View
229
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃO DA ATENÇÃO ÀHIPERTENSÃO ARTERIAL E AO DIABETES MELLITUS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSParcerias e Compromissos
Ministério da Saúde - MS
Organização Pan Americana de Saúde - OPAS
Conselho Nacional de Secretários Estaduais deSaúde - Conass
Conselho Nacional de Secretários Municipais de Saúde -Conasems
Secretarias Estaduais de Saúde - SES
Secretarias Municipais de Saúde - SMS
Sociedades Brasileiras de Cardiologia, Diabetes, Hipertensão e Nefrologia
Federações Nacionais de Portadores
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
ConceituaçãoHipertensão Arterial
“É uma doença crônica, não transmissível, de natureza multifatorial, assintomática (na grande maioria dos
casos) que compromete fundamentalmente o equilíbrio dos mecanismos vasodilatadores e vasoconstritores,
levando a um aumento da tensão sanguínea nos vasos, capaz de comprometer a irrigação tecidual e provocar
danos aos órgãos por eles irrigados.”
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Prevalência da Hipertensão Arterial
Estudos Brasileiros
Perc
enta
gem
5
Porto Alegre1978
Volta Redonda1985
Araraquara1990
Porto Alegre1992
Porto Alegre1994
Pelotas1992
Ilha do Governador1992
15
10
20
25
30
35
11,8 10,1
25,5
12,9
19,8
24,9
12,6
0
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Óbitos, todas as causas: 929.023
Doenças Cardiovasculares : 256.333 (32,43% das MD)
Hipertensão: 20.875 (8,14% das DCV)
Doença Cérebro Vascular: 81.632 (32,56% das DCV)
80% (c/HA) HA: 66.772
Doença Isquêmica do Coração: 75.745 (29,55% das DCV)
40% (c/HA) HA: 30.298
Hipertensão Arterial: Total 117.945 (46,01% das DCV)
Hipertensão Arterial no contexto epidemiológico brasileiro - 1998
Ministério da Saúde (CDCD) - A. Achuti.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Pressão Arterial e Risco Cardiovascular
IV e V Joint National Committee (EUA)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
5%
InternaçõesAIH - MS
AposentadoriasInvalidez - INSS
Doenças Cardiovasculares
MortalidadeProporcional
Nº de Internações - 1,15 MilhõesNº de Óbitos - 250 mil
15%
10%
20%
25%
30%
0%
Impacto das Doenças Cardiovasculares na morbi-mortalidade no Brasil-1998
Fonte: SINTESE/DATASUS/SAIH-MS/INSS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSASSOCIAÇÃO ENTRE HA, DIABETES E
MORTE CARDIOVASCULAR
25
< 120 120-139 140-159 160-179 180-199 ≥ 200
75
50
100
125
150
175
200
225
250Não Diabéticos
Diabéticos
0
Mor
talid
ade
Car
diov
ascu
lar/1
0.00
0pe
ssoa
s/an
o
Pressão arterial sistólica mmHg
Stamler J et al. Diabetes Care. 1993;16:434-444.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
* Dados de adultos de 18 a 74 anos de idade com PAS de 140 mmHg ou mais, ou em uso demedicação anti-hipertensiva.
† PAS abaixo de 140 mmHg e PAD abaixo de 90 mmHg.Fonte: Burt et al.1 e NHANES III, fase 2, não publicado. Dados fornecidos pelo Centers forDisease Control and Prevention, National Center for Health Statistics.2
Conscientização
Tratamento
Controle †
NHANES II(1976 - 80)
51%
31%
10%
NHANES III (fase 1)(1988 - 91)
Conscientização, tratamento e controle da Hipertensão Arterial em adultos:
Estados Unidos, 1976 - 1994*NHANES III (fase 2)
(1991 - 94)
73% 68,4%
55% 53,6%
29% 27,4%
VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Anos19901971
-70-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
19801975 19941985
Homens de raça branca Mulheres de raça brancaHomens de raça negraMulheres de raça negra
Mortalidade por AVC ajustada por idade de acordo com o sexo e a raça:
Estados Unidos, 1972 - 1994
VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Anos19901971
-70-70
-60
-50
-40
-30
-20
-10
0
19801975 19941985
Homens de raça branca
Mulheres de raça branca
Homens de raça negra
Mulheres de raça negra
Mortalidade por Doença Coronariana ajustada por idade de acordo com o sexo e a raça:
Estados Unidos, 1972 - 1994
VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
18,7% 29,1%
1982N = 1084
1991N = 846
Falta de conscientização médica da necessidade de medida da PA em Salvador - Ba
Medida da PA em primeiras consultas
Lessa, I. et al. Rev Ass Med Brasil 1993;39(3):141-145.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSRegulação da Pressão Arterial
NTS CVM
Aldosterona
Baroreceptores
Retenção
Na+ / VolumeFluxo Renal
Vago- SNS
+
+ SNS -
Angio I
Angiotensinogênio(Figado)
VasoconstritoresAII (RAT )
ET, TBxVAsodilatadores
NO, BK, PGIAII (RAT )
1
22
Renina
PA = DC x RPT
Angio II
Endotélio
ECA
β
β
RPT
-+α2
β
α1
Noradrenalina
α2
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
FLU
XO S
AN
GU
ÍNEO
PRESSÃO ARTERIAL
AUTO-REGULAÇÃO CIRCULATÓRIA
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Genético
Ambiental
Anatômico
Adaptativo
Neural
Humoral
Endócrino
Hemodinâmico
Aspectos multifatoriais da patogênese da Hipertensão Arterial
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Absorçãoexcessiva de
calorias
Obesidade
Resistência à insulina
Hiperinsulinemia
HipertrigliceridemiaHipercolesterolemiaRedução do HDL-C
Diabetes tipo 2
Fatores predisponentes à Síndrome Metabólica Hipertensiva
Defeitogenético
hereditário
Hipertensão Aterosclerose
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Hipertensão Arterial
Dislipidemia
Obesidade central
Resistência à insulina/ hiperinsulinemia
Tolerância à glicose diminuída
Hipertrofia e alterações da função diastólica do ventrículo esquerdo
Microalbuminúria
Aumento da atividade dos fatores de coagulação
Complacência arterial diminuídaAdaptado de Weber M.A., Am J Cardiol. 1993;72:3H-9H.
Síndrome Metabólica Hipertensiva
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Confirmar a elevação da PA
Identificar as causas da pressão sangüínea elevada
Avaliar a presença ou ausência de danos aos órgãos-alvo e DCV, extensão da doença e resposta ao tratamento
Identificar outros fatores de risco ou distúrbios que possam orientar o tratamento
Objetivos da avaliação do hipertenso
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Verificar se o equipamento está em boas condições de uso
Explicar o procedimento de verificação da pressão ao paciente
Deixar o paciente descansar de 05 a 10’
Certificar-se de que ele:
não está com a bexiga cheia
não praticou exercícios físicos
não ingeriu bebidas alcoólicas, café, alimentos ou fumou até 30’ antes da medida
Verificação da Pressão Arterial(1)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Verificação da Pressão Arterial(2)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91Colocar o paciente em posição confortável.Localizar a artéria braquial por palpação.Colocar o manguito adequado firmemente, cerca de 2 a 3 cm acima da fossa ante-cubital, centralizando a bolsa de borracha sobre a artéria braquial.Manter o braço do paciente na altura do coração.Posicionar os olhos no mesmo nível da coluna de mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide.Palpar o pulso radial, inflar o manguito até o desaparecimento do pulso e estimar o nível da pressão sistólica, desinflar rapidamente e aguardar 1 minuto antes de inflar novamente.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Colocar o estetoscópio no ouvido com a curvatura voltadapara frente.
Posicionar a campânula do estetoscópio sobre a artéria, na fossa ante-cubital, evitando compressão excessiva.
Solicitar ao paciente que não fale durante o procedimento.
Inflar rapidamente o manguito, de 10 em 10 mmHg, até ultrapassar 20 a 30 mmHg o nível estimado da pressão sistólica.
Proceder a deflação na velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo.
Determinar a pressão sistólica no aparecimento do 1º som, que é um som fraco seguido de batidas regulares.
Verificação da Pressão Arterial(3)
Anexo 1 Manual HA e DM pg 91
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
MEDIDA INDIRETA CASUAL DA PRESSÃO ARTERIAL
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Verificação da Pressão Arterial(4)
Anexo 1 Manual de HA e DM pg 91
Determinar a pressão diastólica no desaparecimento do som. Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para confirmar seu desaparecimento e depois proceder a deflação rápida e completa.
Registrar os valores da pressão sistólica e diastólica, complementando com a posição do paciente, tamanho do manguito usado e braço em que foi feita a medida.
Registrar o valor real obtido na escala evitando arredondamentospara valores terminados em zero ou cinco.
Esperar 1 a 2’ antes de realizar nova medida.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Hipertensão Arterial - HAClassificação Diagnóstica: adultos (maiores de 18 anos)
(PAD mmHg) (PAS mm Hg) Classificação
< 80
< 85
85 – 89
90 – 99
100 – 109
≥110
< 90
< 120
< 130
130 – 139
140 – 159
160 – 179
≥180
≥ 140
Ótimo
Normal
Limítrofe
Hipertensão Leve (estágio 1)
Hipertensão Moderada (estágio 2)
Hipertensão Grave (estágio 3)
Hipertensão Sistólica Isolada
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
HA - Avaliação Laboratorial1. Exame de urina: bioquímica e sedimento2. Creatinina3. Potássio4. Glicemia
Básica5. Colesterol total, HDL e Triglicérides6. Hematológico7. ECG de repouso
Complementar -- CardiovascularCardiovascular1. Monitorização ambulatorial da PA (MAPA)2. Ecocardiograma3. Radiografia de tórax4. Teste de esforço (paciente com risco coronariano)
Complementar - Bioquímica1. HDL-C (sempre que o colesterol total e a glicemia estiverem elevados)2. Triglicérides3. Ácido úrico4. Proteinúria de 24 horas5. Hematócrito e hemoglobina6. Cálcio7. TSH
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
META
Reduzir os níveis de pressão arterial (< 140/90 mmHg)
respeitando-se:
Características individuais
Co-morbidades
Qualidade de vida dos pacientes
Objetivos do tratamento da HA
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSComponentes de estratificação do
risco cardiovascular em pacientes com HAFatores de Risco Lesões de órgãos-alvo
FumoDislipidemiaDiabetes MellitusIdade acima de 60 anosSexo masculino e mulheres após a menopausaHistória familiar de DCV: mulheres < 65 anos ou homens < 55 anos
Doenças cardíacasHipertrofia VEAngina / IM prévioRevascularização coronária préviaInsuficiência cardíaca
Episódio isquêmico ou AVCNefropatiaDoença vascular arterial periféricaRetinopatia hipertensiva
VI Joint National Committee - 1997.Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Estratificação do risco CV e decisão de tratamento
Terapia
medicamentosa*Modificação do estilo de vida
Terapia medicamentosa
Estágios da PA (sistólica/
diastólica, mmHg)
Grupo de Risco A (Sem fatores de risco, sem
LOA/DCV)
Grupo de Risco B (≥ 1fator de risco, sem
incluir diabetes: semLOA/DCV)
Grupo de Risco C(LOA/DCV e/ou
diabetes sem outrosfatores de risco)
Limítrofe
(130 - 139/85 - 89)
Estágio 1(140 - 159/90 - 99)
Modificação do estilo de vida (até 12 meses)
Modificação do estilo de vida † (até 6 meses)
Terapiamedicamentosa
Estágios 2 e 3
(≥ 160/ ≥ 100)
* Para aqueles com insuficiência cardíaca, insuficiência renal ou diabetes.† Para aqueles com múltiplos fatores de risco, considerar terapia medicamentosa inicial,
mais modificações no estilo de vida LOA/DCV = lesão de órgãos-alvo/doença cardiovascular.
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002VI Joint National Committee - 1997.
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Tratamento não medicamentoso da Hipertensão Arterial
Promoção de Hábitos Saudáveis de Vida
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Prevalência de fatores de risco - São Paulo
0
10
20
30
40
50
60
70
Alcoolismo Diabetes Obesidade Hipertensão Tabagismo Sedentarismo
%
7,7 9,7
1822,3
37,9
69,3
Rego et al. Public Health Journal, 1990
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
I - Medidas com maior eficácia
Tratamento não medicamentoso da HA
Modificações do Estilo de Vida
Redução do peso corpóreo
Redução da ingestão de sódio
Maior ingestão de alimentos ricos em K+
Redução do consumo de bebidas alcoólicas
Exercícios físicos isotônicos regulares
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Tratamento não medicamentoso da HATratamento não medicamentoso da HA
Modificações do Estilo de Vida
II - Medidas associadas
Abandono do tabagismo
Controle das dislipidemias
Controle do diabetes mellitus
Evitar drogas potencialmente hipertensoras
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Sobrepeso e Obesidade
18,5 – 24,9Normal
>35Obesidade mórbida
30,0 – 34,9Obesidade
25,0 – 29,9Sobrepeso
IMC=peso/altura2 : Kg/m2 *
* OMS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Prevalência HA : %IMC : Kg/m2
35,330,0–34,9
23,925,0–29,9
17,518,5–24,9 (normal)
Sobrepeso, Obesidade e Hipertensão Arterial
NIDDK. INT. Statistics related to overweight and obesity- http://www.niddk.nih/gov/health/nutrit/pubs/statobes.htm
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Obesidade Andróide
HANS, TS; van LEER, EM; SEIDELL, JC; LEAN, ME. Waist circunference in the identification of cardiovascular risk factors:Prevalence study in a randon sample. BJM, 1955; 311: 1401-5.
CIRCUNFERÊNCIA ABDOMINAL:
RELAÇÃO CINTURA/ QUADRIL:
Homens > 0,95
Mulheres > 0,85
Homens > 102 cm
Mulheres > 88 cm
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Hipertensão e consumo de sal
Arch, Intermed, Vol 153, 185-208, 1993.
%HA
S
0
Faixas Etárias18-29 30-39 40-49 50-59 +8060-69 70-79
20
10
30
40
50
60
70
4
1121
4454
64 66
Prevalência de acordo com faixas etáriasem populações com alto consumo de sal
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Prováveis mecanismos relacionados com a sensibilidade ao sal
GenéticaSNS
Renal
ReatividadeVascular
FDL ?
Barorreceptores
NO
SENS
•NO= óxido nítrico
•SNS= sistema nervoso simpático•FDL= fator digoxina-like
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Sensibilidade ao sal
Maior consumo de sal
Maior resposta dos vasos às drogas vasoconstrictoras
Maior prevalência de hipertrofia ventricular esquerda
Associação com microalbuminúria
Valor preditivo no desenvolvimento da hipertensão
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Consumo máximo diário de álcool / etanol
Álcool/etanol
30 ml - homens15 ml - mulheres
720 ml cerveja240 ml vinho60 ml bebidas destiladas
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
Estudos epidemiológicos têm demonstradorelação inversa entre PA e
atividade física habitual ou nível decondicionamento físico
World Hypertension League. J. Hypert, 1991
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
EXERCÍCIO FÍSICO AGUDO
Reduz a PA de indivíduos hipertensos
Não modifica a PA de normotensos
TREINAMENTO FÍSICO CONTINUADO
Reduz a PA independentemente da diminuição do peso
Não modifica a PA em normotensos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Diminuição da atividade nervosa simpática
Aumento da excreção urinária de sódio
Diminuição da atividade da renina plasmática
Aumento da secreção de prostaglandina E
Diminuição da insulina plasmática
Exercício físico e HA
MECANISMOS HIPOTENSORES DO EXERCÍCIO FÍSICO
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Prostaglandina E
Sensibilidadeà insulina
Óxido nítricoendotelial
Diminuição daatividade da
renina plasmática
Excreção urináriade sódio
Estimulação simpáticapara coração e arteríolas
TREINAMENTOAERÓBICO
Pressão arterial sistêmica
Possíveis mecanismos responsáveis pela redução da pressão arterial em repouso, induzidos pelo treinamento aeróbio na hipertensão arterial essencial
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
BENEFÍCIOSDA ATIVIDADE
FÍSICA
MelhoraPerfil
Lipídico
DiminuiPA
Diminui
à Insulina
MelhoraForça
Muscular AumentaDensidade
Óssea
MelhoraResistência
Física
MelhoraMobilidade
Articular
Controla oPeso Corporal
Resistência
AGITA São Paulo
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
BENEFÍCIOSNA FASEESCOLAR
Aumenta desempenhoAcadêmico / vocacional
Reduzdistúrbios de
comportamento
AumentaFreqüência às aulas
Melhorarelação com
os pais
Diminuidelinqüênciae reincidência
Diminui abuso de substâncias e
aumenta abstinência
Aumentaresponsabilidade
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Exercício físico e HA
Modalidade de exercícioexercícios dinâmicos como andar,pedalar, correr e nadar
Intensidade do exercício
40 a 70% do VO2 máx
FC treinamento = (FC máxima – FC repouso) % da FC de reserva + FC repouso
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Freqüência e duração do exercício
Exercício físico e HA
3 a 5 sessões por semana com duraçãode 15 a 60 minutos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Modificação no Estilo de VidaReduzir o peso se obesidade presente
Limitar a ingestão de álcool a 30 ml de etanol/dia para o homem (que corresponde a 720 ml de cerveja ou 300 ml de vinho ou 60 ml de whisky) e 15 ml de etanol para mulheres e indivíduos de baixo peso
Estimular atividade física
Reduzir ingestão salina abaixo de 100 mEq/dia (6 g de sal)
Manter ingestão de potássio, Ca e Mg
Abolir o fumo
Diminuir ingestão de colesterol e gorduras saturadas
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Ser eficaz por via oralSer bem toleradoSe possível tomada única diáriaIniciar com menores doses efetivas e aumentá-las gradativamente e/ou associar outra classe farmacológica Quanto maior a dose, maiores as probabilidades de efeitos indesejáveisMínimo de 4 semanas para o aumento da dose e/ou a associação de medicamento de outra classe, salvo em situações especiaisEsclarecer o paciente sobre a doença, efeitos colaterais dos medicamentos, planificação e objetivos terapêuticosConsiderar custo e condições socio-econômicas
Tratamento medicamentoso da HAPrincípios Gerais do Medicamento
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Diuréticos
Inibidores adrenérgicos
Vasodilatadores arteriais diretos
Inibidores da enzima de conversão (IECA)
Antagonistas dos canais de cálcio (ACC)
Antagonistas do receptor AT1 da angiotensina II (ARAII)
Classes de anti-hipertensivos
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Fluxograma para o tratamento medicamentosoMonoterapia Inicial
Diuréticos Betabloqueadores Inibidores da ECA
Antagonistas dos canais de cálcioInibidores do receptor da Angiotensina II
Resposta não adequada ou Efeitos Adversos
Aumentar a dose Adicionar a 2ª droga Substituir a monoterapia
Resposta inadequada
Aumentar as doses, trocar a associação ou adicionar a 2ª e/ou 3ª droga
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Prevenção de AVCDu, X. et al.; BMJ, 314, 1997
Preservação de função renalEm diabéticos: Lewis, J. et al.; NEJM
Em nefropatas: Peterson, J.C. et al.; MDRD Study, Ann Intern Med, 123, 1995
Benefícios de menores níveis pressóricosEstudos
Prevenção e redução de progressão de ICCKrumholz, H.M. et al.; Arch Intern Med, 157, 1977
Singer, et al.; Hypertension, 25, 1995
Redução de mortalidadeEm diabéticos: HOT Study, Hannson, L.; et al.; Lancet, 351, 1998
UKPDS, BMJ, 317, 1998
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Diminuição do risco cardiovascularPAD atingida (mmHg)
H.O.T. Study
105 100 95 90 85 80
-30
-35
-25
-15
-10
-5
0
% d
e R
eduç
ão d
o R
isco
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Eventos cardiovasculares em diabéticos
5
PAD alvo
15
10
20
25
0
1000
pac
ient
es /
ano
≤ 90 mmHg ≤ 85 mmHg ≤ 80 mmHg
H.O.T. Study
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Controle pressórico intensivo (n=1.148): 144 / 82 vs 154 / 87 mmHgreduz risco de:
Qualquer evento final relacionado ao diabetesEventos microvasculares finaisInfarto do miocárdioMortes relacionadas ao diabetesAcidente vascular cerebral
24%37%21%32%44%
p = 0,005p = 0,009p = 0,130p = 0,017p = 0,013
Diabetes Tipo 2 Impacto do controle pressórico
Controle glicêmico intensivo (n=3.887): HbA1C 7,0% vs 7,9%reduz risco de:
Qualquer evento final relacionado ao diabetesEventos microvasculares finaisInfarto do miocárdioMortes relacionadas ao diabetes
12%25%16%10%
p = 0,030p = 0,010p = 0,052p = 0,340
UKPDS
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Abaixo de 130/85 mmHg
Especialmente em pacientes diabéticos e de alto riscocardiovascular
Monoterapia (?)
Associação de hipotensores
Não Fixa
Fixa – Facilita a adesão ao tratamento
Nova meta de redução da PA naSíndrome Metabólica Hipertensiva (SMH)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
58,6%41,4%
MonoterapiaAssociação
Fim do tratamento
161 / 98 mmHg 142 / 83 mmHg
MonoterapiaAssociaçãoMonoterapiaAssociação
Início do tratamento
Monoterapia versus associação
H.O.T. Study
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
8 a 15% do valor pressórico PA de 160/95 mmHgPAS = 12 a 22 mmHgPAD = 7 a 14 mmHgNova meta atingida
4 a 8% do valor pressórico PA de 160/95 mmHgPAS = 7 a 13 mmHgPAD = 4 a 8 mmHgNova meta não atingida
Anti-hipertensivos: Redução Pressórica MédiaMONOTERAPIA
ASSOCIAÇÃO
1999 Guidelines - WHO - ISHJ Hypertens, 17, 1999
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Retarda o controle pressórico adequado
Consome tempo
Não é eficaz em pacientes hipertensos por múltiplos mecanismos
Eficácia: Problemas com a Monoterapia
Sequencial
Aumento de DoseNão há garantia de aumento de eficácia
Aumento do risco de evento adverso
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Adição de diferentes mecanismos antihipertensivos
Bloqueio de efeitos que antagonizam a diminuição dapressão arterial
Racional farmacológico para o uso de associações de anti-hipertensivos
Maximizar eficácia
Minimizar efeitos colateraisBloqueio de efeitos farmacologicamente previsíveis
Permitir o uso de menores doses - menos efeitos colaterais
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Beta-bloqueador + Diurético
Inibidor da ECA + Diurético
Antagonistas da AII + Diurético
Inibidor da ECA + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Antagonista de Cálcio
Beta-bloqueador + Alfa-bloqueador
Associações de anti-hipertensivosconsideradas eficazes
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
ESTRUTURAÇÃO DO ATENDIMENTOAO HIPERTENSO E/OU DIABÉTICO
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
EquipeMultiprofissional
Multifatorial
Baixa Adesãoao Tratamento
GeralmenteAssintomática
Abordagem Multiprofissional
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
PSF
Médicos
Enfermeiros
Auxiliares de enfermagem
Assistentes sociais
Nutricionistas
Profissionais da Atividade Física
Psicólogos
Farmacêuticos
Odontólogos
Agentes administrativos
Agentes comunitários
Abordagem MultiprofissionalA equipe ideal
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Atividades educativas individuais e/ou em grupos
Capacitação de profissionais
Encaminhamentos
Ações assistenciais
Participação em projetos de pesquisa
Abordagem Multiprofissional
Ações comuns à equipe:
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Atribuições e competências próprias de cada profissional (Manual de HA e DM pg 85)
Atividades comuns
Uniformidade de linguagem
Uniformidade de conduta
Abordagem Multiprofissional
Ações específicas individuais:
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Abordagem Multiprofissionaldo Paciente Hipertenso
Ações em grupo:
Reuniões com os pacientes
Reuniões da equipe
Fonte: IV Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial, 2002
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Equipe Multiprofissional
Comunidade Sociedade Civil
Associações de Portadores de
Hipertensão e/ou Diabetes
Abordagem Multiprofissional
Políticas de Saúde
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Fluxograma de atendimento na rede pública
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Nível Primário – Atendimento Básico
Objetivos
Detectar precocemente DM e/ou HA
Acompanhar os hipertensos nos estágios I e II e os diabéticos tipo 2 controláveis com dieta + hipoglicemiantes orais e sem complicações
Acompanhar população de risco
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Agendamento de consultas e avaliaçãoTodos os pacientes - avaliação anual para
detectar complicações crônicas das doenças. Esta avaliação constará de:
Exame de fundo de olho
Dosagem de colesterol total + frações e triglicerídeos
ECG
Provas de função renal (uréia e creatinina, depuração de creatinina endógena, sempre que disponível)
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Dosagem de microalbuminúria/ 24 horas; proteinúria quantitativa se necessário
ECG (todos os pacientes acima de 40 anos ou mais jovens, se apresentarem sintomas cardiovasculares) ou teste de esforço
A hemoglobina glicada deve ser realizada a cada 3 meses
Diabetes tipo 1- avaliação a partir do quinto ano da doença Diabetes tipo 2 - desde a ocasião do diagnóstico
Agendamento de consultas e avaliação
Nos diabéticos
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Pacientes Hipertensos: Retornos mensais até controle pressórico adequado. Uma vez com a PA controlada, os retornos serão trimestrais
Pacientes DM2:
em uso de dieta e atividade física: retornos semestrais
dieta, atividade física e drogas (hipoglicemiantes orais ou insulina): compensados, retornos trimestrais; se descompensados, quinzenais ou semanais
Agendamento de consultas e avaliação
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Com a finalidade de garantir a atenção integral ao portador de DM e/ou HA, faz-se necessária uma normatização para acompanhamento, mesmo na Unidade Básica de Saúde.
Em algumas situações, haverá necessidade de uma consulta especializada em Unidades de Referência Secundária ou Terciária, devendo-se, nesses casos, ser estabelecida uma rede de referência e contra-referência.
Critérios de encaminhamentos para referência e contra-referência
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Insuficiência Cardíaca Congestiva (ICC)
Insuficiência Renal Crônica (IRC)
Suspeita de HA e Diabetes secundários
HA resistente, grave ou acelerada
HA e DM em gestantes
HA em crianças e adolescentes
Edema agudo de pulmão prévio
Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Complicações oculares
Lesões vasculares das extremidades, incluindo o pé diabético
AVE prévio com déficit sensitivo e/ou motor
Infarto Agudo do Miocárdio prévio
Diabéticos de difícil controle
Diabéticos, para rastreamento de complicações crônicas (se isso não for possível na Unidade Básica)
Critérios de encaminhamentos para Unidades de Referência
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Níveis de Pressão Arterial
Níveis de glicohemoglobina
Nº de consulta / ano por paciente
Nº de hipoglicemia / paciente
Nº de cetoacidose e crise hipertensiva
Taxa de abandono
Nº de rastreamento complicações / paciente
Indicadores de Qualidade da Unidade
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Percentual de campanhas educativas realizadas / programadas
Cobertura de municípios por campanha educativa / nº total de municípios
Percentual de profissionais treinados / programados
Taxa de abandono de tratamento / inscritos
Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Indicadores
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Percentual de distribuição de medicamentos por unidade / programados
Taxa de internação por crise hipertensiva
Taxa de internação por cetoacidose
Taxa de internação por AVC
Plano Hipertensão Arterial e Diabetes Mellitus
Indicadores
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
A experiência com a assistência comprova que a epidemiologia tem razão!
Na assistência ao doente crônico é fundamental:
A educação
do gestor
do profissional de saúde
do paciente e sua família
A equipe multiprofissional
A importância do funcionamento do sistema de referência e contra-referência
A necessidade da decisão política
Lições Aprendidas
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUSTER ESPERANÇA E ACREDITAR
NO PROCESSO DE MUDANÇA ÉSONHAR COM UM FUTURO MELHOR...
ARRISCAR-SE A EXPOR OS SEUS SONHOS,PODERÁ LHE TRAZER DECEPÇÕES...
MAS...É PRECISO CORRER RISCOS...PORQUE O MAIOR AZAR DA VIDA, É NÃO ARRISCAR NADA...
PESSOAS QUE NÃO ARRISCAM, QUE NADAFAZEM, NADA SÃO...PODEM ESTAR EVITANDO O SOFRIMENTO E A TRISTEZA...MAS NADA FAZEM COM MEDODE MUDAR....VAMOS APRENDER QUE OS SONHOS DEPENDEM DE CADA UM DE NÓS...VAMOS APRENDER A SENTIR, MUDAR, AMAR E VIVER...POIS SÓ ASSIM NOS TORNAREMOS LIVRES...
“ARRISCAR-SE É PERDER O PÉ POR ALGUM TEMPO...NÃO ARRISCAR-SE É PERDER A VIDA...”
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Ministério da SaúdeSecretaria de Políticas de Saúde
Departamento de AçõesProgramáticas Estratégicas
Coordenação Nacional doPlano de Reorganização daAtenção à Hipertensão Arteriale ao Diabetes Mellitus
PLANO DE REORGANIZAÇÃODA ATENÇÃO À
HIPERTENSÃO ARTERIAL EAO DIABETES MELLITUS
Recommended