POSSECONPLAN DOCUMENTOS OBRIGATÓRIOS ... - … · GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL Secretaria de Estado...

GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoDiretoria de Gestatildeo de Pessoas

POSSE CONPLAN

DOCUMENTOS OBRIGATOacuteRIOS PARA PAGAMENTO DE JETONI NOME

( ) 2 (duas) fotos 3 X 4 coloridas

( ) Ficha de cadastro

( ) Coacutepia da Solicitaccedilatildeo de Nomeaccedilatildeo ou Designaccedilatildeo

( ) Coacutepia da Carteira de Identidade

( ) Coacutepia do Cadastro de Pessoa Fisica - CP F

( ) Tiacutetulo de Eleitor

( ) Comprovante de Votaccedilatildeo ou Declaraccedilatildeo de Quitaccedilatildeo expedida por oacutergatildeo Eleitoral

( )Coacutepia do Certificado de Reservista ou Dispensa de Incorporaccedilatildeo (dispensados daapresentaccedilatildeo desta os maiores de 45 anos)

( ) Nuacutemero do PISPASEP e Data de Emissatildeo

( ) Coacutepia do Comprovante de Residecircncia (aacutegua luz ou telefone FIXO)

( ) Coacutepia do Comprovante de Escolaridade

( ) Coacutepia da Certidatildeo de Casamento

( )Nuacutemero da Conta Corrente do Banco de Brasiacutelia - BRB - (Caso natildeo tenha solicitar Ofiacutecio junto aDiretoria de Gestatildeo de Pessoas - DIGEP para apresentar ao Banco)

( ) Coacutepia do contra cheque

( ) Declaraccedilatildeo de que natildeo participa de outro Conselho

( ) Declaraccedilatildeo de Inexigibilidade

( )Certidatildeo Negativa da Justiccedila Eleitoral CASO NAO TENHA COMPROVANTE DE VOTACAODisooniacutevel no site httowww tsetusbrcertidoes eleitorcertidao-de-crimes-eleitorais

( )Certidotildees Negativas da Justiccedila Militar Federal e EstadualDisponiacutevel no site httpwwwstmgovbrcertidao negativasistemaemitir

( )Certidatildeo Negativa expedida pelo Banco Central do Brasil -httpswww3bcbgovbrnadaconsta

( )Certidatildeo Negativa de Contas Julgadas Irregulares - TCDFhttpwwwtcdfgov brwebtcdf 1certidao-de-regularidade-em -contas

( )Certidatildeo Especial- Tribunal de Justiccedila do Distrito Federal e Terriacutetoacuterio - TJDFThtto wwwtidftjusbrservicoscertidao-nada-consta

( ) Certidatildeo Negativa Justiccedila Federal httowwwjfjusbrservicoscidadaocertidao-negativa

Qualquer informaccedilatildeo adicional poderaacute ser obtida junto agrave Diretoria de Gestatildeo dePessoas - DIGEP no telefone 3214-4062

Brasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade

Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEPo 70036918 - Brasilia DF

Fone(s) (61) 32144062

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

SOLICITACcedilAtildeO DE NOMEACcedilAtildeO OU DESIGNACcedilAtildeO

00pound

bull -PAtildeI ~9~ ESl CM1

RG

OEClASSEo

CJRGO EfE11VO E lOTACAO ATUAl

NECE5SmADE R CeuroOUT O W ENTIDADE QJLL 1

lOCijScERESiOOiOA ijotildeSUacuteI T1r1OS8 mos (CI~ PAJS

~ltolGO EIJPOlIQOo~O

CARGO 04PlEGO OU ~ Pbullbullbullbullbull o-OtildeJ ESTA SEltOO1N0lCgtJl0 -

EJ9otilde ouEif~ ImA_~DECLARO que nao pra~quei ato tipificado como causa de Inelegibilidade prevista na legislaccedilatildeo

eleitoral Assumo ainda o compromisso de comunicar li autoridade que me nomeoudesignou eventual

impedimento superveniente il dala desla declaraccedilao

Asseguro que lodas as iMormaccedilOes aqui presladas satildeo verdadeiras pelas quais assumo integral

responsab~idade

Braslliacutea (DF) de de

Assinatura do Indicado

DECLARO que verifiquei as ccndiccedil6es para ocupaccedilatildeo do cargo funccedil) ou empregos pretendidos

nos lemnos do Decreto n 335amp4 de 09 de marccedilo de 2012

2rasllia (DF) de de

A~lnecircturada Autoridade RiCjulsitan1--

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoConselho de Planejamento Territorial e Urbano do Distrito FederalSecretaria Executiva do CONPLAN

FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS

Matricula I1 T NomeT

Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI

Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI

MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1

2 - Escolaridade

Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo

CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo

Orgatildeo I

DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse

Data 11 1Paacuteginall

Termo de Responsabilidade

Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas

Brasiacutelia rbullbullbull _ _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 20 16JAssinatura

Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF

Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN

UntecDiacutesisafsf

GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL

Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e

Habitaccedilatildeo do Distrito Federal

Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal

Secretaria Executiva do CONPLAN

DECLARACcedilAtildeO

(a)dorepresentante(a)

Eu__ _ _

Conselheiro

designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de

_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento

Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de

Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela

participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica

e fundacional do Distrito Federal

Brasiacutelia de de2016

Assinatura

Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF

Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN

GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas

DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg

DADOS DO(A) SERVIDOR(A)

Nome Matriacutecula

E-mail Telefone fixo Celular

cargo Efetivo Lotaccedilatildeo

Cargo Comissionado Siacutembolo

Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _

RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR

123TOTAL (A)

RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR

123TOTAL (6)

I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)

DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR

--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)

W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade

Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF

Fone(s) (61) 3214-4062

GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas

DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS

Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S

NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I

SIMBOLO I I MATRiacuteCULA

DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS

I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse

Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal

ITERMO DE RESPONSABILIDADE

IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as

informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro

Brasilia - DF 2016

KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade

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Fone(s) (61) 3214-4062

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