente como cisto radicular mas com diagnóstico
histológico definitivo de queratocisto. Wright et ai.62 relataram quatro casos de
radiolucências periapicais com diagnóstico histológico confirmado de queratocisto.
Browne32, em 90 queratocistos analisados, observou oito (9,0%) nesta posição, Ngeow et
ai.63, em 61 queratocistos, encontraram 4,9% simulando um cisto radicular, enquanto
Brannon57, em 312, refere apenas um nesta posição.
Uma das origens possíveis do queratocisto, provavelmente a mais importante,
é a partir da lâmina dentária ou dos seus restos, antes do início da odontogénese, surgindo
94
Capítulo IV - Discussão
assim, na arcada dentária ocupando o lugar de um dente ' . N a ausência de dados
clínicos mais precisos, para além da idade e do sexo, e apenas com base na imagem
radiográfica, é muito provável que um queratocisto situado no local, e na vez de um dente
da série normal, seja diagnosticado como um cisto residual. Payne53, numa série de
oitenta e um queratocistos, observou 14% (n=l 1) localizados em zonas submetidas a uma
extracção dentária, com características radiográficas de cisto residual, enquanto que 28%
(n=23) não estavam associados a dentes nem se encontravam em zonas previamente
sujeitas a extracção. Estes últimos, com uma história clínica incompleta e com base
apenas na imagem radiográfica, poderiam ser diagnosticados como cistos residuais.
Também Haring et ai.75, em sessenta queratocistos analisados, observou seis (10,0%) em
doentes desdentados, tendo Browne32, em noventa queratocistos analisados, encontrado
trinta e três (37,1%) numa zona edêntula simulando um cisto residual.
Neste estudo, confirma-se a dificuldade em estabelecer um diagnóstico
provisório de queratocisto, baseado em características radiográficas. A percentagem de
diagnósticos clínico-radiográficos correctos é baixa nos três grupos de examinadores
considerados, pelo que provavelmente a experiência clínica e cirúrgica dos médicos
dentistas, não tem influência no aumento da suspeita pré-operatória do queratocisto.
Reflecte em parte, a ausência de características radiográficas típicas e a baixa frequência
que esta patologia apresenta. A percentagem de diagnósticos clínico-radiográficos
incorrectos de ortopantomografias correspondentes a queratocistos é mesmo, um pouco
mais elevada no grupo dos médicos com experiência clínica e cirúrgica. Esta dificuldade
pode ocorrer por vários factores, nomeadamente: a) imagens radiográficas pouco
características e com localização semelhante à de outras patologias mais comuns, b)
dificuldade em estabelecer diagnósticos provisórios únicos, de queratocisto,
principalmente baseado em imagens incaracterísticas e c) reduzido número de casos
observados em vários anos de prática clínica e cirúrgica,
A ocorrência do queratocisto em doentes jovens, frequentemente localizado
na zona dos terceiros molares e com uma imagem radiográfica do tipo cisto dentígero,
conduz a uma baixa suspeita pré-operatória de queratocisto, levando a que os cistos com
esta localização sejam identificados habitualmente como cistos dentígeros, pela posição
que ocupam29. Por outro lado, o facto de a maioria das radiolucências periapicals,
corresponderem a cistos radiculares ou granulomas periapicals62'65, leva a que poucos
95
Capítulo IV - Discussão
sejam os clínicos a considerarem, no diagnóstico provisório de lesões em posição
periapical, a possibilidade de se tratar de um queratocisto. Finalmente, existe ainda uma
certa controvérsia em relação a esta entidade clínico-patológica, sendo considerada não
uma entidade independente com origem distinta, mas sim um cisto que se forma a partir
de um cisto radicular ou dentígero pré-existente. Existe assim, frequentemente a ideia de
que os queratocistos são cistos que surgem associados a dentes, pelo que, lesões císticas
localizadas numa zona edêntula são maioritariamente diagnosticadas como um cisto
residual. Assim, observa-se elevado número de diagnósticos correctos de cistos
radiculares, residuais e dentígeros obtidos pela observação da ortopantomografia, estando
relacionado com o facto de constituírem patologias mais comuns, mais frequentemente
observadas pelos médicos dentistas e com características radiográficas mais típicas,
capazes de facilitar o estabelecimento desse diagnóstico. A percentagem de diagnósticos
correctos é semelhante nos três grupos considerados, já que o diagnóstico radiográfico
para cada uma das patologias é habitualmente feito com recurso aos mesmos critérios. A
importância que estes critérios assumem para cada uma destas patologias, é confirmada,
pelo facto de os queratocistos com imagem radiográfica do tipo cisto radicular, residual
ou dentígero terem sido maioritariamente identificados incorrectamente como tal. Assim,
verifica-se que um cisto radicular é essencialmente diagnosticado pela imagem que
apresenta, habitualmente uniloculada e pela sua associação com um dente necrosado ou
com T.E.R. Um cisto residual é habitualmente associado à imagem também
maioritariamente uniloculada e à sua presença numa zona edêntula. Por fim, um cisto
dentígero é diagnosticado, principalmente pela sua relação com um dente incluso. Desta
forma, não é surpreendente que qualquer cisto associado a um dente necrosado ou com
T.E.R., localizado numa zona edêntula ou relacionado com um dente incluso, seja
preferencialmente diagnosticado como um cisto radicular, residual ou dentígero,
respectivamente, independentemente da maior ou menor experiência clínica ou cirúrgica
de cada médico dentista, tal como foi verificado neste estudo. Em alguns casos, a
possibilidade de se tratar de um queratocisto, poderia ser admitida, principalmente pelos
médicos especialistas, mas raramente numa situação de diagnóstico provável único e
menos ainda, como primeira hipótese.
Os poucos queratocistos cujo diagnóstico clínico-radiográfico foi confirmado
histologicamente, foram diagnosticados maioritariamente pela sua imagem radiográfica
96
Capítulo IV - Discussão
mais típica, lobulada ou multiloculada, embora também tenha tido alguma importância a
sua localização por sector, mais frequente na região posterior da mandíbula, bem como a
idade, predominando nos jovens. Este facto é confirmado se considerarmos apenas os
casos de queratocistos com imagens radiográficas mais típicas, localizados no ângulo da
mandíbula com extensão para o ramo ascendente, em que a percentagem de diagnósticos
correctos aumentou nos três grupos, sendo mesmo, esse aumento acentuado no grupo dos
médicos especialistas. Mesmo nestas situações, o diagnóstico diferencial deve incluir o
cisto dentígero e particularmente, nos casos de imagens multiloculadas, localizadas
distalmente ao terceiro molar, o ameloblastoma.
Embora não existam estudos comparativos, estes resultados são em parte
apoiados pela observação dos diagnósticos clínicos que acompanham as peças
operatórias a analisar. El-Hajj et ai.77 em cinquenta e quatro queratocistos analisados,
verificaram que o diagnóstico clínico-radiográfico provisório foi de cisto radicular em
5,6% dos casos, cisto dentígero em 18,5% e cisto residual em 11,1%. Em 13,0% dos
casos, o diagnóstico provisório incluía as hipóteses cisto residual ou queratocisto, em
5,6% foi considerada a possibilidade de se tratar de um cisto dentígero ou de um
queratocisto e em 1,9% dos casos o diagnóstico foi de cisto residual, cisto periodontal
lateral ou queratocisto. O diagnóstico provável de queratocisto nunca foi considerado
isolado. Quando foi suspeitada a hipótese de queratocisto, foi-o sempre juntamente com
outras possibilidades. Hodgkinson et ai.29 por sua vez, em setenta e nove queratocistos,
verificaram que o diagnóstico clínico-radiográfico pré-operatório foi de cisto dentígero
em 36,7% dos casos, em 26,6% o diagnóstico foi inespecífico, em 5,1% o diagnóstico
provável foi de ameloblastoma, em 5,1% o diagnóstico foi de osteomielite, em 15,2% foi
admitida a possibilidade de se tratar de um cisto dentígero, radicular ou residual, sendo
suspeitado tratar-se de um queratocisto em apenas 6,3% dos casos. Haring et ai. ,
analisando o diagnóstico clínico provisório que fora enviado juntamente com os
queratocistos enucleados, verificou que, só em 23,0% dos casos o diagnóstico estava
correcto. O diagnóstico provisório mais frequentemente referido, foi o de cisto dentígero.
Crowley et ai.66 verificaram que em quatrocentos e quarenta e nove queratocistos, o
diagnóstico clínico-radiográfico provisório elaborado pelo cirurgião foi correcto em
32,2% dos casos. Ahlfors et ai.70 analisando o diagnóstico pré-operatório de cento e
dezasseis queratocistos, verificaram que em 20% foi diagnosticado incorrectamente um
97
Capítulo IV - Discussão
cisto dentígero, em 18% um cisto residual e em 10% um cisto radicular. Os casos que
foram correctamente diagnosticados como queratocisto correspondiam a doentes com
cistos múltiplos ou doentes com história de múltiplas recidivas.
É possível assim, constatar, que o diagnóstico clínico-radiográfico de
queratocisto como primeira e única possibilidade é raro. Contudo, o comportamento
clínico agressivo que apresenta, as elevadas taxas de recidiva que lhe estão associadas e a
forte relação com o síndrome de Gorlin-Goltz, tornam desejável e importante o
estabelecimento de um diagnóstico pré-operatório mais preciso, já que o seu não
diagnóstico prévio pode conduzir a um tratamento inadequado. É provável que à medida
que o conhecimento do comportamento dos queratocistos aumente, e que aumente o
número de queratocistos diagnosticados, ou pelo menos suspeitados pré-operatóriamente
com consequente melhoria do seu tratamento cirúrgico, a taxa de recidiva diminua ' ' 165,171
A realização de uma biópsia incisional, não está indicada neste tipo de cistos,
visto o seu manuseamento, devido à fragilidade da cápsula, poder tornar mais difícil a sua
enucleação em uma só peça. Em alternativa, a realização de uma biópsia aspirativa, ao
preservar a estrutura cística, assume-se como uma técnica a desenvolver.
Hoje em dia têm-se desenvolvido métodos imunocitoquímicos, electroforéticos
e de quantificação proteica, com vista a poderem ser utilizados pré-operatóriamente na
distinção, com maior rigor e segurança, dos queratocistos relativamente a outros cistos e j s • 51,99,104,107,129,130
tumores odontogemcos - - - .
Segundo August et ai.130, a pesquisa da citoqueratina 10 nas células epiteliais
obtidas por biópsia aspirativa, é um método bastante eficaz, obtendo-se elevada
percentagem de diagnósticos pré-operatórios correctos. Meara et ai. considera
igualmente, a análise do padrão de expressão da citoqueratina 17, um método bastante
eficaz na distinção das lesões odontogénicas. A própria quantificação proteica permite
aumentar a suspeita pré-operatória de um queratocisto, apresentando estes,
habitualmente, menos de 4,0 g /100 ml, enquanto os cistos radiculares, dentígeros e
ameloblastomas apresentam valores superiores a 5,0 g / 100 ml ' ' ' . A pesquisa de
escamas de queratina no fluido cístico, também se revela um método interessante . O
futuro passará seguramente, pela utilização das características celulares na distinção das , _ j , . j , . • . 96,115,121,122,135,137,138 lesões odontogemcas, nomeadamente dos queratocistos 98
Capítulo IV - Discussão
Na impossibilidade de se estabelecer um diagnóstico pré-operatório com base
em métodos fiáveis, o queratocisto deve ser sempre considerado no diagnóstico
diferencial de qualquer radiolucência associada a um dente necrosado ou com T.E.R.,
associada a qualquer dente incluso ou localizada numa zona edêntula apesar de a
probabilidade de se tratar efectivamente de um queratocisto ser baixa.
Para além da importância do estabelecimento de um diagnóstico pré-operatório
mais rigoroso, a técnica cirúrgica assume-se como o mais importante. O acto cirúrgico
deve ser sempre encarado de forma cautelosa, responsável e com o máximo rigor, mesmo
quando perante os dados clínicos e radiográficos, o diagnóstico provável é o de uma
patologia tão comum como o cisto radicular, residual ou dentígero. Pode sempre tratar-se,
entre outras patologias, de um queratocisto odontogénico. Assim, deve-se promover um
excelente acesso à zona cirúrgica, através de incisões amplas e retalhos mucoperiósseos
de espessura total. A osteotomia deve ser realizada de forma a proporcionar um bom
acesso à lesão. A enucleação dos cistos deve ser sempre que possível em uma só peça,
sem fragmentar a lesão, evitando-se assim, que permaneçam no local restos de
aderências, que podem originar recidivas. A osteotomia periférica com uma broca
esférica, permite eliminar restos da cápsula que possam permanecer na loca cística. A
utilização de soluções como a solução de Carnoy para fixar restos epiteliais, pode ser
utilizada, particularmente nos casos em que não foi possível a enucleação da lesão em
uma só peça, ou nos casos em que a visibilidade não é a ideal. O retalho deve ser
reposicionado, por forma a obter-se um fecho hermético da ferida operatória, permitindo
uma cicatrização por primeira intenção e impedindo a infecção secundaria. É importante
a utilização de fios de sutura que dificultem o acúmulo de placa bacteriana. Os controlos
pós-operatórios devem ser frequentes no primeiro ano. Após este período, aconselham-se
controlos anuais ou bi-anuais. No caso do diagnóstico confirmado de queratocisto, os
controlos deverão manter-se por pelo menos cinco anos.
Woolgar et ai.78 considera mesmo, que no caso dos queratocistos, a recidiva
depende essencialmente do grau de precisão do diagnóstico pré-operatório e da precisão
cirúrgica do cirurgião.
Radiolucências persistentes, mesmo após tratamento endodôntico de boa
qualidade, bem como radiolucências com posterior agravamento das características
99
Capítulo IV - Discussão _ _
clínicas com o tempo devem ser removidas cirurgicamente e analisadas histologicamente
para despistar um provável queratocisto ou eventual recidiva.
O envio de todas as lesões removidas cirurgicamente para análise histológica,
com vista à obtenção de um diagnóstico definitivo, é obrigatório e imprescindível. Esse
envio deve ser acompanhado de informação clínica relevante, como a história sucinta da
lesão, tempo de evolução, localização, relação ou não com dentes e sintomatologia
associada, por forma a permitir ao anatomo-patologista o estabelecimento de um
diagnóstico preciso e apropriado ao contexto clínico em que a lesão se insere.
100
5. CONCLUSÕES
Capítulo V - Conclusões
Com este trabalho obtivemos as seguintes conclusões:
1 - O queratocisto odontogénico é um cisto de desenvolvimento que
constitui cerca de 8% dos cistos odontogénicos e que devido ao comportamento clínico
agressivo que apresenta não deve ser negligenciado.
2 - É diagnosticado mais frequentemente na segunda e terceira década de
vida, afectando maior número de homens e localizando-se preferencialmente na
mandíbula, ao nível dos terceiros molares.
3 - A maioria dos queratocistos não apresenta sinais nem sintomas
associados.
4 - A imagem radiográfica patognomónica de queratocisto é inexistente,
podendo este surgir numa localização semelhante à observada para outras lesões císticas
mais frequentes e menos agressivas, como os cistos de origem inflamatória; radiculares e
residuais e os cistos dentígeros de desenvolvimento.
5 - Independentemente da experiência clínica e cirúrgica, é pouco frequente
diagnosticar um queratocisto com base na informação clínica e radiográfica, pelo que esta
patologia deve ser sempre considerada no diagnóstico diferencial do cisto radicular,
residual e dentígero.
6 - É importante obter um diagnóstico pré-operatório mais preciso,
recorrendo a exames auxiliares, nomeadamente à biópsia aspirativa.
7 - A técnica cirúrgica deve ser realizada sempre considerando a
possibilidade de se tratar de um queratocisto, já que estes cistos apresentam elevada taxa
de recidiva.
8 - É obrigatório o envio de todas as lesões removidas cirurgicamente para
serem analisadas histologicamente, não podendo as peças ser enviadas com base na
opinião do cirurgião.
9 - É absolutamente necessário fazer acompanhar as peças de informação
clínica relevante por forma a permitir ao anatomo-patologista a realização de um
diagnóstico histológico preciso e apropriado ao contexto clínico.
103
Capítulo V - Conclusões
104
RESUMO
SUMMARY
RÉSUMÉ
Resumo
RESUMO
O queratocisto odontogénico é classificado pela Organização Mundial de
Saúde como um cisto epitelial de desenvolvimento, constituindo cerca de 5 a 10% dos
cistos odontogénicos.
São diagnosticados em todas as idades, observando-se um pico de incidência
na segunda e terceira década de vida, podendo surgir um segundo pico menor na quinta
década ou mais tarde. São mais frequentes nos homens, com uma relação homem/mulher
de aproximadamente 1,5 para 1.
Estes cistos, cujo diagnóstico é histológico, não apresentam habitualmente
sinais nem sintomas associados. Atingem mais frequentemente a mandíbula, surgindo
predominantemente na região do ângulo, com maior ou menor extensão para o ramo
ascendente. Surge frequentemente associado a dentes inclusos.
A imagem radiográfica pode ser uniloculada, regular ou lobulada ou
multiloculada. Pode surgir em qualquer localização, com imagem radiográfica
semelhante à de outras patologias, nomeadamente cisto radicular, residual, gengival do
adulto, periodontal lateral, dentígero, nasopalatine e ameloblastoma.
As características clínicas e radiográficas não são patognomónicas.
Neste estudo observamos a dificuldade em estabelecer um diagnóstico clínico-
radiográfico de queratocisto, sendo baixa a suspeita pré-operatória deste tipo de cisto. A
experiência clínica e cirúrgica dos médicos dentistas, não parece ter influência no
aumento dos diagnósticos pré-operatórios de queratocisto. Confirma igualmente que,
apesar de as características clínicas e radiográficas não serem patognomónicas, a suspeita
de um queratocisto é baseada principalmente no tipo de imagem e na sua localização,
sendo mais frequentemente suspeitado quando surge uma imagem multiloculada no
ângulo da mandíbula projectando-se para o ramo ascendente.
Devido ao facto de apresentar um comportamento clínico agressivo sem sinais
nem sintomas, poder surgir em qualquer localização e ainda o facto de ser diagnosticado
apenas pelo exame histológico, este cisto deve ser sempre considerado no diagnóstico
diferencial do cisto radicular, residual e dentígero.
107
Resumo
Além disso, reforça a obrigatoriedade de analisar histologicamente todas as
lesões removidas cirurgicamente, não podendo as peças operatórias ser enviadas para
exame de acordo com a opinião do cirurgião.
108
Summary
SUMMARY
The odontogenic keratocyst (OKC) is classified by The World Health
Organization as an epithelial developmental cyst. It represents about 5-10% of all
odontogenic cysts.
The OKC may be found in patients ranging from infancy to old age with a
peak incidence in the second and third decades. A second minor peak is referred by some
authors in the fifth decade or later. Males are more frequently affected than females with
a male-to-female ratio of about 1.5:1.
These cysts are diagnosed by histological examination. Most of the times
there are no associated signs and symptoms. Significantly more OKC are found in the
mandible, with the majority being found in the molar, angle, and ramus area. It is
commonly seen associated with impacted teeth.
Radiographically, OKC appears as a unilocular, lobulated or multilocular
radiolucency. It may be seen on any location resembling other pathologies such as:
radicular cyst, residual cyst, gengival cyst of the adult, periodontal lateral cyst,
dentigerous cyst and nasopalatin cyst. The multilocular type resembles the amelolastoma.
The clinical and radiographic features of the OKC are not pathognomonic.
In this study, we have confirmed the increased difficulty in diagnosing an
OKC based on clinical and radiographic information. The pre-operative suspicious of an
OKC is low even among surgeons. It also shows that even without clinical and
radiographic pathognomonic characteristics, the pre-operative diagnose of an OKC is
based on the radiographic type of image and the localization of the cyst. It is more
frequently suspected among multilocular radiolucencies situated on the molar, angle and
ramus area.
Based on its symptomless aggressive clinical behaviour, its diverse location
and on the fact that it is diagnosed by its histological features, it is adviseable that this
pathology is considered on the differential diagnosis of other pathologies such as
radicular, residual and dentigerous cyst.
This study also reinforces that it is mandatory to analyse all lesions surgically
removed; this decision should not be left to the surgeon's opinion.
109
Summary
110
Résumé
RÉSUMÉ
Le kératokyste odontogénique est classifié par l'Organisation Mondiale de
Santé comme un kyste épithéliaux de développement, constituant environ 5 à 10% des
kystes odontogéniques.
Ils sont diagnostiqués en n'importe quel âge, en observant plus d'incidence
dans la 2.ème ou 3.ème décade de vie. On peu aussi observer une incidence mineure dans
la 5.ème décade de vie ou plus tard. Ils sont plus fréquents dans les hommes, avec une
relation homme / femme de 1,5 pour 1.
Ce sont des kystes dont le diagnostique est hystologique, ne présentant pas
habituellement des signes ou symptômes associés. Ils sont plus fréquents à la mandibule,
surtout dans la région de l'angle, avec une extension majeure ou mineure vers le branche
ascendante. On le trouve fréquemment associé aux dents inclus.
L'image radiographique peu être uniloculée, lobulée ou multiloculée. Il peut
paraître en n'importe quelle localisation, avec une image radiographique semblante à
d'autres pathologies, notamment des kystes radiculaires, résiduels, gingivaux de l'adulte,
périodontaux latéraux, dentigéres, nasopalatins ou ameloblastômes.
Dans notre étude nous avons observé la difficulté pour établir un diagnostique
clinique-radiographique de kératokyste, étant baisse la suspection basée sur les aspects
cliniques e radiographique. L'expérience clinique et chirurgique des médecins dentistes
ne semble pas avoir influence dans l'obtention d'un plus grand nombre de diagnostiques
corrects. Ça confirme également que, malgré l'image ne soit pas pathognomonique, le
soupçon d'un kératokyste est surtout basé sur le type d'image et sa localisation, étant plus
fréquemment soupçonné dès qu'il paraît une image multiloculée dans l'angle de la
mandibule se projetant vers le branche ascendant.
Du au fait de présenter un comportement clinique agressif sans signes ni
symptômes, pouvoir paraître dans n'importe quelle localisation ainsi comme par le fait de
n'être diagnostiqué que par l'examen hystologique, le kératokyste doit être toujours
considéré dans le diagnostique différentiel des kystes radiculaires, résiduels et dentigéres.
En plus, c'est obligatoire l'examen hystologique de toutes les lésions enlevées
chirurgicalement, les pièces opératoires ne devant pas être envoyées vers l'examen
seulement selon l'opinion du chirurgien.
111
Résumé
112
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127
ANEXOS
Anexos
ANEXO 1
MESTRADO DE CIRURGIA ORAL INSTITUIÇÃO IINSTITUIÇAO 3 MÉDICO [MÉDICO
N° PROCESSO N° PROCESSO.
NOME Nome
NATURALIDADE
DATA DO EXAME
Natural idade
DATA DO EXAME
NUMERO
IDADE
MUMEBCL
IDADE
SEXO SEXO
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TIPO DE COLHEITA iTIPO DE COLHEITA | LOCALIZAÇÃO DA LESÃO iLOCALIZAÇÃO DA LESÃO |
DIAGNÓSTICO CLÍNICO DIAGNOSTICO CLINICO
DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO DIAGNOSTICO HISTOLÓGICO
OMS QMS.
131
Anexos
ANEXO 2
DADOS CLINICO-RADIOGRAFICOS DE
QUERATOCISTOS
1. 2.
S. ref. 0-09
10-19 20-29 30-39 40-49 50-59 60-69 70-79 80-89 90-99
oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo oooooooooo
Homem O O O O O O O O O O oooooooooo Mulher O O O O O O O O O O oooooooooo
3.
Uniloculada Lobulada
Multíloculada
oooooooooo oooooooooo oooooooooo
4. do nor an (ida
Maxilar O O O O O O O O O O Mandíbula O O O O O O O O O O
5. zoçiio por scctoi
Anterior O O O O O O O O O O Posterior O O O O O O O O O O
Ângulo O O O O O O
133
Anexos
ANEXO 3
ESTUDO CLINICO-RADIOGRAFICO DE CISTOS
CARACTERIZAÇÃO DA AMOSTRA
1. ESPECIALIDADE EM PATOLOGIA /CIRURGIA ORAL | |
MÉDICO DENTISTA GENERALISTA I |
2. IDADE anos
3. SEXO
4. ANO DE LICENCIATURA
M
135
Anexos
ANEXO 4
ESTUDO CLÍNICO-RADIOGRÁFICO DE CISTOS
Observe atentamente as ortopantomografias que lhe são fornecidas.
Com base na informação clínica disponível e na imagem radiográfica, preencha por favor, a ficha.
RADIOGRAFIA N°
1. Diagnóstico radiográfico provável:
CISTO RADICULAR
CISTO RESDDUAL
CISTO DENTÍGERO
QUERATOCISTO ODONTOGÉNICO
2. Na sua decisão qual ou quais foram as informações mais relevantes em
que se baseou:
IDADE I
SEXO
LOCALIZAÇÃO POR ARCADA LOCALIZAÇÃO POR SECTOR | TIPO DE IMAGEM | I RELAÇÃO COM UM DENTE INCLUSO RELAÇÃO COM DENTE NECROSADO OU COM T.E.R. LOCALIZAÇÃO EM ZONA EDÊNTULA
137
Anexos
ANEXO 5
DADOS CLÍNICOS REFERENTES ÀS ORTOPANTOMOGRAFIAS
N° DA ORTOPANTOMOGRAFIA IDADE SEXO
0058 21 Masculino 0092 54 Masculino 0192 17 Feminino 0193 22 Masculino 0199 52 Masculino 0262 47 Masculino 0302 42 Masculino 0342 20 Feminino 0381 64 Masculino 0388 38 Feminino 0401 42 Feminino 0425 27 Masculino 0444 27 Masculino 0494 40 Masculino 0506 39 Masculino 0508 14 Masculino 0627 50 Masculino 0640 33 Masculino 0693 58 Feminino 0730 75 Feminino 0782 19 Feminino 0784 38 Masculino
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