REY - Parasitologia - 21

PARASITOLOGIA MÉDICA

PARASITOLOGIA MÉDICA

21. FILARÍASE LINFÁTICA 21. FILARÍASE LINFÁTICA Complemento multimídia dos livros “Parasitologia” e “Bases da Parasitologia

Médica”. Para a terminologia, consultar “Dicionário de termos técnicos deMedicina e Saúde”, de

Luís ReyFundação Oswaldo CruzInstituto Oswaldo Cruz

Departamento de Medicina TropicalRio de Janeiro

WUCHERERIA BANCROFTIE FILARÍASE

Filárias e filaríasesAs filárias são nematóides da

ordem Spirurida e da famíliaOnchocercidae.

Aí estão compreendidos osgêneros Wuchereria, Brugia,Onchocerca, Mansonella etc.

Apenas duas espécies têmimportância médica no Brasil:

Wuchereria bancrofti ─ agen-te da filaríase linfática, queproduz quadros clínicos muitodiversos, desde as infecçõesassintomáticas e linfadenites,até orquiepididimites, linfangi-tes e elefantíase.

Onchocerca volvulus ─ habitao tecido celular subcutâneo.

Ela é responsável por pro-cessos degenerativos da pele ealteração dos linfáticos, cau-sando a doença denominadaoncocercose.

Outra filária do Novo Mundo,Mansonella ozzardi, não épatogênica ou o é muito pouco.

Ela deve ser reconhecidapara o diagnóstico diferencialentre suas microfilárias e as deW. bancrofti, na Região Amazô-nica, p. ex., pois ambas circu-lam no sangue dos pacientes.

Wuchereria bancroftiWuchereria bancroftiOs helmintos adultos são filiformes, translú-

cidos, de cutícula lisa, medindo as fêmeas 8 a 10 cmde comprimento por 0,3 mm de largura. Os machosmedem 4 cm por 0,1 mm.

Em ambos os sexos, a boca é simples e seguidade um esôfago muito longo (♀), que em grande parteé muscular, mas posteriormente torna-se secretor.

O intestino não apresenta particularidades.A vulva da fêmea fica próxima da extremidade

anterior (♀, o), sendo a vagina musculosa e o restodo aparelho genital feminino duplo.

♂

O extremo posterior do macho (♂) éenrolado ventralmente.

As filárias adultas vivem no interior delinfáticos ou de linfonodos, onde os sexosencontram-se entrelaçados, formando nove-los que chegam a conter uma vintena dehelmintos, na proporção de 1 macho para 5fêmeas.

Os vermes aí alimentam-se da linfa.

♀

Ciclo biológico do helminto1. Ovo embrionado, produzido

pelas fêmeas fecundadas.2. Alongamento do ovo, pelo

crescimento larvário.3. A larva embainhada.4. Larva L1 que circula no

sangue e é sugada peloCulex.

5. O Culex quinquefasciatus,onde as larvas sofrem 2mudas e se tornam infec-tantes para o homem.

6. Larva L3 que se encontra nabainha da tromba do inseto.

7. Infecção humana, após apicada do inseto, queconduz aos quadros clínico.

M.S./ Endemias rurais.

Wuchereria bancroftiWuchereria bancrofti

Por isso, somente os mosquitos com atividade noturnaestão em condições de transmitir a infecção. Na RegiãoNeotropical, é principalmente Culex quinquefasciatus quedesempenha essa função. Na África e Ásia, ocorre a mesmaperiodicidade.

Na variedade dessa filária encontrada nas ilhas do PacíficoSul, as microfilárias podem ser encontradas no sangueperiférico a qualquer hora do dia.

A maturidade sexual tarda um anopara ser atingida. É quando aparecemas microfilárias na circulação.

Entretanto, esses embriões, produzi-dos pela Wuchereria bancrofti nosistema linfático, acumulam-se noscapilares sanguíneos pulmonares esua presença no sangue periférico só éobservável nas horas da noite, poisobedece a um ritmo circadiano compico de madrugada.

Presença de microfilárias no sanguesegundo a hora (Rachou & Deane).

24

Wuchereria bancroftiWuchereria bancroftiA longevidade dos vermes adultos é estimada em 4 a 6

anos; mas alguns autores admitem ser bem mais longa,baseados na filaremía que se mantém muitos anos depoisdos pacientes terem abandonado as zonas endêmicas.

A fêmea pare larvas embainhadas ─ as microfilárias ─que circulam no sangue e mantêm-se em rápidamovimentação, chicoteante e não direcional.

A bainha corresponde à delicadacasca do ovo que sofreu distensão,envolvendo a larva L1.

Ela se presta para distinguir asmicrofilárias de W. bancrofti (A) demuitas outras que não apresentambainha.

Extremidades anterior e posterior das filárias:A, Wuchereria bancrofti; B, Brugia malayi, C, Loa loa;D, Onchocerca volvulus; E, Dipetalonema perstans;F, D. streptocerca; G, Mansonella ozzardi.

Microfilárias de W. bancrofti

Há um anel nervoso (d), um poro excretor (f) com arespectiva célula excretora (g), reservas nutritivas (h) e oprimórdio genital (i).

Há, também, outras células embrionárias (j), o ânus (k) evários núcleos caudais (l) com uma disposição que permitedistinguir as microfilárias de W. bancrofti das outrasmicrofilárias eventualmente presentes no sangue.

Para a identificação das microfilárias no sangue (colhido ànoite) este deve ser fixado e corado como se faz para odiagnóstico da malária.

As microfilárias medem250-300 µm de comprimen-to possuindo, além dabainha (a), um estileteanterior (b), e células em-brionárias (c) que formarãoo tegumento do vermeadulto.

Desenvolvimento no insetoDesenvolvimento no insetoAo serem ingeridas por

mosquitos de hábitosnoturnos (Culex), que sealimentaram do sangue depacientes infectados, aslarvas (1), perdem abainha (2) e invadem ahemolinfa.

Vão então instalar-senos músculos torácicosdo inseto, onde adotamformas salcichóides (3 e4).

Ciclo daWuchereria bancrofti

Aí, sofrem ecdises e voltam à hemolinfa, onde crescem (5).Ao fim de 12-15 dias, migram para a bainha da tromba do

inseto, como larvas L3, sendo capazes de infectar pessoasque o mosquito for picar (6).

Culex

A infecção humanaQuando o inseto infectado

estiver picando uma pessoa,a larva L3 perfura a delicadamembrana existente entre aslabelas da tromba (membra-na de Dutton) e sai para oexterior (termotropismo?).

Pensa-se que L3 seja inca-paz de penetrar na peleíntegra, mas pode fazê-loatravés da picada do inseto,guiada pela serosidade quesai da lesão.

Migra então através doslinfáticos cutâneos e dacirculação geral, enquantofaz mais 2 mudas, e chegaaos lugares onde se aloja ese diferencia até vermeadulto macho ou fêmea.

A maturação sexual duracerca de um ano.

Começam, a partir de então,a aparecerem as microfiláriasno sangue.

Em geral, a proporção dosCulex infectados é muitopequena, assim como o númerode larvas que transportam.

Portanto a carga parasitáriados pacientes será função dafreqüência com que forempicados pelos insetos.

Pouco se sabe sobre aproteção que é conferida pelosmecanismos imunológicos.

Os pacientes com as formasclínicas da doença costumamresponder mediocremente aosantígenos da filária.

A infecção humanaHá dois tipos extremos da

doença:1. Uma forma bastante

rara denominada pneumo-patia eosinófila tropical(menos de 1% dos casos),com marcada hiperatividadeimunológica, abundante pro-dução de anticorpos IgE eeosinófilos, que tendem adestruir as microfilárias.

Estas, por isso, não apare-cem no sangue periférico.

Há infiltração intensa dehistiócitos nos alvéolospulmonares e nos interstí-cios, broncopneumonia emanifestações asmáticas.

Na fase crônica, desenvolve-se fibrose pulmonar e hádiminuição da capacidadevital.

Essa forma responde bemao tratamento anti-helmintico.

2. No outro extremo estãoos casos com microfilaremia ebaixa ou nula produção deanticorpos específicos.

O que seria devido a fortesmecanismos repressores daresposta imunológica contraos parasitos (microfilárias).

As manifestações da doençacomeçam de forma insidiosa,com lesões nos linfáticos elinfonodos.

Patologia (1)Admite-se atualmente que a

ação patogênica nas filaríaseshumanas seja devida a umsimbionte associado aos ver-mes adultos e microfilárias.

O simbionte é uma bactériada ordem Rickettsiales e dogênero Wolbachia, produtorada toxina que age sobre ostecidos.

Quando o tratamento dospacientes é feito com dietil-carbamazina, que destrói asmicrofilárias (mas não o sim-bionte) e libera no sangue asbactérias e seus produtos, oquadro clínico agrava-se tem-porariamente (é a reação deMazzotti).

Os diversos quadros clíni-cos apresentam-se em geralnos indivíduos com adeno-patias e microfilaremia.

As adenites são mais fre-qüentes nos linfonodos in-guinais, seguidos dos epitro-cleanos, dos axilares e,raramente, dos cervicais.

Junto às filárias formam-segranulomas com eosinófilos,histiócitos e gigantócitos emcontato com os helmintos; ehá também produção detecido cicatricial em torno.

Os granulomas tendem acrescer na periferia e a ne-crosar no centro. Em geral,calcificam-se após a mortedos vermes.

Patologia (2)As linfangites constituem

uma das principais caracte-rísticas da filaríase, em rela-ção de continuidade com asadenites.

Os vasos linfáticos dilatam-se e formam varizes, onde osvermes se encontram soltosou no interior de trombos.

O aprisionamento e estran-gulamento dos vermes pelareação inflamatória, podeacelerar a morte deles, comaumento do processo granu-lomatoso e suas conseqüên-cias.

A circulação da linfa é per-turbada, levando à produçãode edemas linfáticos.

A funiculite filariana é umalinfangite do cordão esper-mático, acompanhada da infla-mação do tecido conjuntivoadjacente.

Depois das crises de funicu-lite, sobrevém uma varicocele.

Em geral, epididimite eorquite acompanham a funicu-lite, que são também denatureza linfangítica.

O epidídimo hipertrofia-se ese torna doloroso.

A hidrocele constitui a maisfreqüente manifestação dafilaríase genital crônica, comdistensão e espessamento datúnica vaginal, inflamação,fibrose e desorganização dacamada muscular.

Patologia (3)A simples presença das

filárias nos gânglios não ésuficiente para explicar aobstrução e estase linfática.

A circulação depende tam-bém de mecanismos valvula-res e contrações da muscula-tura vascular, afetadas peladoença.

A reação inflamatória podeser suficiente para causarobstrução parcial ou total,temporária ou permanente dacirculação linfática.

Por localizarem-se as infec-ções de preferência nas re-giões abdominal e pélvica, osprocessos obstrutivos afetamprincipalmente os membrosinferiores e órgãos genitais.Elefantíase da perna direita em paciente com

infecção filariana (Doc. de J.C. de Holanda).

ComplicaComplicações da filaríaseções da filaríaseComplicaComplicações da filaríaseções da filaríaseAs dificuldades na circula-

ção linfática levam, progres-sivamente, ao acúmulo delinfa no território drenadopelos vasos afetados.

Resulta então um edemalinfático ou linfedema.

Mas se o processo ocorrerjunto a uma cavidadenatural, haverá um derramelinfático.

Segundo a localização esteserá um linfotórax, linfoceleou ascite linfática.

Se junto às vias urináriashaverá linfúria.

Como essa linfa é muitorica em gorduras e outrosprodutos da absorção intes-tinal, fala-se em quilúria ouem ascite quilosa.

Infecções bacterianas po-dem instalar-se nos territó-rios alterados, iniciando-seem geral onde se encontramas filárias e progredindo emsentido contrário ao fluxonormal.

Nos linfonodos é possível aformação de abscessos.

Na pele, infecções estrepto-cocicas causam erisipela.

No tecido celular subcutâ-neo, o edema crônico vaisendo transformado por umafibrose que invade e organizatudo.

Esse quadro e a elefantíase,que se localiza sobretudo nosmembros inferiores e nosgenitais; ou nas mamas etc.

Sintomatologia e clínicaSintomatologia e clínicaSintomatologia e clínicaSintomatologia e clínicaPeríodo pré-patente ─ Vai

da penetração das larvas L3ao aparecimento de microfi-lárias no sangue noturno.

Nas áreas endêmicas, emgeral é vivido na infância e éassintomático, ou entremea-do de episódios alérgicos;raramente, linfangites.

Período patente assintomá-tico ─ Pode tardar anos antesque apareçam os sintomas,ou durar toda a vida dopaciente, mormente se eleabandona a região endêmica.

Fase aguda ─ Caracteriza-se por várias manifestaçõesinflamatórias.

As principais são, linfangi-tes, linfadenites, orquites eepididimites ou funiculites.

O ataque típico começa comdor na região inguinal ou emum ponto da perna, com febrealta, calafrios e mal estar.

No ponto doloroso aparecemeritema, edema e calor que seestendem sobre o trajeto, amontante, do linfático envolvi-do. Se este é superficial, ésentido como um cordãosensível à palpação.

Manifestações gerais comocefaléia, mialgias, anorexia,náuseas, fadiga e insôniapodem ocorrer.

Sintomatologia e clínicaSintomatologia e clínicaSintomatologia e clínicaSintomatologia e clínicaA duração desses proces-

sos inflamatórios e auto-resolutivos, da chamadafebre filarial, é de 3-4 dias.

Mas novas crises surgemcom intervalos de meses oude anos, com igual localiza-ção, porém menos intensas.

Nos pacientes que deixama área endêmica, a tendên-cia é para a cura.

Forma crônica ─ Em umareduzida proporção de casos(2 a 5% segundo algunsautores; ou até 20% segundooutros) as lesões podemevoluir tardiamente de formagrave.

Várias circunstâncias com-correm para isso, além depermanecerem os pacientesna área endêmica. São elas:─ o número de larvas inocu-

ladas e que chegam avermes adultos;─ a freqüência das reinfec-

ções e, portanto, o grau desuperinfecção;─ o número de acasalamen-

to dos vermes e suas locali-zações anatômicas;─ a sensibilização do orga-

nismo e a intensidade dasreações inflamatórias dopaciente;─ as infecções bacterianas

superajuntadas.

Sintomatologia e clínicaclínicaSintomatologia e clínicaclínicaNa fase crônica, predominam os

fenômenos obstrutivos, agravadospelas reações inflamatórias e pelafibrose difusa nas áreas de estaselinfática.

No Brasil e África, a hidrocele é amanifestação mais característica;mas em outros lugares (Índia eIndonésia) predomina a elefantíase.

Pela ordem decrescente defreqüência, a paquidermia afetapernas, escroto, braço, pênis, vulvaou mama.

Elefantíase do escroto e perna esquerda (SESP / apud Pessoa).

Sintomatologia e clínicaNesses casos crônicos, a

microfilaremia é escassa ouausente, em função da fortereação imunológica, quedestroi as larvas. Ou da mortedos vermes adultos.

Note-se que todos os qua-dros clínicos produzidos pelafilaríase linfática podem teroutras causas.

As hidroceles e as elefantíases podem ser devidas a infec-ções estreptocócicas ou a agentes patogênicos diversos.

Por outro lado, a microfilaríase pode ser assintomática.Em certas regiões, é necessário distinguir as microfilárias

de Wuchereria bancrofti das de outras filaríases.No Brasil, a distinção deve ser feita com as de Mansonella

ozzardi, que não possuem bainha e ocorrem na RegiãoAmazônica.

Diagnóstico e tratamentoNo período pré-patente, o diagnós-

tico deve basear-se nos dados clínicose epidemiológicos.

O exame de um linfonodo infectadopode revelar a presença do helminto aílocalizado.

Depois, o principal método é a buscade microfilárias no sangue noturno(entre as 20 horas e as 4 da madruga-da). Presença de microfilárias no sangue

segundo a hora (Rachou & Deane).

As técnicas são:- pesquisa em gota espessa de sangue, fixado e corado

pelo Giemsa;- exame em câmara de contagem (que não identifica a

espécie);- concentração por filtração do sangue em membrana de

millipore ou nucleopore;- pesquisa pelo método de Knott (sangue com anticoagu-

lante é hemolisado e centrifugado: examinar o sedimento).

24

Diagnóstico e tratamentoNão sendo possível colher

sangue para o exame à noite,administrar uma dose oral dedietilcarbamazina, que provo-cará parasitemia diurna (2-8mg/kg). Examinar várias lâmi-nas se necessário.

Os medicamentos tradicio-nalmente utilizados no trata-mento eram a ivermectina ea dietilcarbamazina (DEC).

Elas destroem as microfilá-rias mas não matam osvermes adultos, nem ossimbiontes naturais dasWuchereria – as Wolbachia–,que liberadas no sangueproduzem a reação deMazzotti (agravamento tran-sitório da sintomatologia).

A ivermectina é excelentemicrofilaricida, de ação pro-longada.

Usa-se em dose única de 10-20 mg/kg, por via oral (longedas refeições), sendo contra-indicada durante a gestação ea lactação.

Tem sido empregada emdoses pequenas no tratamen-to de massa. Mas, como nãocura a infecção, ela deve serassociada ao albendazol.

A dietilcarbamazina, hátempos utilizada contra afilaríase, age através demecanismos imunológicos,mas não destroi todas asmicrofilárias, permitindo ainfecção dos insetos.

Tratamento da filaríaseOs efeitos colaterais dos

tratamentos tradicionais, porserem em geral desagra-dáveis, levava muitas vezesos pacientes a esquivarem-se à repetição da quimio-terapia.

AntibióticosAtualmente recomenda-se

o tratamento com antibió-ticos de largo espectro que,destruindo as Wolbachia,causam a morte tanto dosvermes adultos como dasmicrofilárias, sem provocar areação de Mazzotti.

O programa de erradicaçãoda filaríase recomendadopela OMS (em 2004), paraeliminá-la até 2015, consisteno tratamento de massaanual com albendazol (ofere-cido gratuitamente pelo fa-bricante para isso) associa-do à ivermectina ou àdietilcarbamazina (DEC).

A remoção do tecido ele-fantiásico é feita cirurgica-mente.

Ecologia e epidemiologiaA distribuição geográfica das filaríases linfáticas abrange

regiões da América do Sul, Central e do Caribe, da ÁfricaSubsaariana, do Mediterrâneo Oriental e do sudeste asiático.

A população vivendo em áreas endêmicas é calculada em751 milhões, dos quais 72,8 milhões estão infectados por W.bancrofti e 5,8 milhões por Brugia malayi (OMS, 1992).

No Brasil, osfocos da endemiaestão agora limi-tados, aparente-mente, aos deRecife, de Beléme de Alagoas.

Mas no passadoestavam presen-tes da Amazôniaao Rio Grande doSul.

Filaríase linfática nas Américas e na África.

Ecologia e epidemiologiaNas Américas, a filaríase é encontrada em

focos litorâneos ou nas margens dos grandesrios (Amazônia), quase sempre em climatropical úmido e baixa altitude.

Entre as populações mais pobres dos focosendêmicos do Recife a prevalência temvariado de 2 a 15%.

O homem é o único hospedeiro vertebrado,mas vários insetos da família Culicidae, prin-cipalmente dos gêneros Culex ou Anopheles,participam da transmissão.

Na Região Neotropical, esse função cabe aomosquito das casas, Culex quinquefasciatus,que se cria em ambientes urbanos e picafacilmente as pessoas durante a noite.

Ele é também conhecido como pernilongo,muriçoca ou carapanã.

Culex

Notar a posição depouso, com o corpodisposto paralela-mente ao suporte.

Ecologia e epidemiologiaAs fontes de infecção para

os mosquitos são os pacien-tes com microfilaremia, querapresentem eles sintomato-logia ou não.

Nos focos endêmicos brasi-leiros essas pessoas repre-sentam 0,5% da populaçãolocal.

Enquanto os casos crôni-cos, com elefantíase ououtras seqüelas da doença,mas sem microfilaremia, nãotêm importância epidemioló-gica.

O mesmo sucede na fasepré-patente, que pode durarum ano.

Entre as condições neces-sárias para que se efetue atransmissão estão:- abundância das fontes deinfecção;- grande densidade de mos-quitos sobretudo à noite,dentro das casas;- os mosquitos devem serantropófilos, suscetíveis àinfecção e dotados de longe-vidade suficiente para que aslarvas tornem-se infectantes;

Condições reunidas peloCulex quinquefasciatus, mascujo índice parasitário é deapenas 0,1 a 10% em nossosfocos endêmicos.

Epidemiologia e controleOutra condição necessária

é um clima suficientementequente e úmido para assegu-rar a abundância e a longevi-dade dos mosquitos, assimcomo a rápida evolução daslarvas.

As temperaturas ótimas es-tão entre 27º e 30ºC.

Quanto à umidade, todosos focos brasileiros estão emzonas úmidas ou super-úmidas (média pluviométricaacima de 1.300 mm/ano).

Se a intensidade de trans-missão não for grande, orisco depende do tempo depermanência de uma pessoana área endêmica.

Os objetivos de controle daendemia podem ser:• Diminuir a morbidade, como tratamento dos casosclínicos.• Reduzir a transmissão einterrompê-la, com a medica-ção de massa anual, asso-ciando quimioterapia econtrole dos vetores.

Controle de insetos vetoresControle de insetos vetoresA desinsetização é recurso

importante para o controle,sempre que o vetor seja ummosquito com hábitos endó-filos, como é o caso de Culexquinquefasciatus.

Aplicando-se um inseticidade ação residual nas paredesinternas das casas, como aspiretrinas, os insetos serãointoxicados toda vez que aípousarem.

O simples encurtamento davida das fêmeas de Culex,impedindo que os parasitoscompletem sua evolução,interrompe a transmissão dafilaríase.

Nas zonas urbanas, a lutacontra os Culex adultos édifícil e é muito cara contraas larvas.

Ele é um dos mosquitosque se tornaram mais resis-tentes aos inseticidas deação residual, devido ao usoabusivo dessas drogas naagricultura.

Os mais úteis são ofenitrotion, o malation e ospiretróides. Os novos pire-tróides sintéticos (ciperme-trina, deltametrina e perme-trina) são eficazes contralinhagens resistentes aosorganofosforados.

Controle de insetos vetoresControle de insetos vetores

O saneamento ambiental faz parte do controle devetores, ao promover a drenagem de águas pluviais eo tratamento dos esgotos, com o que a população deCulex é reduzida.

O contato homem-mosquito também pode serresuzido pela telagem das casas (nas portas, janelase outras aberturas), para o que se empregam telas denáilon ou telas metálicas plastificadas.

Nas áreas endêmica, devem ser instaladosmosquiteiros em todas as camas. Os melhores são osmosquiteiros impregnados com os inseticidaspiretróides.

Leituras complementares

BANDI, C. et al. – Effects of tetracycline on the filarial worms Brugia pahangi andDirofilaria immitis and their bacterial endosymbionts Wolbachia. InternationalJournal of Parasitology, 29: 357-364, 1999.

CONSOLI, R.A.G.B & LOURENCO DE OLIVEIRA – Principais mosquitos deImportância sanitária no Brasil. Rio de Janeiro, Editora FIOCRUZ, 1994.

DREYER, G. – Diagnóstico parasitológico da filariose bancroftiana. RevistaRevista dadaSociedadeSociedade BrasileiraBrasileira dede MedicinaMedicina TropicalTropical, 27 (Supl. IV), 162-168, 1995.

DREYER, G.; COUTINHO, A. & ALBUQUERQUE, R. – Manifestações clínicas dafilariose bancroftiana. Revista da Associação Médica Brasileira, 35: 189-196,1989.

REY, L. – Parasitologia. 3a edição. Rio de Janeiro, Editora Guanabara, 2001 [856páginas].

TAILOR, J. M. et al. – Wolbachia bacteria of filarial nematodes: a taget for control?Parasitology Today, 16: 179-180, 2000.

WHO - Global plan for the elimination of lymphatic filariasis. Strategic plan 2003-2005. Chalanges of scaling up. Geneva, WHO, 2004.