Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP Amparo Outubro de 2012 Programa de Educação...

Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Amparo

Outubro de 2012

Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Como conduzir uma doença vascular

cerebral aguda

Dr. Luiz Alberto Bacheschi

Conselheiro

Programa de Educação Médica Continuada do CREMESP

Conceito• O acidente vascular cerebral (AVC) é definido

como um déficit neurológico súbito motivado por isquemia ou hemorragia no SNC.

• O conceito de Acidente Vascular Encefálico (AVE).

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Epidemiologia

• Primeira causa de morte no Brasil;

• Terceira causa de morte nos países ocidentais;

• Primeira causa de incapacidade em adultos;

• 6 milhões de mortes ao ano por AVC,

segundo a OMS.

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Considerações gerais

• Até a pouco tempo o tratamento agudo dos doentes com AVC caracterizava-se por uma atitude niilista e de abandono;

• Cada vez mais entende-se que há muito a aprender como tratar certo o paciente com AVC agudo e muito a aprender a não tratar errado;

• O advento da trombólise muito contribuiu para essa atitude pró-ativa no tratamento;

Continua...

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Considerações gerais

• Em suas diversas formas de apresentação, os AVC constituem uma emergência neurológica;

• A perda de tempo para a abordagem destes pacientes significa uma pior evolução – “time is brain”;

• O AVC, portanto, é uma emergência médica e deve ser conduzido prontamente.

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Fatores de Risco• Hipertensão Arterial• Cardiopatias• Diabetes• Dislipidemias• Obesidade• Tabagismo• Alcoolismo• Sedentarismo• História Familiar

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Tipos etiopatogênicos

IsquêmicosTrombóticos

AteroscleroseVasculites

EmbólicosCardiogênicosArtérias proximais (aterosclerose)

HemorrágicosHemorragias intraparenquimatosas espontâneas

HipertensivasHemorragias por malformações vascularesOutras causas (coagulopatias, tumores...)

Hemorragias subaracnóideas

Continua...

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Diagnóstico Clínico

O diagnóstico de AVC deve ser considerado sempre que um paciente apresentar início súbito de déficit neurológico focal ou alteração do nível de consciência.

Os sinais e sintomas de AVC dependem do território vascular envolvido.

Continua...

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Diagnóstico ClínicoO AVC que compromete o território carotídeo pode se manifestar com isquemia retiniana e encefálica (com síndromes neurológicas que associam déficit de funções corticais, como afasia, e déficit motor e/ou sensitivo).

O AVC do sistema vértebro-basilar pode apresentar sintomas vestíbulo-cerebelares (vertigem, ataxia), anormalidades na movimentação ocular (diplopia) e déficit motor e/ou sensitivo unilateral ou bilateral, além das alterações visuais, como hemianopsia.

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Tempo de evolução

Transitórios

Permanentes

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Sintomatologia InicialInício abrupto ictal: hemorragias e embolias

Alterações de consciência precoces: hemorragias

Cefaléia: hemorragias

Convulsões: hemorragias

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Diagnóstico Diferencial

Com outras condições mórbidas

Isquemia x Hemorragia- Clínico- Neuroimagem

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Vantagens da TC• Disponibilidade & Custo• Rapidez & Cooperação do paciente• Compatibilidade com objetos metálicos• Monitores• Ventiladores• Dispositivos de fixação e hemostasia• Corpos estranhos metálicos• Dispositivos eletrônicos• Local de instalação• Detecção precoce de sangue • Controle de seguimento

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Vantagens da RM

• Capacidade multiplanar• Melhor caracterização da lesão tecidual• Quanto ao tipo• Quanto à gravidade• Quanto à localização• Quanto à extensão• Melhor visualização do tronco cerebral• Angiografia • Difusão e Perfusão• Espectroscopia

AVCI há 3 horas

AVCI há 48 horas

CT - Sangue

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Tratamento do AVCI

O melhor tratamento para o AVC I

é sua prevenção !!!!!!!!

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Tratamento do AVCI

Manter vias aéreas desobstruídas e

oxigenação sanguínea adequada.

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Tratamento do AVCIPressão Arterial

É freqüente que a PA aumente espontaneamente no AVCI para aumentar a pressão de perfusão.

Este aumento normaliza-se em poucos dias

Não se deve baixar a PA na fase aguda do AVCI !!

Apenas se PA sistólica > 220mmHg ou se PA diastólica > 120 mmHg ou se PA média > 130 mmHg,

Níveis mais baixos podem ser necessários na co-existência de isquemia do miocárdio, insuficiência cardíaca ou renal e dissecção da aorta

Não usar nifedipina !!!

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Tratamento do AVCITemperatura

A hipertermia piora a lesão cerebral isquêmica

Antitérmicos devem ser utilizados se T > 37,5oC

Infecções devem ser investigadas e tratadas

Glicemia

Hiperglicemia e hipoglicemia são prejudiciais

A hiperglicemia deve ser tratada se glicose > 200mg/dl

Deve ser evitada solução glicosada na fase aguda

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Tratamento do AVCITratamento do Edema CerebralO edema cerebral geralmente é limitado no AVCI e não necessita de medicação.

Em situações especiais há necessidade de tratamento

O seu tratamento é controverso

Há evidências de benefícios com o uso de soluções hiperosmolares (manitol e glicerol)

Dexametasona e outros corticóides não devem ser utilizados !!

Coma barbitúrico pode ser necessário

Cirurgias descompressivas como medida heróica

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Tratamento do AVCI• Mobilização precoce do paciente

• Prevenção de trombose venosa e de embolia pulmonar

• Não usar anticonvulsivantes profilaticamente

• Suporte nutricional adequado

• Proteção gástrica

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Tratamento Medicamentoso• Trombólise com o uso intravenoso do ativador de

plasminogênio tissular – t-PA dentro das primeiras 4 e ½ horas do início dos sintomas além da necessidade de seguir um protocolo rígido. (PORTARIA MS Nº 664, DE 12 DE ABRIL DE 2012 - Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêuticas - Trombólise no AVCI Agudo.) (www.portal.saude.gov.br)

• Aspirina 200 a 500mg na fase aguda do AVCI

• Heparina e anticoagulação oral em situações especiais

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AVCH - Hemorragia Intraparenquimatosa Espontânea

• Hipertensão arterial

• Não baixar PAS<180, PAD<105, PAM<120mmHg

• Se PA Acima, baixar apenas 20% dos valores

• Corrigir hipertermia e alterações da glicemia

• Monitorar Pressão Intracraniana

• Não usar corticóides – hiperventilação e manitol

• Coma barbitúrico

• Profilaxia da hemorragia digestiva do estresse

• CONSIDERAR CIRURGIA

Cefaléias

CEFALÉIA - Definição

Todo processo doloroso referido no segmento cefálico

Evolução dos sistemas de classificação

Classificação internacional das cefaléias daInternational Headache Society (1.988)

Diagnóstico é dado pela força do conjunto dos critérios

Headache Classification Committee of the IHS. Cephalalgia 1988; 8:1-96. Sup.7.

Critério inicial – extremamente imprecisoAD HOC COMMITTEE ON CLASSIFICATION OF HEADACHE

Classification of Headache. JAMA 1962; 179:717-8

Classificação das cefaléiasInternational Headache Society - 2003

Cefaléias primárias “Cefaléias-doença”

1. Enxaqueca2. Cefaléia tipo

tensão 3. Cefaléia em salvas e outras cefalgias trigêmino-autonômicas 4. Outras cefaléias primárias

Cefaléias secundárias“Cefaléias-sintoma”

5. Cefaléia associada com trauma craniano e/ou cervical6. Cefaléia associada com doenças vasculares7. Cefaléia associada com doenças intracranianas não-vasculares e não-infecciosas8. Cefaléia associada com substâncias ou sua retirada9. Cefaléia associada com infecção 10. Cefaléia associada com distúrbio da homeostase11. Cefaléia ou dor facial associada com várias estruturas12. Cefaléia atribuída a patologias psiquiátricas 13. Neuralgias cranianas, dor de tronco nervoso e deaferentação14. Outras cefaléias, neuralgias cranianas, dor facial primária ou central

Tratamento da enxaqueca

CEFALÉIASImportância da explicação no tratamento de cefaléias

Fatores selecionados como importantes por médicos e pacientes

Médicos (50) Pacientes (100)Melhora da dor 66% 31%Explicação 22% 46%Medicação 6% 0%Exame neurológico 0% 7%Seguimento médico 0% 4%Exame oftalmológico 0% 4% Explicação medicação 0% 3%Tempo para perguntas 2% 3%Tratamentos alternativos 2% 1%Exames subsidiários 0% 1%Avaliação psiquiátrica 0% 0%

Tratamento da enxaqueca

Reduzir a freqüência e intensidade dos ataques;Reduzir incapacidade associada;Melhorar a qualidade de vida;Prevenir a cefaléia;Evitar incremento progressivo das medicações abortivas para migrânea;Educar e permitir aos pacientes administrar sua própria doença.

Pular refeições; Controle de transtornos de sono; Controle de doenças associadas (hipertensão arterial); Avaliação de drogas associadas (vasodilatadores, anticoncepcionais,etc.); Controle do uso de álcool, cafeína; Medidas para controlar o estresse; Controle de padrões alimentares; Evitar sedentarismo; Avaliação da atividade profissional; Atuação sobre fatores físicos e químicos ambientais; Diminuir ou abolir o tabagismo; Manter ritmo de atividade diária o mais regular possível.

Controle de fatores predisponentes e desencadeantes

Drogas inespecíficasAnalgésicos comuns (AAS, paracetamol, dipirona)Anti-inflamatórios não esteróides

Cafeína Antieméticos (metoclopramida, domperidona, ondansetron)

OpiáceosCorticosteróides

Drogas específicasIsometepteno, Ergóticos, Triptanos

Outras:Clorpromazina VO/Sublingual/EV, Haloperidol EV, Lidocaina nasal,

S ulfato de magnésio EV

Tratamento de ataque ou abortivo

ENXAQUECA - PROFILAXIA

Problemas

Falta de informação dos profissionais médicosUtilização de drogas sem eficácia comprovada

ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO

Indicações

Freqüência de crises maior que 2-3/mês, com incapacidade associadaCrises intensas que interferem com vida normalIncapacidade psicológica de conviver com crisesMedicações de ataque contra-indicadas ou ineficientesCrises prévias de enxaqueca com complicações isquêmicas

DROGA EFICÁCIA CLÍNICA

EVIDÊNCIAS CIENTÍFICAS DE

EFICÁCIA

POTENCIAL DE EFEITOS

COLATERAISB-bloqueadores(propranolol, nadolol, metoprolol, atenolol, timolol) 

++++ ++++ ++

AntiepilépticosValproato

 ++

 +++

 +++

NSAIDsNaproxenoAcido tolfenâmico 

 ++++

 ++++++

 ++++

Antagonistas de cálcioFlunarizina  Verapamil

 +++

+

 ++++

+

 +++

+

Droga antiserotonínica

Metisergida Pizotifeno

+++++++

++ ++

+++++++

MiscelâneaAmitriptilina Clonidina Dihidro-ergotamina

 +++ ++

 +++ +

 ++++ 

 ++

ENXAQUECATRATAMENTO PROFILÁTICO - NOVAS OPÇÕES

Gabapentina

Topiramato

Magnésio via oral

Riboflavina – 400 mg/dia

Toxina botulínica - BotoxR

Tonturas

FIM

Dr. Luiz Alberto Bacheschi

Fim