SANGRAMENTO NA SANGRAMENTO NA GESTAGESTAÇÃÇÃOO

ABORTAMENTOSANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE

Mirela Foresti JimMirela Foresti Jimééneznez

- HOSPITAL FÊMINA

1ª causa de morte materna no mundo

Complicação Obstétrica N° de Mortes %

Hemorragia 127.000 25

Infecção 76.000 15

HAS e eclampsia 65.000 12

OMS

1ª causa de morte materna no mundo

Complicação Obstétrica N° de Mortes %

Hemorragia 127.000 25

Infecção 76.000 15

HAS e eclampsia 65.000 12

OMS

2ª causa de morte materna no Brasil

DHEG, hemorragia e infecção

DATASUS

SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:ABORTAMENTOABORTAMENTO

ECTECTÓÓPICAPICA

SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIAVIA

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTADESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA

SANGRAMENTO DE SANGRAMENTO DE PRIMEIRO TRIMESTRE:PRIMEIRO TRIMESTRE:

ABORTAMENTOABORTAMENTOECTECTÓÓPICAPICA

• Interrupção da gestação <20 semanas ou

• feto < 500 gramas

• Abortamento precoce: ≤ 12ª semana

• Abortamento tardio: 13ª a 20ª semanas

• Até 10 semanas = embrião

• >10 semanas = feto

DEFINIDEFINIÇÕÇÕES ES -- ABORTAMENTOABORTAMENTO

• Aborto espontâneo - principal complicação do início da gestação

• Frequência diminui com o aumento da IG

• Aborto espontâneo em 8 a 20%

• 80% destes até 12 semanas

• Risco de aborto depois de 15 semanas 0,6%

• Varia com a idade e etnia

INCIDINCIDÊÊNCIANCIA

Idade (risco geral 11%)

20-30 anos 9-17%

35 anos 20%

40 anos 40%

45 anos 80%

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

Aborto prévio

Na 1ª gestação 5%

1 aborto 20%

2 abortos 28%

3 ou + 43%

Tabagismo

RR 1,2 a 3,4

OutrosCocaínaAntiiflamatórios

Alterações anatômicas uterinas - MF, miomas, incompetência istmocervical

FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

• 1/3 – anembrionado

• 2/3 – com embrião (50% são anormais, dismórficos)

• 50% de todos abortos com feto tem cromossomopatia (aneuploidias, anomalias estruturais, mosaicismo)

• Quanto mais cedo o aborto mais defeitos citogenéticos

ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES FETAISFATORES FETAIS

• Doença sistêmica materna

(diabete, hipotireoidismo, LES, HAS)

• Intoxicações

(talidomida, chumbo, anticoagulantes, antagonistas do ácido fólico, antiblásticos, radiações)

• Febre no início da gravidez ↑ 2 a 3X

• Stress e esforço físico – SEM RELAÇÃO

ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES MATERNOSFATORES MATERNOS

Micoplasma

ureaplasma

Herpes

ETIOLOGIA ETIOLOGIA –– FATORES MATERNOS (INFECFATORES MATERNOS (INFECÇÕÇÕES)ES)

Listeria monocytogenes, toxoplasma gondii, parvovirus B19, rubella, herpes simplex, cytomegalovirus

• Atraso menstrual• Dor tipo cólica hipogástrio• Sangramento uterino• Fragmentos placentários no canal cervical/vaginal• BCF presente ou não a partir da 13ª semana

DIAGNDIAGNÓÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍÍSICOSICO

• Sintomas ou sinais descritos podem estar presentes ou não, dependendo do tipo de abortamento

• US – vitalidade fetal, presença de restos ovulares e da idade gestacional

DIAGNDIAGNÓÓSTICO: ANAMNESE, EXAME FSTICO: ANAMNESE, EXAME FÍÍSICOSICO

CLASSIFICACLASSIFICAÇÃÇÃOO

CONDUTACONDUTA

AMEAAMEAÇÇA DE ABORTOA DE ABORTO

� Sangramento com colo fechado� Tamanho uterino adequado para IG� Vitalidade fetal (BCF ou US)

• Tranquiliza, orienta e manda para casa

• Analgésico

• Não usar hormônios (PG)

• Repouso relativo

AMEAAMEAÇÇA DE ABORTO A DE ABORTO -- CONDUTACONDUTA

• Sangramento escasso

• Útero vazio (US)

• Colo fechado

• Útero < IG

ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO

• Avaliar TS – se RH negativa imunoglobulina

• Tranquiliza, orienta e manda para casa

• Analgésico

ABORTO COMPLETOABORTO COMPLETO-- CONDUTACONDUTA

• Feto vivo

• Colo aberto

• Sangramento forte

• Tamanho uterino adequado

ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVELVEL

• Colo aberto

• Sangramento

• Eliminou parte do conteúdo

• Restos com > 15 mm

ABORTO INCOMPLETOABORTO INCOMPLETO

• Colo fechado e sem sangramento

• Sem dor

• Útero adequado para IG

• MORTE FETAL com > 8 semanas

ABORTO RETIDOABORTO RETIDO

ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA

• Procedimento hospitalar

• Tipagem Sangüínea e fator Rh

• Hemograma

• VDRL e HIV (?)

• Jejum de >6 horas

ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA

ESVAZIAMENTO UTERINO

AMIU ou

Dilatação e curetagem

• < 12 semanas – AMIU ou curetagem

• > 12 semanas – esvaziar conetúdo antes da curetagem (MISOPROSTOL)

RISCO DE PERFURAÇÃO UTERINA

RETIDO (misoprostol)

CURETAGEM UTERINA PCURETAGEM UTERINA PÓÓS ABORTOS ABORTO

CURETAGEM UTERINA PCURETAGEM UTERINA PÓÓS ABORTOS ABORTO

AMIU (ASPIRAAMIU (ASPIRAÇÃÇÃO MANUAL INTRA O MANUAL INTRA ÚÚTERO)TERO)

< 12 semanas

AMIU (ASPIRAAMIU (ASPIRAÇÃÇÃO MANUAL INTRA O MANUAL INTRA ÚÚTERO)TERO)

• O que é isso?

• O que fazer com isto?

RESTOS PLACENTARES

ANATOMOPATOLÓGICO

• Procedimento ambulatorial • Alta após a recuperação anestésica• Verificar TS (IMUNOGLOBULINA se RH negativo)• Enviar material para exame anatomopatológico• Alta com orientação anticoncepção • Reavaliação ambulatorial (AP)

ABORTO INEVITABORTO INEVITÁÁVEL, INCOMPLETO E RETIDO VEL, INCOMPLETO E RETIDO -- CONDUTACONDUTA

• Febre

• Odor fétido

• Calafrios

• Secreção purulenta

• História de manipulação

(aborto provocado)

ABORTO INFECTADOABORTO INFECTADO

• Antibióticos – inicar antes de esvaziar o útero e manter até completar 48 horas assintomática

• Uterotônicos durante o esvaziamento

• Curetagem uterina

ABORTO INFECTADO ABORTO INFECTADO -- CONDUTACONDUTA

GRAVE – interromper mesmo com feto vivo

Amplo espectro

• AMOXACILINA-SULBACTAN 1,5 g IV 8 EM 8 HORAS

• Gentamicina 1,5 mg/Kg/dose 8/8 horas+ Clindamicina 900 8/8 horas

• Manter 48 horas assintomática

ABORTO INFECTADO ABORTO INFECTADO -- ANTIBIANTIBIÓÓTICOTICO

ABORTAMENTO SABORTAMENTO SÉÉPTICOPTICO

• Disseminação sistêmica

• Laparotomia - quadro clínico grave ou sem melhora

• Histerectomia

• CIVD – tratar

• Revisar esquema antibóticos

• Infecções são polimicrobianas (bactérias da flora vaginal)

• Perfuração uterina

• Perfuração intestinal

• Quadro séptico

ABORTO SABORTO SÉÉPTICO PTICO –– GRAVE!!GRAVE!!

MORTALIDADE MATERNA

• 3 ou + perdas • 0,5%• Causas: MF uterinas, miomatose uetrina,

incompetência istmo cervical, doença materna, infecção, fatores imunológicos, fatores genéticos

ABORTAMENTO HABITUALABORTAMENTO HABITUAL

• INVESTIGAÇÃO GENÉTICA

• AVALIAÇÃO IMUNOLÓGIA

- ANTICORPOS ANTIFOSFOLIPIDIOS

- ANTICARDIOLIPINAS

- ANTICOAGULANTE LÚPICO

-ANTICORPOS ANTINUCLEARES

• ANÁLISE HISTOPATOLÓGICA/ GENÉTICA DO MATERIAL ABORTADO

• NO PERÍODO INTERGESTACIONAL, DIAGNÓSTICO PELA HSG E PROVA DE VELAS DE HEGAR

ABORTAMENTO HABITUALABORTAMENTO HABITUAL

Critérios clínicos diagnósticos:

Trombose vascular

Morbidade gravídica (morte fetal inexplicada, poarto pre termo por PE ou RCIU)

Aborto de repetição (3 ou+)

Critério laboratoriais:

Anticorpo anticadiolipina

Anticoagulante lúpico

SSÍÍNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPNDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPÍÍDIO DIO –– CAUSA CAUSA IMUNOLIMUNOLÓÓGICA GICA -- DIAGNDIAGNÓÓSTICO STICO

1 critério clínico e 1 laboratorial

Trombofilia adquirida

Aborto de repetição e 1 ou mais exames alterados

• Anticoagulante lúpico e anticorpos anticardiolipina

• Duas ocasiões consecutivas com intervalo de 6 –8 semanas

• Tratamento – heparina (10.000 SC de 12/12 horas) e aspirina (100 mg) durante toda a gestação

ABORTAMENTO HABITUAL ABORTAMENTO HABITUAL -- SSÍÍNDROME ANTICORPO NDROME ANTICORPO ANTIFOSFOLIPANTIFOSFOLIPÍÍDIO (CAUSA IMUNOLDIO (CAUSA IMUNOLÓÓGICA) GICA)

Sangram Dor Febre Útero X IG Colo US Conduta

Ameaça aborto

S S N = F Feto

vivo

Observar

Aborto inevitável

S S N = A x Esvaziar

Aborto

completo

S/N N N < F Útero vazio

Liberação

Aborto

Incompleto

S S N < restos Esvaziar

Aborto infectado

S S S = ou < restos ATB e

Esvaziar

Aborto retido

S/N N N < F Feto morto

esvaziar

• Implantação e desenvolvimento do ovo fora da cavidade uterina;

• 0,3 a 2% de todas as gestações

• 10-12% de todos os óbitos maternos

• + Freqüente em multíparas

• + em não brancas

• Incidência vem aumentando

GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICAPICA

• Tubária é a + comum (95%)

• Ampola (81%), Istmo (12%), Fímbrias (5%)

• Abdominal (1,4%)

• Ovário (1%)

• Cérvix (1%)

GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICA PICA -- LOCALIZALOCALIZAÇÃÇÃOO

GESTAÇÃO TUBÁRIA

• Tríade Clássica (<50%): Atraso menstrual, dor abdominal e sangramento genital

• B-HCG + (deve aumentar 66% em 48h)

• Exame Físico: espessamento ou massa anexial, defesa à palpação abdominal, febre; a culdocentese muitas vezes é positiva

• Ecografia transvaginal p/ visualizar saco gestacional (B-HCG>1500-2000)

GESTAGESTAÇÃÇÃO ECTO ECTÓÓPICA PICA -- DIAGNDIAGNÓÓSTICOSTICO

NÃO ESQUECER!!

• Se Rh – fazer imunoglobulina anti-Rh

• Aborto em curso não necessita de US

(diagnóstico clínico)

• Aborto é não é passível de punição se for

para salvar a vida da paciente ou gestação

decorrente de estupro

• Fazer AP (doença trofoblástica gestacional)

SANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE:

PLACENTA PRÉVIADESCOLAMENTO PREMATURO DE PALACENTA

Deslocamento da placenta implantada do

corpo uterino em gestação com ≥≥≥≥ 20

semanas

(Abruptio placentae)

• Incidência:

– terceiro trimestre

– 0.5 a 1%

DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTADESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA

• Principal fator associado é a Hipertensão

• Fatores predisponentes: idade avançada, multiparidade, DPP prévio, tabagismo, uso de cocaína e crack, abortamento provocado anterior, pré-eclampsia/eclampsia, descompressão súbita uterina

• Uso de ocitocina e misoprostol

• Traumatismo abdominal (acidente de trânsito)

DPP DPP –– FATORES DE RISCOFATORES DE RISCO

hDor abdominal súbita, contínua

hSangramento genital

– hemorragia externa (80%)

– coágulo retroplacentário / hemoâmnio

hHipertonia uterina

hAU maior que a esperada

hSofrimento ou óbito fetal

DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO

hSinais e sintomas de choque hipovolêmico

– pulso fino, acelerado

– sudorese, extremidades frias

– pele e mucosa descoradas

– hipotensão arterial

– torpor, desfalecimento, parada cardíaca

hSinais e sintomas de coagulopatia

– sangue incoagulável

– equimoses e sufusões hemorrágicas nas punções

– gengivorragia e epistaxe

DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICONICO

Formas de sangramento no DPP

Hematoma retroplacentário

hÚtero infiltrado (Couvelaire)

hCoagulopatia de consumo

hHipotonia uterina

DPP DPP –– QUADRO CLQUADRO CLÍÍNICO GRAVENICO GRAVE

Classificação

•Grau I – Leve: sangramento discreto, sem dor,

coleção retroplacentária, aumento da

atividade uterina

hGrau II – Intermediário: quadro clínico clássico

com feto vivo

hGrau III – Grave: óbito fetal

III a – sem coagulopatia

III b – com coagulopatia

hhhhestabilização materna

– correção da hipovolemia

– correção da anemia aguda

– correção dos distúrbios de coagulação

hhhhtratamento obstétrico

• Internação

DPP DPP –– TRATAMENTOTRATAMENTO

hhhhGrau I

– corticóides para maturidade pulmonar fetal

– avaliação vitalidade fetal

– resolver maturidade

hhhhGrau II

– resolução da gestação

hhhhGrau III

– parto vaginal / amniotomia

– parto cesárea

–útero de Couvelaire: histerectomia, ligadura de hipogástricas

DPP DPP –– TRATAMENTOTRATAMENTO

• Implantação da placenta no segmento uterino inferior, posicionando-se à frente do pólo fetal que se apresenta a pelve

FATORES DE RISCO

hgrandes multíparas

hextremos etários

htrauma anterior do endométrio ou miométrio

PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIAVIA

Classificação – Placenta Prévia

Centro-total Parcial Marginal Lateral

Quadro clínico

hDor ausente / início de trabalho de parto

hSangramento genital episódico, variável

hÚtero normotenso / contrações

hAU normal

hBCF inalterado

hSituações fetais anômalas

hComprometimento materno infreqüente

hComplicações puerperais

P

Centro-total Parcial

Migração placentária

•descolamentos da borda placentária

•crescimento diferencial do segmento uterino

•elevação da borda placentária

•diagnóstico US após 28 sem

Placenta de inserPlacenta de inserçãção baixao baixa

• GESTAÇÕES PRÉ – TERMO

hvitalidade fetal e materna preservadas

– internação / corticóide

– resolver na maturidade

hcomprometimento materno e/ou fetal

– resolução

PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIA VIA -- TRATAMENTOTRATAMENTO

• GESTAÇÃO À TERMO

– parto vaginal / amniotomia na placenta marginal

– cesárea na oclusiva total

PLACENTA PRPLACENTA PRÉÉVIA VIA -- TRATAMENTOTRATAMENTO

NÃO ESQUECER!!

• Placenta prévia – sangramento insidioso

•DPP – sangramento agudo, hipertonia

uterina

SANGRAMENTO NA SANGRAMENTO NA GESTAGESTAÇÃÇÃOO

ABORTAMENTOSANGRAMENTO DE TERCEIRO TRIMESTRE

Mirela Foresti JimMirela Foresti Jimééneznez

- HOSPITAL FÊMINA