Sedação e Sedação e Analgesia Analgesia no RN em VMno RN em VMProfa. Ruth Guinsburg – UNIFESP-EPM

EPIDEMIOLOGIA DA DOR NA UTI NEONATAL

Fase mais instável: 3 procedimentos por hora (Pohlman, 1987)Fase estável: 9 procedimentos por semana (Johnston, 1997)1 RN com 500g: 500 procedimentos dolorosos (Barker, 1995)Primeiras 72h de ventilação: 25 punções arteriais, venosas e capilares (Castro, 2001) 91 RN em UTIN UNICAMP, UNESP, UNIFESP e Santa Casa em agosto de 2001: 3716 procedimentos dolorosos agudos (3-5 RN/d); 921 punções arteriais; 1045 venosas e 1437 capilares (Prestes, 2004)

Por que tratar a dor do RN?

RepercussõesRepercussões

Curto e Médio PrazoCurto e Médio Prazo Longo PrazoLongo Prazo

DorDor

AlteraçõesAlteraçõesFisiológicasFisiológicas

ComportamentaisComportamentais

⇑⇑ Morbidade/MortalidadeMorbidade/Mortalidade

AlteraçõesAlteraçõesNociceptivasNociceptivasCognitivas?Cognitivas?

Comportamentais?Comportamentais?Psiquiátricas??Psiquiátricas??

PARA TRATAR A DOR DO RN:

Tratamento

Reconhecimento da dorAvaliação da eficácia da intervençãoAva

liaçã

o da

inte

nsid

ade

da d

or

Reconhecer?D

imen

sion

ar? Intervenção?

Tratar????

Neonatal Infant Pain Scale - NIPS

-DesconfortoIrritação

DormindoCalmo

Alerta

-Flexão ou extensão

RelaxadosPernas

-Flexão ou extensão

RelaxadosBraços-≠ da basalRegularRespiração

VigorosoResmungoAusenteChoro-ContraídaRelaxadaFace

2 pontos1 ponto0 ponto

Avaliar junto com os sinais vitais e dor se NIPS > 3

Fronte saliente; Olhos espremidos; Sulco naso-labial aprofundado; Lábios entreabertos; Boca esticada (horizontal/vertical); Lábios franzidos; Língua tensa e Tremor do queixo.

Neonatal Facial Coding System - NFCS

PresenteAusenteOlhos espremidos

PresenteAusenteTremor de queixoPresenteAusenteLíngua tensaPresenteAusenteLábios franzidosPresenteAusenteBoca esticadaPresenteAusenteLábios entreabertosPresenteAusenteS. nasolabial aprofundado

PresenteAusenteFronte saliente1 ponto0 ponto

Avaliar com sinais vitais se procedimento ou se NIPS > 3. Dor: NFCS>3

Échelle Douleur Inconfort Nouveau-Né - EDIN

0 – quieto e relaxado1 – acalma rápido com voz, carinho ou sucção2 – acalma com dificuldade3 – Não acalma, suga desesperadamente

Consolável

0 – atento à voz1 – tensão durante a interação2 – chora à mínima manipulação3 – Não há contacto, geme à manipulação

Contacto c/ enfermagem

0 – dorme fácil1 – dorme com dificuldade2 – sonecas curtas e agitadas3 – não dorme

Qualidade do Sono

0 – relaxado1 – agitação transitória, geralmente quieto2 – agitação freqüente, mas dá para acalmar3 – agitação persistente, hipertonia mmii/ss ou parado

MovimentoCorporal

0 – relaxada1 – testa ou lábios franzidos, alt. de boca transitórias2 – caretas freqüentes3 – mímica de choro ou totalmente sem mímica

Atividade Facial

Avaliar 2 a 3 x/dia. Dor: EDIN >7

Prevenção da dor e desconforto

Controlar a incidência de luzesDiminuir o ruído em volta do pacientePosicionar o RN: equilíbrio entre posturas flexoras e extensorasRacionalizar a manipulação: agrupar coletas de sangue; proporcionar períodos de sono e evitar duplicação de tarefasUtilizar o mínimo de fitas adesivasOtimizar a monitorização não invasivaDeslocar o profissional mais habilitado para o cuidado do paciente instávelEstimular o contacto com os pais

Em qual RN, considerar o uso de analgesia?

Procedimentos dolorosos: drenagem, Procedimentos dolorosos: drenagem, intubaçãointubação, inserções de cateteres,, inserções de cateteres,punções (punções (liquóricaliquórica, arterial, venosa e , arterial, venosa e capilar)capilar)Procedimentos CirúrgicosProcedimentos CirúrgicosTocotraumatismos Tocotraumatismos Enterocolite Enterocolite necrosantenecrosanteRN RN intubadosintubados em ventilação mecânicaem ventilação mecânica

Contato Pele a Pele

0

2 0

4 0

6 0

8 0

Cho ro - P Cho ro - R Fa c e - P Fa c e - R

CONTATO: 15 RNT em contato com a mãe 2 minutos pré, durante a punção (P) e 3 minutos pós punção capilar (R)CONTROLE: 15 RNT, procedimento padrão sem chupeta

Gray et al, 2000

Sucção Não-NutritivaLiberação de serotonina e canabinóides durante movimentos ritmados de sucção

Eficaz!!!!Eficaz!!!!P. capilarP. capilar

CircuncisãoCircuncisão

Eficaz????Eficaz????MúltiplosMúltiplosestímulosestímulosdolorosos

Inibe a hiperatividadeInibe a hiperatividadeModula o desconfortoModula o desconfortoDiminui a dor de RNT e PT dolorososDiminui a dor de RNT e PT

Água com Açúcar

SOLUÇÕES ADOCICADASSOLUÇÕES ADOCICADAS(sacarose > glicose > leite(sacarose > glicose > leite

Sacarose ou glicose Sacarose ou glicose a 24a 24--30%30%RNT: 1,0RNT: 1,0--2,0 2,0 mLmLRNPT:RNPT:< 2500 g < 2500 g -- 0,5 mL0,5 mL< 1500 g < 1500 g -- 0,3 0,3 mLmL2 minutos antes do2 minutos antes doprocedimentoprocedimentoSinergismo: Sucção Sinergismo: Sucção Não NutritivaNão NutritivaTolerância????Tolerância????Uso repetido: ECN?

Papilas gustativas(p. anterior da língua)

Liberação de opióides endógenos

Uso repetido: ECN?ANALGESIAANALGESIA

Anti-Inflamatórios Não Hormonais

LesãoÁcido Aracdônico

Ciclo OxigenaseAntiAnti--inflamatórios inflamatórios

VasodilataçãoHIPERALGESIA

Prostaglandinase Tromboxane

Mais úteis em dor derivada de condições inflamatóriasFarmacocinética e dinâmica já estudadas no neonato: acetaminofen, indometacinae ibuprofenEstudados no contexto da dor do RN: acetaminofen Estudados no contexto da dor do RN ventilado: ∅

37 sem: 15 mg/kg 6/6h37 sem: 15 mg/kg 6/6h3232--36 sem: 15 mg/kg 8/8h36 sem: 15 mg/kg 8/8h

Opióides

Dentre os remédios que Deus deu ao homem Dentre os remédios que Deus deu ao homem para aliviar o seu sofrimento, nenhum é tão para aliviar o seu sofrimento, nenhum é tão universal e eficaz como o ópio. universal e eficaz como o ópio.

Sydenham, 1680

Opióides em RN em Ventilação MecânicaObjetivo: comparar opióides vs placebo, analgésicos não opióides, sedativos ou nada em relação à:dor, duração da ventilação e mortalidade no RN em ventilação mecânica

13 estudos com 1505 RN (heterogêneos):13 estudos com 1505 RN (heterogêneos):OpióidesOpióides ↓↓ PIPP: PIPP: --1,71 (IC95% 1,71 (IC95% --3,18 a 3,18 a --0,24)0,24)OpiOpióóidesides = Controle: mortalidade e dura= Controle: mortalidade e duraçãção da IMVo da IMVOpiOpióóidesides ↑↑ ∆∆t t enteralenteral plena: 2,1d (IC95% 0,35 a 3,85)plena: 2,1d (IC95% 0,35 a 3,85)

A evidência é insuficiente para recomendar o uso rotineiro de opióides em RN em IMV. Os opióides devem ser administrados de modo seletivo, de acordo com o julgamento clínico e a avaliação dos indicadores de dor.

Bellu et al, Cochrane Database Syst Ver 2005; (1):CD004212

MORFINAAnalgésico padrãoAnalgésico padrão--Potente: POPotente: PO--?: procedimentos?: procedimentosBom sedativoBom sedativo

Liberação Liberação histamínicahistamínica::-- PruridoPrurido-- HipotensãoHipotensão-- BcoespasmoBcoespasmo (DBP)(DBP)

Comparada ao Comparada ao fentanilfentanil::+ tempo de ação+ tempo de ação+ tempo para início da ação+ tempo para início da ação+ obstipação intestinal+ obstipação intestinal+ resíduos gástricos+ resíduos gástricos---- tolerânciatolerância

Retirada:Retirada:33--7d 7d

20% dose inicial/dia20% dose inicial/dia> 7d > 7d

10% dose inicial/dia10% dose inicial/dia

MORFINADOSES INICIAIS RECOMENDADAS

IntermitenteIntermitente: 0,05: 0,05--0,10 mg/kg/dose 4/4h EV0,10 mg/kg/dose 4/4h EV

Dose Dose ContínuaContínua EV (SG; SF; NPP)EV (SG; SF; NPP)

RN RN >> 37 37 semanassemanasDorDor ModeradaModerada5 5 -- 10 mcg/kg/h10 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa10 10 -- 20 mcg/kg/h20 mcg/kg/h

RN < 37 RN < 37 semanas semanas DorDor ModeradaModerada2 2 -- 5 mcg/kg/h5 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa5 5 -- 10mcg/kg/h10mcg/kg/h

FENTANILPouca liberação Pouca liberação histamínicahistamínicaRigidez de tRigidez de tóóraxrax↑↑ PIC (?)PIC (?)

Comparada à morfina:Comparada à morfina:-- tempo de açãotempo de ação-- tempo p/ início da açãotempo p/ início da ação-- sedaçãosedação-- obstipaçãoobstipação intestinalintestinal-- resíduos gástricosresíduos gástricos+ tolerância+ tolerância

Retirada (+ rebote):Retirada (+ rebote):33--7d 7d

20% dose inicial/dia20% dose inicial/dia> 7d > 7d

10% dose inicial/dia10% dose inicial/dia

Ótimo analgésicoÓtimo analgésico(13x + potente que M)(13x + potente que M)Poucos efeitos CVPoucos efeitos CVBloqueio da resposta Bloqueio da resposta de stressde stress

FENTANILDOSES INICIAIS RECOMENDADASIntermitenteIntermitente: 0,5: 0,5--3,0 mcg/kg/dose 2/2h EV3,0 mcg/kg/dose 2/2h EV

Dose Dose ContínuaContínua EV (SG; SF; NPP)EV (SG; SF; NPP)

RN RN >> 37 37 semanassemanasDorDor ModeradaModerada

0,5 0,5 -- 1,0 mcg/kg/h1,0 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa

1,0 1,0 -- 2,0 mcg/kg/h2,0 mcg/kg/h

RN < 37 RN < 37 semanas semanas DorDor ModeradaModerada0,5 mcg/kg/h0,5 mcg/kg/hDorDor IntensaIntensa

1,0 mcg/kg/h1,0 mcg/kg/h

SEDATIVOS NO RN - AAP, 2000Os sedativos não promovem analgesia.Os sedativos não promovem analgesia.

O uso prolongado de sedativos leva à O uso prolongado de sedativos leva à tolerância, dependência e abstinência.tolerância, dependência e abstinência.O prognóstico do uso de sedativos por O prognóstico do uso de sedativos por períodos prolongados no RN é períodos prolongados no RN é desconhecido.desconhecido.Os sedativos podem levar à depressão Os sedativos podem levar à depressão respiratória e cardiocirculatória.respiratória e cardiocirculatória.

O uso combinado de sedativos e O uso combinado de sedativos e opióides necessita da redução da dose opióides necessita da redução da dose de ambas as drogas.de ambas as drogas.

O uso de analgésicos e sedativos no RN em UTI deve ser individualizado

Aiiiiiii RISCOS