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Atendimento Inicial ao
Neurotrauma
Antônio Santos de Araújo Júnior
Hospital Sírio-Libanês
Epidemiologia
A cada ano, cerca de dois milhões de pessoas são atendidas em
hospitais em decorrência de traumatismos em geral;
Destes, mais de 576 mil são vítimas traumatismo cranioencefálico,
representando a mais importante causa de morte e de seqüelas
graves geralmente associadas à deficiência física e mental;
De todos os casos atendidos a mortalidade chega a 10%.
Já os traumatismos da coluna e medula espinhal apresentam
elevada incidência, registrando-se mais de 11 mil casos anuais.
Projeto Pense Bem – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Projeto Pense Bem – Sociedade Brasileira de Neurocirurgia
Classificação do TCE
Iacoangeli M, Roselli R, Pompucci A, Sceratti M. Acute management of head injury.
Part I: Medical management. Contemporary Neurosurgery 22(11), 2000.
TCE leve
Iacoangeli M, Roselli R, Pompucci A, Sceratti M. Acute management of head injury.
Part I: Medical management. Contemporary Neurosurgery 22(11), 2000.
Diretrizes
TCE Leve
1 - TCE de pequena intensidade, totalmente assintomáticos, exame físico geral normal, sem alteração
neurológica ou neuropsicológica. Rx de crânio a critério médico,,Alta hospitalar
2- TCE com sintomas clínicos : Cefaléia de pequena intensidade não progressiva, vômitos, tonturas, vertigens
ou amnésia temporárias. Rx de crânio e coluna cervical. a) Se normais e cessar o quadro clínico, Alta;
b) se normais e não cessar o quadro clínico, Observação.
3 - Rx de crânio com fratura e Tomografia normal, Observação;Tomografia com fratura ou HMT, Internação.
Pacientes de Baixo risco que evoluem para Médio risco por sintomatologia clínico-neurológica sempre
deverão ser submetidos à Tomografia de Crânio para diagnóstico e conduta.
ECGla=15
Baixo Risco
Rx de Crânio
AlteradoTC de Crânio
Pneumo- HMT
Hematoma Intracraniano
Internação
TC de Crânio
Sem lesão
Observação 12h
Medidas Básicas ou
Específicas - TCE Moderado
Alta hospitalar com folha de orientação ao paciente e familiar
Medidas Clínicas
Básicas
Rx de Crânio
Normal
CLASSIFICAÇÃO E MANUSEIO DO TCE LEVE ECGLa 15 PONTOS
COM BAIXO RISCO DE DESENVOLVER LESÃO INTRACRANIANA
123
a
b
Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.
Anamnese:: Criança espancada; envolvimento em acidente grave; intoxicação por álcool ou drogas ilícitas; cefaléiaprogressiva; vômitos ou convulsão; perda momentânea da consciência ou Exame Físico Geral: Equimose órbito-palpebral ou retroauricular; sutura do couro cabeludo; múltiplos traumas corporais; lesão penetrante no crânio;lesão facial grave ou Exame Neurológico - Neuropsicológico::Desorientação têmporo-espacial, amnésia retrógrada,amnésia pós-traumática, distúrbio da memória visual ou nominativa, distúrbio do comportamento ou da atenção, daconcentração.Anosmia, Fístula de LCR.
1- Sempre Tomografia de Crânio e Raio X da coluna cervical, se normais, Observação por 12 horas.
2. Se apresentar lesões à TC de crânio ou ao Rx da coluna cervical: Internação.
Pacientes na categoria de Médio risco que evoluem para Alto risco por sintomatologia clínica persistentesempre deverão ser submetidos à Tomografia de Crânio para diagnóstico e conduta.
2
CLASSIFICAÇÃO E MANUSEIO DO TCE LEVE ECGLa 15 PONTOS
COM MÉDIO RISCO DE DESENVOLVER LESÃO INTRACRANIANA
ECGla=15
Médio Risco
TC de Crânio Anormal
Pneumocrânio – HMT
Hematoma Intracraniano
Internação
TC de Crânio
Normal
Observação 12hs
Medidas Básicas ou
Específicas – TCE moderado
Alta hospitalar com folha de orientação ao paciente e familiar
Medidas Clínicas
Básicas
1
Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.
O mecanismo do trama é importante mesmo sem sinais ou sintomas neurológicos com perda da
consciência por até 20minutos categoriza o TCE Leve 15 Alto Risco ; diante de Criança espancada
ou hemofílica; TCE com prévia deficiência mental; TCE em gestante; TCE com coagulopatia; TCE
com fístula liquórica; Déficit de acuidade visual. TCE Leve 13-14 e 15 Alto Risco por Comossão
Cerebral Clássica fazer diagnóstico diferencial de Síncope vaso-vagal grave.
1.Pacientes 13-14 e 15 de alto risco, devem ser sempre submetidos à TC e Rx ou Tomografia da
coluna cervical, se normais, medidas clínicas básicas e específicas, se evolução clínica for boa,
Alta. Sintomas de vasoespasmo Cerebral ou HMT, Internação por mais 24 horas.
2.Pode evoluir com piora neurológica, diagnóstico e conduta específica ou Falar e Morrer .
3.Pacientes ECGIa 13-14 é mais comum evoluirem para ECGl 15 pontos e Alta hospitalar.
1
33
1
CLASSIFICAÇÃO E MANUSEIO DO TCE LEVE 13, 14 E 15 PONTOS ALTO RISCO
TOMOGRAFIA DE CRÂNIO SEM LESÃO ENCEFÁLICA
ECGla=14
TCE LEVE
ECGla=13
TCE LEVE
TC de Crânio e Rx Coluna Vertebral Cervical Normais
Internação até 48hs
Medidas Clínicas Básicas
e Específicas
2
3
2
Alta - Orientações
ECGla=15
TCE LEVE Alto Risco
11
“Fala e Piora” “Fala e Morre”
2
Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.
Diretrizes
TCE Moderado
TRATAMENTO DO TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO MODERADO
Definição:
O doente pode estar confuso ou sonolento,emitir sons, palavras inapropriada mas ainda é capaz de obedecer ordens simples (GC 9-13 ou 14-15 com Lesão Encefálica à TC).
Exame inicial
• O mesmo que para trauma cranioencefálico leve, mais exames rotineiros de sangue
• A tomografia computadorizada de crânio é realizada em todos os casos
• Internar para observação
Depois da Internação
• Avaliações neurológicas frequentes
• Seguimento com tomografia computadorizada se as condições piorarem ou preferivelmente antes da alta
Se o doente melhora (90%) Se o doente piora (10%)
• Alta quando adequado • Se o doente não obedece ordens simples,
• Seguimento ambulatorial repita a tomografia computadorizada e trate de acordo com o protocolo detrauma craniencefálico grave
Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.
1.HED ISOLADO NA FOSSA MÉDIA
OU POSTERIOR
2.HED COM LESÃO ASSOCIADA Á
HSD, CONTUSÃO, HIP, TCF,EDEMA
CRANIOTOMIA
OU
PROCEDIMENTO
ENDOVASCULAR
CIRURGIA E
MONITORAÇÃO DA PIC
MONITORAÇÃO
DA PIC E CIRURGIA
1. HSD
2.CONTUSÃO
3.HIP
4 .EDEMA
5. INFARTO
6. TCF
7.LACERAÇÃO DO LOBO TEMPORAL
COM OU SEM HSD
TCa = Tomografia de Crânio à admissão
DLM = Desvio das estruturas da linha mediana
VOLUME ST / IT = Supra / Infratentorial
HSD = Hematoma Subdural
HIP = Hematoma Intraparenquimatoso
TCF = Tumefação Cerebral Focal
HED = Hematoma Extradural
Volume [ST] <30cm3
Volume [IT] <16cm3
30-50cm3
16-23cm3
TCa: DLM= 5.4 - 6.8 mm 6.8 – 9.1 mm
ECGla = 09-15
ECGla = 09-15
LESÕES FOCAIS NO TCE MODERADO.
Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.
TCE Grave
Iacoangeli M, et al. Acute management of head injury. Part I:
Medical management. Contemporary Neurosurgery 22(11), 2000.
Definição: O doente não é capaz de obedecer ordens verbais, sem abertura ocular ou
obedecer comando motor por alteração da consciência (ECGla (3-8).
Avaliação e tratamento
• ABCDE
• Exame primário e reanimação
• Reavaliação neurológica:
• Abertura ocular • Reação pupilar à luz • Reflexo córneo-palpebral
• Resposta motora • Óculo-cefálicos • Reflexo de tosse
• Resposta verbal • Óculo-vestibular • Reflexo vômito
• Testes diagnósticos (em ordem decrescente de preferência)
• Tomografia computadorizada (todos os doentes)
• Doppler Transcraniano
• Arteriografia Encefálica
PROTOCOLO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE
Medidas cirúrgicas:
• Craniotomia para tratamento de hematoma ou contusão ou
laceração cerebral
• Monitoração da PIC intraventricular
• Hemi-craniotomia descompressiva
• Agentes terapêuticos:
• Hiperventilação leve
• Barbitúricos
• Manitol
• Hipotermia
• Midazolam e Fentanil
• Anticonvulsivante
PROTOCOLO DO TRAUMA CRANIENCEFÁLICO GRAVE
ECGLa 3 ECGLa 4 ECGLa 5
Good 4,1% 6,3% 12,2%
Moderate 3,1% 8,1% 17,1%
Severe 10,3% 18,9% 23,2%
Vegetative 4,1% 10,8% 7,3%
Dead 78,5% 55,9% 40,2%
CORRELAÇÃO ENTRE PACIENTES COM TCE 3, 4 E 5
PONTOS, NA ESCALA DE COMA DE GLASGOW À
ADMISSÃO E ESCALA DE EVOLUÇÃO DE GLASGOW
Diretrizes
TCE Grave
MEDIDAS DE ATLS NA SALA DE
EMERGÊNCIA CIRÚRGICA
MEDIDAS DE ADVANCED BRAIN LIFE SUPPORT
PUPILAS ISOCÓRICAS
REATIVAS
APNÉICO NÃO APNÉICO
LESÃO
DIFUSA
PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
PERFUSÃO
VASCULAR
CEREBRAL
SEM PERFUSÃO VASCULAR
CEREBRAL
ECGLa = 3 PONTOS
TC COM
CONTRASTE
LESÃO
FOCAL
CONFIRMAR PERFUSÃO VASCULAR OU
CELULAR ENCEFÁLICA COM SPECT,
DOPPLER TRANSCRANIANO OU ANGIOGRAFIA
CONVENCIONAL DOS 4 VASOS NA UNIDADE
DE DIAGNÓSTICO E PROTEÇÃO SISTEMICA –
MORTE ENCEFÁLICA
TC = HEMATOMA COM VOLUME CRÍTICO
OU TUMEFAÇÃO CEREBRAL DIFUSA
MEDIDAS
CLÍNICAS
ESPECÍFICAS E
MONITORAR PIC
DRENAGEM LCR
DESCEREBRAÇÃO OU DECORTICAÇÃO
PROTOCOLO DE PROTEÇÃO CEREBRAL PARA DIAGNÓSTICO E CONDUTA NO
TCE GRAVE FECHADO ECGLa 3, 4- 5 PONTOS
PUPILAS ISOCÓRICAS REATIVAS OU
MIDRÍASE PARALÍTICA UNI OU BILATERAL
MIDRÍASE-MÉDIO FIXA
UNI – BILATERAL
LPD VERSUS ULTRA-SOM VERSUS TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM DOENTES PORTADORES DE TRAUMA CRANIOENCEFÁLICO
Doente Traumatizado Comatoso
Reanimação com Soluções Salina
Pressão Arterial Sistólica Normal Pressão Arterial Sistólica Anormal
(>100 mmHg) (<100 mmHg) (0 – 60 ou 60 mmHg)
Ausência de Pupila(s) dilatadas (s) LPD ou ultra-som imediato;
Pupilas(s) ou não reativa (s) ou Laparotomia se necessário (exame)
dilatada (s) ou défict motor unilateral neurológico, segunda prioridade);
não reativa(s) Se houver sinais de dilatação de
ou défict Tomografia computadorizada pupila arreativa ou durante a
motor unilateral de crânio imediato ou operação, considerar a realização de
trepanação de diagnóstico trepanação diagnóstico-terapêutica;
Tomografia terapêutica caso contrário, realizar tomografia
Computadorizada computadorizada de crânio
de crânio e abdome LPD ou tomografia imediatamente após a laparotomia
computadorizada
de abdome
Andrade AF, Ciquini O, Figueiredo EG, Brock RS, Marino Jr R. Diretrizes do atendimento ao paciente com traumatismo crâniencefálico. Arq Bras Neurocir. 1999; 18(3):131-76.
Monitorização Intermitente
da PIC Intraventricular
com Drenagem de LCR
em Sistema Fechado
PACIENTE COM TCE ECGLa <9 pontos COM
TC NORMAL LESÃO DIFUSA
Dexametasona
4mg ou
Predinisolona
250mg IV cada
6 horas
Suporte básico e específico em UTI com monitorização contínua da PIC e Temperatura cerebral.
Coma induzido por midazolam e fentanil ou barbitúricos ou hipotermia leve (34-35ºC)
COMOÇÃO
CEREBRAL CLÁSSICA
ECGla<8 até 6h
RM convencional normal
RM por
Espectroscopia:
diminuição do aspartato
ao nível do esplênio do
corpo caloso
RM por difusão:
diminuição do
Coeficiente de Difusão
Aparente (CDA)
HIPÓXIA
Ou
ISQUEMIA
RM: lesão estriatal
bilateral
HIPOXIA HIPÓXICA:
mortalidade 30%
Apnéia ou cianose.
Oximetria digital:
hipóxia ou à
Gasometria:
PaO2 < 60 mmHg
CHOQUE
HEMORRÁGICO:
mortalidade 28%
PAS < 90 mmHg
SPECT: hipoperfusão
celular
ENCEFALOPATIA:
Anoxico-isquemica
LESÃO
AXONAL
DIFUSA
(TC: 9,1% alteração)
RM: 72-81% mostra
alterações
RM por
Espectroscopia:
Diminuição do
aspartato no esplênio
do corpo caloso.
RMD: Coeficiente de
Difusão Aparente com
baixos valores
(hiperintensidade de
sinal focal)
HEMORRAGIA
MENÍNGEA
TRAUMÁTICA
TC: Fisher 1
Distúrbio da
Absorção do LCR
(HIC)
RM convencional
normal
DTC: para
diagnosticar
vasoespasmo ou
estado de hiperemia
SPECT:
Hipoperfusão celular.
EMBOLIA
GORDUROSA
Quadro mental (84%)
Insuficiência
Respiratória (75%),
Petéquia
subconjuntival
dérmica, axilar e
abdominal (20-40%)
Fratura de ossos
longos (pode ocorrer
sem fraturas ósseas)
RM:lesões múltiplas
puntiformes
encefálicas.
SPECT:hipoperfusão
celular
CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICOS E CONDUTA NO TCE GRAVE
COM TC NORMAL
Características Clínicas e Evolução da Lesão Axonal Difusa (LAD)
Gennarelli – 1993
LAD leve (19%) – Ocorre em 4% dos casos de TCE grave. Período de
coma de 6 a 24 horas de coma com recuperação rápida do estado das
posturas patológicas. Pode resultar em déficits neuro-psicológicos ou
neurológicos. Óbito em 15%.
LAD moderada (45%) - Ocorre em 20% dos pacientes com TCE Grave.
Período de coma superior a 24 horas com recuperação
freqüentemente incompleta. Exibe momentânea postura de
desceberação ou descorticação. Óbito em 24%.
LAD grave (36%) - Ocorre em 16% dos pacientes com TCE Grave.
Período de coma por dias ou semanas, com rara recuperação do nível
de consciência . Com sinais persistentes do tronco cerebral. Exibe
imediata disfusão autonômica, como hipertensão arterial sistêmica;
hiperhidrose e hiperpirexia. Óbito 51% e EVP em 7%.
Situações Especiais
Ferimentos Por Arma de Fogo
CONDUTAS BÁSICAS DO ATLS (PRÉ E HOSPITALAR)
O RAIO X SIMPLES DE CRÂNIO DIAGNOSTICA A ENTRADA E
LOCALIZAÇÃO DO PROJÉTIL. É IMPORTANTE QUANDO A FRATURA
ENVOLVE A BASE DO CRÂNIO. POUCO ADICIONA ISOLADAMENTE AO
DIAGNÓSTICO EVOLUTIVO DO PACIENTE
FRONTAL
38%
TEMPORAL
28%
PARIETAL 12,5% FRONTOPARIETAL
9,3%
OCCIPTAL 6,2% FRONTOTEMPORAL 3.1% PARIETOCCIPTAL 3,1%
LEVE = 15 (15) 15.6%
14 (30) 31,25%
MODERADO (12)12,5% GRAVE (40) 40,62%
MANUSEIO NA LESÃO POR PROJÉTIL DE ARMA DE FOGO
TCE 6-7-8-9 TCE 10-11-12-13 TCE 14-15
ENTRADA, LOCALIZAÇÃO E TRAJETÓRIA DO PROJÉTIL
PENETRANTE TRANSFIXANTE TANGENCIALRICOCHETE
HEMATOMA INTRACRANIANO ( 08% A 75% )
HEMORRAGIA
SUBARACNÓIDEA
(31% A 75%)
HEMORRAGIA
VENTRICULAR
(10 A 25%)
HEMORRAGIA
SUBDURAL
(15% A 20%)
HEMORRAGIA
EPIDURAL
(10%)
HEMORRAGIA
CEREBRAL OU
CEREBELAR(8%)
TOMOGRAFIA DE CRÂNIO COM JANELA ÓSSEA
HEMORRAGIA COM
PSEUDOANEURISMA
80%
AVCI
VASOESPASMO
EMBOLIZAÇÃO
AVCI TROMBOSE
CAROTIDEA
FISTULA ARTERIO
VENOSA
LACERAÇÃO
CEREBRAL OU
CEREBELAR
PROJÉTIL
VENTRICULAR
PROJÉTIL
CISTERNAL
PROJÉTIL
CEREBRAL OU
CEREBELAR
AFUNDAMENTO COM
FRAGMENTOS METÁLICOS OU
ÓSSEOS INTRACEREBRAL
PROJÉTIL
INTRAVASCULAR
FRATURA
LINEARES EM 70%
CONTUSÃO
CEREBRAL OU
CEREBELAR
ANGIOGRAFIA CEREBRAL
TCE PENETRANTE TRANSFIXANTE
OU TANGENCIAL
MEDIDAS DE ATLS NASALA DE EMERGÊNCIA CIRÚRGICA
PUPILAS ISOCÓRICAS REATIVAS
APNÉICO NÃO APNÉICO
PROCEDIMENTOS
CIRÚRGICOS
SEM PERFUSÃO VASCULAR CEREBRAL
Glasgow = 03 pontos
TC COM
CONTRASTE
CONFIRMAR PERFUSÃO VASCULAR OU
CELULAR ENCEFÁLICA COM SPECT, DOPPLER
TRANSCRANIANOU ANGIOGRAFIA
CONVENCIONAL DOS 4 VASOS
TUMEFAÇÃO
CEREBRAL DIFUSA
MEDIDAS CLÍNICAS
ESPECÍFICAS E
MONITORAR PIC
DRENAGEM LCR
EM UTI
DESCEREBRAÇÃO OU DECORTICAÇÃO
PROTOCOLO DE DIAGNÓSTICO E CONDUTA DO TCE POR PROJÉTIL DE
ARMA DE FOGO ECGLa 3, 4- 5 PONTOS
PUPILAS ISOCÓRICAS REATIVAS OU
MIDRÍASE PARALÍTICA UNI OU BILATERAL
TALK AND
DETERIORATE
TALK AND
DIE
Hematoma
volumoso extra-
axial
HEMATOMA COM
VOLUME CRÍTICO
MANUSEIO NAS LESÕES POR PROJÉTIL POR ARMA DE FOGO
ECGla= > 5 pontos com ou sem hematomas. (HIP, HSD, HED)
Craniotomia com drenagem do hematoma . Em torno do orifício de entrada e saída
do projétil, ao longo do túnel, desbridamento do tecido cerebral ou cerebelar
desvitalizado com hemostasia rigorosa e remoção de fragmentos ósseos ou
metálicos com duroplastia
ECGla = 3 não apneico, pupilas reativas, 4 ou 5 pontos com hematomas extra-axias
Craniotomia com duroplastia e tratamento cirúrgico específico para cada tipo de
lesão (HSD, HED)
ECGla = 3, 4 ou 5 sem hematomas
Simples desbridamento do orifício de entrada e de saída com fechamento em plano
único
ECGla = 4 a 14 pontos com tumefação cerebral hemisférica ou bi-hemisférica ou
pacientes que necessitem de coma induzido
Monitorização intermitente da PIC intraventricular e drenagem contínua do LCR
com sistema unidirecional
Medidas clínicas básicas e específicas em UTI
Antibioticoterapia e anticonvulsivante
COMPLICAÇÕES:
• DEFICITS DE FUNÇÕES NEUROLÓGICAS E NEUROPSICOLÓGICAS
• MENINGITE; EMPIEMAS; CEREBRITE; ABSCESSO ;OSTEOMIELITE
• FÍSTULA DE LÍQUIDO CEFALORAQUEANO
• RETENÇÃO DE CORPOS ESTRANHOS
40-50% GERAVA INFECÇÃO = FRAGMENTOS ÓSSEOS
45-85% GERAVA INFECÇÃO = FRAGMENTOS METÁLICOS .
• ESTES FRAGMENTOS APÓS RETIRADA CIRURGICA A TAXA DE INFECÃO DIMINUIU PARA 1%
• EPILEPSIA 35%
• HEMATOMAS TARDIOS
MANUSEIO NAS LESÕES POR PROJÉTIL POR ARMA DE FOGO
Projeto Pense Bem
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