Slides atualizados até 2008 Retinopatia diabética Seção 5 | Parte 1 de 4 Módulo III-7a do...

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Retinopatia diabética

Seção 5 | Parte 1 de 4

Módulo III-7a do currículo -retinopatia diabética

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Doença diabética dos olhos

• Retinopatia diabética

• Catarata diabética:

– senil precoce

– diabética verdadeira (flocos de neve)

• Irite recorrente

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Retinopatia diabética

• Complicação silenciosa sem sintomas iniciais

• Quando os sintomas ocorrem, o tratamento é mais complicado e, muitas vezes, impossível

• A triagem para retinopatia é de extrema importância

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Quando fazer exame para retinopatia

• Diabetes tipo 1: dentro de 5 anos do diagnóstico

• Diabetes tipo 2: no momento do diagnóstico

Daí em diante, a cada 1 ou 2 anos, dependendo

das condições da retina

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Doença do olho diabético

• Visão embaçada: sintoma comum de hiperglicemia

• Epidemiologia:

– qualquer tipo de retinopatia 21-36%

– retinopatia com risco para a visão 6-13%

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Fatores de risco

• Controle glicêmico inadequado

• Longa duração

• Hipertensão

• Dislipidemia

• Nefropatia

• Gravidez

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Terapia intensiva

Estudo DCCT – diabetes tipo 1:

• Coorte de prevenção primária: redução de 76% no risco de desenvolver retinopatia

• Coorte de intervenção secundária: redução de 54% no risco de progressão da retinopatia

Estudo DCCT, 1993

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Terapia intensiva

Estudo UKPDS – diabetes tipo 2:

• Controle glicêmico adequado:

redução de 20 - 30% na progressão da retinopatia

• Controle rigoroso da pressão arterial:

redução de 34% na progressão da retinopatia

Estudo UKPDS, 1998

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Exames

• Acuidade visual

• Fundoscopia direta (com pupilas dilatadas)

• Fundoscopia indireta

• Fotografia da retina

• Exame da pressão intra-ocular

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Retinopatia diabética - classificação • Retinopatia não-proliferativa

– mínima

– leve

– moderada

– grave

• Retinopatia proliferativa

– proliferativa

– proliferativa de alto-risco

– proliferativa avançada

• Edema macular

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Retina normal

Mácula

Disco ótico

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RDNP mínima Somente microaneurismas

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Retinopatia diabética não proliferativa de leve a moderada

Exsudatos duros

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Retinopatia não-proliferativa moderada grave

Hemorragia

Manchas algodonosas

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Retinopatia múltipla não-proliferativa

grave H/Ma; IRMA; rosário venoso

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Classificações

• Retinopatia proliferativa (novos vasos)

– no disco

– em outro ponto

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Retinopatia proliferativa

novos vasos

Hemorragia pré-retiniana

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Retinopatia proliferativa avançada

Tecido cicatricial

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Edema macular inicial

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Exames

• Angiofluoresceinografia:

fornece informações mais detalhadas.

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Vazamento de fluoresceína.

Hemorragia intra-retiniana arredondada

Isquemia

? Exsudatos algodonosos

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Vazamento de fluoresceína.

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Estudos clínicos

DRS Diabetic Retinopathy

ETDRS Early Treatment Diabetic

Retinopathy Study

WESDR Wisconsin Epidemiology Study of

Diabetic Retinopathy

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Tratamento

• Terapia a laser

– Em toda a retina, para

retinopatia proliferativa

– Focal ou em grade, para

edema macular

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Pan-fotocoagulação a laser para retinopatia proliferativa.

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Pan-fotocoagulação a laser em

toda a retina

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Laser em grade para edema macular

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Terapia a laser

Efeitos colaterais

• Perda da visão periférica, visão em túnel,

cegueira noturna

• Cegueira para cores

• A visão pode piorar mas o “laser conserva a

visão” por um longo período.

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Tratamento

• Pressão arterial: reduz o edema macular

• Controle da glicemia: retarda a progressão

• Controle dos lipídeos:

• Uso de aspirina

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Retinopatia diabética.

Uso de terapias médicas

• Inibidores da PKC (proteína quinase C)– Ruboxistaurina

• Antagonistas da A2– Candesartan

• Corticosteróides– Triamcinolona

• Agentes anti-VEGF– Lucentis

– Avastin

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Esteróides e edema macular diabético

Triamcinolona intra-vítrea• Diminui a inflamação e permeabilidade vascular

• Eficaz na redução do edema a curto-prazo (até 6 meses

ou aproximado)

• Provável necessidade de laser suplementar quando a

mácula está chata, para reduzir a possibilidade de

recorrência

• Efeitos colaterais – catarata e glaucoma

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Inibidores de VEGF Avastin, Lucentis

• Regressão dos novos vasos

• Melhora da acuidade visual

• Geralmente bem tolerados, mas necessário estar atento quanto à atrofia vascular.

• Tratamento de longa duração não é uma opção realística devido à necessidade de injeções

intra-vítreas.

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Hemorragia vítrea

• Vê manchas escuras flutuando

• Uma parte do sangue será reabsorvido

• A vitrectomia pode ser necessária

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http://www.nei.nih.gov/health/diabetic/retinopathy.asp

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Vitrectromia

• Considere a vitrectomia para aliviar a tração

macular ou outra tração retinal em casos avançados

de RDP, na tentativa de recuperar a visão.

• Livre-se do tecido fibroso que pode levar ao

descolamento

• Impeça que os novos vasos cresçam

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Gravidez

• A gravidez pode causar piora temporária da retinopatia diabética, mas em geral os danos não são permanentes

• Avaliação retinal de referência deve ser realizada antes da gravidez.

• A retinopatia não é um problema no diabetes gestacional

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Nos idosos

• A presença de catarata torna mais difícil a visualização do fundo do olho.

• A cirurgia de catarata pode causar edema macular.

• A RDNP com edema macular é a causa principal da perda da visão

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Resumo

• 100% das pessoas com diabetes desenvolverão retinopatia

• Quanto maior o nível de glicemia, maior o risco.

• Graus diferentes de retinopatia

• Terapia a laser salva a visão

• O tratamento no momento adequado é mais eficaz

• Exames regulares são essenciais

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Pergunta de revisão

1. Que características definem a retinopatia proliferativa?

a. Numerosos microaneurismas

b. Grande quantidade de exsudatos

c. Destruição dos capilares da retina

d. Formação de novos vasos sangüíneos

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Pergunta de revisão

2. Um especialista informou a uma jovem senhora que ela estava com microaneurismas em seus olhos. Qual das respostas seguintes seria adequada para esclarecer suas considerações sobre a perda da visão?

a. Microaneurismas no olho podem repentinamente sangrar, causando perda temporária ou permanente da visão.

b. Você logo precisará de terapia a laser a fim de prevenir o aumento da quantidade de microaneurismas e retardar a perda da visão.

c. Você não perderá a visão, mas poderá piorar gradualmente.

d. Microaneurismas não são significativos e são freqüentemente encontrados em pessoas que não têm diabetes.

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Pergunta de revisão

3. Qual das seguintes atividades seria desaconselhada para uma pessoa com diabetes tipo 1 e retinopatia proliferativa grave?

a. Andar em esteira

b. Correr sem sair do lugar

c. Pedalar uma bicicleta ergométrica

d. Nadar

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Pergunta de revisão

4. Qual das seguintes mudanças tem maior probabilidade de aumentar a gravidade de retinopatia não-proliferativa leve já existente?

a. Gravidez

b. Aumento de peso

c. Perda de peso

d. Aumento de exercícios

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Pergunta de revisão

5. Uma mulher com diabetes tipo 1 foi diagnosticada com

retinopatia não-proliferativa leve. Que informação deve

receber com relação à terapia a laser?

a. A terapia a laser em geral não é usada em diabetes tipo 1

b. A terapia a laser não é considerada necessária em seu

estágio inicial de retinopatia.

c. O especialista pode preferir retardar a terapia a laser até a

diminuição da visão.

d. Há novas terapias disponíveis para retinopatia que seu

especialista pode estar planejando usar.

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Respostas

1. d

2. c

3. b

4. a

5. b

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Referências

1. DCCT Trial Research Group. The effect of intensive treatment of diabetes on the development and progression of long-term complication in insulin-dependent diabetes mellitus. N Engl J Med 1993; 329: 977-86.

2. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 708-13.

3. Effect of intensive diabetes treatment on development and progression of complications in adolescents with insulin dependent diabetes mellitus: DCCT. Journal of Pediatrics 1994; 125: 177-88.

4. Klein R, Klein B, Moss SE, Linton KL. The Beaver Dam Eye Study in adults with newly discovered and previously diagnosed diabetes mellitus. Ophthalmology 1992; 99(1): 58-62.

5. Nathan DM. The pathophysiology of diabetic complications: how much does the glucose hypothesis explain? Ann Intern Med 1996; 124(1Pt2): 86-9.

6. Ohkubo Y, Kishikawa H, Araki E, Miyata T, Isami S, Motoyoshi S, Kojima Y, Furuyoshi N, Shichiri M. Intensive insulin therapy prevents the progression of diabetic microvascular complications in Japanese patients with non-insulin diabetes mellitus. A randomised prospective 6 year study. Diabetes Res Clin Pract 1995; 28: 103-17.

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Referências

7. Mitchell P. Development and progression of diabetic eye disease in Newcastle 1977 to 1984: rates and risk factors. Aust NZ J Ophthalmol 1985; 13: 39-44.

8. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Preliminary report on the effects of photocoagulation therapy. Am J Ophthalmol 1976; 81(4): 383-96.

9. The Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation treatment of proliferative diabetic retinopathy. Clinical application of Diabetic Retinopathy Study (DRS) findings, DRS Report Number 8. Ophthalmology 1981; 88(7): 583-600.

10. Klein R, Klein BEK, Moss SE, Davis MD, et al. The Wisconsin Epidemiologic study of diabetes retinoapthy III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis more than 30 years. Arch Ophthalmol 1984; 182: 527-32.

11. UK Prospective Diabetes Study Group. Tight blood pressure control and risk of macrovascular and microvascular complications in type 2 diabetes. UKPDS 38. BMJ 1998; 317: 703-13.