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Serviço e Disciplina de Clínica Médica
Sessão Clínica - 28/05/2018
Auditório Honor de Lemos Sobral- Hospital Escola Álvaro Alvim
Orientador: Dr. Geraldo Venâncio
Relatora: Dra. Paula Morette de Oliveira R2
Debatedora: Dra. Ana Eduarda S. da Silveira R1
CASO CLÍNICO
Identificação: MCA, 40 anos, solteira, natural de Minas Gerais..
Queixa Principal: “inchaço na barriga”.
HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento de volume
abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não relacionada à
ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar), astenia e
aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais flogísticos e de caráter
contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro abdominal e evolução com
oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua residência, sendo prescrito Buscopan
Composto e Luftal "sic”. Sem melhora, buscou atendimento hospitalar.
HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa
internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega diabetes, HAS ou
história de DST. História de contato com pessoas com esquistossomose e Doença de
Chagas.
Medicamentos: Atualmente em uso de omeprazol.
CASO CLÍNICO
Cirurgias: Ø Hemotransfusão prévia: Ø
H. Ginecológica: Menarca aos 12 anos. G1P1A0. Ciclos menstruais irregulares.
História familiar: Nada digno de nota.
História social: Nega tabagismo ou etilismo.
Exame Físico: regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+,
anictérica, acianótica, TAX= 36,5 ºC.
ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.
AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com FTV diminuído em
bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal de Signorelli +.
Abdome: globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote +. Ruídos
hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não palpáveis. Sem
sinais de hepatopatia.
MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.
EXAMES COMPLEMENTARES
Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.
Orofaringe: sem alterações. Peso: 49 kg
Exames Complementares:
• EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite crônica
com discreta atividade inflamatória.
• Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do
reto, cólon sigmóide descendente e transverso.
• USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral e
órgãos abdominais sem alterações.
• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários
aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.
• Solicitado esofagogastroduodenoscopia.
EXAMES COMPLEMENTARES
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3/ 25
Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700
Segment (40 – 75%) 64%
Linf (20-40%) 23%
Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3
BD (até 1,0 mg/dL) 0,1
BI (até 0,5 mg/dL) 0,2
Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7
Sódio (135 - 145 mEq/L) 131
Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7
TGO (até 31 U/L) 13
TGP (até 31 U/L) 6
GAMA GT (8 A 41 U/L) 49
FA (35 - 104 U/L) 281
VHS (até 20mm) 45
LÍQUIDO ASCÍTICO:
GASA = 0,8
Discutir Hipóteses e
Conduta de Seguimento.
Caso clínico
Discutir hipóteses diagnósticas e
exames adicionais para a condução do caso
Caso Clínico
QUEIXA PRINCIPAL: “inchaço na barriga”
HDA: Paciente relata que há 30 dias iniciou quadro de aumento do volume
abdominal, acompanhado de dor abdominal difusa tipo cólica e não
relacionada à ingesta alimentar. Refere emagrecimento (não sabe quantificar),
astenia e aparecimento de edema em membros inferiores sem sinais
filogísticos e de caráter contínuo. Há 20 dias refere progressão do quadro
abdominal e evolução com oligúria. Procurou a UBS mais próxima à sua
residência, sendo prescrito Buscopan Composto e Luftal "sic”. Sem melhora,
buscou atendimento hospitalar.
Caso Clínico
HPP: Relata hepatite viral há 15 anos, não sabendo informar o tipo. Informa
internação hospitalar há 5 meses por queixas gástricas. Nega
diabetes, HAS ou história de DST. História de contato com pessoas com
esquistossomose e Doença de Chagas. Atualmente em uso de omeprazol.
Cirurgias: Ø Hemotransfusão: Ø
História fisiológica: Menarca aos 12 anos G1P1A0. Ciclos menstruais
irregulares.
História familiar: Nada digno de nota.
História social: Nega etilismo e tabagismo.
Caso Clínico
Exame físico:
Regular estado geral, hipocorada 2+/4+, desidratada 1+/4+, anictérica, acianótica,
TAX= 36,5 ºC.
ACV: RCR em 2T, BNF s/ sopros. PA = 130X90 mmHg FC= 80 bpm.
AR: MV diminuídos no 1/3 inferior do tórax bilateralmente, com
FTV diminuído em bases. Macicez em bases pulmonares. Sinal
de Signorelli +.
ABDOME: abdome globoso, tenso, ausência de cicatrizes. Sinal de piparote
+. Ruídos hidroaéreos presentes. Devido à ascite volumosa, vísceras não
palpáveis. Sem sinais de hepatopatia.
MMII: edema 1+/4+, pulsos pediosos palpáveis e simétricos bilateralmente.
Cabeça e Pescoço: gânglios não palpáveis, tireóide sem alterações.
Orofaringe: sem alterações.
Peso: 49 kg
Caso Clínico
Exames Complementares:
EDA (há 5 meses quando ficou internada): monilíase esofágica, gastrite
crônica com discreta atividade inflamatória.
Colonoscopia (há 5 meses quando ficou internada): processo inflamatório do reto,
cólon sigmóide descendente e transverso.
USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural
bilateral e órgãos abdominais sem alterações.
TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com
ovários aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.
Solicitado esofagogastroduodenoscopia.
Caso Clínico
Hb/HT (12-17 g/dL / 37-50 %) 7,3 / 25Leuco (4.000 - 11.000/mm3) 9.700
Segment (40 – 75%) 64%
Linf (20-40%) 23%
Bilirrubina total (0,2 - 1,20 mg/dL) 0,3
BD (até 1,0 mg/dL) 0,1
BI (até 0,5 mg/dL) 0,2
Creatinina (0,4 - 1,2 mg/dL) 0,7
Sódio (135 - 145 mEq/L) 131Potássio (3,5 - 5,5 mEq/L) 3,7
TGO (até 31 U/L) 13
TGP (até 31 U/L) 6
GAMA GT (8 A 41 U/L) 49
FA (35 - 104 U/L) 281
VHS (até 20mm) 45
LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8
Discussão clínica
Queixa principal: “inchaço na
barriga”
ASCITE
Discussão clínica
Queixa principal: “inchaço na
barriga”
ASCITE
Discussão clínica
MANEJO DA ASCITE:
Análise do Líquido ascítico -
GASA: 0,8
Discussão clínica
MANEJO DA ASCITE:
Análise do Líquido ascítico -
GASA: 0,8
Discussão clínica
OBSTRUÇÃO
DO INTESTINO
DELGADO
Discussão clínica
PERDA DE PESO +
ASTENIA
DERRAME
PLEURAL
ASCITE COM
GASA BAIXO
AUMENTO BILATERAL DE OVÁRIOS
INTERNAÇÃO PRÉVIA
COM RASTREIO
HIPÓTESES
Hipótese Diagnóstica
ADENOCARCINOMA GÁSTRICO
Tipo histológico mais comum de câncer gástrico ( aprox. 90% dos casos). Dividido
em dois subtipos: Intestinal e Difuso.
Os pacientes costumam procurar assistência médica tarde demais, porque os
sintomas na fase inicial (potencialmente curáveis) são muitas vezes mínimos ou
inexistentes.
FAVORÁVEL: Internação prévia com queixas gástricas, gastrite crônica, perda de
peso, astenia, anemia, possíveis metástases para pulmão (derrame pleural),
peritôneo (ascite), ovários (aumento bilateral na TC - Tumor de Krukenberg), osso
(fosfatase alcalina aumentada).
DESFAVORÁVEL: Mais frequente no sexo masculino, ausência de queixas
gástricas na internação atual, ausência de linfonodomegalia palpável, ausência de
história familiar.
Hipótese Diagnóstica
Tuberculose Extrapulmonar + HIV
A disseminação linfo - hematogênea é a responsável por várias formas. O bacilo
também pode alcançar órgãos e tecidos por continuidade.
A Tuberculose pleural é a mais frequente, consequente a uma ruptura de um
pequeno foco primário de localização subpleural.
A Tuberculose peritoneal pode ser decorrente da ruptura de linfonodos
mesentéricos ou retroperitoneais.
Salpingite tuberculosa por reativação de um foco genital.
FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite com gasa baixo, ovários aumentados
bilateralmente, emagrecimento, astenia, monilíase esofágica, relato de hepatite
viral.
DESFAVORÁVEL: ausência de febre, dor pleurítica, tosse seca. Derrame
pleural bilateral. Nega história de DST. Internação prévia com sintomas
gástricos, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.
Hipótese Diagnóstica
SÍNDROME DE MEIGS
Síndrome rara definida como a presença de derrame pleural e/ou ascite
associado a um tumor benigno de ovário.
Resolução do quadro clínico logo após remoção do tumor.
FAVORÁVEL: Derrame pleural, ascite, ovários aumentados
bilateralmente.
DESFAVORÁVEL: Mulher jovem, internação prévia com queixas
gástricas, gastrite crônica, aumento de fosfatase alcalina.
Condução do caso
Caso clínico (anamnese e exame físico) + exames complementares
Diagnóstico:
-Exame Baritado (Seriografia de Esôfago - Estômago – Duodeno)
-Endoscopia Digestiva Alta + Biópsia + Exame citológico do escovado
da mucosa
Seguimento:
-Estadiamento (exame clínico, exame laboratorial, tomografia de
tórax, abdome, ultrasonografia transvaginal )
-Tratamento ( Cirurgia curativa, Terapia Adjuvante , Terapia Paliativa )
Referências Bibliográficas
• JÚNIOR, DRA et al. Ascite - estado da arte baseado em evidências. Rev Assoc Med Bras 2009;
55(4): 489-96. São Paulo. Disponível em: <http://www.scielo.br/pdf/ramb/v55n4/a28v55n4.pdf>
Acessado em: 26 de Maio de 2018.
• Mincis M, Mincis R. Como diagnosticar e tratar o câncer gástrico. Rev Bras Med. 2008; 65:78-
84.
• HARRISON TR. Harrison: Medicina Interna - 18ª edição. São Paulo: Ed. McGraw-Hill, 2013.
• SABISTON - TRATADO DE CIRURGIA, 17 - a edição,Editura Elsevier, 2006 Volume II, pp. 1354
– 1542.
• MATTOS, ANGELO ALVES. Paracentese diagnóstica. Revista da AMRIGS, 50 (1):54- 58. 2006.
Seguimento do Caso
EXAMES COMPLEMENTARES
Exames Complementares:
•USG de abdome (internação atual): volumosa ascite, derrame pleural bilateral.
• TC de abdome (internação atual): obstrução de intestino delgado com ovários
aumentados bilateralmente de consistência heterogênea, fígado sem alterações.
• LÍQUIDO ASCÍTICO: GASA = 0,8
EXAMES COMPLEMENTARES
• LÍQUIDO ASCÍTICO:
GASA = 0,8
Proteína: 4,1
Seguimento do Caso
Foram realizados:
USG transvaginal: acentuada ascite, ovários aumentados de tamanho com
textura econênica difusamente heterogênea sugestivo de metástases
ovarianas.
EDA atual: lesão ulcerada gástrica compatível
com neoplasia. Coletado material para biópsia.
Seguimento do Caso
Biopsia de lesão gástrica: adenocarcinoma mucossecretor
ulcerado com células em anel de sinete.
Cancer gástrico + acometimento ovariano bilateral +
carcinomatose peritoneal
Diagóstico Final: Adenocarcinoma gástrico com metástase
ovariana (tumor de Krukenberg)
Seguimento do Caso
• Adenocarcinoma Gástrico
• No Brasil, o adenocarcinoma está entre as três primeiras causas de morte
por câncer no sexo masculino e entre as cinco primeiras nas mulheres.
• Sua incidência é maior entre homens, na proporção de 2:1, sendo mais
frequente entre 50 e 70 anos, com pico por volta dos 70 anos em ambos os
sexos.
• O adenocarcinoma representa 95% de todos os cânceres gástricos,
dentre os 5% restantes, incluem-se os linfomas e os sarcomas/tumores
estromais gastrointestinais.
Seguimento do Caso
• O desenvolvimento do adenocarcinoma gástrico é multifatorial.
• Fatores de risco:Tabagismo
Helicobacter pylori
Populações de baixa renda
Alimentos contendo nitrosaminas
Grupo sanguíneo A
Gastrite crônica atrófica
Anemia perniciosa
História familiar
Cirurgia gástrica prévia
Inativação de gene supressor p53
Pólipos gástricos
Seguimento do Caso
• Quadro Clínico:
• Depende das características morfológicas do tumor, de seu tamanho,
da presença ou não de obstrução gástrica e da presença ou não de
metástases. A dor epigástrica constitui uma queixa frequente,
assemelhando-se à úlcera péptica.
• Outros sintomas comuns são: anorexia, saciedade precoce, perda de
peso, náuseas e vômitos, disfagia, fraqueza e sintomas de anemia.
Seguimento do Caso
• Diagnóstico:
• Baseia-se nos sinais e sintomas da doença e na comprovação
diagnóstica com o emprego de métodos complementares: radiológico,
endoscópico e biópsia sob visão direta para estudo histopatológico.
• Após o diagnóstico realiza-se o estadiamento para se definir o
tratamento.
• A cirurgia é o único tratamento curativo satisfatório e o tipo de cirurgia é
escolhido de acordo com o estadiamento.
• Quando não é possível a ressecção, indica-se a quimioterapia na
tentativa de diminuir os sintomas e aumentar a sobrevida.
Seguimento do Caso
• Alguns sinais clínicos podem se desenvolver tardiamente com a
evolução da doença, muitas vezes relacionados ao processo de
metástase.
• Vias de disseminação
• Extensão direta para órgãos adjacentes
• Linfática: linfonodos regionais (pequena e grande curvaturas, tronco
celíaco), supraclavicular esquerda (Virchow), axilar esquerdo (Irish)
• Hematogênica: circulação porta ou sistêmica (ex: fígado)
• Implante Peritoneal: epíplon, peritôneo visceral, ovários (Tu de
Krukenberg), fundo de saco (prateleira de Blumer), nódulo de irmã
Maria José (periumbilical).
Seguimento do Caso
Tumor de Krukenberg
• Adenocarcinoma com células em “anel de sinete” metastático localizado no
ovário.
• Entidade rara, responsável por 1-2% dos tumores do ovário.
• Tumor primário habitualmente está localizado no trato gastrointestinal e a
localização mais frequente é o estômago (70% casos).
• Acomete os dois ovários em cerca de 80% dos casos, freqüentemente durante
a disseminação peritoneal.
• Prognóstico sombrio, sobretudo se o tumor primário não for identificado.
Sobrevida média após o diagnóstico é de cerca de 14 meses.
Seguimento do Caso
• Células em Anel de Sinete
Seguimento do Caso
• Seguimento do Caso
• No caso clínico em questão, a paciente apresentou-se com ascite, tendo
sido diagnosticado tumor gástrico com metástase para ovários e
carcinomatose peritoneal.
• A mesma evoluiu com quadro de abdome agudo obstrutivo, tendo sido
operada na urgência, sendo possível realização apenas de colostomia
paliativa devido à disseminação generalizada do tumor.
• A paciente evoluiu para óbito no pós-operatório pela condição clínica grave
em que se encontrava.
Seguimento do Caso
• REFERÊNCIAS:
Kiyokawa T, Young RH, Scully RE. “Krukenberg Tumors of the Ovary: A Clinicopathologic Analysis of 120
Cases With Emphasis Their Variable Pathologic Manifestations”. American Journal of Surgical Pathology
2006 Marzo; 30(3): 277–299.
Kassab P, Leme PLS. Epidemiologia do câncer gástrico. Rev Assoc Med Bras. 2003; 49:234-5
Moreno RPV, Leme PLS, Malheiros CA, Ilias EJ, Rodrigues FCM, Rahal F. Análise dos fatores prognósticos
do câncer gástrico. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São Paulo. 2005; 50:85-91.
Testa AC, Licameli A, Di Legge A, Mascilini F, Petruzziello L, Pelagalli M,Scambia G, Ferrandina G. Color
Doppler sonographic features of a Krukenberg tumor in pregnancy. J Ultrasound Med. 2009 May;28(5):695-
8.
Brown DL, Zou KH, Tempany CM, et al. Primary versus secondary ovarian malignancy: imaging findings of
adnexal masses in the Radiology Diagnostic Oncology Group Study. Radiology. 2001;219:213–8.
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