Quadros e critérios clínicos do uso de substâncias … 2_QUADROS E... · uma substância no...

Secretaria Nacional de Políticas sobre Drogas

Universidade Federal do Espírito Santo

Centro de Estudos e Pesquisas sobre Álcool e outras Drogas

Centro Regional de Referência sobre Drogas do Espírito Santo

Quadros e critérios clínicos

do uso de substâncias psicoativas

Enfrª. Lorena Silveira CardosoAperfeiçoamento Profissional em Substâncias Psicoativas

Mestranda do Programa de Pós Graduação

Profª. Drª. Marluce Miguel de SiqueiraCoordenadora do CEPAD -UFES

VITÓRIA

2013

“Parece improvável que a humanidade em geral seja

algum dia capaz de dispensar os “paraísos artificiais”, isto

é,...a busca de auto transferência através das drogas

ou...umas férias químicas de si mesmo....

A maioria dos homens e mulheres levam vidas tão

dolorosas – ou tão monótonas, pobres e limitadas, que a

tentação de transcender a si mesmo, ainda que por alguns

momentos, é e sempre foi um dos principais apetites da

alma”

Aldous Huxlex, escritor inglês

Conceitos

Um diagnóstico é aquilo que pertence ou que se

refere à diagnose. Este termo, por sua vez, refere-se à

acção e ao efeito de diagnosticar (recolher e analisar

dados para avaliar problemas de diversa natureza).

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• A)Experimentador : limita-se a experimentar uma ou

várias drogas, em geral por curiosidade, sem dar

continuidade ao uso;

• B)Usuário Ocasional (recreativo): utiliza uma ou

várias substâncias, quando disponível ou em

ambiente favorável, sem rupturas nas relações

afetivas, sociais ou profissionais;

TIPOS DE USUÁRIOS SPA’S:

• C)Usuário Habitual ou "Funcional” (Nocivo): faz uso

frequente, ainda controlado, mas já se observa sinais de

rupturas;

• D)Usuário Dependente ou "Disfuncional”: vive pela droga

e para a droga, descontroladamente, com rupturas em seus

vínculos sociais, com marginalização e isolamento.

TIPOS DE USUÁRIOS SPAs:

ESTE É O USUÁRIO

O PROFISSIONAL

O CIGARRO

O ÁLCOOL

A RELIGIÃO

OS FILHOS

O CRACK

A FAMÍLIA

O USUÁRIO

A COMUNIDADE

PADRÕES DE CONSUMO SPAs

• Não existem padrões de consumo isentos de riscos

para álcool, benzodiazepínicos, cannabis,

tabaco,cocaína-crack, anfetaminas.

• O uso nocivo e dependência são pouco

diagnosticados.

PADRÕES DE CONSUMO SPAs

• A ênfase prática clínica geral diária está dirigida

apenas às complicações clínicas do consumo.

• A demora em fazer o diagnóstico piora o prognóstico.

As classificações internacionais surgiram com o intuito

de uniformizar a terminologia referente aos transtornos

relacionados ao consumo de substâncias psicoativas.Há

dois sistemas de classificação:

• • DSM-IV

• • CID-10

AS CLASSIFICAÇÕES INTERNACIONAIS

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DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV)

TRANSTORNOS RELACIONADOS A SUBSTÂNCIAS

DEPENDÊNCIA

É a presença de um agrupamento de sintomas cognitivos,

comportamentais e fisiológicos indicando que o indivíduo continua

utilizando uma substância, apesar de problemas significativos

relacionados a ela. Existe um padrão de autoadministração

repetida que geralmente resulta em tolerância, abstinência e

comportamento compulsivo de consumo da droga. Pode ser

aplicado a qualquer substância, exceto a cafeína.

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DEPENDÊNCIA TOLERÂNCIA:

É a necessidade de crescentes quantidades da substância

para atingir a intoxicação (ou o efeito desejado) ou um efeito

acentuadamente reduzido com o uso continuado da mesma substância.

Tolerância é reversível e sua gravidade varia imensamente

entre as substâncias.

Deve ser diferenciada da sensibilidade inicial do individuo ao

efeito da substância.

A síndrome de abstinência varia imensamente entre

as substâncias:

• física & psíquica:

• sedativos psíquica:

• estimulantes inexistente:

• alucinógenos

A síndrome de abstinência e a tolerância não são

critérios suficientes para a o diagnóstico de

dependência de substâncias.

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SÍNDROME DE ABSTINÊNCIA:

É uma alteração comportamental mal-adaptativa, com elementos

fisiológicos e cognitivos, que ocorre quando as concentrações de

uma substância no sangue e tecidos declinam em um indivíduo que

manteve um uso pesado e prolongado de uma substância. Após sua

instalação, há tendência para o consumo visando ao alívio dos

sintomas.

DIAGNOSTIC AND STATISTICAL MANUAL OF MENTAL DISORDERS (DSM-IV)

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ABUSO DE SUBSTÂNCIA

Um padrão mal-adaptativo de uso de substância, manifestado por

conseqüências adversas recorrentes e significativas relacionada ao uso

repetitivo da substância.

Os critérios para abuso nunca incluem:

• Tolerância

• Síndrome de abstinência

• Compulsão

O CRITÉRIO TOLERÂNCIA É SUBJETIVO E UM CONSUMO

DESCONTROLADO PODE APARECER.

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INTOXICAÇÃO AGUDA

A magnitude do quadro de intoxicação está relacionada a alguns fatores:

•Sensibilidade individual à substância

•Dose consumida

•Duração ou cronicidade da dosagem

•Tolerância pessoal à substância

•Período de tempo decorrido desde a última dose

•Expectivas individuais acerca dos efeitos

•Contexto ou ambiente em que é consumida

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INTOXICAÇÃO AGUDA

Do ponto de vista fisiológico, o termo intoxicação é mais amplo.

NO PRESENTE CASO:

INTOXICAÇÃO = CONSUMO + REAÇÕES MAL-ADAPTATIVAS

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Transtornos mentais induzidos por substância

•Delirium (confusão mental)

•Demência persistente

•Transtorno amnéstico persistente

•Transtorno psicótico

•Transtorno do humor

•Transtorno de ansiedade

•Transtorno sexual

•Transtorno do sono

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Transtornos mentais induzidos por substância

• Podem se desenvolver tanto durante a intoxicação ou quanto a abstinência.

• Podem ser temporários (restritos à intoxicação ou abstinência) ou

persistentes (precedem o consumo/abstinência ou permanecem por mais de

4 semanas).

• Podem ser primários ou secundários (induzidos por substâncias)

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CRITÉRIOS CID 10 PARA DEPENDÊNCIA

DE SPAs

- Presença de 3 ou mais dos 6 critérios no último ano:

• Forte desejo (compulsão) em ingerir a substância;

• Persistência do uso mesmo com consciência dos danos

vividos (impulsividade);

• Perda do controle no consumo (início, término e níveis de

uso);

• Estreitamento de repertório (centralidade na droga);

• Tolerância;

• Abstinência.

CID 10 ( F 10 – F 19 )

• F10. - : Álcool

• F11. - : Opióides

• F12. - : Canabinóides

• F13. - : Sedativos e hipnóticos

• F14. - : Cocaína

• F15. - : Outros estimulantes incluindo cafeína

• F16. - : Alucinógenos

• F17. - : Tabaco

• F18. - : Solventes voláteis

• F19. - : Múltiplas drogas

3º DÍGITO ESPECIFICA CONDIÇÃO

CLÍNICA

• 0:Intoxicação Aguda

• 1:Uso Nocivo

• 2:Dependência

• 3:Síndrome de Abstinência

• 4:Abstinência com Delirium

• 5:Transtorno Psicótico

• 6:Síndrome Amnésica

• 7:Transtorno Psicótico Residual

• 8:Outros Transtornos Mentais

• 9:Transtorno mental Não-Especificado

PROGRAMA

• DEPRESSORES: ÁLCOOL, BZD

• PERTUBADORES: CANNABIS

• ESTIMULANTES: TABACO, ANFETAMINAS, COCAÍNA-CRACK

• (ÁLCOOL, COCAÍNA-CRACK)

• INTOXICAÇÃO

• USO ABUSIVO/DEPENDÊNCIA

• ABSTINÊNCIA

MANEJO PARA BZD

• INTOXICAÇÃO: suporte para depressores SNC

• USO ABUSIVO:

redução gradual da dose (máximo ¼ por semana ou até

por 6 a 8 semanas);

troca por medicação t1/2 mais longa

psicoterapia,

CLASSIFICAÇÃO BZD t1/2

MANEJO PARA BZD

CANNABIS SATIVA: complicações agudas

Abuso e Dependência de Maconha Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria.

Sociedade Brasileira de Cardiologia Elaboração final: 30 de janeiro de 2012

CANNABIS SATIVA: complicações crônicas

Abuso e Dependência de Maconha Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria.

Sociedade Brasileira de Cardiologia Elaboração final: 30 de janeiro de 2012

CANNABIS SATIVA

CANNABIS E PSICOSE

MANEJO CANNABIS

• INTOXICAÇÃO AGUDA: não descrita

• DEPENDÊNCIA:

Buspirona

N-acetilcisteína

Neurolépticos

ABSTINÊNCIA: CANNABIS SATIVA

Abuso e Dependência de Maconha Autoria: Associação Brasileira de Psiquiatria.

Sociedade Brasileira de Cardiologia Elaboração final: 30 de janeiro de 2012

• Agitação, midríase, taquicardia, aumento da temperatura

corporal, sudorese excessiva. Riscos: hipertermia,

hipertensão, convulsões, colapso cardiovascular com EAP e

traumas.

• Tratamento: reposição de volume, anti-hipertensivos,

sedativos(BZD, neurolépticos), resfriamento corporal.

• Hipertermia maligna: drantolene, carverdilol.

• Ingestão há menos de uma hora: lavagem gástrica e

administração de carvão ativado.

ANFETAMINAS: INTOXICAÇÃO AGUDA

USO ABUSIVO E ABSTINÊNCIA

• SEM COMPLICAÇÕES IMINENTES:

Tratamento ambulatorial.

• A abstinência pode durar meses com sintomas

de depressão, ansiedade e fadiga.

• Tratamento com ansiolíticos, antidepressivos,

tratamento psicossocial.

TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK BASEADO

EM EVIDÊNCIAS

Os usuários de crack são os que menos buscam ajuda entre

os que utilizam drogas ilícitas

Buscam em situações agudas, na vigência das quais

preferem abordagens em ambientes de internação, com

baixa adesão na fase posterior ambulatorial

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK

(AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP) - 2012

TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK

BASEADO EM EVIDÊNCIAS

A chegada ao tratamento dos usuários de cocaína acontecepor volta do 6º e 7º ano de uso, porém mais precoce entre osconsumidores de crack

A avaliação inicial é um momento muito importante edepende do nível de especialização do profissional ou doserviço, mas necessita de abordagem intensiva, pelo grau dedesestruturação ocasionado pelo consumo

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK

(AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP) - 2012

Deve-se privilegiar a avaliação de risco, visando à resolução

dos problemas prementes, que favoreçam o equilíbrio mental

do paciente, por meio de uma postura ativa, antecipando

situações de risco ou resolvendo-as prontamente, a fim de

evitar a reinstalação do consumo.

Como o consumo de crack tem sido diretamente associado à

infecção pelo HIV, é imprescindível realizar tal investigação

DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK

(AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP) - 2012

TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK BASEADO

EM EVIDÊNCIAS

Nenhum tratamento é efetivo para todos os pacientes

O tratamento necessita ser facilmente disponível

Deve atender às necessidades individuais e incluir o

tratamento integrado de comorbidades clínicas e psiquiátricas

O tratamento necessita ser continuamente avaliado e

modificado de acordo com as necessidades do paciente (Kerr-

Correa et al., 2002; Laranjeira et al., 2004)

TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK

BASEADO EM EVIDÊNCIAS

TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK

BASEADO EM EVIDÊNCIAS

Plano de Tratamento Estruturado

Equipe Multidisciplinar

Intervenções Psicossociais

Monitoramento e Testagem Laboratorial ***

Gerenciamento de caso

Clareza e Honestidade(Ribeiro & Laranjeira , 2011)

TRATAMENTO COCAÍNA-CRACK

BASEADO EM EVIDÊNCIAS

Desintoxicação

Intervenção breve

Entrevista motivacional

Atendimento familiar

Prevenção de recaída

Grupos de auto-ajuda

Tratamento integrado com comorbidade psiquiátrica

Tratamento farmacológico

(Marques et al., 2002; Figlie et al., 2004; Laranjeira et al, 2004)

A desintoxicação é uma abordagem de curta duração, de

duas a quatro semanas, realizada tanto em ambiente

ambulatorial/domiciliar, quanto de internação

Uso de psicofármacos (tratamento farmacológico)

Abordagens psicossociais

- Esclarecimento adequado ao paciente e familiares

- Manutenção do paciente em um ambiente livre de estímulos

(DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK da

AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP, 2012; Ribeiro & Laranjeira, 2011)

DESINTOXICAÇÃO

A escolha do tipo de abordagem e do período de

internação (se necessário) dependem da:

- Gravidade

- Grau de comprometimento cognitivo

- Condições psicossociais do indivíduo

- Comorbidades clínicas e/ou Psiquiátricas

(DIRETRIZES PARA O TRATAMENTO DO CRACK da

AMB/CFM/AB/ ABEAD E ABP, 2012; Ribeiro & Laranjeira, 2011)

DESINTOXICAÇÃO

PERGUNTAR SOBRE USO DE ÁLCOOL E OUTRAS

SUBSTÂNCIAS PSICOATIVAS (AOS)

AVALIAR PROBLEMAS RELACIONADOS AO USO DE AOS

ACONSELHAR AÇÃO ADEQUADA

ACOMPANHAR O PROGRESSO DO PACIENTE

(National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism-

NIAAA; Kerr-Correa, 2002)

INTERVENÇÃO BREVE - PONTOS

PRINCIPAIS

A base da EM é trabalhar a Ambivalência do paciente, para

que ele possa trabalhar este conflito, atingindo o estado de

prontidão para os estágios de mudança descritos por

Prochaska e DiClemente.

O terapeuta deve ter como base a Empatia, estando atento e

ouvir criticamente, deixando o paciente à vontade para realizar

as perguntas que julgue necessárias.

(Rollnick e Morgan, 1995; Miller e Rollnick, 2001)

ENTREVISTA MOTIVACIONAL

ESTÁGIOS MOTIVACIONAIS

Introdução ao programa e dinâmica de grupo:

trabalhar os aspectos de “cansaço” da família.

Sintomas de Abstinência e comportamento da família.

Introdução a técnicas de Prevenção de Recaída e

Valorização da Auto-Estima da família.

Fortalecer a integração familiar.

(Kauffmann, 1989; Figlie, 2004)

ATENDIMENTO FAMILIAR - PONTOS PRINCIPAIS

PREVENÇÃO DE RECAÍDA

Princípios básicos

• Identificação de situações de alto risco

• Desenvolvimento de estratégias para lidar com estas

situações

• Mudanças nas reações cognitivas e emocionais

associadas

(Marlatt, 1985; Dodgen e Shea, 2000)

GRUPOS DE AUTO-AJUDA

Narcóticos Anônimos

Amor Exigente

Alcoólicos Anônimos

DEPENDÊNCIA DE COCAÍNA/CRACK X DIFERENTES TRANSTORNOS

PRIMEIRAS 2 A 4 SEMANAS

DESINTOXICAÇÃO

PLANO ESTRUTURADO

IB/EM

FARMACOTERAPIA

TRANSTORNOS DE

ANSIEDADE/DEPRESSIVOS

TAB

TRANSTORNOS DA

PERSONALIDADE

TRANSTORNOS PSICÓTICOS

TRANSTORNOS

ALIMENTARES

TDAH

INDICAÇÃO DE

FARMACOTERAPIA

PARA

TRATAMENTO DE

SINTOMAS

ESPECÍFICOS DE CADA

TRANSTORNO

GERENCIAMENTO DE CASO VISANDO

MANUTENÇÃO

DA

ABSTINÊNCIA

MUDANÇAS

ASPECTOS

DISFUNCIONAIS

DO TRANSTORNO

REDUÇÃO DA RESISTÊNCIA

A MUDANÇAS DE ESTÁGIO

E DO ABANDONO PRECOCE

DO TRATAMENTO

TRATAMENTO INTEGRADO COM COMORBIDADE PSIQUIÁTRICA

EFEITOS DA COCAÍNA-CRACK

• Psíquicos: hipervigília, euforia, sensação

de bem estar, autoconfiança elevada,

aceleração no pensamento.

• Físicos: taquicardia, hipertermia,

taquipnéia, sudorese, tremor leve,

espasmos musculares (língua e mandíbula),

tiques, midríase.

INTOXICAÇÃO AGUDA

• Confusão mental

• Comportamentos bizarros

• HA, elevação FC, Arritmias, IAM, morte

súbita

• Hemorragias cerebrais, convulsões,

hipertermia

• Parada respiratória

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO

Desintoxicação

Alterações clínicas relacionadas a sintomas comohipoglicemia, distúrbios metabólicos e quadros confusionaisdesencadeados por infecções devem ser sempre investigadas(incluir avaliação para DST/AIDS)

A overdose é a complicação clínica mais conhecida, apesarde ser pouco comum

O usuário de crack necessita de avaliação pulmonarespecífica

(Hamid, 1991; Stevens t al, 1994; Restrepo et al, 2007; Shepard et al, 2002;

Ford & Zarate, 2010; Marques, Ribeiro, Laranjeira & Andrada, 2011)

TRATAMENTO FARMACOLÓGICO Principais recursos farmacológicos

disponíveis ou em estudos

AntidepressivosAnticonvulsivantes/Estabilizadores do HumorAntipsicóticosAgentes DopaminérgicosAgentes AversivosAntagonista OpióideAgentes GABAérgicosOutros FármacosImunização (Vacina)

OBRIGADA!!!

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Fone: (27) 3335-7492URL: www.cepad.ufes.br