Upload
garren
View
66
Download
0
Embed Size (px)
DESCRIPTION
Sedação e Analgesia em Ventilação Mecânica. José Mário M. Teles Presidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013 Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO. Declaração de Conflitos de Interesses e Financeira. Convidado como palestrante em conferências patrocinadas pela Hospira. - PowerPoint PPT Presentation
Citation preview
Sedação e Analgesia em
Ventilação Mecânica
José Mário M. TelesPresidente da AMIB - Gestão 2012 – 2013
Superintendente Técnico do Instituto GERIR - GO
Declaração de Conflitos de Interesses e
Financeira
Convidado como palestrante em conferências
patrocinadas pela Hospira
Resolução CFM n° 1595/2000, 18/05/2000
RDC ANVISA n° 102, 30/11/2000
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
- 3 milhões no mundo inteiro
800 mil nos EUA recebem ventilação mecânica e sedação
2.7 episodes de VM/ 1000 habitantes
- 34% de mortalidade
- $27 bilhões dos custos nacional anual
12% de todos os custos hospitalares
The epidemiology of mechanical ventilation use in the United States
Wunsch H et al, Crit Care Med 2010, 38; 10:1947-53
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
- Baseado no uso de Benzodiazepinicos e opióides
- Aderência variável na monitorização da sedação e delirium
- Orientação por experiência clínica e não por diretrizes
- Frequente sedação excessiva ou insuficiente
Estudos Internacionais Demonstram que a Sedação é …
Pisani et al, Curr Op Crit Care 2012
Práticas Atuais de Sedação
Patel RP, et al. Crit Care Med 2009;37:825-32
Salluh et al, J Crit Care, 2009
Práticas de Sedação em UTI - Brasil 2008
Midazolan
Midazolan
Midazolan
Fentanil
Muita Sedação
dias de VM Necessidade
de sedação
dias de UTIe hospitalar,
Infeção
Delirium
N =
Pacientes em Ventilação Mecânica e categorias de RASS
Median[IQR] of deep sedation 2[1-3] days
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Dias de estudo
Tempo da extubação
Sedação Profunda
Sedação Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
Taxa de Mortalidade no D180
Sedação Profunda
Sedação Leve
Shehabi, AJRCCM. 186, 8, 724–731, 2012
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Sobr
evid
a (%
)
0
20
40
60
80
100
Sem Delirium (n=41)
Delirium (n=183)
HR, 3.2 (95%, CI: 1.4-7.7) p=0.008
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
3X morte
Delirium e Mortalidade
0 1 2 3 4 5 6
Meses
Sobr
evid
a (%
)
0
20
40
60
80
100
Coma Persistente (n=51)
Ely EW, et al. JAMA 2004;291:1753-62
Delirium e Mortalidade
0 5 10 15 20
10
20
30
40
50
60
0
12-
Me
ses
Pe
rfo
rmac
e C
og
nit
iva
(aju
sta
do
méd
ia T
-sc
ore
)
Dias de Delirium dos sobreviventes da UTI
*Ajustado β -6.9, 95% CI -12.7 to -1.1p=.03
Delirium e Cognição Pós-UTI
Girard TD, et al. Crit Care Med 2010;38:1513-20
1. Reduzir uso de sedativos
• Interrupção diária da sedação
• Sedação com um alvo
• Analgesia primeiro (A1)
2. Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Estratégias
Interrupção Diária da Sedação
0
20
40
60
80
100
Paci
ente
s em
Venti
laçã
o M
ecân
ica
(%)
0 302010 155 25
Controle (n=60)
Protocolo (n=68)
Ajustado p<.001
Tempo (Dias)Kress JP, et al. N Engl J Med 2000;342:1471-7
Redução no Tempo de Ventilação =
Interrupção Diária de Sedação
2.5 dias
Acorde e Respire – Extubação
0Days
70
20
40
60
80
100Pa
cien
tes
Ext
ubad
os c
om S
uces
so (%
)
14 21 28
SAT + SBT (n=167)
Cuidado padrão + SBT (n=168)
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Aumentaram os dias livres de Ventilação no grupo
3.1 diasp=.02
Paci
ente
s V
ivos
(%)
00
20
40
60
80
100
60 120 180 240 300 360
Dias
SAT+SBT (n=167)
p=.01NNT=7
Girard TD, et al. Lancet 2008;371:126-34
Acorde e Respire – Sobrevida
Cuidado padrão + SBT (n=168)
Current Opinion in Critical Care 2011, 17: 43- 49
ABCDEsConstruindo Blocos no manejo da
Dor, Agitação e Delirium
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Acordar e Respirar - Coordenar
Escolha sedação leve - Evite benzodiazepínicos
Delirium – Monitorização e manejo
Mobilização precoce e ambiente
Duração em ventilação mecânica
Duração em coma
Mortalidade
Duração em ventilação mecânica
Mortalidade
Delirium
Detecção de delirium
Duração do delirium
Duração na UTI
Incapacidade/ Reospitalização / Mortalidade
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Crit Care Med, 2014, on line
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
P=0.04
Dia
s
Dias livres de Ventilação Mecânica
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Balas M, Crit Care Med, 2014, on line
Mobilidade Precoce
P=0.002 P=0.005P=0.07
%
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
“Nós recomendamos que seja utilizda
rotineiramente tanto a interrupção
diária da sedação ou uma sedação
leve guiada por meta”
Diretrizes DAD 2013
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
Recomendação 1 B
http://www.choosingwisely.org
Não sede profundamente pacientes sob ventilação mecânica sem uma específica indicação e sem tentativas diarias para sedação leve
Mehta, JAMA. 2012, 308
Mehta, JAMA. 2012, 308
Tempo
para
Sucesso
na
Extubação
Mehta, JAMA. 2012, 308
Sem
Diferença
Permanência na UTI 10 dias
Permanência hospitalar 20 dias
Extubação acidental 4.7% vs 5.8%
Delirium 54%
Mehta, JAMA. 2012, 308
Diferenças
Grupo Interrupção Diária
- Maior dose diária e bolus
Midazolan, fentanil e opiódes p< 0.001
- Maior trabalho de enfermagem p= 0.001
Mehta, JAMA. 2012, 308
Uso de Benzodiazepínicos em Estudos
Sedação com um alvo
As evidências: Protocolos de sedação
Dor? Fentanil25-50μg bolus
Necessário> a cada 2h?
Infusão deFentanil
Morfina1-5mg cada 2hAgitação?
Midazolam2-5mg bolus
Necessário> a cada 2h? Infusão de
Lorazepam Alvo doRAMSAY
Lorazepam1-2mg < cada 2h
Diminua ainfusão
Aumente a infusão
Re-avalie
Protocolo de
Sedação
Sim
sim
sim
sim
sim
não
não
não
não
não
Brook et al, Criti Care Med, 1999
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Não
Insuficiênte
PositivoAbordagem não-farmacológicaAbordagem farmacológica
Fentanil 50 a 100 mcgMorfina 2 a 5 mg
Sedação
Delirium
Excessiva
Negativo
1
2
3
Interrompa os sedativos e analgésicos
Re-avaliar 6 a 12 h
para alcançar o alvo de sedaçao de RASS.
Re-iniciar sedativos ½ da dose, se clinicamente
indicado.
Com dor?
Não
Re-avaliar sempre
Analgesia pode ser adequada para
conseguir o alvo de RASS
Analgesia
Alvo do RASS?( -1 a 0 )
Re-avaliar sempre( 1 e 2 )
SAT + SBTdiário
NãoNão
Controlado com < 2 – 3 doses de bolus /h
Fentanil 50 a 200 mcg/h, BIFentanil 25 a 50 mcg para dor
1. Propofol 5 – 30 mcg/k/min2.Dexmedetomidine 0.2 – 1.5
mcg/kg/h (se delirium ou desmame)
3. Midazolan 1 a 3 mg intermitente (apenas em abstinência alcoolica e intolerância a propofol)
(CAM-ICU ou ICDSC)
Sim
Núcleo de Pesquisa em Medicina IntensivaNível Alvo de Consciência
1. Escolha o RASS Alvo
2. Avalie o RASS Atual
3. Modifique o tratamento
para:
RASS ATUAL = RASS ALVO
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
RASS alvo:
Analgesia primeiro (A1)
Randomizados em dois grupos
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Remifentanil – Extubação
Primeiro
Remifentanil
suplementado
por midazolam
quando SN
Primeiro
Midazolam
suplementado
por fentanil ou
morfina.
Abordagem A1
ou
“Abordagem A1”
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Remifentanil – Extubação
Tempo para iniciar desmame para extubação em:
Tempo de ventilação mecânica:
27 h 54 h
Remifentanil – Extubação
0
20
40
60
80
100
Paci
ente
s em
Ven
tilaç
ão M
ecân
ica
(%)
Days
0 2 4 6 8 10
Remifentanil (n=57)
Midazolam (n=48)
p<.001
Breen D, et al. Crit Care 2005;9:R200-10
Evitar uso dos Benzodiazepinicos
Núcleo de Pesquisa em Medicina Intensiva
Sugerimos que as estratégias de sedação sejam preferencialmente com sedativos não benzodiazepínicos tanto propofol como dexmedetomidina) e não com os benzodiazepínicos (midazolam ou lorazepam)
Diretrizes DAD 2013
Barr, J. Crit Care Med, 2013, 41: 263 - 306
2 B
Intensivistas
“Deveriam se constranger com as evidências
acumuladas que apoiam pacientes acordados
e liberados,
o ambiente da UTI iria restringir uma classe
de droga ultrapassada, conhecida como
benzodiazepínicos”
E. Wesley Ely, CHEST 2012, 142: 281-283
Benzodiazepinicos vs Não-benzodiazepinicosSedação para Adultos Graves em Ventilação Mecânica
Revisão sistemática e meta-análise de estudos randomizados
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
83 citações
14 estudos potenciais elegíveis
14 estudos excluídos
6 estudos randomizados
3 estudos Mid vs Dex
N= 933
1 estudo Mid vs Pro
N= 67
1 estudo Lor vs Pro
N= 132
1 estudo Lor vs Dex
N= 103
Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Estudo Desenho População Intervenção
Weinbroum 1997 Randomizado, não cego
Mista Midazolan vs Propofol
Carson 2006 Randomizado open label
Clinica Lorazepan vs Propofol
Pandharipande 2007 Randomizado duplo cego
Mista Lorazepan vs Dex
Riker 2009 Randomizado duplo cego
Mista Midazolan vs Dex
Ruokonen 2009 Randomizado duplo cego
Mista Midazolan vs Dex
Jakob 2012 Randomizado duplo cego
Mista Midazolan vs Dex
Estudos Avaliando Sedação com Benzodiazepínicos e Não Benzodiazepinicos
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Método e frequencia de sedação/ Alvo de
sedação
Interrupção diária sedação
Protocolo de desmame
Avaliação diária de delirium
Desfechos disponíveis e encontrados
Ramsay a cada 2 hRamsay 2 – 3
Sim Sim Não Duração UTI, VM e mortalidade
RASS a cada 2 hRASS 0 a -3
Sim Não declarado Não Duração UTI, VM e mortalidade
RASS não declaradaRASS alvo pela equipe
Não Não Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e
delirium
RASS a cada 4 hRASS – 2 a +1
Sim Não declarado Sim com Cam-ICU Duração UTI, VM, mortalidade e
delirium
RASS não declaradaRASS alvo pela equipe
Sim Não declarado Sim Duração UTI
Sedação leve Não Não Não Duração UTI
Risco Diário de Delirium no SEDCOM
Riker, et al. JAMA 2009;301:489-499
p<0.00154% 76.6%
DesfechosMidazolam(n=122)
Dexmedetomidina(n=244)
p
Tempo para extubação, dias
5.6 3.7 .01
Dias sem Delirium 1.7 2.5 .002
Estudo SEDCOM: Desfechos de Eficácia
Richard R. Riker, et al. JAMA. 2009;301(5):489-499
Midex e Prodex
Grupo DexmedetomidineMaior habilidade em
1. Despertar
2. Comunicar a dor
3. Cooperar com a enfermagem
Tempo de Permanência
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Duração na Ventilação Mecânica
Fraser GL. et al , Crit Care Med 2013, 41:S30-S38
Ketamina?
Clonidina?
Conclusão
• Em pacientes de UTI em ventilação mecânica
– Reduzir a exposição a sedativos utilizando Interrupção diária da
sedação ou protocolo de sedação com alvo
– A uitlização de analgésicos primeiro é uma estratégia aceita
– Dar preferência aos sedativos não benzodiazepínicos, como propofol
e dexmedetomidina
– Clonidina e ketamina não são opções para uso contínuo e prolongado
– Fundamental monitorizar delirium diariamente