Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono Head and Neck Surgery- ORL- Byron Bailey e Jonas Johnson...

Ronco e Apnéia Obstrutiva do Sono

Head and Neck Surgery- ORL-Byron Bailey e Jonas Johnson

Capítulo 46

Epidemiologia• 1970 – 40% H e 28% M roncos• 30-60 a: 44% H e 28% M ronco habitual• 7ª década: 84% H e 73% M• Pré e pós UPFP: melhorias mínimas objetiva em contraponto

com a acentuada melhora subjetiva• 1993- 20 milhões americanos SAHOS• 87% de 156 motoristas de caminhão SAHOS• Wisconsim Sleep Cohort Study: 602 H e M entre 30 e 60 a - 24% H e 9% M: IAH: 5 ou + - 4% H e 2% M: sintomas + polissonografia SAHOS• M pré-menopausa: 0,6% e pós-menopausa: 2,7%

Fisiologia do Sono• “um estado comportamental reversível de desligamento

perceptual e ausência de responsividade ao ambiente”• 7,5 e 8,5 horas no adulto jovem• Fatores genéticos, ritmo circadiano e controle voluntário• NREM: FC e FR regulares e lentas, baixa PA• REM: surtos de movimentos oculares, atividade autonômica

aumentada, sonho, hipotonia muscular

NREM• 4 fases: evolução progressiva na profundidade do sono

• I duração curta, EEG ondas teta, 2-5%

• II EEG complexos K, 45-55%

• III Ondas delta, 3-8%

• IV Ondas delta, 20-25%

REM• Período inicial é curto, mas vai aumentando com a progressão

do sono• Ondas em dentes de serra, 20-25%• Lactentes jovens e crianças: maior porcentagem de sono REM

e fase 4 NREM• Idoso: fase 3 e 4 diminui drasticamente

Distúrbios Respiratórios do Sono• 84 transtornos CIDS• Dissonias, parassonias, distúrbios médico-psiquiátricos, novas

propostas• Ronco: parassonia fenômenos físicos que ocorrem

predominantemente enquanto dormimos e são considerados indesejáveis

• SAHOS: dissonia transtorno do sono que causa sonolência excessiva. Dissonia intrínseca

Distúrbios Obstrutivos do Sono• Ronco • SRVAS e SAHOS• Apnéia: cessação da ventilação por 10s ou mais, levando ao

despertar• Hipopnéia: diminuição do fluxo aéreo em associação com

dessaturação da oxiemoglobina• Despertar relacionado com esforço respiratório (RERA):

ausência de apnéia/hipopnéia com uma duração de 10s ou mais, Pes torna-se progressivamente negativa

• Apnéia: Obstrutiva, central ou mista

Ronco• Parassonia• Obstrução faríngea incompleta• Vibração do palato mole, úvula, pilares tonsilares, base da

língua• Som de baixa frequência

SRVAS• Grupo de pcts: sonolência excessiva diurna e estudos de sono

normais• Despertares repetitivos no EEG• Pes: pressões negativas anormalmente altas• 15 ou mais RERAS por hora• Ronco não é observado em todos os pcts• M e H, não obesos, mais comum em adultos jovens

SAHOS• IAH: 5 ou mais por hora• Acompanhado de sintomas: sonolência diurna, fadiga.• Idoso: IAH > 5 sem consequências clínicas• Leve: 5-14• Moderado: 15-29• Grave: 30 ou +

Fisiologia da obstrução da via aérea superior

- Conhecimento fragmentado das anormalidades * Obstrução da VAS ocorre na faringe* Tamanho da luz faríngea ( equilíbrio ) - forças dilatadoras dos músculos dilatadores da faringe - pressão negativa intratorácica (diafragma)* Anormalidades anatômicas – estreitamento faríngeo

- Colapso em múltiplos lugares – explica porque a correção em um nível não é adequado no tratamento da apnéia

Fisiologia da obstrução da via aérea superior

- Músculos: pterigóideo medial, tensor do véu palatino, genioglosso, genio-

hióideo e esterno-hiódeo são considerados músculos dilatadores da faringe

- Controle neuromuscular anormal = FATOR DE RISCO

- Estreitamento anatômico da faringe contribui para o colapso da VA, pois maiores pressões inspiratórias são necessárias para gerar fluxo aéreo

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

- História - informação do parceiro de cama ou da família - horas de dormir e acordar - tempo de vigília - posição do corpo durante o sono - sono inquieto - uso de álcool / sedativo / cafeína - respirador bucal noturno - menopausa / terapia de reposição hormonal

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

- História

* Sinais e sintomas mais comuns: roncos e sonolência diurna (subjetiva)

* Sonolência : - escala de Epworth - escala de Stanford * Características mais comuns: sexo masculino, idade avançada, obesidade, grande circunferência cervical e hipertensão

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

- EXAME FISICO * Exame de cabeça e pescoço completo* Endoscópio flexível * Conjunto completo de sinais vitais* Calcular IMC * Medir circunferência cervical* Se tiver obesidade ( especificar )* Foco anatômico específico (difícil ser identificado )* NÃO HÁ CARACTERES ESTEREOTÍPICOS que garatam colapso das vias aéreas * Tamanho da língua/tonsilas palatinas/IMC =PREDITORES DE SAOS

• Excessiva fadiga diurna• Ronco• Pirose retroesternal• Perda de memória• Irritabilidade • Depressão• Cefaléia matinal• Falta de ar• Nictúria• Impotência

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

- EXAME FISICO * Válvula velofaríngea avaliar padrão de fechamento: antero-posterior (coronal) latero-lateral (circular)

* Manobra de Muller – efetuado no nível da base da língua e imediatamente acima da válvula, paciente deve inspirar com a cavidade oral e nasal fechada

- Não existe padronização , sendo preferível descrever o grau de colapso em cada nível

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

• AVALIÇÃO RADIOLÓGICA

- TC / RNM / Manometria

- Reflexão acústica / Sonofluoroscopia

- CEFALOMETRIA (principal) * imagens bidimensionais ,VAS,paciente acordado e ereto * usado para medir certos espaços da VA e relações das estruturas

esqueléticas,tecido mole também é examinado

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

• AVALIÇÃO RADIOLÓGICA

- Padrões craniofaciais são vistos em associação com SAOS:

* Retrognatia * Espaço estreitado da VAS* Aumento do plano mandibular e osso hióideo * Encurtamento da base anterior do crânio* Palato mole aumentado

ESTRUTURA CRANIOFACIAL FAVORÁVEL x DESFAVORÁVEL

Avaliação clínica do paciente com suspeita de apnéia do sono

• ESTUDOS DIAGNOSTICOS

• Escalas de Epworth e Stanford

• Padrão ouro – PSG

• Porém devido ao alto custo, alternativas menos caras, mas eficazes têm sido procuradas avidamente

Aparelhos de Monitoramento Portáteis

• Alternativa a PSG;• Vantagens: para o clínico e o paciente,

disponibilidade do aparelho, custo mais baixos, menos perícia técnica;

• Variam desde aparelhos simples com um sinal a semelhantes a PSG;

• Tipos: – 2) Sete canais incluindo EEG;– 3) Mínimo de 4 canais;– 4) Mede um ou dois parâmetro.

Aparelhos de Monitoramento Portáteis

• Por exemplo: oximetria- usado como triagem de SAOS Grave, podendo ter alta sensibilidade e especificidade, a saturação abaixo de 90% em menos de 1% do tempo total de sono, a apnéia clinicamente grave está praticamente excluída;

• Dificilmente se realiza PSG de forma rotineira em crianças: uma opção é a gravação dos sons de uma criança dormindo;

Polissonografia• PSG padrão registra:– 1)Eletroencefalograma;– 2)Eletrooculograma;– 3)Eletrocardiograma;– 4)Eletromiograma (submentoniano e tibial anterior);– 5)Saturação de O2;– 6)Fluxo aéreo oral ou nasal;– 7)Movimentos torácicos/abdominal;– 8)Posição do corpo no sono;– 9)Pressão arterial;Em alguns laboratórios: pressão esofágica (avalia esforços

respiratórios.

Polissonografia• Informação é revista e registrada:– Latência do sono;– Eficiência do sono;– Índice de distúrbio respiratório;– Tipos de distúrbios respiratórios, bem como a duração

média e máxima de cada evento;– Arquitetura do sono;– Volume e presença do ronco;– Efeito da posição do corpo sobre os distúrbios

respiratórios;– Distúrbios respiratórios em fases do sono;– Número e gravidade da dessaturação de O2.

Polissonografia

• Noite inteira– Registro básico;– Sem intervenção durante

a noite;– Mais precisa pois a

apnéia é mais frequente durante a segunda metade da noite.

• Splint night– Menos preciso pois

registra apenas 1 a 2 hs antes da colocação do CPAP nasal;

– Até um quarto dos pacientes necessitam de reajustes da pressão do CPAP depois de um estudo Splint night.

Teste de Latência Múltipla do Sono

• Estudo da Soneca;• Mede objetivamente a sonolência diurna;• Quatro ou mais oportunidades de tirar uma

soneca durante o dia, com intervalos de 2 horas;

• Avaliado a Latência do sono e o Sono REM;• Mais comumente usada para documentar

sonolência em paciente com PSG normal.

Avaliação médica pré operatória- SAOS

• Obrigatória antes de propor um tratamento cirúrgico, fatores que podem predispor e exacerbar a obstrução e possam ser corrigíveis;

• Doença cardiovascular: pode resultar da SAOS, ser exacerbada pela SAOS e ser melhorada quando obtido tratamento para SAOS;– HAS 50% dos pacientes com SAOS;– Hipertensão pulmonar 10 a 20%– Além de arritmias cardíacas.

Avaliação médica pré operatória- SAOS

• Hipotireoidismo: triagem rotineira;• Acromegalia: menos comum que o

hipotireoidismo, triado apenas se notar alterações no corpo;

• Obesidade: não é pré requisito, mas há alta associação desses pacientes. Obesidade é definida com IMC >30, maior relação com padrão central de obesidade,– Ganho de peso de 10% aumenta 32% no AIH e a

perda de 10% leva a uma diminuição de 26% no AIH;

Avaliação médica pré operatória- SAOS

• Doença do Refluxo: freqüentemente coexiste com SAOS, a obesidade predispõe o DRGE e alterações de pressão intratorácica. O refluxo aumenta o números de despertares, o que aumenta a sonolência diurna, além disso, um brando edema faríngeo devido ao refluxo contribui mais para a obstrução de vias aéreas.

Tratamento• INDICAÇÕES: deve ser individualizada, levar em

consideração a gravidade de sinais e sintomas, a função cardiopulmonar e resultados de PSG;

• Pacientes assintomáticos: menos obedientes e menos entusiasmados com o tratamento; discutível em pacientes com apnéia leve, mas quando AIH> 20 a mortalidade aumenta, portanto deve ser tratado;

• Pacientes com fatores de risco cardiopulmonar (tabagista, hipertensão, colesterol) com apnéia leve podem beneficiar-se com tratamento;

• Todos pacientes com apnéia moderada e grave independente dos sintomas.

Tratamento não cirúrgico• Comportamental (adjuvante): perda de peso, evitar álcool,

medicações que causam sedação, eliminação de tabaco e cafeína;

• Aparelhos de Pressão Positiva na Vias Aéreas: são eficazes, usados durante à noite, reduz ou elimina a respiração obstruída;– Vários tipos de aparelhos, máscaras e umidificadores: CPAP-

mais usado, BiPAP- fornece 2 pressões diferentes (uma inspiratória mais alta e outra expiratória mais baixa), APAP- autotitulado, novo e ajusta continuamente a pressão;

– Pacientes jovens, com doença leve, assintomáticos, obstrução nasal importante brigam com os aparelhos e devem tentar uma opção cirúrgica.

Tratamento não cirúrgico

• Aparelhos orais: com finalidade de alterar a posição da mandíbula ou língua para aliviar o ronco ou apnéia;

• Aparelhos de posicionamento: ronco é mais grave em posição supina, o mais popular é a camiseta com a bola de tênis costurada nas costas.

Tratamento Cirúrgico do Ronco - UPFP

- LAUP (laser [CO2] assisted uvulopalatoplasty)

- RFTA (radiofrequency tissue ablation)

- “Roncoplastia” (Snoreplasty)

- Pillar® Soft Palate Implants

- Cirurgia Nasal

LAUP - ambulatorial

- Anestesia local c/ lidocaína + epinefrina

- Incisões verticais paramedianas (1cm) e vaporização parcial da úvula

- 1 a 5 procedimentos, intervalados por 1 mês

Tratamento Cirúrgico do Ronco

RFTA - ambulatorial

- anestesia local

- inserção próximo a transição duro/mole, intramuscular. Geralmente 3 agulhas

- NÃO deve se estender a base da úvula ou a margem livre mucosa

- 3 a 5 cessões

- estudo by Terris, n=20: LAUP 86% resulatados satisfatórios x RFTA 60%

Tratamento Cirúrgico do Ronco

Roncoplastia - ambulatorial, anestesia local

- 2ml de tetradecil sulfato de sódio a 1% ou 3%, ao longo da linha média

- se necessário, as áreas laterais serão tratadas após 6 semanas

Tratamento Cirúrgico do Ronco

Implantes palatais (Pillar® ) - antibiótico pré-operatório - anestesia local 2ml, da transição a 2cm abaixo - implantes de 18mm de extensão, de polyester - auxílio de um dispositivo de inserção (descartável) - intramuscular, a partir da transição - mediano e 2 laterais a 2mm - procedimento único - removível

Tratamento Cirúrgico do Ronco

NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA

NOVO ACORDO ORTOGRÁFICO DA LÍNGUA PORTUGUESA

Hipopnéia Hipopneia

Apnéia Apneia

TRATAMENTO CIRÚRGICO DA SÍNDROME DA APNEIA OBSTRUTIVA DO SONO

CIRURGIA NASAL

• A resistência nasal elevada aumenta a colapsabilidade da faringe;

• Obstrução nasal: fragmentação e privação do sono, esforço respiratório aumentado, assim como hipopneias e apneias obstrutivas;

• Series et al: pré e pós-op de cirurgia nasal aumento do tempo de REM não houve alterações no

IAH ou na gravidade das dessaturações;

• Útil em aumentar a tolerância ao CPAP

CIRURGIA PALATAL

• 3 tipos: UPFP, uvulopalatoplastia, faringoplastia de avanço transpalatal;

• Candidatos à UPFP: colapso retropalatal isolado, apneias menos graves associar a tonsilectomia (melhores resultados);

• Contra-indicações à UPFP: insuficiência velofaríngea, fenda palatina submucosa, distúrbios da voz e deglutição

CIRURGIA PALATAL

• Uvulopalatoplastia: ambulatorial (LAUP) , múltiplas sessões;

tecido redundante do palato mole e úvula;

Walker et al: redução em mais de 50% no IAH;

melhores resultados em apneias leves

CIRURGIA PALATAL

• LAUP: alternativa à UPFP se PSG demonstrar IAH< 20 e se a SatO2 mín não for abaixo de 85%

ou em apneias mais graves, o paciente deve ser usuário regular de CPAP

CIRURGIA PALATAL

• Faringoplastia de avanço transpalatal: após falha ou em conjunto com a UPFP;

avanço do palato mole na junção dos palatos duro e mole;

Woodson et al: redução de 67% no IAH

CIRURGIA DA LÍNGUA

• Tonsilectomia lingual, glossectomia mediana a laser, linguoplastia, sutura de suspensão da base da língua, RF da língua;

• RF: reduziu o índice de hipopneia (mas não o de apneia), recidivas a longo prazo são comuns;

• Sutura de suspensão: parafuso de titânio colocado na mandíbula e a base posterior da língua é fixada

reduz parcialmente a gravidade da apneia do sono

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES

• Princípio: avançar o suporte esquelético dos tecidos moles que colapsam durante o sono;

• Riley et al (1985): protocolo cirúrgico em duas fases para reconstruir VAS em pacientes com SAHOS;

• Avanço mandibular com avanço do genioglosso, miotomia e suspensão hiódea e osteotomia e avanço maxilomandibular

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES

• Fase I: osteotomia mandibular sagital inferior e avanço do genioglosso com miotomia e suspensão hiódea (com ou sem UPFP);

• Fase II (6 meses ou mais após falha da fase I): avanço maxilomandibular

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES

• Osteotomia mandibular com avanço genioglosso: aumenta a via aérea retrolingual

avanço dos músculos genioglosso e genio-hiódeo sem mover a mandíbula inteira;

• Miotomia e suspensão hiódea: avanço hióide, epiglote e base da língua

Riley et al: 65% de resposta (redução >

50% do IAH)

PROCEDIMENTOS MAXILOMANDIBULARES

• Osteotomia e avanço mandibular (cirurgia bimaxilar): alternativa à traqueostomia

pacientes com SAHOS grave, obesidade mórbida e que tentaram cirurgias mais conservadoras

taxa de sucesso de 97.8%

TRAQUEOSTOMIA

• SAHOS grave que não toleram CPAP e falharam em outros procedimentos cirúrgicos;

• Riscos altos: obesidade cervical, pescoço curto e traqueia baixa;

• Indicações: obesidade mórbida, arritmias cardíacas associadas a eventos apneicos, apneia grave com dessaturação de oxigênio abaixo de 40%, cor pulmonale e sonolência incapacitante;

• Resultados: alívio quase completo da sonolência, das arritmias e do cor pulmonale

SONO

“O sono é considerado o refúgio de todos os sofrimentos e preocupações” (Cícero)

“Se você desprezar seu sono, estará destruindo o reator da vida” (Augusto Cury)

“O sono é o melhor médico” (Provérbio judaico)