R2 Vanessa Siano da Silva Orientadora: Dra Márcia Pimentel Unidade de Neopnatologia do Hospital...

R2 Vanessa Siano da SilvaOrientadora: Dra Márcia Pimentel

Unidade de Neopnatologia do Hospital Regional da Asa Sul

www.paulomargotto.com.br

CASO CLINICO: Recém-nascido

submetido a procedimento doloroso

17/7/2008

RN de M.R.L., nascido em 30.05.2008, sexo masculino, parto cesária por parada de progressão, IG 40 semanas, Apgar 8 e 10, PN 3110, Est: 50 cm, PC 35 cm. BR há 7 h.

No momento do parto observado polidrâmnio acentuado; ao primeiro exame ânus imperfurado e não progressão da SOG

História Materna

◦G2 P2A0, gestação sem intercorrências

◦Idade: 31 anos◦IG: 40 sem◦Primeiro filho cesariana por SFA◦Sorologias do segundo trimestre:

HIV, toxo e VDRL negativos

-ATRESIA DE ESÔFAGO COM FÍSTULA DISTAL

- IMPERFURAÇÃO ANAL

-ANOMALIA DE VACTER?

-SOPRO CARDÍACO

Pela manhã: paciente reativo, parcialmente sedado, hidratado no limiar, acianótico, anictérico, bem perfundido, ap. resp. normal, sopro sistólico 2+/6+ em foco pulmonar, abdome flácido moderadamente distendido, ânus imperfurado.

Em ventilação mecânica: FiO2 50%, SatO2 95%, TI 0,4.

Sedoanalgesia: midazolan 1,5 e fentanil 0,7.

Realizada cirurgia : Ligadura da fístula traqueal Toracotomia à direita com tentativa de

aproximação dos cotos esofágicos sem sucesso;

Gastrostomia e colostomia; Apendicectomia. Colocação de dreno de tórax a direita.

No POI: Paciente retorna do centro cirúrgico, segue

intubado com tubo 3,5 baixo e atelectasia de pulmão direito. VM com FiO2 100, PI 23x5, FR 40, TI 0,35. Sob sedação e analgesia com fentanil (1) mantém parâmetros estáveis.

Reduzido a dose de fentanil para 0,5 Paciente apresentou queda de saturação

até 45% que melhorou com aumento de FiO2.

Mediastinite? Sepse? Iniciado Ampi Genta Iniciado drogas vasoativas (Dopa e Dobuta) Aumentado a dose de Fentanil para 1

Diminuído a dose de Fentanil para 0,5, paciente muito sedado e pouco reativo. Em VM.

Tentado extubação sem sucesso. Suspenso Fentanil e extubado o paciente, colocado em HOOD

Sem analgesia de horário.

• 03/06/08 3º DPO- Reintubado por esforço respiratório importante, colocado em VM. Iniciado Fentanil.

• 04/06/08 4ºDPO - Suspenso drogas vasoativas.

• 05/06/08 5ºDPO- Apresentou dispnéia importante sem expansão torácica. Instalado Fentanil 0,5 . Paciente apresentando fáscies de dor. Aumentado fentanil para 1 . Avaliação noturna mantinha fáscies de dor ao manuseio. Já com fentanil e dipirona. Conduta expectante.

• Paciente já em HOOD a 100% evoluiu com piora do desconforto respiratório e queda da saturação.

• RX de tórax: hiperinsuflação pulmonar? Infiltrado bilateral ? Hipotransparência a direita.

• Colocado em VM necessitando parametros elevados para manter saturação.

• RN com fáscies de dor – aumentado fentanil para 1,5

• Exames: leu 30600 - 0/1/0/2/77/20, NT 24174, NI 612, PLA 333000

• Iniciado Cefepime e Amicacina

• 07/06/08 7º DPO - Paciente não consegue sair da VM apresentando fáscies de dor a noite aumentando fentanil para 2.

• 09/06/08 9º DPO– Retirado dreno de tórax, iniciado dieta de prova pela gastrostomia.

• 10/06/08 10º DPO- Diminuído a sedação, suspenso Midazolam e reduzido fentanil para 1. Extubado. Dieta refluiu pelo Replogue. Persistência da fístula traqueo-esofágica? Suspenso dieta. Hemocultura positiva para S. capitis sensível a Vancomicina que foi iniciada.

• 11/06/08 11º DPO- Reduzido fentanil para 0,5.

• 13/06/08 13º DPO – Exames: LEU 23000 0/8/1/1/56/34 NT 13110, I/T 0,01, Hb 9.7, Hct 30.9, Trigl. 392. Iniciado Meropenem e transfundido concentrado de hemácias.

• 14/06/08 14º DPO – Suspenso NPT e HOOD, colocado cateter nasal.

• 16/06/08 16º DPO – Esofagograma: trânsito faringoesofageano e esofagogástrico processando-se livremente. Pequena fístula a direita, dilatação de esôfago proximal sem estenose. Iniciado medidas anti-refluxo e iniciado NPT. Suspenso fentanil.

• 18/06/08 – Iniciado dieta 0,1ml por kg pela gastrostomia.

• 20/06/08 – RN estável porem choroso. Dor? Feito dipirona. Suspenso dieta.

• 23/06/08 – Esofagograma: transito esofageano processando-se livremente. Seguimento de estenose abaixo do coto proximal. Aspiração acidental de contraste.

• 25/06/08 – Iniciado dieta gastrostomia 5 ml 8x.

• 26/06/08 – Suspenso antibiótico.

• 30/06/08 – RN grave, taquidispneico, tiragem intercostal 2+/4+, gemente com evidencia de leite em vias aéreas, boca e nariz. Queda de saturação. Colocado em CPAP nasal. LEU 22300, 1/2/1/7/63/26, NT 15600, NI 1561, IT 0,01, PCR 12. Iniciado ciprofloxacin.

• 01/07/08 – Aumentado dieta. Sepse fúngica? Iniciado anfotericina B. Retirado CPAP, instalado cateter nasal. RN com choro intenso, secreção leitosa pela sonda de Replogue. Suspenso dieta.

• 02/07/08 – Retorno da dieta e medidas anti-refluxo. Já em uso de omeprazol e domperidona.

03/07/08 – Início da dieta oral 5 ml. Restante pela gastrostomia. Manter proclive em máximo.

04/07/08 – Apresentou dificuldade de deglutição e piora do desconforto respiratório. Aspirado a traquéia, grande quantidade de leite. Tentado ventilação manual sem sucesso, IOT + VM. Mantido a dieta por gastrostomia. Iniciado fentanil.

DATA FC SATO2 FR TAX PA

31/05 118-134 93-98 30-40 35-37 49X17-64X33

01/06 117-150 93-98 36-38 36-37 66X36-71X39

02/06 124-158 96-98 54-60 36-36,8 65X47-95X49

03/06 116-160 92-99 32-62 36-36,8 80X62-100X62

04/06 118-137 96-98 30 36,5-36,9 -

05/06 100-138 94-98 20-38 36-36,9 84X61

06/06 113-181 92-97 30-36 36-36,7 89X46

10/06 124-172 97-99 39-68 36,5-37,2 76X43-80X44

14/06 134-148 90-97 52-63 36,8-37,3 106X51

17/05 130-171 91-98 54-57 36,2-37,2 -

03/07 138-164 92-98 80 36-36,8 -

04/07 129-173 94-96 60 36,2-36,8 -

FENTANIL MIDAZOLAM DIPIRONA

31/05 1 0 NP

01/06 0,5 0 NP

03/06 1 0,5 50mg

05/06 1 0 150mg

07/06 1 – 1,5 2PUSH (0,1 ML) 75 mg

08/06 2 1,5 0

10/06 1 1 75 mg

11/06 0,5 0 75 mg

16/06 0 0 75 mg

04/07 1 0,5 NP

Paciente submetido a procedimentos cirúrgicos extremamente dolorosos:

- A analgesia foi efetiva?- Foi dada devida proporção à dor no pós

operatório?- A dor foi bem controlada a ponto de

manter os parâmetros clínicos estáveis ?

Dor é uma entidade heterogênea:

- Neuropática

- Inflamatória

- Mecânica

Dra Martha Vieira 2006

AS VIAS DA DOR Dor aguda: via neoespino-talâmica

3 neurônios: neurônio I periférico – sinapse com neurônio II no corno posterior lamina I de rexed axônio cruza para o lado oposto da medula – sobe via trato espino talâmico lateral – sinapse com neurônio III no tálamo – radiações talâmicas que chegam no giro pós central

AS VIAS DA DOR Dor crônica e difusa – via paleoespino-

talâmica

Mais de 3 neurônios – Neurônio I periférico – sinapse com neurônio II corno posterior lâmina V de Rexed cujos axônios sobem ipsilateral e contralateral – sinapse com neurônio III em vários níveis da formação reticular – sinapse com neurônio IV no tálamo

DIFERENÇAS ENTRE AS VIAS

características Via neoespino-talâmica

Via paleoespino-talâmica

Origem filogenética recente Antiga

Posição do neurônio II I de Rexed V de Rexed

Cruzamento na medula Fibras cruzadas Fibras cruzadas e não cruzadas

Trato na medula Espino-talâmico lateral Espino reticular

Trajeto Direto: espino talâmico

Interrompido:espino retículo talâmico

N de neurônios três No mínimo quatro

Organização funcional somatotópica Não somatotópica

Projeção talâmica principal

Núcleo ventral póstero lateral

Núcleos intra laminares

Projeções supratalâmicas Áreas somestésicas Territórios amplos do córtex cerebral

Função Dor aguda e bem localizada

Dor crônica e difusa

VIAS DA ANALGESIA Teoria do portão da dor- impulsos nervosos

das fibras grossas mielínicas de tato tem efeito antagônico ao das fibras finas da dor

Encefalina – substância que age em receptores opióides da medula localizada na sustância cinzenta periaquedutal inibe sinapses entre os neurônios I e II

• Dor aguda: comum no RN, causada por procedimentos diagnósticos terapêuticos, como, coleta do calcanhar, intubação, circuncisão;

• Dor estabelecida, continuada e prolongada causada por cirurgia, por processos inflamatórios (enterocolite necrosante, meningite, etc);

• Dor crônica, recidivante ou recorrente

Respostas da dor no neonato:- Retirada do membro;- Expressões faciais, choro, reações e expressões corporais;

- Queda da pressão arterial- Queda da oxigenação.- Taquicardia

- RN prematuros são mais susceptíveis à dor que os RN a termo;

-Pré termos têm limiares mais baixos para o reflexo de retirada do membro;

- Maturação tardia das fibras inibitórias descendentes .

- Bebês têm um limiar mais alto de dor nas extremidades superiores em comparação com as extremidades inferiores;

- RN pré termos são mais sensíveis e tem respostas mais prolongadas a dor

Efeitos fisiológicos da dor repetida: - Dor aguda, episódica desencadeia hiperexcitabilidade nos neurônios;

- a manipulação do RN pode ser interpretada como dor

- dor repetida pode ter grande impacto no resultado clínico e neurocomportamental dos bebês prematuros

Alterações fisiológicas:- Aumento da freqüência cardíaca;- Hipóxia;- Mudanças no volume sangüíneo cerebral;

- Mudanças no metabolismo energético ;

- Alterações no status de coagulação com maior chance de sangramento, principalmente cerebral

• Minimizar a dor a longo prazo significa promover alterações profundas não só do ponto de vista metabólico como também comportamental, contribuindo para melhora da qualidade de vida e bem estar destes neonatos que fazem parte do nosso cotidiano

Nota do Editor do site www.paulomargotto.com.br, Dr. Paulo R. MargottoConsultem:

Dor neonatal

Humanização UTI

DOR NEONATALAutor(es): Paulo R. Margotto/Débora Nunes

Avaliação e manejo da dor neonatal no contexto da Unidade de Terapia Intensiva Neonatal (Trabalho final apresentado à Universidade Paulista – UNIP, como requisito para obtenção do título de Bacharel em Enfermagem) Autor(es): Camila Wagner Lago, Gabrielle Gonçalves Ferreira, Jacqueline Brandão Lima Sônia Fernandes de F. Ribeiro Vanda Pereira Vidal Santos

Tese apresentada à Universidade Federal de São Paulo – Escola Paulista de Medicina, para obtenção do Título de Mestre em Pediatria: Conhecimentos sobre avaliação e tratamento da dor por pediatras que atuam em Belém ( PA) Autor(es): Aurimery Gomes Chermont