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SANGRAMENTO NA SANGRAMENTO NA GESTAGESTAÇÃÇÃOO
ABORTAMENTOSANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE
Mirela Foresti JimMirela Foresti Jimééneznez
- HOSPITAL FÊMINA
1ª causa de morte materna no mundo
Complicação Obstétrica N° de Mortes %
Hemorragia 127.000 25
Infecção 76.000 15
HAS e eclampsia 65.000 12
OMS
1ª causa de morte materna no mundo
Complicação Obstétrica N° de Mortes %
Hemorragia 127.000 25
Infecção 76.000 15
HAS e eclampsia 65.000 12
OMS
2ª causa de morte materna no Brasil
DHEG, hemorragia e infecção
DATASUS
SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:ABORTAMENTOABORTAMENTO
ECTECTÓÓPICAPICA
SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIAVIA
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTADESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA
SANGRAMENTO DE SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:PRIMEIRO TRIMESTRE:
ABORTAMENTOABORTAMENTOECTECTÓÓPICAPICA
• Interrupção da gestação <20 semanas ou
• feto < 500 gramas
• Abortamento precoce: ≤ 12ª semana
• Abortamento tardio: 13ª a 20ª semanas
• Até 10 semanas = embrião
• >10 semanas = feto
DEFINIDEFINIÇÕÇÕES ES -- ABORTAMENTOABORTAMENTO
• Aborto espontâneo - principal complicação do início da gestação
• Frequência diminui com o aumento da IG
• Aborto espontâneo em 8 a 20%
• 80% destes até 12 semanas
• Risco de aborto depois de 15 semanas 0,6%
• Varia com a idade e etnia
INCIDINCIDÊÊNCIANCIA
Idade (risco geral 11%)
20-30 anos 9-17%
35 anos 20%
40 anos 40%
45 anos 80%
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
Aborto prévio
Na 1ª gestação 5%
1 aborto 20%
2 abortos 28%
3 ou + 43%
Tabagismo
RR 1,2 a 3,4
OutrosCocaínaAntiiflamatórios
Alterações anatômicas uterinas - MF, miomas, incompetência istmocervical
FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
• 1/3 – anembrionado
• 2/3 – com embrião (50% são anormais, dismórficos)
• 50% de todos abortos com feto tem cromossomopatia (aneuploidias, anomalias estruturais, mosaicismo)
• Quanto mais cedo o aborto mais defeitos citogenéticos
ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES FETAISFATORES FETAIS
• Doença sistêmica materna
(diabete, hipotireoidismo, LES, HAS)
• Intoxicações
(talidomida, chumbo, anticoagulantes, antagonistas do ácido fólico, antiblásticos, radiações)
• Febre no início da gravidez ↑ 2 a 3X
• Stress e esforço físico – SEM RELAÇÃO
ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES MATERNOSFATORES MATERNOS
Micoplasma
ureaplasma
Herpes
ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES MATERNOS (INFECFATORES MATERNOS (INFECÇÕÇÕES)ES)
Listeria monocytogenes, toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubella, herpes simplex, cytomegalovirus
• Atraso menstrual• Dor tipo cólica hipogástrio• Sangramento uterino• Fragmentos placentários no canal cervical/vaginal• BCF presente ou não a partir da 13ª semana
DIAGNDIAGNÓÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍÍSICOSICO
• Sintomas ou sinais descritos podem estar presentes ou não, dependendo do tipo de abortamento
• US – vitalidade fetal, presença de restos ovulares e da idade gestacional
DIAGNDIAGNÓÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍÍSICOSICO
CLASSIFICACLASSIFICAÇÃÇÃOO
CONDUTACONDUTA
AMEAAMEAÇÇA DE ABORTOA DE ABORTO
� Sangramento com colo fechado� Tamanho uterino adequado para IG� Vitalidade fetal (BCF ou US)
• Tranquiliza, orienta e manda para casa
• Analgésico
• Não usar hormônios (PG)
• Repouso relativo
AMEAAMEAÇÇA DE ABORTO A DE ABORTO -- CONDUTACONDUTA
• Sangramento escasso
• Útero vazio (US)
• Colo fechado
• Útero < IG
ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO
• Avaliar TS – se RH negativa imunoglobulina
• Tranquiliza, orienta e manda para casa
• Analgésico
ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO-- CONDUTACONDUTA
• Feto vivo
• Colo aberto
• Sangramento forte
• Tamanho uterino adequado
ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVELVEL
• Colo aberto
• Sangramento
• Eliminou parte do conteúdo
• Restos com > 15 mm
ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO
• Colo fechado e sem sangramento
• Sem dor
• Útero adequado para IG
• MORTE FETAL com > 8 semanas
ABORTO RETIDOABORTO RETIDO
ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA
• Procedimento hospitalar
• Tipagem Sangüínea e fator Rh
• Hemograma
• VDRL e HIV (?)
• Jejum de >6 horas
ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA
ESVAZIAMENTO UTERINO
AMIU ou
Dilatação e curetagem
• < 12 semanas – AMIU ou curetagem
• > 12 semanas – esvaziar conetúdo antes da curetagem (MISOPROSTOL)
RISCO DE PERFURAÇÃO UTERINA
RETIDO (misoprostol)
CURETAGEM UTERINA PCURETAGEM UTERINA PÓÓS ABORTOS ABORTO
CURETAGEM UTERINA PCURETAGEM UTERINA PÓÓS ABORTOS ABORTO
AMIU (ASPIRAAMIU (ASPIRAÇÃÇÃO MANUAL INTRA O MANUAL INTRA ÚÚTERO)TERO)
< 12 semanas
AMIU (ASPIRAAMIU (ASPIRAÇÃÇÃO MANUAL INTRA O MANUAL INTRA ÚÚTERO)TERO)
• O que é isso?
• O que fazer com isto?
RESTOS PLACENTARES
ANATOMOPATOLÓGICO
• Procedimento ambulatorial • Alta após a recuperação anestésica• Verificar TS (IMUNOGLOBULINA se RH negativo)• Enviar material para exame anatomopatológico• Alta com orientação anticoncepção • Reavaliação ambulatorial (AP)
ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA
• Febre
• Odor fétido
• Calafrios
• Secreção purulenta
• História de manipulação
(aborto provocado)
ABORTO INFECTADOABORTO INFECTADO
• Antibióticos – inicar antes de esvaziar o útero e manter até completar 48 horas assintomática
• Uterotônicos durante o esvaziamento
• Curetagem uterina
ABORTO INFECTADO ABORTO INFECTADO -- CONDUTACONDUTA
GRAVE – interromper mesmo com feto vivo
Amplo espectro
• AMOXACILINA-SULBACTAN 1,5 g IV 8 EM 8 HORAS
• Gentamicina 1,5 mg/Kg/dose 8/8 horas+ Clindamicina 900 8/8 horas
• Manter 48 horas assintomática
ABORTO INFECTADO ABORTO INFECTADO -- ANTIBIANTIBIÓÓTICOTICO
ABORTAMENTO SABORTAMENTO SÉÉPTICOPTICO
• Disseminação sistêmica
• Laparotomia - quadro clínico grave ou sem melhora
• Histerectomia
• CIVD – tratar
• Revisar esquema antibóticos
• Infecções são polimicrobianas (bactérias da flora vaginal)
• Perfuração uterina
• Perfuração intestinal
• Quadro séptico
ABORTO SABORTO SÉÉPTICO PTICO –– GRAVE!!GRAVE!!
MORTALIDADE MATERNA
• 3 ou + perdas • 0,5%• Causas: MF uterinas, miomatose uetrina,
incompetência istmo cervical, doença materna, infecção, fatores imunológicos, fatores genéticos
ABORTAMENTO HABITUALABORTAMENTO HABITUAL
• INVESTIGAÇÃO GENÉTICA
• AVALIAÇÃO IMUNOLÓGIA
- ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPIDIOS
- ANTICARDIOLIPINAS
- ANTICOAGULANTE LÚPICO
-ANTICORPOS ANTINUCLEARES
• ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA/ GENÉTICA DO MATERIAL ABORTADO
• NO PERÍODO INTERGESTACIONAL, DIAGNÓSTICO PELA HSG E PROVA DE VELAS DE HEGAR
ABORTAMENTO HABITUALABORTAMENTO HABITUAL
Critérios clínicos diagnósticos:
Trombose vascular
Morbidade gravídica (morte fetal inexplicada, poarto pre termo por PE ou RCIU)
Aborto de repetição (3 ou+)
Critério laboratoriais:
Anticorpo anticadiolipina
Anticoagulante lúpico
SSÍÍNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍÍDIO DIO –– CAUSA CAUSA IMUNOLIMUNOLÓÓGICA GICA -- DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO
1 critério clínico e 1 laboratorial
Trombofilia adquirida
Aborto de repetição e 1 ou mais exames alterados
• Anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina
• Duas ocasiões consecutivas com intervalo de 6 –8 semanas
• Tratamento – heparina (10.000 SC de 12/12 horas) e aspirina (100 mg) durante toda a gestação
ABORTAMENTO HABITUAL ABORTAMENTO HABITUAL -- SSÍÍNDROME ANTICORPO NDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPANTIFOSFOLIPÍÍDIO (CAUSA IMUNOLDIO (CAUSA IMUNOLÓÓGICA) GICA)
Sangram Dor Febre Útero X IG Colo US Conduta
Ameaça aborto
S S N = F Feto
vivo
Observar
Aborto inevitável
S S N = A x Esvaziar
Aborto
completo
S/N N N < F Útero vazio
Liberação
Aborto
Incompleto
S S N < restos Esvaziar
Aborto infectado
S S S = ou < restos ATB e
Esvaziar
Aborto retido
S/N N N < F Feto morto
esvaziar
• Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina;
• 0,3 a 2% de todas as gestações
• 10-12% de todos os óbitos maternos
• + Freqüente em multíparas
• + em não brancas
• Incidência vem aumentando
GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICAPICA
• Tubária é a + comum (95%)
• Ampola (81%), Istmo (12%), Fímbrias (5%)
• Abdominal (1,4%)
• Ovário (1%)
• Cérvix (1%)
GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICA PICA -- LOCALIZALOCALIZAÇÃÇÃOO
GESTAÇÃO TUBÁRIA
• Tríade Clássica (<50%): Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital
• B-HCG + (deve aumentar 66% em 48h)
• Exame Físico: espessamento ou massa anexial, defesa à palpação abdominal, febre; a culdocentese muitas vezes é positiva
• Ecografia transvaginal p/ visualizar saco gestacional (B-HCG>1500-2000)
GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICA PICA -- DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO
NÃO ESQUECER!!
• Se Rh – fazer imunoglobulina anti-Rh
• Aborto em curso não necessita de US
(diagnóstico clínico)
• Aborto é não é passível de punição se for
para salvar a vida da paciente ou gestação
decorrente de estupro
• Fazer AP (doença trofoblástica gestacional)
SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:
PLACENTA PRÉVIADESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA
Deslocamento da placenta implantada do
corpo uterino em gestação com ≥≥≥≥ 20
semanas
(Abruptio placentae)
• Incidência:
– terceiro trimestre
– 0.5 a 1%
DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTADESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA
• Principal fator associado é a Hipertensão
• Fatores predisponentes: idade avançada, multiparidade, DPP prévio, tabagismo, uso de cocaína e crack, abortamento provocado anterior, pré-eclampsia/eclampsia, descompressão súbita uterina
• Uso de ocitocina e misoprostol
• Traumatismo abdominal (acidente de trânsito)
DPP DPP –– FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO
hDor abdominal súbita, contínua
hSangramento genital
– hemorragia externa (80%)
– coágulo retroplacentário / hemoâmnio
hHipertonia uterina
hAU maior que a esperada
hSofrimento ou óbito fetal
DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO
hSinais e sintomas de choque hipovolêmico
– pulso fino, acelerado
– sudorese, extremidades frias
– pele e mucosa descoradas
– hipotensão arterial
– torpor, desfalecimento, parada cardíaca
hSinais e sintomas de coagulopatia
– sangue incoagulável
– equimoses e sufusões hemorrágicas nas punções
– gengivorragia e epistaxe
DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO
Formas de sangramento no DPP
Hematoma retroplacentário
hÚtero infiltrado (Couvelaire)
hCoagulopatia de consumo
hHipotonia uterina
DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICO GRAVENICO GRAVE
Classificação
•Grau I – Leve: sangramento discreto, sem dor,
coleção retroplacentária, aumento da
atividade uterina
hGrau II – Intermediário: quadro clínico clássico
com feto vivo
hGrau III – Grave: óbito fetal
III a – sem coagulopatia
III b – com coagulopatia
hhhhestabilização materna
– correção da hipovolemia
– correção da anemia aguda
– correção dos distúrbios de coagulação
hhhhtratamento obstétrico
• Internação
DPP DPP –– TRATAMENTOTRATAMENTO
hhhhGrau I
– corticóides para maturidade pulmonar fetal
– avaliação vitalidade fetal
– resolver maturidade
hhhhGrau II
– resolução da gestação
hhhhGrau III
– parto vaginal / amniotomia
– parto cesárea
–útero de Couvelaire: histerectomia, ligadura de hipogástricas
DPP DPP –– TRATAMENTOTRATAMENTO
• Implantação da placenta no segmento uterino inferior, posicionando-se à frente do pólo fetal que se apresenta a pelve
FATORES DE RISCO
hgrandes multíparas
hextremos etários
htrauma anterior do endométrio ou miométrio
PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIAVIA
Classificação – Placenta Prévia
Centro-total Parcial Marginal Lateral
Quadro clínico
hDor ausente / início de trabalho de parto
hSangramento genital episódico, variável
hÚtero normotenso / contrações
hAU normal
hBCF inalterado
hSituações fetais anômalas
hComprometimento materno infreqüente
hComplicações puerperais
P
Centro-total Parcial
Migração placentária
•descolamentos da borda placentária
•crescimento diferencial do segmento uterino
•elevação da borda placentária
•diagnóstico US após 28 sem
Placenta de inserPlacenta de inserçãção baixao baixa
• GESTAÇÕES PRÉ – TERMO
hvitalidade fetal e materna preservadas
– internação / corticóide
– resolver na maturidade
hcomprometimento materno e/ou fetal
– resolução
PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIA VIA -- TRATAMENTOTRATAMENTO
• GESTAÇÃO À TERMO
– parto vaginal / amniotomia na placenta marginal
– cesárea na oclusiva total
PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIA VIA -- TRATAMENTOTRATAMENTO
NÃO ESQUECER!!
• Placenta prévia – sangramento insidioso
•DPP – sangramento agudo, hipertonia
uterina
SANGRAMENTO NA SANGRAMENTO NA GESTAGESTAÇÃÇÃOO
ABORTAMENTOSANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE
Mirela Foresti JimMirela Foresti Jimééneznez
- HOSPITAL FÊMINA
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