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GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
POSSE CONPLAN
DOCUMENTOS OBRIGATOacuteRIOS PARA PAGAMENTO DE JETONI NOME
( ) 2 (duas) fotos 3 X 4 coloridas
( ) Ficha de cadastro
( ) Coacutepia da Solicitaccedilatildeo de Nomeaccedilatildeo ou Designaccedilatildeo
( ) Coacutepia da Carteira de Identidade
( ) Coacutepia do Cadastro de Pessoa Fisica - CP F
( ) Tiacutetulo de Eleitor
( ) Comprovante de Votaccedilatildeo ou Declaraccedilatildeo de Quitaccedilatildeo expedida por oacutergatildeo Eleitoral
( )Coacutepia do Certificado de Reservista ou Dispensa de Incorporaccedilatildeo (dispensados daapresentaccedilatildeo desta os maiores de 45 anos)
( ) Nuacutemero do PISPASEP e Data de Emissatildeo
( ) Coacutepia do Comprovante de Residecircncia (aacutegua luz ou telefone FIXO)
( ) Coacutepia do Comprovante de Escolaridade
( ) Coacutepia da Certidatildeo de Casamento
( )Nuacutemero da Conta Corrente do Banco de Brasiacutelia - BRB - (Caso natildeo tenha solicitar Ofiacutecio junto aDiretoria de Gestatildeo de Pessoas - DIGEP para apresentar ao Banco)
( ) Coacutepia do contra cheque
( ) Declaraccedilatildeo de que natildeo participa de outro Conselho
( ) Declaraccedilatildeo de Inexigibilidade
( )Certidatildeo Negativa da Justiccedila Eleitoral CASO NAO TENHA COMPROVANTE DE VOTACAODisooniacutevel no site httowww tsetusbrcertidoes eleitorcertidao-de-crimes-eleitorais
( )Certidotildees Negativas da Justiccedila Militar Federal e EstadualDisponiacutevel no site httpwwwstmgovbrcertidao negativasistemaemitir
( )Certidatildeo Negativa expedida pelo Banco Central do Brasil -httpswww3bcbgovbrnadaconsta
( )Certidatildeo Negativa de Contas Julgadas Irregulares - TCDFhttpwwwtcdfgov brwebtcdf 1certidao-de-regularidade-em -contas
( )Certidatildeo Especial- Tribunal de Justiccedila do Distrito Federal e Terriacutetoacuterio - TJDFThtto wwwtidftjusbrservicoscertidao-nada-consta
( ) Certidatildeo Negativa Justiccedila Federal httowwwjfjusbrservicoscidadaocertidao-negativa
Qualquer informaccedilatildeo adicional poderaacute ser obtida junto agrave Diretoria de Gestatildeo dePessoas - DIGEP no telefone 3214-4062
Brasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEPo 70036918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 32144062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SOLICITACcedilAtildeO DE NOMEACcedilAtildeO OU DESIGNACcedilAtildeO
00pound
bull -PAtildeI ~9~ ESl CM1
RG
OEClASSEo
CJRGO EfE11VO E lOTACAO ATUAl
NECE5SmADE R CeuroOUT O W ENTIDADE QJLL 1
lOCijScERESiOOiOA ijotildeSUacuteI T1r1OS8 mos (CI~ PAJS
~ltolGO EIJPOlIQOo~O
CARGO 04PlEGO OU ~ Pbullbullbullbullbull o-OtildeJ ESTA SEltOO1N0lCgtJl0 -
EJ9otilde ouEif~ ImA_~DECLARO que nao pra~quei ato tipificado como causa de Inelegibilidade prevista na legislaccedilatildeo
eleitoral Assumo ainda o compromisso de comunicar li autoridade que me nomeoudesignou eventual
impedimento superveniente il dala desla declaraccedilao
Asseguro que lodas as iMormaccedilOes aqui presladas satildeo verdadeiras pelas quais assumo integral
responsab~idade
Braslliacutea (DF) de de
Assinatura do Indicado
DECLARO que verifiquei as ccndiccedil6es para ocupaccedilatildeo do cargo funccedil) ou empregos pretendidos
nos lemnos do Decreto n 335amp4 de 09 de marccedilo de 2012
2rasllia (DF) de de
A~lnecircturada Autoridade RiCjulsitan1--
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoConselho de Planejamento Territorial e Urbano do Distrito FederalSecretaria Executiva do CONPLAN
FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS
Matricula I1 T NomeT
Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI
Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI
MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1
2 - Escolaridade
Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo
CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo
Orgatildeo I
DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse
Data 11 1Paacuteginall
Termo de Responsabilidade
Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas
Brasiacutelia rbullbullbull _ _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 20 16JAssinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN
UntecDiacutesisafsf
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
L
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
SOLICITACcedilAtildeO DE NOMEACcedilAtildeO OU DESIGNACcedilAtildeO
00pound
bull -PAtildeI ~9~ ESl CM1
RG
OEClASSEo
CJRGO EfE11VO E lOTACAO ATUAl
NECE5SmADE R CeuroOUT O W ENTIDADE QJLL 1
lOCijScERESiOOiOA ijotildeSUacuteI T1r1OS8 mos (CI~ PAJS
~ltolGO EIJPOlIQOo~O
CARGO 04PlEGO OU ~ Pbullbullbullbullbull o-OtildeJ ESTA SEltOO1N0lCgtJl0 -
EJ9otilde ouEif~ ImA_~DECLARO que nao pra~quei ato tipificado como causa de Inelegibilidade prevista na legislaccedilatildeo
eleitoral Assumo ainda o compromisso de comunicar li autoridade que me nomeoudesignou eventual
impedimento superveniente il dala desla declaraccedilao
Asseguro que lodas as iMormaccedilOes aqui presladas satildeo verdadeiras pelas quais assumo integral
responsab~idade
Braslliacutea (DF) de de
Assinatura do Indicado
DECLARO que verifiquei as ccndiccedil6es para ocupaccedilatildeo do cargo funccedil) ou empregos pretendidos
nos lemnos do Decreto n 335amp4 de 09 de marccedilo de 2012
2rasllia (DF) de de
A~lnecircturada Autoridade RiCjulsitan1--
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoConselho de Planejamento Territorial e Urbano do Distrito FederalSecretaria Executiva do CONPLAN
FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS
Matricula I1 T NomeT
Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI
Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI
MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1
2 - Escolaridade
Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo
CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo
Orgatildeo I
DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse
Data 11 1Paacuteginall
Termo de Responsabilidade
Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas
Brasiacutelia rbullbullbull _ _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 20 16JAssinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN
UntecDiacutesisafsf
GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
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Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
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Fone(s) (61) 3214-4062
I
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FICHA DE CADASTRO - CONSELHEIRO I Lotaccedilao II1 - DADOS PESSOAIS
Matricula I1 T NomeT
Endereccedilo Comercial IICidade I I UF II I CEPo IEndereccedilo Residencial TI
Cidade I I UF I1 I CEP IIData de Nascimento TI 1 SexoTI I Nacionalidade IINaturalidade [I I UF IIEstado Cilvil [I [ Nome Cocircnjuge TI
MatildeeTI I Pai11Fone 1 I Fone 2 [I I Celular I [ Fax IIE-mail 1 E-mail 2 1
2 - Escolaridade
Formaccedilatildeo II I Area II3 - Documentaccedilatildeo
CI II I Orgatildeo Expedidor II I UF I [ Data de Emissatildeo IICPFl1 I PISPASEP II [ Data do PISPASEP IITiacutetulo de Eleitor 11 I Zona II I Seccedilatildeo 1I [ UF [Certificaccedilatildeo de Reservista 11 T SeacuterieTi T Orgatildeo II [ Categoria I1Ano do Serviccedilo I1 1 Unidade Militar [I I UF IConta Bancaacuteria I1 I Agecircncia I31 Dados da Designaccedilatildeo
Orgatildeo I
DODF I I Data II I Paacutegina II32 Dados da Posse
Data 11 1Paacuteginall
Termo de Responsabilidade
Declaro sob minha responsabilidade serem exatas e verdadeiras as informaccedilotildees aqui prestadas
Brasiacutelia rbullbullbull _ _ bullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbullbull 20 16JAssinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo- SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A lotes 1314 eEP 70306-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 324405 e 3214-4092 - Fax (61) 324-4008Secretaria Executiva do CONPlAN
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Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
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DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
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Assinatura
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GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
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DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
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Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
I
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GOVERNO DO DISTRITO FEDERAL
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e
Habitaccedilatildeo do Distrito Federal
Conselho de PlanejamentoTerritorial e Urbano do Distrito Federal
Secretaria Executiva do CONPLAN
DECLARACcedilAtildeO
(a)dorepresentante(a)
Eu__ _ _
Conselheiro
designado (a) pelo Decreto nordm publicado no Diaacuterio Oficial de
_I_l_o declaro para devidos fins junto ao Conselho de Planejamento
Territorial e Urbano do Distrito Federal - CONPLAN e a Secretaria de Estado de
Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETH que natildeo acumulo gratificaccedilatildeo pela
participaccedilatildeo nos oacutergatildeos de deliberaccedilatildeo coletiva da administraccedilatildeo direta autaacuterquica
e fundacional do Distrito Federal
Brasiacutelia de de2016
Assinatura
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo do Distrito Federal - SEGETHSCS Ouadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70306-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4015 e 3214-4092Secretaria Executiva do CONPLAN
GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
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DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
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GOVERNO DO DISTRITO FEDERALSecretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e HabitaccedilatildeoSubsecretaria de Administraccedilatildeo GeralDiretoria de Gestatildeo de Pessoas
DECLARACAtildeO DE BENS E RENDIMENTOSLei Complementar nO840 de 23122011 art 18 inciso lI aliacutenea a e 9 3deg
DADOS DO(A) SERVIDOR(A)
Nome Matriacutecula
E-mail Telefone fixo Celular
cargo Efetivo Lotaccedilatildeo
Cargo Comissionado Siacutembolo
Rendimentos relativos ao exerciacutecio de _
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) JURIacuteDICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CNPJ VALOR
123TOTAL (A)
RENDIMENTO(S) RECEBIDO(S) DE PESSOA(S) FIacuteSICA(S)NOME DA FONTE PAGADORA CPF VALOR
123TOTAL (6)
I TOTAL DOS RENDIMENTOS (A + 6)
DECLARACcedilAtildeO DE BENSRELACIONAR NOS TERMOS DOS INCISOS I e II DO 9 3deg DO ART 18 VALOR
--1--1-Data Assinatura doCa) Servidor(a)
W8rasflia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo SEGETHses Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 eEP 70036-918 - Brasiacutelia - DF
Fone(s) (61) 3214-4062
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DECLARACcedilAtildeO DE INEXISTEcircNCIA DE CAUSADE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
SIMBOLO I I MATRiacuteCULA
DECLARACcedilAtildeO DE INELEGIBILIDADE E DE IMPEDIMENTOS
I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
Ie exerciacutecio na Administraccedilatildeo Puacuteblica do Distrito Federal
ITERMO DE RESPONSABILIDADE
IDeclaro sob minha inteira responsabilidade serem exatas e verdadeiras as
informaccedilotildees aqui prestadas sob pena de incursatildeo no disposto no Art 299 do Coacutedigo PenalBrasileiro
Brasilia - DF 2016
KBrasiacutelia - Patrimocircnio Cultural da Humanidade
Secretaria de Estado de Gestatildeo do Territoacuterio e Habitaccedilatildeo - SEGETHSCS Quadra 06 Bloco A Lotes 1314 CEP 70036-918 - Brasilia DF
Fone(s) (61) 3214-4062
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Anexo Uacutenico do Decreto Nordm 36238 de 1ordm de janeiro de 201S
NOME ICARGO EFETIVOESPECIALIDADE ICARGOCOMISSIONADO I
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I Declaro para os fins previstos na lei Complementar Federal nQ 135 de 04 dejunho de 2010lei da Ficha limpae no Decreto Distrital nQ 335642012 que natildeo estouinelegiacutevel e nem impedido a qualquer tempo todas as certidotildees nele requeridas para posse
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