Síndrome Hemolítico-Urêmica Diogo Pedroso R1 Pediatria Hospital Regional da Asa Sul- HRAS/SES/DF ...

Síndrome Síndrome Hemolítico-Hemolítico-

UrêmicaUrêmicaDiogo PedrosoDiogo Pedroso

R1 PediatriaR1 Pediatria

Hospital Regional da Asa Sul- HRAS/SES/DF

www.paulomargotto.com.br 12/6/2008

IntroduçãoIntrodução

É uma das causas mais freqüentes de É uma das causas mais freqüentes de insuficiência renal aguda em insuficiência renal aguda em lactentes e crianças pequenas lactentes e crianças pequenas 1, 21, 2

É a causa É a causa vascularvascular glomerularglomerular mais mais comum de insuficiência renal aguda comum de insuficiência renal aguda 33

1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 2005.2005.

2 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 2 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family American Family Physican Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

3 Hay W W. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16.ed. Toronto: McGrawHill, p 575-576, 3 Hay W W. Current Pediatric Diagnosis & Treatment. 16.ed. Toronto: McGrawHill, p 575-576, 2004.2004.

Síndrome Hemolítico-Síndrome Hemolítico-UrêmicaUrêmica11

Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática TrombocitopeniaTrombocitopenia Insuficiência Renal AgudaInsuficiência Renal Aguda

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

Classificação Etiológica Classificação Etiológica 11

Típica – pós-diarréica (D+)Típica – pós-diarréica (D+) 90% dos casos90% dos casos

Atípica – não-diarréica (D-)Atípica – não-diarréica (D-) SecundáriaSecundária Hereditária / FamiliarHereditária / Familiar

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.

Etiologia Etiologia 11

Toxinas bacterianasToxinas bacterianas VírusVírus

Echovirus, Coxsachie A e B, HIV, Echovirus, Coxsachie A e B, HIV, Varicela-zoosterVaricela-zooster

Condições SistêmicasCondições Sistêmicas lupus, cancer, glomerulonephritislupus, cancer, glomerulonephritis

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

Etiologia (cont.)Etiologia (cont.) Induzidos por fármacos-drogasInduzidos por fármacos-drogas

Ticlopidina (1:1600-5000), clopidogrel Ticlopidina (1:1600-5000), clopidogrel (1:20.000)(1:20.000)

Tacrolimus, cyclosporine, rifampicinaTacrolimus, cyclosporine, rifampicina Anticoncepcionais oraisAnticoncepcionais orais CocaínaCocaína

Fatores Hereditários (pior prognóstico)Fatores Hereditários (pior prognóstico) Deficiência de fator HDeficiência de fator H

Epidemiologia Epidemiologia 11

Sexos igualmente afetadosSexos igualmente afetados Mulheres – quadros mais gravesMulheres – quadros mais graves

SHU D+ - 7 meses a 2 anosSHU D+ - 7 meses a 2 anos SHU D - - sem grupo etário SHU D - - sem grupo etário

preferencialpreferencial

1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 2005.p191-194, 2005.

SHU Típica - SHU Típica - Epidemiologia Epidemiologia 11

SHU ocorre em todo mundoSHU ocorre em todo mundo Incidência – 2,1 casos /100.000 Incidência – 2,1 casos /100.000

pessoas/anopessoas/ano Mais freqüente – lactentes e escolaresMais freqüente – lactentes e escolares

Pico de incidência menores 1 ano Pico de incidência menores 1 ano (6/100.000 crianças /ano)(6/100.000 crianças /ano)

Rara em recém-nascidosRara em recém-nascidos Predisposição – caucasianosPredisposição – caucasianos

1 1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389- Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 400, 2000.

Lesão célula endotelial renalLesão célula endotelial renal

Colite Colite

IL-8IL-8

SLT 1 e 2SLT 1 e 2

FNTFNT FvWFvW FAPFAP PGI 2PGI 2 TXA 2TXA 2

LeucócitosLeucócitos VasoconstricçãoVasoconstricção

renalrenal

Microangiopatia TrombóticaMicroangiopatia Trombótica Insuficiência RenalInsuficiência Renal

Cascata da Cascata da

coagulaçãocoagulação

AgregaçãoAgregação

plaquetáriaplaquetária

SHU - HistopatologiaSHU - Histopatologia

Espessamento sub-endotelialEspessamento sub-endotelial Necrose fibrinóideNecrose fibrinóide Obliteração vascular – formação Obliteração vascular – formação in situin situ de de

trombos vermelhotrombos vermelho plaquetas, eritrócitos, pobres em fibrinaplaquetas, eritrócitos, pobres em fibrina

Indicadas – suspeita de formas secundáriasIndicadas – suspeita de formas secundárias

SHU Típica - EtiologiaSHU Típica - Etiologia11

E. coli êntero-hemorrágica E. coli êntero-hemorrágica soro tipo soro tipo O157:H7O157:H7 70% dos casos70% dos casos Colite hemorrágicaColite hemorrágica Citotoxinas potentesCitotoxinas potentes

SLT – SLT – Shiga-like Shiga-like toxina ou verotoxinastoxina ou verotoxinas E. coli O157:H7E. coli O157:H7

38% - 61% - colite hemorrágica38% - 61% - colite hemorrágica 2% - 7% - evoluem com SHU2% - 7% - evoluem com SHU

1 1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389- Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 400, 2000.

SHU – TípicaSHU – Típica

Fatores de risco associados Fatores de risco associados 11

Diarréia com sangueDiarréia com sangue FebreFebre Série branca e PCR elevadoSérie branca e PCR elevado

Leucócitos > 20.000 – pior prognósticoLeucócitos > 20.000 – pior prognóstico

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

SHU – TípicaSHU – Típica

Fatores de risco associados (cont.)Fatores de risco associados (cont.) Menor faixa etária Menor faixa etária Uso de agentes antiperistálticos Uso de agentes antiperistálticos Uso de antibióticosUso de antibióticos 1, 21, 2

Cepas que produzem SLT tipo 2 Cepas que produzem SLT tipo 2 2 2

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family American Family PhysicanPhysican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.

SHU - TípicaSHU - Típica

Reservatórios – E. coli êntero-Reservatórios – E. coli êntero-hemorrágicahemorrágica Tratos intestinais humano e bovinoTratos intestinais humano e bovino

Fontes de infecçãoFontes de infecção Ingestão de carne de vaca contaminada mal Ingestão de carne de vaca contaminada mal

cozida, água e outros produtos alimentares cozida, água e outros produtos alimentares contaminados com fezes de gadocontaminados com fezes de gado

Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 2006; 75: 991-996. 75: 991-996.

SHU - TípicaSHU - Típica

Comprovação infecção Comprovação infecção 1, 21, 2

Coprocultura ( placas de agar com sorbitol Coprocultura ( placas de agar com sorbitol Macconkey)Macconkey)

Detecção de citotoxinas fecais e detecção de Detecção de citotoxinas fecais e detecção de anticorpos contra toxinas (estudos genéticos e anticorpos contra toxinas (estudos genéticos e ELISA)ELISA)

1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, 1 Ferreira J P. Pediatria: Diagnóstico e Tratamento. 1. ed. Porto Alegre: Artmed, p191-194, 2005.p191-194, 2005.

2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.400, 2000.

SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico

Fase Prodrômica Fase Prodrômica 11

Duração de Duração de 3 – 14 dias 3 – 14 dias ( geralmente uma ( geralmente uma semana)semana)

Diarréia – com sangue e muco (autolimitada)Diarréia – com sangue e muco (autolimitada) Dor abdominal intensa , VômitosDor abdominal intensa , Vômitos PalidezPalidez Febre Baixa Febre Baixa Colite e prolalpso retal – 10 % dos casos Colite e prolalpso retal – 10 % dos casos 11

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family Physican 2006; 75: 991-996.Family Physican 2006; 75: 991-996.

SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico

Fase AgudaFase Aguda 11

Manifestações de comprometimento Manifestações de comprometimento renal e hematológicorenal e hematológico

Pode haver um período de 5 dias sem Pode haver um período de 5 dias sem sintomassintomas

Duração – variávelDuração – variável

1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..

SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico

Fase AgudaFase Aguda – – Manifestações Manifestações Renais Renais 11

Amplo espectro de gravidadeAmplo espectro de gravidade Oligúria (Oligúria ( – 1 semana) – 1 semana) Anúria (Anúria ( - 3 dias) - 3 dias) Poliúria (raramente)Poliúria (raramente) Hipertensão arterial Hipertensão arterial HematúriaHematúria Sinais Clínicos de sobrecarga hídricaSinais Clínicos de sobrecarga hídrica

1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..

SHU Típica – Quadro SHU Típica – Quadro ClínicoClínico

Fase AgudaFase Aguda – – Manifestações Manifestações Hematológicas Hematológicas 1, 21, 2 Anemia – Hb: 5-9 g/dlAnemia – Hb: 5-9 g/dl Fragmentação eritrocitária - esquizócitosFragmentação eritrocitária - esquizócitos ReticulocitoseReticulocitose Coombs negativoCoombs negativo Trombocitopenia – 30.000-100.000 /mmTrombocitopenia – 30.000-100.000 /mm33 - -

92% dos casos92% dos casos

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family American Family PhysicanPhysican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000. 2 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000.

SHU TípicaSHU Típica Indicadores de mau prognósticoIndicadores de mau prognóstico

Anúria > 8 diasAnúria > 8 dias Necessidade de diáliseNecessidade de diálise Envolvimento de + 50% de glomérulosEnvolvimento de + 50% de glomérulos Proteinúria após 12 meses da resoluçãoProteinúria após 12 meses da resolução

Principal indicador de progressão par IRCPrincipal indicador de progressão par IRC

SHU Atípica SHU Atípica 11

Infecção por Infecção por Streptococcus pneumoniae Streptococcus pneumoniae Toxina – neuraminidase bacterianaToxina – neuraminidase bacteriana

Expões o antígeno de Thomsen-Fridenreich Expões o antígeno de Thomsen-Fridenreich (superficie das hcs, plaquetas e cls (superficie das hcs, plaquetas e cls endoteliais)endoteliais)

Antígeno – Ac anti-T presentes no soroAntígeno – Ac anti-T presentes no soro Hemólise, trombocitopenia e nefropatia Hemólise, trombocitopenia e nefropatia

agudaaguda Coombs positivoCoombs positivo Prognóstico piorPrognóstico pior

1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..

SHU Atípica SHU Atípica 11

Manifestações NeurológicasManifestações Neurológicas Quadros leves – 90% e graves Quadros leves – 90% e graves

(convulsão e coma) em 50%(convulsão e coma) em 50% Lesões isquêmicas, uremia, Lesões isquêmicas, uremia,

hiponatremia e hipertensão arterialhiponatremia e hipertensão arterial Irritabilidade, sonolência, letargia, Irritabilidade, sonolência, letargia,

nistagmonistagmo Tremores, alterações comportamentoTremores, alterações comportamento Paralisias transitóriasParalisias transitórias

1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-1 Bevilacqua C C e at. Emergências Pediátricas 1.ed. São Paulo: Atheneu, p.389-400, 2000400, 2000..

Tratamento de SuporteTratamento de Suporte

Equilíbrio HidreletrolíticoEquilíbrio Hidreletrolítico Restrição hídricaRestrição hídrica Restrição sódio e potássioRestrição sódio e potássio Monitorizar e tratar prontamente Monitorizar e tratar prontamente

hipercalemiahipercalemia

Tratamento de SuporteTratamento de Suporte AnemiaAnemia

Transfusão concentrado de hemácias – Transfusão concentrado de hemácias – 5-10 5-10 ml/kgml/kg

IndicaçõesIndicações Hto < 15% / Hg < 6 g/dlHto < 15% / Hg < 6 g/dl Queda rápida do HtoQueda rápida do Hto Descompensação hemodinâmicaDescompensação hemodinâmica

Transfusão lenta – pois pode agravar Transfusão lenta – pois pode agravar hipertensãohipertensão

Pacientes anúricos – transfundir após inicio Pacientes anúricos – transfundir após inicio da diálise (se possível)da diálise (se possível)

Tratamento de SuporteTratamento de Suporte TrombocitopeniaTrombocitopenia

Transfusão de plaquetas – deve ser Transfusão de plaquetas – deve ser evitadaevitada Agravar a agregação intravascular e a Agravar a agregação intravascular e a

formação de microtrombosformação de microtrombos Indicações de transfusãoIndicações de transfusão

Sangramento graveSangramento grave Pré-operatórioPré-operatório Realização de procedimentos invasivosRealização de procedimentos invasivos

Tratamento de SuporteTratamento de Suporte Hipertensão ArterialHipertensão Arterial

Nifedipina – 0,25 a 0,5 mg/kg/dose VO Nifedipina – 0,25 a 0,5 mg/kg/dose VO 6/6 hs a 2/2 horas6/6 hs a 2/2 horas

Hidralazina – 0,2 mg/kg/dose IV 6/6 hsHidralazina – 0,2 mg/kg/dose IV 6/6 hs Nitropussiato de sódio – 0,5 a 8 Nitropussiato de sódio – 0,5 a 8

mg/kg/min IV, infusão contínuamg/kg/min IV, infusão contínua

Tratamento DialíticoTratamento Dialítico Indicações são as mesmas para IRAIndicações são as mesmas para IRA Pacientes anúricos > 48 horasPacientes anúricos > 48 horas Congestão, hiper K, acidose Congestão, hiper K, acidose

metabólica que não respondem ao metabólica que não respondem ao tratamento clínicotratamento clínico

Tratamento de SuporteTratamento de Suporte

Suporte NutricionalSuporte Nutricional Nutrição enteralNutrição enteral Nutrição parenteralNutrição parenteral

Tratamento EspecíficoTratamento Específico Plasma fresco CongeladoPlasma fresco Congelado

30 – 40 ml/kg/dia primeiro dia e, após 30 – 40 ml/kg/dia primeiro dia e, após 10-20 ml/kg/dia10-20 ml/kg/dia

IndicaçõesIndicações Adultos – em todas as formas de SHU com Adultos – em todas as formas de SHU com

compromentimento neurológicocompromentimento neurológico Formas familiares e recorrentesFormas familiares e recorrentes

Contra-indicaçõesContra-indicações SHU secundária a infecçção pneumocócicaSHU secundária a infecçção pneumocócica

Tratamento EspecíficoTratamento Específico

PlasmaferesePlasmaferese Mesmas indicações para transfusões de Mesmas indicações para transfusões de

plasma. Sem risco de sobrecarga hídricaplasma. Sem risco de sobrecarga hídrica

Tratamento EspecíficoTratamento Específico Prostaciclina e antioxidantes Prostaciclina e antioxidantes

(vitamina E)(vitamina E) Podem ser benéficosPodem ser benéficos Necessidade de maiores estudosNecessidade de maiores estudos

Corticóides, agentes Corticóides, agentes antiplaquetários, anticoagulantes e antiplaquetários, anticoagulantes e fibrinolíticos fibrinolíticos nãonão são eficazes são eficazes

Tratamentos Tratamentos Promissores Promissores 11

Quelantes da verotoxina Quelantes da verotoxina SynsorbSynsorb® - VO – capaz de absorver a ® - VO – capaz de absorver a

toxina em nível intestinaltoxina em nível intestinal Anticorpos monoclonais específicos Anticorpos monoclonais específicos

– neutralizar a toxina– neutralizar a toxina Imunização ativa e passivaImunização ativa e passiva

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

SHU - ComplicaçõesSHU - Complicações Em uma revisão com 49 estudos Em uma revisão com 49 estudos

SHU D+SHU D+ 3.476 pacientes3.476 pacientes

313 ( 9%) – morrem313 ( 9%) – morrem 104 ( 3%) – estágio final doença renal104 ( 3%) – estágio final doença renal 869 ( 25%) – seqüela renal869 ( 25%) – seqüela renal

Envolvimento neurológico – Envolvimento neurológico – relacionado com desfechos ruinsrelacionado com desfechos ruins

1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. 1 Rassaq S. Hemolytic Uremic syndrome: An Emerging Health Risk. American Family PhysicanAmerican Family Physican 2006; 75: 991-996. 2006; 75: 991-996.

SHU - PrognósticoSHU - Prognóstico SHU D+SHU D+ - - bom prognósticobom prognóstico

Tempo de permanência hospital – 11 Tempo de permanência hospital – 11 diasdias

SHU D-SHU D- , causa idiopática, , causa idiopática, hereditária ou induzido por droga – hereditária ou induzido por droga – pior prognósticopior prognóstico

Mortalidade - < 10%Mortalidade - < 10%

PTTPTT

Predomínio idade adultaPredomínio idade adulta Razão sexo feminino/masculino – 3:2Razão sexo feminino/masculino – 3:2 Incidência 3,7 casos/1.000.000/anoIncidência 3,7 casos/1.000.000/ano

PTTPTT

Quadro clínicoQuadro clínico TrombocitopeniaTrombocitopenia Anemia hemolítica microangiopáticaAnemia hemolítica microangiopática FebreFebre Disfunção neurológica e renalDisfunção neurológica e renal Pródromos – quadro gripal (40% dos Pródromos – quadro gripal (40% dos

casos)casos)

PTTPTT

Disfunção neurológicaDisfunção neurológica Transitórios e flutuantesTransitórios e flutuantes Síndromes confunsionaisSíndromes confunsionais Alterações de campo visualAlterações de campo visual Parestesias, paresias, afasiaParestesias, paresias, afasia Síncope, vertigens, ataxiaSíncope, vertigens, ataxia ConvulsõesConvulsões Alterações nível de consciênciaAlterações nível de consciência

SHU X PTTSHU X PTT

Microtrombos Microtrombos confinam-se confinam-se primariamente no primariamente no rimrim

Atingem Atingem Predominantemente Predominantemente a vasculatura renal a vasculatura renal (melhor prognóstico)(melhor prognóstico)

CriançasCrianças

Envolvimento Envolvimento sistêmicosistêmico

SNC – formação SNC – formação intermitente de intermitente de microtrombosmicrotrombos

Idade adultaIdade adulta Incidência 3´década Incidência 3´década Feminino 3:2Feminino 3:2

ConclusãoConclusão

SHU situação potencialmente fatalSHU situação potencialmente fatal Atualmente aceito por muitos Atualmente aceito por muitos

autores que presença de autores que presença de hemólise hemólise microangiopáticamicroangiopática e e trombocitopeniatrombocitopenia é condição é condição suficiente para estabelecer o suficiente para estabelecer o diagnóstico presuntivodiagnóstico presuntivo de SHU de SHU

Conclusão (cont.)Conclusão (cont.)

Paciente < 14 anos, com quadro de Paciente < 14 anos, com quadro de vômitos e diarréia, anemia grave, vômitos e diarréia, anemia grave, retenção azotada progressiva, sem retenção azotada progressiva, sem sinais neurológicos, associados a sinais neurológicos, associados a sinais de hemólise – o diagnóstico de sinais de hemólise – o diagnóstico de SHU típicoSHU típico é consistente, devendo é consistente, devendo iniciar terapêutica de suporte, sendo iniciar terapêutica de suporte, sendo o o prognóstico favorávelprognóstico favorável..

Conclusão (cont.)Conclusão (cont.)

Paciente > 14 anos com quadro Paciente > 14 anos com quadro clínico laboratorial semelhante ao clínico laboratorial semelhante ao anterior, com presença de sinais anterior, com presença de sinais neurológicos e sem queixas prévias neurológicos e sem queixas prévias de diarréia, o de diarréia, o SHU atípico ou PTTSHU atípico ou PTT deverá ser considerado, devendo deverá ser considerado, devendo ser iniciada terapêutica de modo a ser iniciada terapêutica de modo a minimizar as minimizar as seqüelas a longo prazo seqüelas a longo prazo e a mortalidadee a mortalidade

ObrigadoObrigado..