Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica

Sedação e Analgesia em

Ventilação Mecânica

José Mário M. TelesPresidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013

Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO

Declaração de Conflitos de Interesses e

Financeira

Convidado como palestrante em conferências

patrocinadas pela Hospira

Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000

RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

- 3 milhões no mundo inteiro

800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação

2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes

- 34% de mortalidade

- $27 bilhões dos custos nacional anual

12% de todos os custos hospitalares

The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States

Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

- Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides

- Aderência variável na monitorização da sedação e delirium

- Orientação por experiência clínica e não por diretrizes

- Frequente sedação excessiva ou insuficiente

Estudos Internacionais Demonstram que a Sedação é …

Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012

Práticas Atuais de Sedação

Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32

Salluh et al, J Crit Care, 2009

Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008

Midazolan

Midazolan

Midazolan

Fentanil

Muita Sedação

dias de VM Necessidade

de sedação

dias de UTIe hospitalar,

Infeção

Delirium

N =

Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS

Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days

Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012

Dias de estudo

Tempo da extubação

Sedação Profunda

Sedação Leve

Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012

Taxa de Mortalidade no D180

Sedação Profunda

Sedação Leve

Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012

0 1 2 3 4 5 6

Meses

Sobr

evid

a (%

)

0

20

40

60

80

100

Sem Delirium (n=41)

Delirium (n=183)

HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7) p=0.008

Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62

3X morte

Delirium e Mortalidade

0 1 2 3 4 5 6

Meses

Sobr

evid

a (%

)

0

20

40

60

80

100

Coma Persistente (n=51)

Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62

Delirium e Mortalidade

0 5 10 15 20

10

20

30

40

50

60

0

12-

Me

ses

Pe

rfo

rmac

e C

og

nit

iva

(aju

sta

do

méd

ia T

-sc

ore

)

Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI

*Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1p=.03

Delirium e Cognição Pós-UTI

Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20

1. Reduzir uso de sedativos

• Interrupção diária da sedação

• Sedação com um alvo

• Analgesia primeiro (A1)

2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos

Estratégias

Interrupção Diária da Sedação

0

20

40

60

80

100

Paci

ente

s em

Venti

laçã

o M

ecân

ica

(%)

0 302010 155 25

Controle (n=60)

Protocolo (n=68)

Ajustado p<.001

Tempo (Dias)Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7

Redução no Tempo de Ventilação =

Interrupção Diária de Sedação

2.5 dias

Acorde e Respire – Extubação

0Days

70

20

40

60

80

100Pa

cien

tes

Ext

ubad

os c

om S

uces

so (%

)

14 21 28

SAT + SBT (n=167)

Cuidado padrão + SBT (n=168)

Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34

Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo

3.1 diasp=.02

Paci

ente

s V

ivos

(%)

00

20

40

60

80

100

60 120 180 240 300 360

Dias

SAT+SBT (n=167)

p=.01NNT=7

Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34

Acorde e Respire – Sobrevida

Cuidado padrão + SBT (n=168)

Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49

ABCDEsConstruindo Blocos no manejo da

Dor, Agitação e Delirium

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Acordar e Respirar - Coordenar

Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos

Delirium – Monitorização e manejo

Mobilização precoce e ambiente

Duração em ventilação mecânica

Duração em coma

Mortalidade

Duração em ventilação mecânica

Mortalidade

Delirium

Detecção de delirium

Duração do delirium

Duração na UTI

Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Crit Care Med, 2014, on line

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

P=0.04

Dia

s

Dias livres de Ventilação Mecânica

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Balas M, Crit Care Med, 2014, on line

Mobilidade Precoce

P=0.002 P=0.005P=0.07

%

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

“Nós recomendamos que seja utilizda

rotineiramente tanto a interrupção

diária da sedação ou uma sedação

leve guiada por meta”

Diretrizes DAD 2013

Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306

Recomendação 1 B

http://www.choosingwisely.org

Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve

Mehta, JAMA. 2012, 308

Mehta, JAMA. 2012, 308

Tempo

para

Sucesso

na

Extubação

Mehta, JAMA. 2012, 308

Sem

Diferença

Permanência na UTI 10 dias

Permanência hospitalar 20 dias

Extubação acidental 4.7% vs 5.8%

Delirium 54%

Mehta, JAMA. 2012, 308

Diferenças

Grupo Interrupção Diária

- Maior dose diária e bolus

Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001

- Maior trabalho de enfermagem p= 0.001

Mehta, JAMA. 2012, 308

Uso de Benzodiazepínicos em Estudos

Sedação com um alvo

As evidências: Protocolos de sedação

Dor? Fentanil25-50μg bolus

Necessário> a cada 2h?

Infusão deFentanil

Morfina1-5mg cada 2hAgitação?

Midazolam2-5mg bolus

Necessário> a cada 2h? Infusão de

Lorazepam Alvo doRAMSAY

Lorazepam1-2mg < cada 2h

Diminua ainfusão

Aumente a infusão

Re-avalie

Protocolo de

Sedação

Sim

sim

sim

sim

sim

não

não

não

não

não

Brook et al, Criti Care Med, 1999

Sim

Sim

Não

Sim

Sim

Não

Insuficiênte

PositivoAbordagem não-farmacológicaAbordagem farmacológica

Fentanil 50 a 100 mcgMorfina 2 a 5 mg

Sedação

Delirium

Excessiva

Negativo

1

2

3

Interrompa os sedativos e analgésicos

Re-avaliar 6 a 12 h

para alcançar o alvo de sedaçao de RASS.

Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente

indicado.

Com dor?

Não

Re-avaliar sempre

Analgesia pode ser adequada para

conseguir o alvo de RASS

Analgesia

Alvo do RASS?( -1 a 0 )

Re-avaliar sempre( 1 e 2 )

SAT + SBTdiário

NãoNão

Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h

Fentanil 50 a 200 mcg/h, BIFentanil 25 a 50 mcg para dor

1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min2.Dexmedetomidine 0.2 – 1.5

mcg/kg/h (se delirium ou desmame)

3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e intolerância a propofol)

(CAM-ICU ou ICDSC)

Sim

Núcleo de Pesquisa em Medicina IntensivaNível Alvo de Consciência

1. Escolha o RASS Alvo

2. Avalie o RASS Atual

3. Modifique o tratamento

para:

RASS ATUAL = RASS ALVO

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

RASS alvo:

Analgesia primeiro (A1)

Randomizados em dois grupos

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

Remifentanil – Extubação

Primeiro

Remifentanil

suplementado

por midazolam

quando SN

Primeiro

Midazolam

suplementado

por fentanil ou

morfina.

Abordagem A1

ou

“Abordagem A1”

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

Remifentanil – Extubação

Tempo para iniciar desmame para extubação em:

Tempo de ventilação mecânica:

27 h 54 h

Remifentanil – Extubação

0

20

40

60

80

100

Paci

ente

s em

Ven

tilaç

ão M

ecân

ica

(%)

Days

0 2 4 6 8 10

Remifentanil (n=57)

Midazolam (n=48)

p<.001

Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10

Evitar uso dos Benzodiazepinicos

Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva

Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com sedativos não benzodiazepínicos tanto propofol como dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam)

Diretrizes DAD 2013

Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306

2 B

Intensivistas

“Deveriam se constranger com as evidências

acumuladas que apoiam pacientes acordados

e liberados,

o ambiente da UTI iria restringir uma classe

de droga ultrapassada, conhecida como

benzodiazepínicos”

E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281-283

Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicosSedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica

Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

83 citações

14 estudos potenciais elegíveis

14 estudos excluídos

6 estudos randomizados

3 estudos Mid vs Dex

N= 933

1 estudo Mid vs Pro

N= 67

1 estudo Lor vs Pro

N= 132

1 estudo Lor vs Dex

N= 103

Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Estudo Desenho População Intervenção

Weinbroum 1997 Randomizado, não cego

Mista Midazolan vs Propofol

Carson 2006 Randomizado open label

Clinica Lorazepan vs Propofol

Pandharipande 2007 Randomizado duplo cego

Mista Lorazepan vs Dex

Riker 2009 Randomizado duplo cego

Mista Midazolan vs Dex

Ruokonen 2009 Randomizado duplo cego

Mista Midazolan vs Dex

Jakob 2012 Randomizado duplo cego

Mista Midazolan vs Dex

Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Método e frequencia de sedação/ Alvo de

sedação

Interrupção diária sedação

Protocolo de desmame

Avaliação diária de delirium

Desfechos disponíveis e encontrados

Ramsay a cada 2 hRamsay 2 – 3

Sim Sim Não Duração UTI, VM e mortalidade

RASS a cada 2 hRASS 0 a -3

Sim Não declarado Não Duração UTI, VM e mortalidade

RASS não declaradaRASS alvo pela equipe

Não Não Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e

delirium

RASS a cada 4 hRASS – 2 a +1

Sim Não declarado Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e

delirium

RASS não declaradaRASS alvo pela equipe

Sim Não declarado Sim Duração UTI

Sedação leve Não Não Não Duração UTI

Risco Diário de Delirium no SEDCOM

Riker, et al. JAMA 2009;301:489-499

p<0.00154% 76.6%

DesfechosMidazolam(n=122)

Dexmedetomidina(n=244)

p

Tempo para extubação, dias

5.6 3.7 .01

Dias sem Delirium 1.7 2.5 .002

Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia

Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009;301(5):489-499

Midex e Prodex

Grupo DexmedetomidineMaior habilidade em

1. Despertar

2. Comunicar a dor

3. Cooperar com a enfermagem

Tempo de Permanência

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Duração na Ventilação Mecânica

Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38

Ketamina?

Clonidina?

Conclusão

• Em pacientes de UTI em ventilação mecânica

– Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da

sedação ou protocolo de sedação com alvo

– A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita

– Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol

e dexmedetomidina

– Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado

– Fundamental monitorizar delirium diariamente