Aspectos essenciais no

controle de IH em situações especiais

Controle de IH em pacientes oncológicos

Paulo de Tarso Oliveira e Castro

CCIH Hospital de Câncer de Barretos

Fatores de risco para IH em

pacientes oncológicos

Quimioterapia

Radioterapia

Implante cateteres (Hickman, Porth,

intracath)

Cirurgias grande porte

Uso de antibióticos

Tempo de internação

Etiologia / fonte de infecção

Mãos:

pacientes

e

profisissionais Ar, água,

alimentos

contaminados

Microbiota

endógena

Artigos

contaminados

Contraste entre pacientes com Tu

sólido e neoplasias hematológicas

Neutropenia grave prolongada

Uso prolongado de CVC

Politransfusão

Uso frequente de ATB

Mucosite grave e prolongada

Deficiência de imunidade celular

Esplenectomia

Neoplasias hematológicas e TCTH

Contraste entre pacientes com Tu

sólido e neoplasias hematológicas

Obstrução intestinal, ureter, árvore resp., etc.

Necrose tecidual pelo Tu

Fibrose pela RTx

ISC

Pneumonia pós-op

IRC

Tumores sólidos

Neutropenia febril: Patogenia

Neutropenia febril: Patogenia

Etiologia / fonte de infecção

Microbiota endógena

Mucosa

TGI

Translocação

Bacteriana

Pele

Paciente

Microbiota humana

Sítios mais comuns de infecção em pacientes neutropênicos

Boca (periodontal)

Faringe

Esôfago (1/3distal)

Pulmões

Períneo (ânus)

Pele e região peri-ungueal

Olhos (fundoscopia)

Locais de punção (MO, CV) CID 2002; 34: 730-51

Mucosite

Mucosite

Cavidade oral como porta de entrada

Cavidade oral saudável

Mas nossa realidade é outra.....

Boca como porta entrada...

Duração da mucosite

Risco de infeção

Tempo de internação

Aumento do custo

- GAZE

- CLOREXIDINA 0,12%

Mucosite

Higiene oral: orientação odontologia

Radioterapia

Dose total administrada

Toxicidade

Nº de doses

Local

Radioterapia

Pele e TSC

Toxicidade

Fibrose

Eritema

Descamação

Prurido

Radioterapia

Cavidade oral

Toxicidade

Xerostomia

Osteorradionecrose

Mucosite

Radioterapia

Alterações hematológicas

Toxicidade

Volume total de irradiação Área irradiada

Mielossupressão

Pelve: 40%

Coluna vertebral: 25%

Crânio: 20%

+

Radioterapia

Gastrointestinal

Toxicidade

Agudas:

náusea, vômito e diarréia

2 a 6 h após irradiação abdominal e

pélvica

Crônicas:

Odinofagia, enterite actínica, podem

cursar com disfagia e diarréia

Radioterapia

Trato urinário

Toxicidade

Agudas:

Mucosite, ITU

Tardias:

Fibrose, hematúria, disúria

Ar e água como fonte de infecção em pacientes

oncológicos

0

10

20

30

40

50

60

70

1994 1995 1996 1997 1998 1999 2000 2001

Rate

/100 e

pis

od

es o

f n

eu

tro

pen

ia >

14 d

ano

Taxa de AI em pacientes com neutropenia prolongada

(>14 dias) HUCFF - UFRJ 1994 – Março 2001

Construção de nova unidade 2 andares abaixo

e 1 acima da Hemato / TMO

Água como fonte de infecção por fungo filamentoso

• Alta concentração de Aspergillus no banheiro

das unidades com filtro HEPA

• Aumento da concentração de fungo após abrir

chuveiro por 15-20 min

• Relação molecular entre isolados (paciente e

água)

• Aspergillus e Fusarium

Anaissie et al. Clin Infect Dis 2002;34:780-9

Anaissie et al. Clin Infect Dis 2002;35:E86-8

Nucci et al. 46th ICAAC [abstract]

Filtro HEPA e aspergilose invasiva em TMO

CFU/m3 AI

Rhame et al, 1984

Antes HEPA 2.0 15%

Após HEPA 0.8 8%

Sherertz et al, 1987

Antes HEPA 0,4 33%

Após HEPA 0,01 0

Rhame et al. Am J Med 1984;76:42-52

Sherertz et al. Am J Med 1987;83:709-18

Incidência de AI depende do tipo de TMO

0

1

2

3

4

Auto Allo HLA

compatible

Allo

mismatch

Allo

unrelated

Cu

mu

lati

ve

in

cid

en

ce

in

12

mo

nth

s

Morgan et al. Med Mycol 2005;43(Suppl 1):S49-58

AI depende de alta

conc de Aspergillus +

fatores do hospedeiro

+ duração da

exposição

Prevenção de infecções em pacientes neutropênicos

Prevenção de infecções em pacientes

neutropênicos

• Endógena

– Colonização da pele e

das mucosas

• Exógena

– Ar

– Água

– Mãos

– Alimentos

Redução na colonização Proteção ambiental

Recomendações controle de IH em TMO

Baseadas em evidências

AI

– HM antes, durante e após prestar cuidados

– Nenhum contato com paciente se: VZV, gastrenterite, HSV, IVAS

– Adesão às precauções de controle de IH e medidas de controle de exposição a VRE

AII

– Luvas para contato com fluidos biológicos

– Proibir visitas de pessoas doentes

– Estrita adesão às medidas para controle de MRSA

É necessário isolamento reverso?

Estudos randomizados de isolamento

reverso em pacientes neutropênicos

Nº infecções/1000 dias Nº bacteremias/1000 dias % dias com febre Óbito por infecção (%)

28

9

34.5

8

27

4

30

8

Isola/o Reverso n = 20

Quarto duplo + HM

n = 23

p=0.03

Nauseef et al. N Engl J Med 1981;304:448-53

Isolamento em TMO

Tipo de isolamento Reverso

Filtro HEPA

Alta

precoce

Sim

Sim

Autólogo

Não

Tipo de

transplante

Alogênico

Não Opcional

• Quarto com HEPA

–Alogênico - todos pacientes AIII

–Auto – somente se neutropenia prolongada é

prevista CIII

• LAF - optional CII

• Quarto individual BIII

Recomendações prevenção de IH em TMO

Baseadas em evidências

• Seguir guidelines controle IH HM AI

• Luvas de procedi/o se contato com fluido org BI

• Máscara, óculos, avental para procedi/os inv BI

• PC para pacientes colon/ infectados com MDR BI

Recomendações prevenção de IH em TMO

Baseadas em evidências

Prevenção de IH em pacientes oncológicos

Resumo

Higienização das mãos!!!!!

Guidelines prevenção IH

Tratamento e prevenção da mucosite

Cuidados odontológicos

Unidade com filtro HEPA para TMO e

neuropenia prolongada

Não fazer isolamento reverso!!!!

• Doença transmissível em PS ou visitante – nenhum

contato com paciente

• Colonização / infecção com bactéria MR –

precauções de contato

• Procedimentos – precauções padrão

• Higienização das mãos!!!!

Prevenção de IH em pacientes oncológicos

Resumo

Agradecimentos

Prof. Dr. Márcio Nucci

Prof. Dr. Plínio Trabasso

Dra. Emilze Mafra

Paulo de Tarso Oliveira e Castro

CCIH Hospital de Câncer de Barretos

Email= ccih@hcancerbarretos.com.br