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Staphylococcus aureus – Características Principais
O Staphylococcus aureus é o agente mais comum em infecções piogênicas.
Estas infecções podem se localizar na pele ou em regiões mais profundas.
Quando na pele recebem diferentes designações, tais como foliculite,
furunculose, carbúnculo e impetigo, de acordo com a localização e outras
características. A foliculite é a inflamação de um folículo piloso, que surge em
decorrência de sua obstrução. O furúnculo, ou abscesso, é a infecção dos
folículos pilosos e das glândulas sebáceas obstruídas, com envolvimento do
tecido celular subcutâneo. Quando o furúnculo apresenta vários tipos de
drenagem, recebem a designação de carbúnculo estafilocócico,
particularmente quando localizado na nuca e parte superior das costas. O
hordéolo, ou terçol, é a infecção de uma glândula sebácea marginal das
pálpebras. Em indivíduos debilitados por doenças crônicas, traumas físicos,
queimaduras ou imunossupressão, esse microrganismo pode causar infecções
de caráter mais grave. Entre as infecções profundas destacam-se a
osteomielite, a bacteremia (freqüentemente associada a abcessos
metastáticos), a endocardite, a pneumonia e, ocasionalmente, a meningite e a
artrite bacteriana. A osteomielite pode ser primária, ou hematogênica, e
secundária. No primeiro caso, a doença surge em conseqüência da
disseminação do Staphylococcus aureus a partir do foco de infecção,
geralmente localizada na pele. A osteomielite secundária é decorrência de
traumas penetrantes, processos cirúrgicos ou da presença de um foco de
infecção contíguo. A bacteremia pode ter origem de qualquer infecção
estafilocócica localizada, tais como abscesso, pneumonia e outros.
De modo geral, a doença progride lentamente com febre alta e a formação de
abscessos metastáticos ao nível de vários órgãos. Bacteremias protraídas
podem determinar o aparecimento de endocardites, com o envolvimento das
válvulas cardíacas, particularmente a aórtica. As endocardites também podem
surgir em conseqüência de próteses e processos cirúrgicos. A pneumonia é
mais freqüente no primeiro ano de vida, sendo as viroses fatores
predisponentes à pneumonia por esse microrganismo. Muitos pacientes com
pneumonia estafilocócica referem história de infecções cutâneas pelo
Staphylococcus aureus. Além dessas infecções, o Staphylococcus aureus pode
causar vários tipos de intoxicações, seja na vigência de um processo infeccioso
ou não. A primeira possibilidade pode ser exemplificada pela síndrome da pele
escaldada ou doença de Ritter e é caracterizada pelo deslocamento de
extensas áreas de epiderme, sendo determinado por uma toxina, denominada
esfoliatina, é produzida na área da infecção e levada para áreas distantes pela
corrente sangüínea.
As intoxicações que ocorrem na ausência de processos infecciosos são de dois
tipos: intoxicação alimentar e síndrome do choque tóxico. A primeira é
provocada pela ingestão de toxinas previamente formadas no alimento
contaminado pelos Staphylococcus aureus. Essas toxinas são chamadas
enterotoxinas, conhecendo-se, atualmente, cinco, imunologicamente distintas
(A, B, C, D, E). Algumas evidências sugerem que essas enterotoxinas são
superantígenos, elas são termoestáveis e , assim, a intoxicação alimentar pode
ser veiculada por alimentos cozidos. Na síndrome do choque tóxico o paciente,
geralmente mulher no período menstrual, apresenta febre alta, diminuição da
pressão sistólica, eritema com descamação da pele, insuficiência renal, diarréia
e outras manifestações. As manifestações são atribuídas a toxina TSST-1
produzida ao nível da vagina. Embora a grande maioria dos doentes seja
constituída por mulheres em período menstrual, sem sinais de infecção
estafilocócica, a doença tem sido registrada em pacientes com infecções de
pele, ossos e pulmões.
Fatores de Virulência
As células de Staphylococcus aureus apresentam alguns componentes de
superfícies assim como produzem várias substâncias extracelulares, que
contribuem para a sua virulência.
Cápsula – algumas amostras de Staphylococcus aureus possuem cápsula, de
natureza polissácarídica, proporcionando maior resistência a fagocitose.
Peptideoglicano – ativa a via alternativa do complemento provocando uma
reação inflamatória do hospedeiro.
Ácidos teicóicos – (ribitol e glicerolfosfato) são componentes da parede
celular e parecem estar envolvidos na ativação do complemento e na
aderência.
Proteína A – é uma proteína de superfície, sendo encontrada na maioria das
amostras de S. aureus. É composta por uma cadeia polipeptídica com um peso
molecular em torno de 58 mil Daltons, sendo responsáveis pela interação com
a porção Fc da molécula de IgG. Tem sido demostrado que esta reação, direta
e indiretamente, provoca efeitos quimiotáticos, anticomplementar,
antifagocitário, liberação de histamina, reações de hipersensibilidade e lesão
plaquetária.
Adesinas – torna os microrganismos capazes de se ligar às fibronectinas
(glicoproteínas da membrana celular, plasma, saliva) e laminina (glicoproteína
da membrana celular).
Enzimas e toxinas extracelulares – a mais conhecida é a coagulase,
característica da espécie, e provoca a coagulação do plasma. Outras enzimas
incluem a catalase, desoxirribosenucleases, hialuronidase, lipase, proteases,
betalactamase e a estafiloquinase.
Hemolisinas – hemolisina alfa e beta, sendo tóxica para animais e plaquetas
humanas.
Leucocidina – é uma toxina que possui a capacidade de desgranular os
neutrófilos e macrófagos humanos e de coelhos
Resposta Imunológica
As infecções causadas por esses microrganismos podem determinar o
aparecimento de anticorpos séricos e a imunidade celular contra as enzimas,
toxinas e outros antígenos da bactéria. O papel das reações imunológicas
ainda não está bem esclarecido, mas a opsonização desse microrganismo é
mediada pelo complemento e não por anticorpos. Acredita-se que a detecção
de anticorpos circulantes, dirigidos para os ácidos teicóicos da parede celular,
possa ser útil para a monitoração do curso de infecções estafilocócicas e para
diferenciar as infecções profundas e de curso prolongado.
Diagnóstico Laboratorial
O diagnóstico das infecções estafilocócicas é feito pelo isolamento e
caracterização. O isolamento é realizado nos meios de culturas comuns, como
por exemplo, o ágar sangue e por meios seletivos, como o ágar manitol
salgado. A caracterização pode ser feita através de testes bioquímicos como o
da catalase e coagulase entre outros.
O diagnóstico da intoxicação alimentar é realizado pela pesquisa das
enterotoxinas nos alimentos ingeridos e no vômito do paciente, sendo
encontrado em grande quantidade (105 bacterias/g) no alimento que contém as
enterotoxinas responsáveis pelas manifestações clínicas.
Epidemiologia
A transmissão do S. aureus ocorre por contato direto e por contato indireto. As
infecções estafilocócicas superficiais, podem ser consideradas graves se
acometerem recém-nascidos, pacientes cirúrgicos e portadores de doenças
debilitantes como o câncer e a diabete. Esta é uma das razões pelas quais as
infecções estafilocócicas severas são mais freqüentemente adquiridas em
hospitais. Em várias situações e, particularmente, no caso de surtos
epidêmicos de infecção hospitalar, ou de intoxicação alimentar, pode ser
necessário subdividir a espécie a fim de se identificar o foco da infecção, ou
outro elo da cadeia epidemiológica. Com o propósito de evidenciar diferenças
ou similaridade entre as linhagens, vários métodos de tipagem foram
desenvolvidos. Entre estes estão a biotipagem, a sorotipagem (baseada no
antígeno polissacarídico capsular e a resistotipagem (baseada no perfil de
suscetibilidade a antimicrobianos).
Tratamento
Embora o Staphylococcus aureus possa ser suscetível à ação de várias drogas
ativas contra bactérias Gram-positivas (tais como penicilinas, cesfalosporinas,
eritromicina, aminoglicosídios, tetraciclina e clorafenicol), é também conhecido
pela sua elevada capacidade de desenvolver resistência a diversas delas.
Portanto, a antibioticoterapia adequada das infecções estafilocócicas deve ser
precedida da escolha da droga com base nos resultados de testes de
suscetibilidade. A penicilina é a droga de escolha se a linhagem for sensível.
As linhagens resistentes são produtoras de beta-lactamase (peniciliniase), uma
enzima que inibe a ação da droga, e são codificadas por genes plasmidiais. O
emprego de meticilina e outras penicilinas semi-sintéticas (tais como a
oxacilina, nafcilina e cloxacilina), resistentes à ação das peniciliniases, iniciada
em 1959, representou uma etapa significativa na terapia antiestafilocócica.
Porém a resistência a esses antibióticos foi detectada dois anos após o início
da sua utilização.
A resistência à meticilina é relacionada a alterações das proteínas ligadoras de
penicilinase (penicillin-binding proteins). Essas linhagens resistentes a
meticilina (MRSA - Staphylococcus aureus meticilina-resistentes) , muitas
vezes são resistentes a outros tipos de antibióticos. Para essas linhagens a
droga de escolha é a gentamicina e em caso de tratamento de infecções
estafilocócicas de caráter grave é recomendado o uso da vancomicina.
Staphylococcus epidermidis – Características gerais
O Staphylococcus epidermidis é o habitante normal da pele e mucosas, sendo
considerado a espécie de estafilococos coagulase negativos de maior
prevalência e persistência na pele humana. Sendo assim, o seu isolamento a
partir do processo infeccioso, deve ser interpretado com cautela, pois o
espécime clínico pode ter sido contaminado no momento da coleta. Por outro
lado, essa parece ser a espécie de estafilococos coagulase negativos com
potencial de patogenicidade mais elevados, sendo, hoje, apontado como
importante agente de bacteremia, de origem hospitalar, em serviços de
oncologia e neonatologia. É também reconhecida a sua crescente freqüência
em infecções associadas à implantação de próteses cardíacas, articulares e
vasculares e de cateteres intravenosos e peritoniais. Além disso, tem sido
relatados casos de endocardite, associados com o isolamento dessa espécie
de estafilococo.
Staphylococcus saprophyticus – Características gerais
Vários estudos mostram que esse estafilococo pode ser um patógeno
oportunista em infecções do trato urinário, especialmente em mulheres jovens,
sexualmente ativas. É considerado, depois da Escherichia coli, o agente mais
freqüentes de infecções urinárias, tais como a cistite e pielonefrite agudas,
nessas pacientes. Esse microrganismo pode também causar infecção urinária
no homem,
particularmente em idosos com afecções predisponentes do trata urinário. Sua
patogenicidade deve estar relacionada a capacidade de aderir às células do
epitélio do trato urinário. Ocasionalmente, o Staphylococcus saprophyticus
pode ser isolado de infecções de feridas e de casos de septicemia.
Impetigo
São infecções piogênicas primárias da pele, produzidas pelos estafilococos e
estreptococos. Os mecanismos de transmissão não estão totalmente
elucidados, mas admite-se que o estreptococo coloniza, a princípio, a pele
normal e que, a partir de soluções de continuidade, como pequenos traumas,
picadas de insetos, escabiose; a bactéria possa penetrar e produzir lesão.
Somente após o aparecimento desta é que ocorreria colonização da orofaringe,
e não o inverso, como se acreditava anteriormente. A lesão caracteriza-se pela
presença de uma pápula que evolui rapidamente para a vesícula, circundada
por área de eritema. Formam-se lesões exulcerocrostosas que lembram
queimaduras de cigarro. Atinge prefencialmente face e membros superiores.
Particularidades clínico evolutivas são observadas segundo a etiologia do
impetigo: assim temos que nos impetigos estafilocócicos (impetigo bolhoso) a
bolha é persistente e crosta é resultante da toxina esfoliatina . No impetigo
estreptocócico a bolha quase nunca é detectada porque involui rapidamente.
Nesta forma verifica-se a alta freqüência de nefrite aguda (foco primário é o
impetigo). O que ocorre na prática , no entanto com bastante freqüência é a
superposição das duas formas (forma mista). No que se refere aos
diagnósticos diferenciais estão o herpes simples, candidíase, dermatofitose e
miliária. O tratamento se faz com antibiótico tópico, assepsia com remoção de
crostas e compressas com antissépticos. Nos casos mais extensos,
antibioticoterapia sistêmica está indicada.
Síndrome da pele escaldada estafilocócica (Doença de Ritter)
1. Definição:
A síndrome da pele escaldada estafilocócica é uma doença pouco comum que
ocorre, predominantemente em recém-nascidos e crianças pequenas, mas
algumas vezes em adultos anéfricos ou imunossuprimidos. A doença tem o
aspecto de pele escaldada, com eritema difuso e exfoliação de grandes fitas de
epiderme superificial. A apresentação da síndrome da pele escaldada
estafilocócica pode ser clinicamente indistinguível da necrólise epidérmica
tóxica.
2. Fisiopatologia:
Assim como o impetigo bolhosos, a síndrome da pele escaldada estafilocócica
é causada por um estafilocócico fagotipo 2. Na síndrome da pele escaldada
estafilocócica, este organismo infecta um foco extracutâneo, tal como a faringe
e as conjuntivas. A infecção focal leva à produção de uma toxina estafilocócica,
chamada de exfoliatina. Esta toxina se liga à zona granulosa epidérmica,
causando uma clivagem superficial intra-epidérmica. Em conseqüência ,
diferentemente do caso do impetigo bolhoso, nesta síndrome o organismo não
é recuperável das lesões de pele.
3. Características clínicas
A pele sai em fitas, deixando grandes áreas desnudas. Antes de começar a
descamação, a pele é vermelha e dolorosa à palpação. As lesões podem surgir
em qualquer ponto, mas as grandes áreas de descamação são encontradas no
tronco e extremidades. A síndrome da pele escaldada geralmente cura
espontaneamente, em um espaço de tempo de 2 ou 3 semanas, uma vez que
depende da concentração e atuação da toxina no sangue. Em crianças a
mortalidade é baixa , o que não se verifica em adultos, cuja taxa de mortalidade
é de acima de 50%. Os sinais e sintomas mais evidentes são febre, sendo a
pele afetada extremamente dolorosa à palpação.
Para o diagnóstico é absolutamente necessária distinguir a síndrome da pele
escaldada estafilocócica da necrólise epidérmica tóxica, que ocorre geralmente
em adultos, mas que pode apresentar um quadro clínico idêntico. Esta
diferenciação poderá ser feita pela biópsia de pele.
O tratamento desta doença devrá ser feio por pelo menos 2 semanas com
derivados semi-sintéticos de penicilina ou com cefalosporinas. No caso de
sepsis estafilocócia deve ser iniciada terapia com oxacilina endovenosa.
O prognóstico em criança é excelente, mesmo sem terapia. No adulto a
síndrome está associada com mais freqüência à sepsis estafilocócica e , a não
ser que seja instituído imediatamente um tratamento agressivo com
antibióticos, a doença pode ser fatal.
Celulite e Erisipela
1. Definição e fisiopatologia:
A celulite é uma infecção primária da pele que causa um a placa discretamente
endurada, eritematosa e quente, com uma borda avançada. A celulite
geralmente é causada por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, por
estafilococos aúreos, ou por ambos. Geralmente o organismo entra pela pele
através de uma picada ou fissura e depois, prolifera e se dissemina localmente.
Então é estabelecida toda uma gama de imuno- respostas. A erisipela é uma
forma de celulite produzida por estreptococos do grupo A. Algumas vezes, a
erisipela apresenta uma tendência a recorrer periodicamente, no mesmo local.
Com freqüência, são encontradas placas edematosas vermelhas, quentes e
intumecidas nas extremidades, mas elas podem ocorrer em qualquer lugar do
corpo. Pode existir uma picada ou fissura. Com mais freqüência, a erisipela se
localiza na face, com distribuição de borboleta, sobre a ponte de nariz e
bochechas. São comuns as recorrências, resultando em linfedema localizado.
Podem ser observados, ainda, febre, calafrios e lassidão. A pele afetada pode
doer ou arder, mas geralmente é dolorosa à palpação. A celulite não tratada
continua a se espalhar, resultando, eventualmente, em linfadenopatia e
septicemia. Se a celulite for devida a uma cepa nefritogênica de estreptococo,
pode evoluir para uma nefrite. Para diagnóstico diferencial é importante fazer a
diferenciação com urticária e dermatite de contato alérgica, que podem
apresentar quadros semlhantes. Nos episódios bacterêmicos, deve-se fazer
uma cultura de sangue.
O tratamento da celulite as faz com antibioticoterapia, durante 7 a 10 dias.
Deve-se empregar um derivado semi-sintético da penicilina associado ou não
com ácido clavulônico. No caso da erisipela, penicilina V ou eritromicina.
O prognóstico é bom quando antibióticoterapia é instituída adequadamente.
Foliculites, Furúnculos e Antrazes Estafilocóccicas
Essas doenças são reações inflamatórias que se desenvolvem ao redor dos
folículos pilosos. Estas entidades representam graus de severidade de um
mesmo processo inflamatório.
Na foliculite, a inflamação é superficial, envolvendo cada folículo. As lesões
inflamatórias que disso resultam vão desde pápulas e pústulas até cistos
sensíveis ou abscessos muito inflamatórios. A foliculite pode resultar de vários
fatores diferentes, inclusive fricção, agentes químicos, medicamentos ou
infecções. A causa mais comum é a infecção local pelo Staphilococos aureus,
que provoca a reação inflamatória. Com o avanço do processo inflamatório e a
disseminação para fora do folículo a resposta natural do hospedeiro é "cercar "
o processo, produzindo nódulos ou cistos inflamatórios profundos, conhecidos
como furúnculos. As lesões inflamatórias mais extensas com uma base mais
profunda (abscessos), geralmente do tecido subcutâneo, são chamados de
antrazes. Com relação ao aspecto macroscópico a foliculite é caracterizada por
pápulas e pústulas foliculares, cercadas de eritema. Já os furúnculos são
nódulos ou cistos sensíveis profundos de 1-5cm, que inicialmente são firmes,
mas que se tornam flutuantes em poucos dias. Os antrazes são caracterizados
por abscessos drenantes sensíveis, profundos e eritematosos.
Para o diagnóstico se faz o esfregaço corado com o Gram e a cultura do
material pustuloso, obtido por incisão de uma lesão, ajuda na escolha correta
do antibioticoterapia.
O tratamento se baseia desde a boa higeiene e uso de antibióticos tópicos até
drenagem de abscessos.
Síndrome do Choque Tóxico
A síndrome do choque tóxico é uma infecção normalmente causada por
estafilococos, a qual pode evoluir rapidamente para o choque grave e não
tratável. Em 1978, a síndrome do choque tóxico foi identificada pela primeira
vez como uma síndrome distinta em várias crianças e adolescentes com idade
entre 8 e 17 anos. Em 1980, ocorreu um grande número de casos,
principalmente em mulheres jovens que quase sempre vinham fazendo uso de
tampões. Em 1980, aproximadamente 700 casos foram relatados nos Estados
Unidos. Em 1981, após uma ampla campanha e a retirada no mercado das
variedades “superabsorventes” de tampões, a incidência da síndrome do
choque tóxico reduziu drasticamente.
Ainda ocorrem casos em mulheres que não usam tampões e em mulheres que
acabaram de ser submetidas a cirurgia ou de dar à luz. Aproximadamente 15%
dos casos ocorrem em homens que foram submetidos a cirurgia. Os casos
leves são bastante freqüentes. Embora a cepa de Staphylococcus responsável
pela maioria dos casos de síndrome do choque tóxico seja conhecida, o evento
que a desencadeia permanece desconhecido. A presença de um tampão pode
estimular as bactérias a produzirem uma toxina que invade o sangue através
de pequenos cortes no revestimento vaginal ou através do útero até o interior
da cavidade abdominal. Essa toxina parece ser a responsável pelos sintomas.
Sintomas e Diagnóstico
Os sintomas começam subitamente com uma febre de 39 a 40,5 °C.
Rapidamente, o indivíduo passa a apresentar cefaléia, dor de garganta,
hiperemia dos olhos, cansaço extremo, confusão mental, vômito, diarréia
aquosa e profusa e uma erupção cutânea generalizada semelhante à
queimadura solar. Em 48 horas, ele também pode apresentar desmaios e pode
evoluir para o choque. Entre o terceiro e o sétimo dia, ocorre descamação da
pele, sobretudo da palma das mãos e da planta dos pés.
A síndrome causa anemia. É comum a ocorrência de lesão renal, hepática e
muscular, especialmente durante a primeira semana. Também podem ocorrer
problemas cardíacos e pulmonares. A maioria dos órgãos recupera-se
completamente após o desaparecimento dos sintomas. Normalmente, o
diagnóstico é baseado nos sintomas apresentados pelo indivíduo. Embora não
exista um exame laboratorial que identifique especificamente a síndrome do
choque tóxico, comumente são realizados exames de sangue para excluir as
outras causas possíveis dos sintomas.
Prevenção, Tratamento e Prognóstico
É difícil estabelecer recomendações precisas para a prevenção da síndrome do
choque tóxico. Em geral, as mulheres devem evitar o uso constante de
tampões durante a menstruação. Os tampões superabsorventes, os quais
apresentam maior probabilidade de causar a síndrome do choque tóxico, não
devem ser utilizados. Uma pessoa com suspeita da síndrome do choque tóxico
deve ser hospitalizada imediatamente. O tratamento é iniciado com a remoção
do tampão, do diafragma ou de outros objetos estranhos e a antibioticoterapia
é iniciada o mais rapidamente possível. Aproximadamente 8 a 15% dos
indivíduos com síndrome do choque tóxico completo morrem. Os episódios
recorrentes são freqüentes em mulheres que continuam a utilizar tampões nos
4 meses posteriores a um episódio, exceto quando a antibioticoterapia
conseguiu eliminar os estafilococos.
STREPTOCOCCUS
Introdução
Os estreptococos são bactérias Gram-positivas em forma de cocos que se
dividem em apenas um plano. Como as bactérias não se separam facilmente
após o plano de divisão, elas tendem a formar cadeias e, assim, podem
diferenciar-se dos estafilococos que comumente se dividem em diferentes
planos formando grupamentos semelhantes a cachos de uva. São catalase-
negativos, o que também os diferencia dos estafilococos que são catalase
positivos. Constituem a principal população de microrganismos da cavidade
oral (Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans), além de estarem
envolvidos em diversas doenças.
Entre os sistemas de nomeclatura desenvolvidos para os estreptococos
destacam-se aqueles baseados características hemolíticas (de acordo com o
tipo de hemólise observado quando estreptococos são colocados em meios de
cultura contendo ágar sangue) e antigênicas (de acordo com a composição
antigênica, que é a base da classificação em grupos sorológicos de Lancefield).
Hemólise e estreptococos
Estudos mostraram que estreptococos isolados de doenças infecciosas de
garganta e de pele freqüentemente provocam lise completa das células
vermelhas do sangue (hemólise). Este fenômeno era identificado em meio ágar
sangue como uma zona clara ao redor das colônias. Outros estreptococos
provocavam um tipo de lise incompleta, na qual as células vermelhas se
retraem e se tornam esverdeadas (ocorre somente na presença de oxigênio
devido à redução da hemoglobina). A hemólise incompleta é denominada alfa
hemólise (α-hemólise) e os estreptococos que a produzem foram denominados
Streptococcus viridans, enquanto que a lise completa das células vermelhas foi
denominada beta hemólise (β-hemólise) e os organismos que a provocam
foram denominados Streptococcus hemolyticus. Atualmente sabemos que
esses nomes são inadequados e que existem muitas espécies que causam
hemólise alfa, outras causam hemólise beta e algumas espécies produzem os
dois tipos de hemólise dependendo da cepa e das condições de crescimento.
Existem também muitos estreptococos que não são hemolíticos, os chamados
de estreptococos gama (γ).
Esquema Sorológico de Grupagem de Lancefield
Como a hemólise não era suficiente para distinguir estreptococos causadores
de doença, a Dra. Rebecca Lancefield desenvolveu um método sorológico para
a distinção dos estreptococos beta hemolíticos. A classificação dos
estreptococos em grupos sorológicos baseia-se nas características antigênicas
de um polissacarídeo de composição variável chamado carboidrato C,
localizado na parede da célula, que pode ser detectado por diferentes técnicas
imunológicas como a precipitação em tubo capilar. Tomando por base esse
polissacarídeo, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorológicos
(grupos de Lancefield) designados por letras maiúsculas do alfabeto ( A, B, C,
D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V). Esse método de identificação
é amplamente aceito para a identificação dos estreptococos beta hemolíticos.
Entretanto, salvo raras exceções, não se mostrou de utilidade prática para a
identificação de estreptococos não beta hemolíticos. Os estreptococos de
importância médica são divididos em : estreptococos beta-hemolíticos ( ou
estreptococos piogênicos), pneumococos, estreptococos do grupo D e
estreptococs viridans.
STREPTOCOCCUS PYOGENES
O Streptococcus pyogenes é caracterizado pela presença do polissacarídeo do
grupo A de Lancefield que é um polímero de Nacetilglicosamina e ramnose. Ele
pode ser dividido em grupos sorológicos graças à presença de duas proteínas
na sua parede celular, a proteína M e a proteína T.
Fatores de virulência
Entre os fatores de virulência relacionados aos Streptococcus pyogenes temos:
- fímbria: possibilita a fixação da bactéria à mucosa faringoamigdalina;
- toxina eritrogênica: responsável pelo eritema da escarlatina;
- cápsula: confere resistência a fagocitose;
- proteína M: interfere com a fagocitose de modo que amostras ricas nesta
proteína são resistentes, tornando-se sensíveis na presença de anticorpos anti-
M;
- ácidos lipoteicóicos: importantes componentes da superfície dos
estreptococos do grupo A, formando fímbrias juntamente com a proteína M;
- peptideoglicano: é tóxico para células animais in vitro e in situ;
- estreptolisina S: é a responsável pelo halo de hemólise. Estudos recentes
sugerem que ela é responsável pela morte de uma parte dos leucócitos que
fagocitam o S. pyogenes;
- estreptolisina O: também é uma hemolisina, mas só é ativa na ausência de
oxigênio. Parece contribuir com a virulência do S. pyegenes porque pode lesar
outras células além das hemácias.
- estreptoquinase, desoxirribonuclease e hialuronidase: são enzimas
produzidas pela maioria dos S. pyogenes estando provavelmente envolvidas na
patogênese das infecções estreptocócicas.
Tipos de infecções
a) Faringite Estreptocócica:
O Streptococcus pyogenes é responsável por mais de 90% das
faringoamigdalites bacterianas. A doença é caracterizada por um curto período
de incubação (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40ºC), calafrio, dor de cabeça e,
frequentemente, vômitos. As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar
exudado supurativo e os nódulos linfáticos cervicais aumentam de tamanho
tornando-se doloridos. Sugere-se que cerca de 20% dos casos são
assintomáticos (infecção subclínica). Duas fases caracterizam o
estabelecimento da infecção. Na primeira ocorre a aderência dos
microrganismos mediada pelo ácido lipoteicóico, o qual se liga à superfície das
células epiteliais via seus lipídios terminais. Existem evidências de que a
proteína M e talvez o polissacarídeo C estejam
envolvidos na aderência. A seguir, a bactéria tem acesso aos tecidos
conjuntivos adjacentes, provavelmente via rompimento microscópico do
epitélio, promovendo uma resposta inflamatória imediata e vigorosa
desencadeada pelo hospedeiro para eliminar a bactéria. Essa resposta é
caracterizada por um exudato fluido (edema) e principalmente, por um infiltrado
celular de leucócitos polimorfonucleares (PMN). Na segunda fase da infecção
ocorre o espalhamento, onde os estreptococos se multiplicam rapidamente no
tecido conjuntivo. A viscosidade do exudado supurativo mantém a infecção
localizada, porém, o S. pyogenes produz DNAses, proteases e
estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o
espalhamento dos microrganismos. Se a infecção não for controlada pela
administração de antibióticos apropriados ou através da produção de
quantidades suficientes de anticorpos para a proteína M, os microrganismos
podem penetrar os nódulos linfáticos cervicais ou nos seios paranasais,
chegando a causar septicemia, ou seja, circulação de bactérias virulentas no
sangue.
b) Piodermites
Fazem parte do grupo das piodermites estreptocócicas a erisipela, o impetigo e
a ectima.
• impetigo: a mais característica é o impetigo, que se inicia como uma vesícula
que progride rapidamente para uma lesão recoberta por crosta espessa.
Aparentemente o S. pyogenes penetra pela pele através de lesões
determinadas por trauma, mordedura de insetos ou por dermatoses. O impetigo
não costuma deixar cicatrizes por ser uma infecção superficial e não atingir o
tecido subepitelial. O impetigo ocorre com muita freqüência em crianças no
verão, sendo de localização preferencialmente facial, embora muitas vezes
predomine nas extremidades, espalhando-se para outras áreas do corpo por
auto contaminação. Mesmo nas formas extensas raramente o impetigo é
acompanhado de manifestações gerais.
• erisipela: é uma infecção estreptocócica aguda de pele envolvendo a
mucosas adjacentes algumas vezes. Os locais mais freqüentemente
comprometidos são a perna e a face. A lesão é dolorosa, de coloração
vermelha intensa, aparência lisa e brilhante e forma e extensão variáveis.
Muitas vezes a epiderme se descola, formando bolhas volumosas e tensas
com conteúdo amarelo-citrino não-purulento podendo evoluir para ulceração
superficial. O mecanismo de transmissão não é conhecido mas a bactéria
parece originar-se das vias aéreas superiores do próprio paciente. A duração
natural do processo é de alguns dias, raramente atingindo uma semana,
quando então começa o período de regressão da doença até o retorno da pele
ao aspecto normal. Em indivíduos idosos, a erisipela pode ser acompanhada
de bacteremia.
Seqüelas
- Febre Reumática: caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas
envolvendo coração, articulações, tecido celular subcutâneo e sistema nervoso
central. Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática são
particularmente predispostos a outros episódios, em conseqüência deinfecções
estreptocócicas subsequentes das vias aéreas superiores. Evidências sugerem
que a febre reumática é uma doença imunológica sendo que infecções
estreptocócicas não tratadas são seguidas de febre reumática em até 3% dos
casos.
- Glomerulonefrite: pode aparecer depois da faringoamigdalite e das
piodermites. Trata-se também de uma doença de natureza imunológica. A
freqüência de aparecimento é bastante variável, dependendo muito do sorotipo
M do estreptococo causador da infeção prévia. Quando a infeção cutânea é
causada por um tipo altamente nefritogênico, a freqüência pode ser superior a
20%.
Tratamento
Vários antibióticos apresentam boa atividade contra o Streptococcus pyogenes,
mas o de escolha é a penicilina G. Um aspecto importante da terapêutica pela
penicilina é o fato de que, até agora, não ocorreu seleção de amostras
resistentes a esse antibiótico, pelo menos em escala significante. Dessa
maneira, infecções causadas pelo microrganismo podem ser tratadas sem a
necessidade de antibiograma para verificar se a amostra é resistente.
Recomenda-se o uso de eritromicina para pacientes alérgicos à penicilina.
STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE
Essa espécie é composta por cocos Gram-positivos com forma de chama de
vela, agrupados aos pares. Os pneumococos, em geral, possuem cápsula
composta de polissacarídeos, cujas diferenças antigênicas permitem
caracterizar 84 tipos sorológicos distintos. A tipagem sorológica contribui para o
rastreamento epidemiológico das infecções pneumocócicas, evidenciando
variações geográficas e/ou temporais na prevalência de diferentes sorotipos. O
conhecimento da prevalência dos vários sorotipos em uma determinada região
serve de base para o desenvolvimento de vacinas.
Fatores de Virulência
- cápsula: representa o principal fator de virulência conhecido dos
pneumococos em virtude de sua capacidade antifagocitária;
- substância C: não é um fator de virulência mas tem interesse médico;
- adesina: os pneumococos produzem uma adesina que fixa a bactéria a
receptores glicoprotéicos existentes nas células epiteliais dos aparelhos
respiratório e auditivo;
- pneumolisina: trata-se de uma hemolisina semelhante à estreptolisina O do
S. pyogenes cujo papel ainda não foi esclarecido;
- IgA1 Protease: enzima produzida pelos pneumococos capaz de degradar
imunoglobulinas que fazem parte de um importante mecanismo de defesa do
hospedeiro;
- neuraminidase: são substâncias com papel não definido na patogênese das
pneumococcias.
Tipos de infecções
O Streptococcus pneumoniae é um dos agentes bacterianos mais
frequentemente associados a infecções graves como pneumonia, meningite,
septicemia e otite média. Os pneumococos também têm sido relacionados a
infecções oculares e, ocasionalmente, isolados de fluido peritoneal, urina,
secreção vaginal, exsudatos de feridas entre outros espécimes clínicos.
a) Pneumonia:
Os pneumococos podem ser normalmente encontrados no trato respiratório
superior de seres humanos. A partir daí, eles podem ser aspirados para os
alvéolos onde a bactéria prolifera e determina a reação inflamatória
característica da pneumonia. Isso só ocorre se a bactéria for capaz de escapar
da fagocitose. Nos paciente não-tratados e que sobrevivem à infecção, a
pneumonia segue curso típico que termina em cura uma semana após o seu
início. A cura coincide com o aparecimento de opsoninas séricas específicas
que promovem fagocitose do microrganismo envolvido no processo. Cerca de
30% dos pacientes com pneumonia apresentam bacteremia e, em alguns
casos, a pneumonia pode causar complicações como artrite, endocardite e
meningite. O indivíduo normal é geralmente bastante resistente à infeção
pulmonar pelo pneumococo devido a mecanismos de defesa que incluem o
reflexo epiglotal, movimento ciliar, reflexo da tosse, drenagem linfática e os
macrófagos que patrulham os alvéolos. Assim, os indivíduos que adquirem
pneumonia estão com os mecanismos de defesa comprometidos. A meningite,
além de surgir a partir de uma pneumonia bacteriana pode ser complicação de
otites, sinusites e endocardites.
b) Otites e sinusites pneumocócicas
São geralmente infeções secundárias a alterações funcionais no ouvido médio
e seios, sendo causados por pneumococos normalmente presentes nas vias
aéreas superiores.
Tratamento
A penicilina ainda é o antibiótico de escolha, em pacientes alérgicos à
penicilina usa-se a eritromicina. Nos últimos anos houve relatos de que muitas
cepa tornaram-se resistentes a múltiplos antibióticos, sugerindo transferência
mediada por plasmídeos. Devido ao surgimento de tais cepas e à incapacidade
de controle da doença em alguns pacientes, uma vacina foi desenvolvida.
ESTREPTOCOCOS DO GRUPO D
Os estreptococos possuidores de antígeno do grupo D eram, antigamente,
divididos em duas categorias: os enterococos e os não-enterococos. Com a
alocação dos enterococos em uma novo gênero, os estreptococos do grupo D
são, atualmente, em termos de importância médica, representados pelo
Streptococcus bovis. Esses microrganismos são positivos para o teste de bile-
esculina, para os testes de crescimento na presença de 6,5% de NaCl e
produção de PYRase. Apresentam suceptibilidade à antimicrobianos , sendo
encontrados normalmente no trato gastro intestinal. Existe uma tendência de se
encontrar o S. bovis associado ao câncer de intestino grosso embora não haja
evidência de qualquer relação etiopatogênica.
STREPTOCOCCUS VIRIDANS
Os Streptococcus viridans constituem um conjunto de microrganismos de
caracterização menos definida e padronizada que os demais estreptococos.
Entre suas principais características destaca-se: em geral são alfa-hemolíticos,
não possuem antígenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a
maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal. Entre as
principais espécies temos: Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius,
Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis e Streptococcus anginosus. A
maioria dessas espécies faz parte da microbiota normal das vias aéreas
superiores, em particular, dos diferentes nichos ecológicos da cavidade oral.
Como agentes etiológicos são associados à bacteremia, endocardite subaguda
, abscessos, infeções do trato genitourinário e infeções de feridas. As espécies
Streptococcus sanguis e especialmente Streptococcus mutans tem papel
importante na formação de placa dental devido a sua capacidade de sintetizar
glicanas a partir de carboidratos.
COCOS GRAM NEGATIVOS
NEISSERIA
O gênero Neisseria compreende várias espécies de cocos Gram-negativos
aeróbios, que geralmente se presentam aos pares com os bordos internos
achatados ou côncavos, lembrando grãos de feijão.
Algumas espécies deste grupo são colonizadores normais da mucosa da
nasofaringe, são de ocorrência extracelular e raramente podem causar
infecção em determinados órgãos, como a Neisseria (agora Branhamella)
catarrhalis e a N. sicca, presentes na microbiota da nasofaringe e que não
produzem doença e as neissérias pigmentadas (N. subflava, N. flavescens, N.
lactamica) que embora não patogênicas podem, em raras ocasiões, provocar
meningite ou endocartite. Duas espécies de neissérias são patogênicas para o
homem de maneira significante: a Neisseria gonorrhoeae (ou gonococo) e a
Neisseria meningitidis (ou meningococo), que são de ocorrência intracelular e
são os agentes etiológicos da gonorréia e da meningite, respectivamente.
MENINGITE
Agente Etiológico
Reconhecida desde o início do século XIX como uma doença contagiosa
descrita por Vieusseux em 1805, foi somente em 1887 que Weichselbaum
isolou a Neisseria meningitidis de um caso de meningite purulenta, sendo esta
reconhecida como causa da meningite meningocócica. Este diplococo pode
comprometer diversos órgãos do corpo humano como o trato respiratório
superior, as articulações, o sangue (na forma de meningococcemia aguda,
subaguda ou crônica), o pericárdio, a pele, os olhos, a uretra, o reto e,
particularmente, o sistema nervoso central.
Características Morfológicas do Microrganismo
A Neisseria meningitidis (ou meningococo) assemelha-se muito ao gonococo.
Os meningococos são cocos ou diplococos, Gram-negativos, com um diâmetro
de aproximadamente 0,8 μm, aeróbios estritos, imóveis, não esporulados. Ao
microscópio óptico, como os gonococos, diferencia-se de outras neissérias
saprófitas localizando-se tanto intra como extracelularmente, com as
superfícies adjacentes de suas células achatadas originando uma forma típica
de “biscoito”(ou rins).
Características Culturais do Microrganismo
A N. meningitidis não cresce com facilidade, necessitando de meios de cultura
e condições apropriadas. As condições de crescimento ótimas são obtidas em
ambiente úmido, a temperatura entre 35 e 37oC e sob atmosfera de 5 a 10%
de dióxido de carbono. Apresenta bom crescimento em meios específicos
como o meio de Mueller-Hinton e o de Thayer-Martin, sendo este último
especialmente usado em estudos epidemiológicos. Nos meios sólidos, os
meningococos originam colônias transparentes, não pigmentadas, não-
hemolíticas e medindo em torno de 1 a 5 mm de diâmetro. Em culturas mais
velhas podem ser observadas variações consideráveis na sua forma e
tamanho.
Características Patológicas
A nasofaringe é a porta de entrada dos meningococos, onde na maioria das
vezes a infecção é assintomática, mas ocasionalmente apresenta
manifestações clínicas discretas ou podem provocar uma faringite exsudativa.
Da nasofaringe (nasofaringite) os microrganismos podem ganhar a corrente
sangüínea, produzindo uma bacteremia (meningococcemia) com febre alta e
lesões vasculares, provavelmente determinadas pelas endotoxinas
bacterianas. Nas formas fulminantes, há hemorragia bilateral nas supra-renais,
constituindo a síndrome de Waterhouse- Friderichsen. A meningite é a
complicação mais comum da meningococcemia. Inicia de forma súbita, com
cefaléia intensa devido ao aumento da pressão intracraniana, vômito em jatos,
rigidez da nuca e progride para o coma em pouco tempo. O meningococo é a
única bactéria cuja infecção pode matar o paciente em algumas horas, pois
cerca de 20 a 40% dos pacientes não apresentam sintomas de
meningococcemia.
Diagnóstico
O meningococo pode ser facilmente isolado do sangue e do líquor em meios de
cultura específicos para este microrganismo.
- Exame Bacterioscópico – Esfregaços preparados com o sedimento do líquor
ou de material aspirado de petéquias é de grande utilidade para o diagnóstico.
A presença de neissérias típicas, diplococos Gram-negativos em forma de
“rins”, no interior de leucócitos polimorfonucleares ou no espaço extracelular,
praticamente garante o diagnóstico de meningite meningocócica.
- Cultura – O material coletado deve ser semeado imediatamente em meio de
ágar-sangue aquecido ou meio de Thayer-Martin modificado com antibióticos
(VCN: vancomicina, colistina e nistatina), que favorece o crescimento de
neissérias e inibe o de muitas outras bactérias.
- Sorologia – Os anticorpos contra os polissacarídeos meningocócicos podem
ser dosados pelas reações de aglutinação do latéx, de hemaglutinação ou por
sua atividade bacteriana.
Tratamento
As penicilinas são as drogas de escolha para o tratamento da meningite
meningocócica. Quando as meninges estão inflamadas, estes antibióticos
atravessam facilmente a barreira hematoliquórica. Não foram encontrados
meningococos portadores de plasmídios de resistência. O cloranfenicol é um
substituto efetivo para o uso em pacientes alérgicos. A terapia antimicrobiana
irá variar de acordo com a apresentação e apresentação da doença e da
resposta do paciente, sendo o tratamento de 10 a 14 dias normalmente
eficiente.
GONORRÉIA
Agente Etiológico
A gonorréia (do grego gonos, que significa esperma e rhoia, corrimento =
espermatorréia) é definida como uma inflamação do trato urogenital causada
pela Neisseria gonorrhoeae, de transmissão predominante sexual, exceto
conjuntivites e vaginites infantis. São destruídos rapidamente pelo
ressecamento, luz solar, calor úmido e muitos desinfetantes, mas resistem ao
congelamento. É parasita estrito e, por este motivo, não tem possibilidade de
sobrevivência fora do corpo, por período prolongado. O período de incubação é
variável, sendo comum de 3 a 5 dias podendo chegar a 30 dias.
Características Morfológicas do Microrganismos
O gonococo é um diplococo Gram-negativo de aproximadamente 0,6 μm a 1,0
μm, imóvel, não flagelado nem hemolítico, não esporulados e ao exame de
secreções apresenta-se, no interior de fagócitos aos pares com formato oval
aproximados nas extremidades, com aspecto de feijão ou grão de café. Possue
cápsula que pode ser evidenciada pela coloração negativa.
Características Culturais do Microrganismo
Aeróbio ou anaeróbio facultativo, cresce melhor a 35-360C, e é exigente nas
culturas, necessitando de enriquecimento apropriado e atmosfera com 2 a 10%
de dióxido de carbono. O uso do meio de cultura de Thayer–Martin (ágar-
chocolate acrescido de antimicrobianos vancomicina, colistina e nistatina),
devido a sua seletividade, melhora a capacidade de isolamento de
meningococos e gonococos de sítios diversos. Após 48 horas de incubação, as
colônias de gonococos são pequenas e brilhantes, mas após alguns dias
tornam-se brancoacinzentadas e apresentam margens lobuladas. Amostras
submetidas a subculturas repetidas formam colônias grandes e avirulentas.
Características Patológicas
A infecção gonocócica é encontrada apenas em seres humanos e dissemina-
se através do ato sexual. Infeções de mucosa, particularmente do trato genital,
pelo gonococo seguem as seguintes etapas:
- Aderência e colonização: A aderência é mediada por fímbrias, sendo somente
os gonococos fimbriados capazes de provocar infecções. A colonização da
mucosa é facilitada por proteases que clivam a IgA secretora, que poderia
bloquear a aderência do gonococo à mucosa;
- Invasão da mucosa: Após a adesão do microrganismo à mucosa, ocorre a
penetração na célula epitelial. No interior da célula o microrganismo é
transportado para o interior de vacúolos passando para o tecido subepitelial;
- Proliferação da bactéria no tecido subepitelial: Uma vez que atingiu o tecido
subepitelial, com contínua proliferação, ocorre reação inflamatória intensa com
abundância de leucócitos polimorfonucleares.
No homem, a uretrite é a principal forma clínica da infecção gonocócica com
disúria e exudato purulento. A partir da uretra, a infecção pode se estender
para a próstata, epidídimo e vesícula seminal. Em mulheres, as mudanças no
odor e na cor da secreção vaginal e dor abdominal são os principais sintomas
da infecção cervical (cervicite). Em até 75% da mulheres infectadas, a doença
pode permanecer assintomática por longos períodos de tempo. A infecção
ascende para as trompas de Falópio (salpingite), podendo atingir o peritônio.
Essa é uma conseqüência séria da infecção gonocócica em mulheres (doença
inflamatória pélvica).
A infecção gonocócica disseminada é caracterizada por febre, artralgia, artrite,
tenossinovite, erupções na pele, endocardite e meningite e ocorre entre 1:300 a
1:600 casos de gonorréia genital, sendo que esta forma de doença é seis
vezes mais prevalente na mulher. Casos de esterilidade decorrentes da doença
e também infecção faríngea gonocócica são relatados. Em crianças, a infecção
mais comum é a conjuntivite neonatal adquirida durante a passagem pelo canal
de parto infectado, que acomete rapidamente as estruturas do olho e leva à
perda da visão, que pode ser prevenida com a instilação de nitrato de prata no
saco conjuntival do neonato.
Diagnóstico
Através das secreções colhidas da uretra, colo uterino, próstata, mucosa retal
ou faríngea, realiza-se exame bacteriológico, isolamento e identificação de N.
gonorrhoeae para diagnóstico da doença.
- Exame Bacterioscópico – A coloração de Gram dos esfregaços podem
revelar um quadro microscópico bastante característico nos casos agudos
masculinos, com presença de diplococos Gram-negativos de morfologia típica
intra e extra-celulares. Nos casos masculinos duvidosos e em infecção
gonocócica na mulher, a bacterioscopia apresenta valor bastante limitado,
sendo necessário isolamento e identificação do gonococo para estabelecer o
diagnóstico de gonorréia.
- Cultura – A cultura deve ser feita imediatamente após a coleta, semeando-se
a amostra em meio enriquecido (como o meio de Thayer-Martin com
vancomicina, colistina e nistatina) seletivo para gonococos e meningococos,
nas condições exigidas pelo microrganismo. A identificação do gonococo é feita
através de provas bioquímicas, como as reações de oxidação e fermentação. A
demostração dos resultados em cultura é demorada e as vezes difícil, sendo
justificado o uso dos resultados bacterioscópicos, sintomas clínicos, inquérito
epidemiológico para o rápido início do tratamento de casos suspeitos.
- A presença de DNA gonocócico em secreções uretrais de pacientes com
gonorréia, pode ser detectada por meio de sonda genética, preparada com
plasmídeo críptico que é transportado pela maioria das amostras de bactérias.
Tratamento
As drogas de escolha para o tratamento das infecções gonocócicas continuam sendo as penicilinas, quando o microrganismo é sensível a estes antibióticos. Devido ao aumento da freqüência de cepas de N. gonorrhoeae produtoras de penicilinases, o cotrimoxazol, a espectinomicina e algumas cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxone) são utilizados para o tratamento destas
infecções. Para o tratamento das gonorréias extravaginais é necessário períodos longos de terapia e, algumas vezes, a hospitalização do paciente.
ENTEROBACTERIACEAE
Apesar do nome “enterobactéria” significar bactéria do intestino, é fundamental
que se considere a família Enterobacteriaceae participando de apenas uma
parte dos germes que vivem no intestino.
As enterobactérias são bacilos Gram negativos (BGN) amplamente distribuídos
no solo, água plantas e no intestino do homem e animais. Podem causar
infecções intestinal e extra-intestinal.
O choque endotóxico é uma manifestação letal da infecção por bactérias gram
negativas. As endotoxinas são lipopolisacárides farmacologicamente ativos,
contidos no interior das paredes celulares das Gram negativas.
É possível evitar perda de tempo em identificações errôneas realizando-se
observações preliminares. Com poucas exceções, as enterobactérias têm as
seguintes características:
Não possuem esporos. (esporos são formas de resistência)
Geralmente são móveis
Fermentação da glicose
Oxidase negativa
Redução de nitrato a nitrito
São fermentadoras de glicose
O que vem a ser bactérias fermentadoras de glicose?
Por definição, fermentação é um processo metabólico de óxido-redução. Nas
provas bioquímicas, esse processo é detectado pela observação da mudança
de cor por indicadores de pH como conseqüência da formação de produtos
ácidos. A acidificação do meio de prova pode ocorrer através da degradação
de carboidratos por vias diferentes que não a fermentação. Todas as
enterobactérias fermentam a glicose formando ácido pirúvico.
O teste de oxidase pode ser observado utilizando-se fitas de oxidase. A
presença de pigmentação púrpura significa que a bactéria possui a enzima
citrocromo oxidase (oxidase +). Bactérias que não possuem a enzima são
oxidase –, não apresentando pigmentação nas fitas de oxidase.
Outras provas bioquímicas utilizadas para a identificação de enterobactérias
são: citrato de Simmons, teste da urease, indol, surraco, malonato, o meio de
SIM e a pesquisa da triptofano desaminase.
As enterobactérias podem causar epidemias de doenças diarréicas, (gênero
Shigella e Salmonella, E. coli enteropatogênica e Escherichia coli toxigênica, e
a Yersínia enterocolítica).
Outros grupos que são considerados ocasionalmente patogênicos, por exemplo: Edwarsiella, Proteus, Providencia, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter
Estrutura Antigênica
Antígenos O
Constituem a parte mais externa do lipopolissacarídeo da parede
celular.
São resistentes ao calor e ao álcool.
São detectados por aglutinação bacteriana.
Os anticorpos predominantes contra Ag O são da classe IgM.
Estrutura Antigênica
Antígenos K
São externos aos Ag O em algumas bactérias entéricas.
Podem ser polissacarídeos ( E.coli )ou proteínas.
Estão associados à virulência da bactéria.
As cepas de E.coli produtoras de K1estão associadas a meningite
neonatal.
Os Ag K da E.coli promovem a fixação da bactéria a células do trato
gastrointestinal e do trato urinário.
Estrutura Antigênica
Antígenos H
Localizam-se nos flagelos.
São desnaturados ou removidos pelo calor ou álcool.
Os anticorpos predominantes contra o Ag H são da classe IgG.
Colicinas
Substâncias produzidas por certas cepas de bactérias e ativa contra
outras cepas da mesma espécie ou de espécie relacionada.
Produção controlada por plasmídios.
ESCHERICHIA COLI
I – INTRODUÇÃO
Escherichia coli é um dos microrganismo tido como habitante natural
da flora microbiana do trato intestinal de humanos e da maioria dos
animais de sangue quente, sendo portanto, normalmente encontrado
nas fezes destes animais. Muitas cepas de Escherichia coli não são
patogênicas.
São classificados como bastonetes retos, Gram negativos, não
formadores de esporos, 2.0 – 6.0 m, x 1.1 – 1.5 m, possuem motilidade
através de flagelos ou são imóveis. São anaeróbios facultativos e
utilizam D-glicose e outros carboidratos com a formação de ácido e gás.
São oxidase negativa, catalase positiva, vermelho de metil positivo,
Voges-Proskauer negativo e geralmente citrato negativo. São negativos
para H²S, hidrólise de uréia e lipase
Existem basicamente quatro diferentes grupos de Escherichia coli que
tem sido relacionados com surtos de infecção alimentar, sendo
classificados de acordo com:
o Propriedades de virulência;
o Sorotipos O:H;
o Interações com a mucosa intestinal;
o Síndrome clínica;
o Epidemiologia;
As espécies são classificadas por sorotipagem, usando anticorpos,
especialmente contra antígenos "O" somático e "H" flagelar, de várias
cepas ( Reed, l994 ).
Os principais grupos de Escherichia coli são:
o Escherichia coli enteropatogênica ( EPEC ):
A primeira delas é conhecida como Escherichia coli enteropatogênica
(EPEC), e é conhecida como causadora de surtos de diarréia neonatal
que ocorre freqüentemente em berçários hospitalares. Muitos adultos
possuem EPEC no trato intestinal, porém não expressam os sintomas
da doença. Acredita-se que adultos adquirem imunidade a este
microrganismo.
O mecanismo de patogenicidade da EPEC não esta completamente
definido, mas acredita-se que a aderência à mucosa intestinal seja um
importante fator para a colonização do trato intestinal. Estudos "in-vivo"
tem mostrado que cepas de EPEC possuem um tipo específico de
ligação e facilidade de aderência à mucosa das células epiteliais
intestinais. A bactéria destrói as microvilosidades sem invasão posterior
e adere intimamente à membrana das células intestinais, com a
membrana envolvendo parcialmente cada bactéria (Doyle, l991 ).
o Escherichia coli enteroinvasiva ( EIEC ):
Outro grupo de Escherichia coli patogênicas são as enteroinvasivas
( EIEC ). A EIEC tem um comportamento patológico muito semelhante a
Shigella. Os sintomas são calafrio, febre, dores abdominais e disenteria.
A dose infectante é alta, geralmente 10 6 – 10 8 microrganismos/g ou
ml. O período de incubação varia de 8 a 24 horas com média de 11
horas e a duração da doença é usualmente de vários dias. O curso da
infecção é muito semelhante ao da Shigelose. O microrganismo invade
células do epitélio intestinal, multiplica-se dentro destas células e
invadem células epiteliais adjacentes provocando ulcerações do cólon,
resultando finalmente em diarréia de sangue. Aproximadamente 11
sorotipos são responsáveis por infecções de EIEC e o principal deles é
O: 124.
o Escherichia coli enterotoxigênica ( ETEC ):
A Escherichia coli enterotoxigênica ( ETEC ) é geralmente mais
associada à " diarréia do viajante" do que a doenças alimentares nos
Estados Unidos. Os sintomas de ETEC são similares aos da cólera:
diarréia aquosa, desidratação, possivelmente choque, e algumas vezes
vômito. A dose infectante é muito alta estando entre 10 8 e 10 10
microrganismos. O período de incubação varia de 8 a 44 horas, com
média de 26 horas e a duração da doença é curta, aproximadamente 24
a 30 horas.
Produz uma ou mais toxinas, que vão agir no intestino delgado
induzindo a libertação de fluido. Não ocorre invasão nem dano à camada
epitelial do intestino delgado, apenas ocorre colonização e produção O
microrganismo coloniza a superfície epitelial do intestino delgado.
Três fatores são necessários para que ETEC cause diarréia em um
hospedeiro. Primeiro, o microrganismo deve ser toxigênico, ou seja,
deve ou duas toxinas. Segundo, o hospedeiro deve ingerir um número
suficiente de células ( 106 ou mais ) para que ocorra a doença. E
finalmente, o microrganismo deve estar em contato com a mucosa do
intestino delgado. Isto é alcançado através de fatores de colonização.
Estes fatores de colonização são fimbriais bastante específicas,
proteináceas, de estrutura semelhante ao cabelo, não flagelar, mas
simplesmente prolongamentos filamentosos na superfície da célula, que
permite a adesão da ETEC à mucosa do epitélio intestinal. Diversos
tipos de fatores de colonização tem sido identificados, e demonstrando
ser bastante espécie específicos ( Doyle e Cliver, 1990 ).
Pode haver produção de um ou dois tipos de toxinas, dependendo do
plasmídio contido. Uma toxina é termo-lábil, e é inativada por
aquecimento à 60°C por 30 minutos. Esta toxina é muito semelhante à
toxina da cólera e pode ser neutralizada com antitoxina para toxina da
cólera por serem imunologicamente relacionadas. O segundo tipo de
toxina produzido por alguns tipos de ETEC é termo-estável e pode
resistir à temperatura de 100°C por 30 minutos.
Vários surtos de toxinfecção alimentar devido à ETEC tem sido
relatados. No Estado de Wisconsin em 1980, mais de 400 pessoas se
tornaram doentes após a ingestão de alimentos de um restaurante
mexicano. Foi determinado que a contaminação ocorreu através de um
dos cozinheiros, que apresentava quadro diarréico durante um período
de duas semanas antes do surgimento do surto ( Doyle e Cliver, 1990).
o Escherichia coli enterohemorrágica ( EHEC ):
O quarto grupo de Escherichia coli é o das enterohemorrágicas. Entre os
grupos patogênicos de Escherichia coli, este é provavelmente o mais
importante em termos de infecções alimentares, e o principal sorotipo
envolvido é o O157:H7.
nte O microorganismo é mais sensível ao calor que isolados típicos de
Salmonella. ( Tabela 2 ) ( Doyle e Schoeni, 1984 apud Padhye e Doyle, 1992 ).
SALMONELLA
A nomenclatura das salmonelas é complexa e controversa. Diferentes sistemas
de classificação são utilizados que, incosistentemente dividem o gênero
Salmonella em sub-gêneros, espécies, sub-espécies, grupos, sub-grupos e
sorotipos (sorovares), causando confusão.
As salmonelas são bacilos Gram-negativos, anaeróbios facultativos
caracterizados pelos antígenos O, H e Vi. Há mais de 2.463 sorotipos
conhecidos de Salmonella. Em um dos dos sistemas de classificação adotado,
os diferentes sorotipos são considerados variedades de uma mesma espécie, a
Salmonella enteritides. Em outro, cada sorotipo é considerado uma espécie
separada - o que legaria ao gênero Salmonella mais de duas mil espécies
diferentes.
Espécies de Salmonella causam gastrenterites e febre tifóide, doenças que
resultam em grande morbidade e mortalidade em todo o mundo. Uma
característica importante da patogenicidade das salmonelas é a capacidade de
invadir células do hospedeiro e manterem-se como parasitas intracelulares no
interior de um vacúolo membranosa. Este vacúolo se desvia do caminho
endocítico normal antes da fusão com um lisossomo.
Salmonelas patogênicas ingeridas com água ou alimentos contaminados
sobrevivem à passagem pela barreira ácida do estômago e invadem as células
da mucosa dos intestinos delgado e grosso e liberam toxinas. A invasão das
células epiteliais intestinais estimula a liberação de citocinas que
induzem uma resposta inflamatória aguda. A reação inflamatória na mucosa
intestinal induz diarréia e pode levar à ulceração e destruição da mucosa
intestinal. Da mucosa, a bactéria pode disseminar-se para órgãos internos
causando doença sistêmica. Existem três formas básicas de salmoneloses:
gastrenterites, septicemia e febres entéricas.
As gastrenterites são formas benignas, descomplicadas e auto-limitadas de
salmonelose e são caracterizadas por diarréia, cólicas abdominais e febre.
Essa doença é geralmente causadas por Salmonella typhimurium.
As gastrenterites causadas por Salmonella afetam humanos e animais em todo
o mundo. Os animais são os principais reservatórios e a doença está
geralmente associada a alimentos manipulados sem condições adequadas de
higiene e ingeridos mal-cozidos (intoxicação alimentar). As salmoneloses
podem ser transmitidas de pessoa a pessoa, que por ingestão acidental de
com matéria fecal contaminada (contágio direto) que por ingestão de água não-
tratada (contágio indireto).
O período de incubação para a gastrenterite depende da quantidade de
bactérias ingeridas. Os sintomas começam de 6 a 48 horas após a ingestão de
alimento ou água contaminada e duram de 2 a 7 dias.
Portadores humanos assintomáticos podem disseminar a doença.
Salmoneloses são causa comum de prejuízos econômicos na pecuária, em
todo mundo.
A septicemia pode ser um estágio intermediário de infecção no qual o paciente
não experimenta sintomas intestinais e a bactéria não é isolada das fezes.
As febres entéricas são formas sistêmicas graves e o tipo mais bem estudado é
a febre tifóide causada por Salmonella tiphy, mas qualquer outra espécie, ou
sorotipo, pode potencialmente causar essa doença. Os sintomas iniciam após
uma período de incubação de 10 a 14 dias e podem ser precedidos por
gastrenterites que usualmente terminam antes do início da doença sistêmica.
Os sintomas não são específicos e incluem febre, anorexia, dor de cabeça,
does musculares e constipação. Essa forma da doença pode ser fatal se um
tratamento com antibióticos não for prontamente iniciado para prevenir o
choque endotóxico.
Uma grande preocupação é o crescente aumento do isolamento de linhagens
de S. typhi, associadas a surtos de febre tifóide, apresentando resistência
múltipla a drogas, comprometendo a terapia com antibióticos Pesquisas para o
desenvolvimento de uma vacina contra segura e eficaz contra a febre tifóide
estão sendo desenvolvidas há vários anos.
Salmoneloses devem ser consideradas em qualquer diarréia aguda ou doença
febril sem causa obvia. O diagnóstico é confirmado pelo isolamento de
salmonelas de espécimes clínicos tais como fezes ou sangue.
A severidade da infecção e se esta permanecerá localizada no intestino ou se
se tornará sistêmica pode depender da resistência do paciente e da virulência
da bactéria causadora.
Salmonella typhimurium
A bactéria Salmonella typhimurium é um dos 2.463 sorotipos (sorovares) de
Salmonella enteritidis. A designação técnica correta para esta bactéria seria
Salmonella enteritidis var. typhimurium, mas a denominação Salmonella
typhimurium é mundialmente consagrada pelo uso, tanto na microbiologia
como na medicina.
Em humanos, a S. typhimurium é causa comum de gastrenterites usualmente
benignas e auto-limitadas. A doença causada por S. typhimurium não é
perigosa mas, em qualquer grande surto alguns óbitos ocorrem entre aqueles
que desenvolvem a grave forma sistêmica.
A salmonelose ocorre pela ingestão de alimento (insuficientemente cozido) ou
água contaminados com a bactéria. A contaminação de alimentos
(notadamente aves, ovos, leite e seus derivados) dá-se principalmente pelo seu
manuseio sem condições adequadas de higiene. A contaminação da água dá-
se pela despejo de dejetos humanos contendo a bactéria em fontes de água
que servem a uma comunidade.
A maioria das infecções ocorre em crianças com menos de 10 anos de idade.
Neste grupo e em adultos imunodeprimidos (em tratamento quimioterápico
contra o câncer ou com AIDS) os sintomas são mais severos e a doença tem
maior probabilidade de tornar-se sistêmica.
Salmonella typhi
Salmonella typhi é estreitamente relacionada a Salmonella typhimurium.
Estudos de hibridização e comparações de seqüências de DNA conhecidas
dos dois microrganismos, revelaram que a similaridade média de seqüência de
DNA entre estas bactérias é de cerca de 98 a 99%, o suficiente para que sejam
consideradas da mesma espécie.
S. typhi é uma bactéria invasiva que causa a febre tifóide. A doença
caracteriza-se por febre alta, rubor, diarréia, vômito, desidratação, anorexia,
convulsões e delírios. Os sintomas da febre tifóide são provavelmente devidos
à liberação de citocinas mediada pelo LPS, que, provavelmente, é um
importante fator de virulência em S. typhi por contribuir para a resistência à
ação do complemento e desempenhar uma função importante na colonização
do epitélio intestinal, e é a causa de óbito em pessoas com infecção sistêmica,
devido ao choque endotóxico que provoca.
A doença acontece pela ingestão de alimento (insuficientemente cozido) ou
água contaminados com a bactéria. A contaminação de alimentos
(notadamente aves, ovos, leite e seus derivados) dá-se principalmente pelo seu
manuseio sem condições adequadas de higiene. A contaminação da água dá-
se pela despejo de dejetos humanos contendo a bactéria em fontes de água
que servem a uma comunidade.
A bactéria inicia a infecção aderindo-se e invadindo células mucosa intestinal
daí alcançando órgãos internos do hospedeiro, tais como fígado, baço e
corrente sanguínea.
A bactéria pode persistir na vesícula biliar tornando o paciente um portador
crônico. Os portadores crônicos disseminam a bactéria no ambiente, através
das fezes, por meses ou anos após a colonização inicial. Estes indivíduos são
um sério problema de saúde pública, principalmente quando manipulam
alimentos profissionalmente.
SHIGELLA
Bastonetes gram negativos.
Em culturas, apresentam-se em formas cocobacilares.
Anaeróbios facultativos.
Formam colônias convexas, circulares e transparentes, com bordas
regulares.
Fermentam glicose.
Formam ácidos a partir de carboidratos, sem gás.
Espécies Patogênicas
S. sonnei.
S. dysenteriae.
S. flexneri.
S. boydii.
Patogenia e Patologia
As infecções limitam-se ao trato gastrointestinal.
São altamente contagiosas.
Ocorre invasão da mucosa através de fagocitose induzida, escape do
vacúolo fagocítico, multiplicação e disseminação no citoplasma e passagem
para células adjacentes.
Formação de microabscessos no intestino grosso e ileoterminal com
necrose da mucosa , ulceração superficial, sangramento e formação de
pseudomembrana na área ulcerada.
Toxinas
Endotoxina: Autólise com liberação de lipopolissacarídeo tóxico que
provoca irritação da parede intestinal.
Exotoxina de Shigella dysenteriae
Afeta sistema nervoso central e intestino.
Proteína antigênica que estimula a produção de antitoxina.
Inibe a absorção de açúcar e de aminoácidos no intestino delgado.
VIBRIO CHOLERAE
O Vibrio cholerae, também conhecido como vibrião colérico, é o agente
causador da cólera. Esta bactéria é membro do gênero Vibrio, da família
Vibrionaceae. foi descoberto em 1883 por Robert Koch, e deve su nome à sua
aparência quando observado ao microscópio óptico. É membro do gênero
Vibrio, da família Vibrionaceae. As cerca de 30 espécies incluídas nesse
gênero são bastonetes gram-negativos, anaeróbios facultativos, móveis,
curvados em forma de vírgula, possuindo de 1,4 a 2,6 micrômetros de
comprimento. O V. cholerae pode ser encontrado naturalmente em diversos
ecossistemas, na forma de vida livre ou aderido a superfícies de plantas, algas
verdes filamentosas, zooplâncton, crustáceos e insetos. A espécie também
pode ser encontrada dentro de comunidades multicelulares conhecidas como
biofilmes, estruturas embebidas por uma matriz extracelular polissacarídica que
as defendem das agressões ambientais. A espécie V. cholerae é bem definida
com base em testes bioquímicos e estudos de homologia de DNA, porém,
apenas um grupo restrito de linhagens é patogênico ao homem. Cepas de
Vibrio cholerae de vida ambiental são, em geral, não patogênicas, podendo
desenvolver a habilidade de adaptação ao intestino humano através da
aquisição de genes de virulência.
O V. cholerae tem baixa tolerância a ácidos, e cresce a um pH de 8.0 a 9.5 (o
qual inibe muitas outras bactérias Gram-negativas). É diferenciado de outros
vibriões pelas suas características metabólicas, pela estrutura do antígeno O, e
pela produção de uma potente endotoxina. As espécies patogênicas se limitam
aos sorogrupos O1 e 0139 (encontrado naÁsia) e à variante eltor (encontrada
na América Latina). Esta última variante apresenta uma sobrevida maior na
natureza, e por suas características de patogenia, é capaz de produzir com
maior freqüencia infecções subclínicas --- características que dificultam seu
controle epidemiológico. outras cepas, designadas como não O1, não O139, se
associam a quadros menos freqüentes, mais brandos e não epidêmicos de
diarréia.
A principal característica do V. cholerae é sua capacidade de produzir uma
potente enterotoxina, cujo exato mecanismo de ação é ainda desconhecido.
Estudos indicaram que uma cepa defectiva na produção desta toxina poderia
ser utilizada na produção de vacinas; entretanto, em estudos com voluntários
estas cepas foram capazes de produzir diarréia, levando a crer que o V.
cholerae produz outras toxinas. Estas incluem a toxina zot e a toxina ace,
ligadas aos genes ctxA e ctxB no cromossomo bacteriano.
PROTEUS
O gênero Proteus é classificado como membro da família Enterobacteriaceae,
é um bacilo gram-negativo móvel e fermentador de açúcares. Sua principal
característica é a formação de swarming. Podem ser encontrados em solos,
águas e intestino de animais e homens. Quando em condições favoráveis a
sua proliferação, pode se tornar um agente patogênico importante, sendo a
terceira causa de infecção urinária.
Proteus é um freqüente agente de infecções nosocomiais, principalmente em
pacientes de unidades de terapia intensiva (UTIs).
A bactéria P. mirabilis é freqüentemente encontrada em infecções humanas,
sendo responsável por 70% a 90% de todas as infecções por Proteus no
homem. As espécies vulgaris e penneri causam tipos similares de infecções ao
P. mirabilis, e esta característica se deve ao fato de o habitat e fatores de
virulência serem semelhantes, entretanto, são isolados menos freqüentemente
e podem ser menos virulentos. Foram encontrados em carne em putrefação,
esgotos, muito constantemente nas fezes de humanos e animais; no solo de
jardins e em vegetais.
Vários fatores contribuem para a virulência do Proteus mirabilis. Entre eles
podemos citar: rápida multiplicação na urina, produção da enzima urease,
habilidade de invadir células de mamíferos, produção de hemolisinas, presença
de fímbrias e produção de proticinas.
O local mais comum de infecções é o trato urinário e P. mirabilis é o mais
encontrado como agente etiológico. A virulência do P. mirabilis para o trato
urinário se deve à conjunção de diversos fatores de virulência dentre os quais o
mais importante é a urease, uma enzima citoplasmática que contém níquel e é
induzida somente pela uréia. Esta enzima hidrolisa a uréia em amônia e dióxido
de carbono. Esta reação pode ser importante para a bactéria por provê-las de
uma boa fonte de nitrogênio para o crescimento na urina. Entretanto, a
formação de amônia também leva à alcalinização da urina, e com pH acima de
oito, íons de cálcio e magnésio são precipitados na forma de cristais de
estruvita e diapatita carbonato. Estes são ligados por polissacarídeos ou
glicocálix e formam pedras de rim e bexiga.
IDENTIFICAÇÃO DE ENTEROBACTERIACEAE
As enterobactérias aparecem ao Gram como bastonetes Gram negativos.
Devido ao pleomorfismo destas bactérias elas aparecem como bacilos curtos
ou alongados, espessura mais fina ou mais grossa, ou seja das mais variadas
formas.
CULTURA
As Enterobacteiaceae crescem nos meios de cultura habituais como por
exemplo: ágar sangue, ágar chocolate e pois um meio específico para BGN
que é o Mac Conkey.
SEQUENCIA DE IDENTIFICAÇÃO DE ENTEROBACTÉRIAS
As amostras são encaminhadas ao laboratório para cultura. Em seguida são
semeadas em meio de cultura. Dependendo da amostra será escolhido os
meios de cultura mais adequados.
Após o crescimento bacteriano, se a enterobactérias tiver crescido em meio de
agar sangue ou agar chocolate deve-se fazer o Gram para confirmarmos se
realmente se trata de um Bastonete Gram Negativo. Se o meio for Mac Conkey
não há necessidade de se fazer Gram, pois no Mac Conkey só cresce BGN.
Neste caso devemos observar a morfologia da colônia para certificarmos que
se trata de uma mesma bactéria.
Após a confirmação de BGN, faz-se então as provas bioquímicas para BGN,
que podem ser:
CAMPYLOBACTER
Campylobacter é um microrganismo Gram-negativo, geralmente de forma
espiralada, não formador de esporos que causa doença no homem e em
animais. A maioria das infecções humanas é causada pelo Campylobacter
jejuni. Esse microrganismo é comum em aves, que albergam esse
microrganismo sem ficarem doentes. Campylobacter é um microrganismo
muito frágil, não suportando a desidratação e a presença de oxigênio. O
congelamento reduz o número de Campylobacter presente nas carnes cruas.
O Campylobacter jejuni é um microrganismo que pode ser facilmente
encontrado na água, alimentos e intestinos do homem e da maioria dos
animais domésticos e de vida livre. A maioria das doenças causadas por
Campylobacter ocorre devido ao manuseio de carne de frango crua ou à
ingestão de carne de frango crua ou mal cozida. Um número relativamente
pequeno de células vivas (menos de 500) de Campylobacter pode causar
infecção em humanos. Uma das formas de se infectar é cortar carne de frango
em uma tábua e, em seguida, usar a mesma tábua para cortar alimentos que
serão consumidos crus ou pouco cozidos, como hortaliças e legumes, pois o
Campylobacter presente na carne crua pode contaminar os outros alimentos.
Esse microrganismo geralmente não é transmitido de pessoa para pessoa, mas
isso pode ocorrer quando a pessoa doente é uma criança ou quando a diarréia
é muito intensa. Grandes surtos de infecção por Campylobacter conhecidos
foram causados por leite não pasteurizado e água contaminada. Os animais
também podem ser infectados, e as pessoas podem adquirir a infecção através
do contato com as fezes de cachorros e gatos doentes.
O Campylobacter é a causa mais freqüente de gastroenterites agudas
veiculadas por alimentos causando febre, dores abdominais e diarréias
aquosas ou muco sanguinolentas com presença de leucócitos. A
Campilobacteriose tem duração média de uma semana e atinge a estimativa
alarmante de 2,4 milhões de indivíduos a cada ano de acordo com CDC
(Center for Disease Control and Prevention). Bactérias definidas como
bastonetes gram negativos, não esporogênicos, oxidase positivo, urease
negativo, catalase positivos e microaerófilos, exigindo concentrações baixas de
oxigênio e altas de dióxido de carbono, a espécie jejuni é responsável por 99%
das doenças humanas causadas por Campylobacter, sendo o 1% restante
distribuído entre outras espécies como C. coli, C. lari, C. fetus, C.
hyointestinalis, C. cinaedie e C. fenneliae.
CLOSTRIDIUM
Generalidades
A palavra Clostrídio origina-se do latim clostridium = fuso.
Os clostrídios são bastonetes, a maioria anaeróbios obrigatórios, mas
algumas crescem em condições microaerófilas. São Gram positivos, móveis e
grandes. Muitos decompõem proteínas e/ou formam toxinas.
Habitat
Distribuição ubíqua. Têm como habitats preferenciais o trato gastro-
intestinal de animais e seres humanos e em pele e tecidos moles.
Característica do crescimento
Por ser anaeróbio, é incapaz de utilizar o O2 como aceptor final de
hidrogênio. Estes organismos carecem de citocromo e de citocromo-oxidase
sendo incapazes de degradar o peróxido de hidrogênio, uma vez que não
possuem catalase. Dessa forma, o peróxido tende a acumular-se em
concentrações tóxicas quando na presença de O2.
Os clostrídios também carecem de superóxido desmutase permitindo o
acúmulo do ânion tóxico superóxido.
Esses microorganismos só conseguem realizar seu metabolismo normal
quando sujeitos a um potencial de redução negativo, isto é, fortemente redutor
(ex: ausência de O2).
Podem fermentar açúcares, digerir proteínas e ainda formar toxinas.
Cultura
Crescem apenas em condições anaeróbias de cultura:
1. Placas de ágar ou tubo de cultura são colocados em ambientes
hermeticamente fechados nos quais o ar é substituído por nitrogênio
com CO2 a 10% (o O2 também pode ser eliminado por outros métodos
como Gaspack).
2. Meios líquidos colocados em tubos profundos contendo tecido animal ou
ágar de um agente redutor como o tioglicolato. Dessa forma o
crescimento bacteriano se dará de baixo para cima, já que a superfície
está exposta ao ar.
Formas de colônias
Colônias elevadas com margens bem delimitadas (Clostridium
perfringens)
Colônias menores que se estendem em redes de filamentos finos
(Clostridium tetani)
Muitos clostrídios deixam no meio de cultura, zona de hemólise (Clostridium
perfringens no ágar sangue)
Motilidade
A maioria dos Clostrídios é móvel possuindo flagelos peritríquios.
Exceção: Clostridium perfringens.
Formação de endoesporos
Normalmente o esporo tem um diâmetro maior que o bastonete dos quais
se formaram. Pode ter localização central, subterminal ou terminal.
Esporulação
1. Material nuclear espalhado
2. Formação do filamento de DNA
3. Invaginação da membrana citoplasmática para formar o pré-esporo
4. Septo do pré-esporo completo
5. Desenvolvimento completo do pré-esporo
6. Capa do esporo sintetizada e córtex completo
7. Lise da célula mãe (esporângio)
8. Os esporos livres germinam e crescem para formar a célula vegetativa.
Quando os esporos são liberados da célula mãe, podem sobreviver ao
calor, ao dessecamento intenso e a exposição a diversos compostos químicos
tóxicos. O que leva a essa resistência tem sido alvo de diversas pesquisas.
No entanto, acredita-se que os fatores que conferem a resistência são:
Presença de enzimas termoestáveis
Ausência de água livre
Alto conteúdo de minerais como o cálcio
Presença de ácido dipicolínico (DPA).
O processo de esporulação pode ser induzido por:
Ligeira variação de temperatura e pH em relação aos valores ótimos
para o crescimento da célula vegetativa
Aumento da disponibilidade de O2.
Composição do esporo (de fora pra dentro)
- Exósporo
Uma camada fina e delicada, a mais externa.
- Capa do esporo
Camada formada por varias proteínas
- Córtex
Formado por peptideoglicano fracamente cruzado
- Core
Transformação do esporo em célula vegetativa – germinação
1. Ativação: quando ativado pelo calor ou substâncias químicas ocorre a
quebra da permeabilidade do esporo, ruptura química da capa e do
córtex e a ativação do metabolismo de carboidratos.
2. Germinação: um sulco é criado na capa do esporo servindo para a
entrada de água. Esta causa a oxidação da glicose, o consumo de O2 e
a eliminação de parte da massa seca do esporo. Ocorre a perda de
resistência do esporo.
3. Crescimento: significativo intumescimento do esporo, com formação de
membrana e parede celular. A célula recém formada emerge da capa e
alonga-se.
TÉTANO
Agente Etiológico: Clostridium tetani.
É um bacilo móvel, Gram positivo encontrado no solo de todas as partes
do mundo e no trato gastro-intestinal de muitos animais, incluindo os seres
humanos.
Produz endósporo oval terminal, o que lhe confere uma forma
inquestionável de raquete.
Sua temperatura ótima de crescimento é de 37ºC. São metabolicamente
inativos e têm uma extrema sensibilidade à toxicidade do oxigênio, o que torna
o crescimento e identificação do microorganismo difícil.
Patogenia
O Clostridium tetani produz duas toxinas: uma hemolisina oxigênio-lábil
(tetanolisina) e uma neurotoxina termolábil (tetanospasmina).
A tetanospasmina é sintetizada durante a fase estacionária de
crescimento, liberada quando a célula é lisada e é a responsável pelas
manifestações clínicas do tétano. Essa neurotoxina é codificada por
plasmídeos e sintetizada como um polipeptídio de cadeia simples, com
150KDa. Esse polipeptídio é clivado por proteases bacterianas e do hospedeiro
em duas cadeias, uma de 100KDa que é dita pesada, e outra de 50KDa e é
dita leve.
A cadeia pesada liga-se a um receptor de superfície sobre a membrana
neuronal e atua bloqueando a liberação de neurotrasmissores e sinapses
inibitórias, causando assim uma desregulação da atividade sináptica excitatória
(paralisia espástica). A ligação da toxina é irreversível, de modo que a
recuperação depende da formação de novas terminações axoniais. Porém, ao
contrário do Clostridium botulinum, não há interferência na transmissão da
acetilcolina.
A cadeia leve da toxina é internalizada em compartimentos semelhantes
ao endossoma e transportada das terminações nervosas periféricas para o
sistema nervoso central por transporte axonal retrógrado.
A doença ocorre após a introdução dos esporos na lesão, que em baixo
potencial redox são capazes de germinar e multiplicar-se.
A toxina é liberada no organismo após a lise celular e então se liga a
junções neuromusculares dos neurônios motores para então serem
endocitadas. Por transporte retrógrado, através dos axônios, a tetanospasmina
chega ao sistema nervoso central e então impede a liberação de
neurotrasmissores bloqueando os impulsos inibitórios aos neurônios motores, e
conseqüentemente levando a uma paralisia espástica.
Sintomatologia / Manifestações Clínicas
O período de incubação do tétano varia de poucos dias a algumas
semanas, e a duração desse período está diretamente relacionada à distância
entre a infecção primária da ferida e o sistema nervoso central.
Existem várias formas de tétano:
Generalizado, que é a forma mais comum. Na maioria dos casos o
primeiro sinal e o comprometimento do músculo masseter que recebe o
nome de trismo. O riso sardônico, devido à contração contínua dos
músculos faciais também é outra característica marcante. Outros sinais
como sudorese, salivação irritabilidade e espasmos dorsais persistentes
(opostótono), são características marcantes do tétano generalizado. No
caso de doença mais grave, o sistema nervoso também é afetado, e os
sinais e sintomas incluem arritmias cardíacas, flutuação da pressão
arterial, sudorese acentuada e desidratação.
Localizado, em que a doença permanece restrita à musculatura no local
da infecção primária.
Cefálico, em que a cabeça é o local primário da infecção.
Neonatal, a infecção inicial ocorre no coto-umbilical e progride a uma
infecção generalizada.
Diagnóstico
O diagnóstico do tétano é estabelecido com base nas manifestações
clínicas. A detecção microscópica ou o isolamento do Clostridium tetani são
úteis, mas freqüentemente não tem êxito, pois uma porcentagem muito
pequena dos infectados, apenas 30%, apresenta cultura positiva, visto que a
doença pode ser causada por um número relativamente pequeno de
microorganismos e as bactérias de crescimento lento são rapidamente
destruídas quando expostas ao ar.
O tétano também pode ser confundido com afecções da boca que se
fazem acompanhar de trismo como abscesso dentário, periostite alvéolo-
dentária, erupção viciosa do dente do terceiro molar, fratura e/ou osteomielite
da mandíbula, abscesso amidaliano e/ou retrofaríngeo.
Prevenção e Tratamento
O tratamento do tétano requer desbridamento da ferida primária,
administração de metronidazol, inumização passiva com imunoglobulina
antitetânica humana e vacinação com toxóide tetânico. Os cuidados com a
ferida e o tratamento com metronidazol eliminam as bactérias vegetativas que
produzem toxinas, enquanto os anticorpos antitoxina ligam-se às moléculas de
tetanospasmina livre. A toxina ligada às terminações nervosas é protegida dos
anticorpos.
Por conseguinte, os efeitos tóxicos devem ser controlados
sintomaticamente até o restabelecimento da regulação normal da transmissão
sináptica. A vacinação com uma série de três doses de toxóide tetânico e
doses de reforço a cada dez anos é altamente eficaz na prevenção do tétano.
O tétano é uma doença que não pode ser transmitida de um doente para
outro, tão pouco confere imunidade. Para evitar essa doença, a população
deve ser adequadamente vacinada.
BOTULISMO
Agente Etiológico: Clostridium botulinum
É uma doença causada por exotoxinas produzidas pelo Clostridium
botulinum, um bacilo Gram-positivo anaeróbio, formador de esporos ovais e
subterminais e que apresenta flagelos peritríquios. Tem como hábitat natural o
solo, a poeira e sedimentos marinhos, podendo ser encontrados em
agroprodutos frescos ou industrializados. Essa espécie produz oito tipos de
toxina, de natureza protéica, denominadas A, B, C1, C2, D, E, F e G, sendo
apenas os tipos A, B, E e F causadores da doença no homem.
Atualmente, são conhecidas três formas de botulismo:
Botulismo clássico, causado pela ingestão de alimentos contendo as
neurotoxinas;
Botulismo de lesões, doença infecciosa causada pela proliferação e
conseqüente liberação de toxinas em lesões infectadas com o C.
botulinum;
Botulismo infantil, também uma doença infecciosa causada pela
ingestão de esporos do C. botulinum e subseqüente germinação,
multiplicação e produção da toxina no intestino de crianças com menos
de um ano de idade.
De modo geral, uma cepa de C. botulinum produz somente um tipo de
toxina. A produção desta ocorre durante a multiplicação bacteriana, mas
apenas uma pequena quantidade é liberada para o ambiente nesta fase. A
liberação é maior e significativa quando se inicia o processo de lise da célula
bacteriana.
Toxina / Patogenia
As toxinas do C. botulinum estão entre as substâncias mais tóxicas
conhecidas. São destruídas pelo calor a 100ºC durante vinte minutos e, sua a
dose letal para o ser humano é próxima a 1-2 g.
São proteínas neurotóxicas de estrutura e ação semelhantes, constituídas
de cadeias pesadas e leves, unidas por uma ligação de dissulfeto. Com
exceção da toxina C2, as demais apresentam ação neurotóxica.
A toxina age através do bloqueio da liberação do neurotransmissor nas
junções neuromusculares, sem interferir na função sensorial do hospedeiro.
Tanto os sistemas colinérgicos quanto os adrenérgicos são afetados, sendo
necessária uma concentração maior de toxina para inibir a liberação de
noradrenalina comparada à de acetilcolina.
O mecanismo neurotóxico tem início com a ligação da toxina aos sítios
receptores na membrana pré-sináptica, seguida pela internalização da toxina e
bloqueio da liberação do neurotransmissor. Depois que a toxina sofre a
internalização, não é mais possível bloquear seu efeito neurotóxico.
A toxina botulínica tem sido usada para tratamento de doenças
relacionadas a contrações musculares indesejáveis e para o tratamento
estético, Botox, em concentrações muito menores àquelas que causam a
doença.
Sintomatologia
O botulismo apresenta quatro quadros clínicos denominados: período de
incubação (assintomático), período de invasão (nervoso, respiratório, digestivo
ou misto), período de estado e período de declínio.
O de origem alimentar e o de lesões produzem sintomas que afetam o
sistema nervoso, mas as pessoas mantêm um estado mental claro até pouco
antes da morte. Os sintomas podem incluir visão embaçada ou visão dupla,
sensação de boca seca, dificuldades para engolir, diminuição da pressão
arterial e retenção de líquidos. Fraqueza e paralisa muscular são sintomas que
indicam o início da ação da neurotoxina.
Em algumas pessoas, a doença causa paralisia respiratória e pode
provocar a morte. Bebês com botulismo freqüentemente apresentam prisão de
ventre, param de comer e ficam apáticos, podendo apresentar sintomas mais
graves do sistema nervoso posteriormente.
Diagnóstico
História alimentar e exame físico do paciente nem sempre são suficientes
para estabelecer o diagnóstico, pois existem outras doenças parecidas com o
botulismo. A forma mais direta para se confirmar a doença é demonstrar a
presença da toxina botulínica através da injeção das fezes no caso do
botulismo alimentar e infantil e do soro, no caso do botulismo por lesões em
camundongos. Depois, observa-se o desenvolvimento de sintomas nesses
animais.
A coleta do sangue do paciente para investigação da toxina deve ser feita
precocemente, pois, se tardia, pode impedir a detecção da toxina, que é
rapidamente absorvida pelos tecidos (após oito dias do início da doença a
toxina não é mais encontrada).
Tratamento
O tratamento deverá ser realizado em unidade de terapia intensiva e
divide-se em duas fases igualmente importantes: o tratamento específico e o
geral.
O específico é realizado com o uso de soro antibotulínico - caso a doença
seja diagnosticada precocemente - com antitoxina tri, penta ou heptavalente,
que atua contra a toxina circulante e não contra aquela que já se fixou no
sistema nervoso.
O tratamento geral inclui medidas para eliminar a toxina do aparelho
digestivo, antibióticos (essa terapia com agentes antimicrobianos é questionada
uma vez que a lise da bactéria no intestino poderia aumentar a disponibilidade
de toxina), hidratação e alimentação balanceadas e assistência respiratória
entre outras.
A recuperação da doença é lenta e não existem remédios ou soro que
eliminem a toxina do organismo.
Prevenção
A prevenção do botulismo consiste na realização de educação sanitária:
os alimentos que serão conservados deverão estar absolutamente limpos; as
carnes devem provir de animais sacrificados e preparados com as mais
rigorosas medidas higiênicas; quando conservados em salmoura, a
concentração de NaCl deve ser superior a 15% e quando em ácido acético, a
concentração deste não deve ser inferior a 2%; a esterilização industrial deve
ser feita em autoclave a 120ºC, durante prazo variável.
No indivíduo exposto deve-se provocar o vômito e a evacuação intestinal
imediata, seguidos por soroterapia por via intramuscular.
BOTOX
As marcas da expressão aparecem na face, na forma de sulcos ou rugas
e são provocadas pela ação dos músculos. Estes, sendo contraídos repetidas
vezes, ficam atrofiados e com a tonicidade aumentada, formando os sulcos e
as rugas. A toxina Botox é usada então, em pequenas doses, para corrigir
essas marcas.
A técnica consiste em injetar a substância no músculo, obtendo-se assim
uma paralisia temporária, de músculos desnecessários, com o
desaparecimento das rugas mais leves e atenuação das mais profundas.
A duração deste efeito é de seis meses e a aplicação pode então ser
repetida.
INTOXICAÇÃO ALIMENTAR E INFECÇÃO INVASIVA
Agente etiológico : Clostridium perfringens
É um grande bacilo, Gram positivo, cujos esporos são raramente
observados; é um dos poucos clostrídios imóveis, cresce rapidamente em
tecidos e culturas (sendo favorecido por um ambiente anaeróbio), é hemolítico
e metabolicamente ativo. A produção de quatro toxinas letais principais de C.
perfringens (toxinas alfa, beta, épsilon e iota) é utilizada para subdividir os
microrganismos isolados em cinco tipos (A a E).
O do tipo A é o responsável pela maioria das infecções humanas, como
gangrena gasosa, infecções dos tecidos moles e intoxicação alimentar. Habita
comumente o trato intestinal dos seres humanos e animais, sendo amplamente
distribuído na natureza, sobretudo no solo e água contaminada com fezes. Este
microrganismo forma esporos sobrevivendo por longos períodos em condições
ambientais adversas.
As cepas do tipo B a E não sobrevivem no solo, mas colonizam o trato
intestinal de animais e, em certas ocasiões, do homem.
Toxinas e Patogenia
O potencial patogênico de C. perfringens é atribuído principalmente às
doze toxinas e enzimas produzidas por esse microrganismo.
A toxina alfa é a mais importante, produzida por todos os tipos de C.
perfringens. É uma lecitinase (fosfolipase C) que provoca a lise dos eritrócitos,
plaquetas, leucócitos e células endoteliais. Esta toxina está associada ao
aumento da permeabilidade vascular, com hemólise maciça e sangramento,
destruição tecidual, hepatotoxicidade e disfunção do miocárdio. As maiores
quantidades da toxina alfa são produzidas por C. perfringens do tipo A.
A toxina beta é responsável pela produção das lesões necróticas na
enterite necrotizante.
A toxina épsilon é uma pró-toxina, que ativada, aumenta a permeabilidade
vascular da parede gastrintestinal.
A toxina iota possui atividade necrótica e aumenta a permeabilidade
vascular.
A enterotoxina é uma proteína produzida no cólon e liberada durante a
formação de esporos. É produzida basicamente por cepas do tipo A, mas
também por algumas cepas do tipo C e D. Interrompe o transporte de íons no
íleo e jejuno através da sua inserção na membrana celular, alterando sua
permeabilidade. Muitas células vegetativas devem ser ingeridas com o alimento
contaminado para produzir os efeitos enterotóxicos.
Gangrena Gasosa
É uma doença potencialmente fatal, caracterizada por dor intensa,
observada dentro de uma semana após a introdução dos clostrídios nos
tecidos em conseqüência de traumatismos ou cirurgia. Este evento é
rapidamente seguido de extensa necrose muscular, choque, insuficiência renal
e morte freqüentemente dentro de dois dias após o início.
A presença de gás no tecido ocorre em decorrência da atividade
metabólica da bactéria em rápida divisão. As toxinas do microrganismo causam
hemólise e sangramento. É mais comumente causada por C. perfringens,
porém outras espécies de clostrídios podem causar a doença.
Quando não ocorre comprometimento muscular, o processo destrutivo e
rapidamente progressivo em que os microrganismos se disseminam através
dos planos fasciais é chamado fasciite. Estes microrganismos também podem
iniciar a celulite, embora algumas espécies de clostrídios possam colonizar
feridas e a pele sem nenhuma conseqüência clínica.
Intoxicação Alimentar
É uma doença bacteriana relativamente comum, caracterizada por um
curto período de incubação (8 à 24 horas), as manifestações clínicas consistem
em cólicas abdominais e diarréia aquosa na ausência de febre, náusea ou
vômitos e evolução clínica de menos de 24 horas. A doença é produzida pela
ingestão de carne contaminada com grandes números de C. perfringens do tipo
A (108 a 109 microrganismos). São freqüentes os surtos em instituições como
em escolas, hospitais, prisões etc, onde há larga produção de alimentos
preparados com muita antecedência antes de serem servidos, favorecendo a
multiplicação de C. perfringens.
A enterotoxina produzida após a germinação dos esporos atua como
superantígeno, estimulando a liberação de citocinas dos linfócitos. A
refrigeração do alimento após sua preparação evita a produção de
enterotoxina. Por outro lado, o reaquecimento pode destruir a toxina.
Enterite Necrosante
É um processo necrosante agudo, raro, do jejuno caracterizado por dor
abdominal, diarréia sanguinolenta, choque e peritonite. É causada por C.
perfringens do tipo C, que produz toxina beta, e, a taxa de mortalidade em
pacientes com esta infecção atinge quase 50%.
A beta toxina pode ser inibida por proteases pancreáticas.
Tratamento
A gangrena gasosa e a fasciite podem ser tratadas agressivamente com
desbridamento cirúrgico e altas doses de penicilina. Apesar de todos os
esforços terapêuticos, a taxa de mortalidade varia de 40 a quase 100%.
As doenças por clostrídios localizadas e menos graves podem ser
tratadas, com êxito, com penicilina, sendo o desenvolvimento de resistência
raramente registrado, porém quando ocorrido utiliza-se metronidazol ou
imipenem. Não há necessidade de antibioticoterapia para a intoxicação
alimentar causada por clostrídios.
B. anthracis
Bacillus anthracis é uma bactéria do gênero Bacillus que causa a doença
denominada carbúnculo. Esta foi a primeira bactéria a que foi associada uma
doença, em 1877 por Robert Koch. O nome específico anthracis advém da
palavra grega anthrax, que significa carvão, fazendo referência às lesões da
pele que provoca (a pele fica escura).
Como outras espécies de bacilos, B. anthracis tem forma de bastonete e é
Gram positiva. Cada célula tem entre 1-6 micrómetro de comprimento. A
bactéria produz endósporos que repousam no solo e podem permanecer
décadas no estado dormente. Quando ingerida por um herbívoro, começa a
sua multiplicação dentro deste, acabando eventualmente por lhe provocar a
morte. De seguida alimenta-se da carcaça do animal. Quando esta se acaba,
produzem novos endósporos.
B. anthracis tem cerca de 89 estirpes conhecidas. Algumas são virulentas e
poderão ser utilizadas como armas biológicas. Outras estirpes são
completamente inócuas. As estirpes diferem na presença e actividade de vários
genes, determinando a sua virulência e a produção de antigénios e toxinas.
Resistência
Solo seco – esporos viáveis por 20 anos.
Solo com outros microorganismos – 3 a 4 anos.
Fervura – esporos morrem em 10 minutos.
Patologia
Carbúnculo hemático – bovinos, ovinos e equinos.
– Esplenomegalia + infiltração gelatino-hemorrágica no tecido subcutâneo e
subserosa. A gelatina subcutânea impede que a bactéria seja atacada por
antibióticos.
CORINEBACTÉRIAS
As corinebactérias (gênero Corynebcterium) são bastonetes Gram-positivos,
anaeróbios facultativos, imóveis, não esporulados, patogênicos ou saprófitas.
Algumas espécies fazem parte da microbiota normal da pele, nariz,
nasofaringe, orofaringe, mucosa conjuntiva e trato geniturinário.
O nome Corynebacterium deriva do grego koryne, que significa clava.
DIFTERIA
Agente Etilógico
O Corynebacterium diphtheriae é a espécie mais importante do gênero
Corynebacterium e é o agente etiológico da difteria (do grego diphthera, que
significa pele ou membrana). Essa é uma doença infecto-contagiosa aguda que
atinge de preferência crianças até 10 anos de idade e é caracterizada por
febre, inflamação de garganta (angina) e manifestações toxêmicas, com
produção de uma pseudomembrana acinzentada composta de fibrina,
bactérias, hemácias e leucócitos agrupados comumente sobre as amígdalas,
faringe e laringe.
Características Morfológicas do Microrganismo
O C. diphtheriae apresenta-se sob a forma de bastonetes imóveis, de 1 a 6 μm
de comprimento por 0,3 a 0,8 μm de largura, não possui cápsula ou esporo, e é
Gram-positivo.
Caracteriza-se por possuir um corpo bacteriano reto ou ligeiramente curvo, com
dilatações irregulares em uma das extremidades, com acentuada tendência
pleomórfica (forma em clava, em pêra, em fuso ou em halter) e, usando
métodos especiais de coloração (corantes derivados da anilina), evidenciam-se
grânulos denominados granulações metacromáticas ou corpúsculos de Babes-
Ernst. Outra característica dos bacilos diftéricos é a sua forma de agrupamento,
paralelamente (em paliçada), ou formando ângulos retos uns aos outros
(formas em V, em H, em Y, etc.), o que lhes dá, em conjunto, a aparência de
letras chinesas decorrente da separação incompleta da célula durante a divisão
celular.
Características Culturais do Microrganismo
Meio completo como o meio de Löeffler (com soro coagulado) é o mais
comumente usado para a cultura do bacilo diftérico. Neste meio, após 8 a 10
horas começam a surgir colônias pequenas, granulosas, com bordas
irregulares, na cor creme ou cinza-claro, enquanto que outras bactérias
(estreptococos, estafilococos, neissérias, etc.) não se desenvolvem com a
mesma rapidez. Outros meios de cultura como Ágar-sangue ou Ágar-chocolate
acrescido de telurito de potássio são também indicados para isolamento de C.
diphtheriae que apresenta colônias cinza-escuro ou pretas, resultado da
redução intracelular do telurito pelo microrganismo, e o telurito nas
concentrações empregadas inibe outras bactérias sem afetar o crescimento do
bacilo diftérico. Três tipos morfologicamente distintos de colônias são descritos
nestes meios:
- “gravis” – com células bacterianas em formato de bastão, pequenas e
irregulares formando colônias não-hemolíticas, grandes, acinzentadas,
irregulares e estriadas – associado a formas graves da doença;
- “mitis” – com células compridas, encurvadas, em forma de bastão, formando
colônias hemolíticas, pequenas, pretas, brilhantes e convexas com umas
superfície espessa – associado a formas leves da doença;
- “intermedius” – com células longas, em forma de bastão, que formam
pequenas colônias não-hemolíticas apresentando características situadas entre
os dois extremos, colônias cremosas e transparentes – associado a formas
intermediárias da doença.
Características Patológicas
A difteria é causada por uma exotoxina produzida por cepas de C. diphtheriae
que foram infectadas com um prófago beta. A toxina é codificada por genes
(tox) que fazem parte do genoma de certos bacteriófagos e que são capazes
de lisogenizar os bacilos diftéricos. A perda do bacteriófago, que contém o
gene tox, torna-o incapaz de produzir a exotoxina, enquanto outros podem
variar na sua capacidade de produção de exotoxinas e outros fagos. A toxina é
uma proteína termolábil, letal em concentrações de 0,1 μg/Kg de peso e sua
produção é inibida na presença de fatores ambientais como o ferro, o que
explica a maior produção do tóxico bacteriano, na fase de declínio, quando a
concentração de ferro intracelular cai em níveis baixos. O bacilo diftérico pode
causar infecções na faringe, laringe, nas fossas nasais, no ouvido, na pele e
nos órgãos genitais. A forma clínica mais freqüente e grave é a faríngea,
quando recebe a denominação angina diftérica.
A difteria dissemina-se por contato direto, por meio de perdigotos e de
veiculadores (injeção, utensílios de mesa, etc.). A doença em seres humanos
começa com uma infecção do trato respiratório superior na qual o C.
diphtheriae se multiplica e produz a exotoxina com tropismo para o miocárdio,
sistema nervoso, rins e supra-renais. Quando a faringe é atacada, o processo
evolui pelas amígdalas (tonsilas) e pelos pilares do véu palatino, que cria
pequenas placas amarelo-cinzentas que, rapidamente, se unem para formar
uma membrana difícil de ser destacada, e ao ser destacada, deixa uma
superfície sangrante. Os gânglios cervicais e submaxilares geralmente são
palpáveis. Da faringe pode estender-se à laringe e traquéia causando difteria
laríngea, associada com insuficiência respiratória aguda por obstrução alta
(crupe), ou espalhar-se para os seios nasais causando difteria nasofaríngea,
associada a complicações cardíacas e neurológicas devido à circulação da
toxina. A miocardite demonstra edema intersticial, infiltrado linfocitário
intersticial e perivascular, degeneração hialina e necrose celular. A neurite é
devida a desmielinização, manifestando-se primariamente por alterações
motoras. O comprometimento renal é decorrente de uma nefrite intersticial
causada provavelmente pela ação direta da toxina e necrose tubular aguda,
geralmente associada com miocardite, devido ao baixo débito sangüíneo renal.
Diagnóstico
O diagnóstico bacteriológico é realizado através da identificação do C.
diphtheriae toxigênico a partir do material retirado das lesões (ulcerações),
exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, ou de outros sítios, dependendo do
caso, por meio de swab, antes da administração de qualquer terapêutica
antimicrobiana. Estes testes servem para confirmar a impressão clínica e têm
importância epidemiológica.
- Exame Bacterioscópico - Esfregaços corados pelo método de Gram, ou por
azul de metileno são observados microscopicamente para detecção de
granulações metacromáticas em grupamentos característicos. Esse teste
apresenta resultado rápido porém as manifestações clínicas são mais úteis
para o diagnóstico etiológico do que a bacterioscopia direta, que pode fornecer
resultados falso-positivos ou falso-negativos.
- Cultura - É o meio usado na prática e que fornece uma orientação segura. A
cultura deve ser feita por semeadura da secreção nos meios de Loeffler
inclinado, placas de ágar sangue e de ágar telurito. O meio de Loeffler preserva
as características morfotintoriais do bacilo diftérico úteis para sua identificação.
A presença de colônias no meio de ágar sangue e ausência de crescimento no
meio com telurito é usada para excluir infecções por Corynebacterium.
Colônias suspeitas crescidas em ágar telurito fornecem inóculo para o teste de
produção de toxinas. Amostras atoxigênicas fluorescentes necessitam de
provas bioquímicas adicionais porque produzem respostas clínicas discretas e
localizadas.
- Teste de produção de toxinas - Todo microrganismo que apresente
características morfológicas semelhantes aos difteróides deve ser submetido
ao teste de virulência, que verifica a toxicidade deste. A produção da toxina
diftérica pode de pesquisada in vivo e in vitro.
O teste in vivo consiste na inoculação de uma suspensão bacteriana em animal
experimental. Após quatro horas, injeta-se a antitoxina diftérica e, após 30
minutos, reinjeta-se uma amostra adicional da suspensão em novo local. Se a
cepa for toxigênica o local injetado antes da antitoxina tornar-se-á necrosado
em 48 - 72 horas, enquanto o local injetado após administração de antitoxina
revelará apenas uma inflamação não específica.
Tratamento
A toxina diftérica pode entrar em células sensíveis dentro de um curto período
de tempo, portanto o tratamento de casos suspeitos de difteria com antitoxina
deve ser iniciado mesmo antes da comprovação bacteriológica. Uma vez que a
toxina penetra na célula alvo, a antitoxina não é mais efetiva para neutralizá-la.
MICOBACTÉRIAS
O gênero Mycobacterium contém grande número de espécies, microrganismos
saprófitas que não causam tuberculose micobacteriana e microrganismos
parasitas, incluindo os dois principais patógenos humanos, Mycobacterium
tuberculosis e Mycobacterium leprae. As micobactérias são bacilos finos,
diferentes das demais bactérias em uma série de propriedades, muitas das
quais estão relacionadas com a quantidade e tipos de lipídeos complexos que
estes germes contêm na parede celular. São germes aeróbios estritos. Várias
evidências sugerem que a predileção do Mycobacterium tuberculosis pelos
pulmões está relacionada com a tensão de CO2 neste órgão. As células
bacterianas são de crescimento lento, imóveis, não esporuladas. A lentidão do
crescimento parece também estar relacionada à absorção mais demorada de
nutrientes, provavelmente devido a grande quantidade de lipídeos da parede.
Além do interesse diagnóstico, o crescimento lento está relacionado com o
quadro clínico da tuberculose. A temperatura ótima de crescimento das
micobactérias é variável. As que crescem melhor em temperatura inferior a
37oC, como Mycobacterium marium e M. ulcerans, geralmente causam
somente uma infecção cutânea, uma vez que a temperatura da pele é mais
baixa que a das regiões mais profundas do organismo. Presume-se também
que a localização preferencial da lepra nas extremidades do corpo (dedos,
nariz, lóbulos da orelha) esteja relacionada por sua preferência a temperaturas
baixas.
As micobactérias são ácido-álcool resistentes (BAAR), o que significa que
durante os procedimentos de coloração pela fucsina, não se deixam descorar
por uma mistura de álcool e ácido clorídrico. Esta propriedade parece descorrer
da firme fixação da fucsina a certos lipídeos da parede. O método para se
verificar se uma bactéria é BAAR, é o de Ziehl-Neelsen. Este método consiste
em se tratar o esfregaço por fucsina e, em seguida por uma mistura de álcool
(97%) e ácido clorídrico (3%). Depois de lavado com água, o esfregaço é
corado com azul de metileno. As bactérias que retêm a fucsina (BAAR)
adquirem a cor deste corante (vermelho), e as que não retém, se coram pelo
azul de metileno.
Provavelmente devido à riqueza em lipídeos, as micobactérias também são
mais resistentes do que as outras bactérias ao hidróxido de sódio, ácido
sulfúrico e a certos antisépticos. Esta propriedade é explorada no diagnóstico
laboratorial, pois permite destruir a microbiota normal, presentes nos
espécimes clínicos, sem afetar a viabilidade das micobactérias. Os lipídeos
podem explicar a maior resistência das micobactérias a muitos antibióticos,
bem como o mecanismo de ação da isoniazida (usada no tratamento), que
interfere na síntese de ácidos graxos.
São germes intracelulares facultativos, que proliferam no interior de
macrófagos. As células são adjuvantes, uma vez que, quando injetadas com
um antígeno, estimulam a produção de anticorpos contra estes antígenos. As
micobactérias não produzem fatores de virulência que possam explicar as
manifestações clínicas de suas infecções. Estas são predominantemente
decorrentes da resposta do hospedeiro à infecção e aos antígenos das
micobactérias.
De modo geral, as infecções causadas por micobactérias acompanham um
quadro de hipersensibilidade tardia e de imunidade celular. Os dois fenômenos
têm sido mais estudados na tuberculose, onde aparecem ao mesmo tempo e
estão sempre associados. A pesquisa de hipersensibilidade tardia e de
imunidade celular pode ser feita com injeção intradérmica de tuberculina. Esta
substância é na realidade, uma mistura de proteínas de baixo peso molecular,
produzidas pelo Mycobacterium tuberculosis. Quando parcialmente purificada,
recebe a designação PPD (purified protein derivate).
Mycobacterium tuberculosis
Patogenicidade:
O microrganismo é geralmente transmitido por gotículas de secreções (como e
tosse) provenientes de uma pessoa com tuberculose ativa. É muito estável em
tais gotículas e no escarro, podendo permanecer viável mesmo no escarro
seco por até seis semanas. O M. tuberculosis das gotículas é então, inalado e
atinge uma ambiente altamente aeróbio do pulmão, onde produz uma
pneumonite não-específica. Histologicamente, a resposta inicial é exsudativa,
seguida por uma resposta granulomatosa, durante o qual o paciente
desenvolve a hipersensibilidade tardia que é característica da doença.
A infecção pelo Mycobacterium tuberculosi geralmente se inicia no parênquima
dos lobos pulmonares inferiores, passando em seguida para os nódulos
linfáticos da região hilar, de onde é levada para vários órgãos e tecidos, pela
corrente sangüínea. A infeção do parênquima pulmonar e dos nódulos linfáticos
da região hilar é chamada complexo primário e este, juntamente com os focos
infecciosos que se formam nos diferentes órgãos e tecidos, infecção primária.
Estes focos são encontrados principalmente nos órgãos e tecidos onde uma
tensão apropriada de O2 favorece a proliferação do Mycobacterium tuberculosi,
isto é, ápices pulmonares, rins, extremidades dos ossos longos, nódulos
linfáticos e etc. Embora a bactéria esteja viva nestes focos, ela se encontra em
estado de latência, uma vez que não se multiplica ou o faz de maneira
insignificante e irregular. Este estado infeccioso é denominado de tuberculose-
infecção, para contrastar com o estado oposto, que é denominado de
tuberculose doença.
Na grande maioria das vezes, o único sinal de existência de tuberculose-
infecção é a presença de hipersensibilidade tardia, que pode ser demostrada
pela injeção intradérmica de tuberculina ou PPD. Alguns indivíduos, entretanto,
podem também apresentar o complexo primário calcificado, chamado
complexo de Gonh, que só pode ser demonstrado pelo exame radiológico dos
pulmões. O tempo necessário para a reativação de um foco de infecção latente
é bastante variável, podendo ser meses ou anos. Em muitos indivíduos ele
permanece latente por toda vida. Existem na literatura diversos estudos sobre a
provável influência da idade, sexo, fatores étnicos e constituição genética. De
qualquer modo, os fatores que realmente predominam no processo de
reativação não são bem conhecidos, mas estão intimamente ligados a uma
diminuição das defesas orgânicas. A doença é geralmente associada com falta
de higiene e condições de moradia em locais aglomerados.
Diagnóstico:
O diagnóstico pode ser feito pelo exame microscópio de esfregaços corados
pelo método de Ziehl-Neelsen e pela cultura. O material clínico selecionado
para exame depende da localização da doença. Nas infecções pulmonares,
colhe-se o escarro; nas urinárias, a urina. A cultura é o método de escolha para
o diagnóstico das infecções por micobactérias, porque além de permitir o
diagnóstico específico, possibilita o isolamento da bactéria para a realização de
testes de sensibilidade aos antibióticos.
Também tida como bastante útil no diagnóstico laboratorial da tuberculose, a
inoculação de cobaias com espécimes clínicos, apresenta hoje algumas
desvantagens:
contaminação de pessoas que manipulam estes animais, a doença
experimental demora de 4 a 6 semanas para se desenvolver, geralmente a
inoculação é por via intramuscular, e não dispensa o cultivo e identificação da
bactéria a partir das lesões encontradas nestes animais. Recentemente foram
preparadas sondas genéticas que permitem a rápida identificação das espécies
M. tuberculosis, M. avium, entre outras. A pesquisa de hipersensibilidade tardia
também é um recurso de diagnóstico bastante útil. Esta pesquisa geralmente é
feita pelo teste de Mantoux, que consiste na injeção intradérmica, na face
anterior do antebraço, de 0,1 mL de tuberculina ou PPD. Considera-se o teste
positivo, quando aparece, em 48 horas, no local da injeção, uma área
endurecida de pelo menos 5mm de diâmetro. O teste de Mantoux positivo não
indica doença, mas apenas hipersensibilidade tardia, que pode ter se originado
de uma infecção primária (assintomática) ou de uma tuberculose curada. O
teste negativo indica que o indivíduo não deve ter tido contato com o bacilo da
tuberculose, ou teve contato e nunca desenvolveu a doença.
Tratamento:
As drogas mais usadas no tratamento das infecções causadas pelo M.
uberculosis costumam ser divididas em drogas de primeira e segunda linha. As
de primeira linha são as preferidas, por serem mais ativas e menos tóxicas, e
as de segunda linha são menos ativas e mais tóxicas. As drogas de primeira
linha são: isoniazida, pirazinamida, estreptomicina e etambutol. São
consideradas de segunda linha o ácido para-amino-salicílico (PAS), etionamida
(derivado do ácido micólico), tiocetozona, e os seguintes antibióticos:
canamicina, viomicina, capreomicina e amicacina.
Imunidade:
No Brasil, a vacina usada é a BCG (bacilo de Calmette-Guérin), que é uma
mutante atenuada do Mycobacterium bovis. Embora cause infecção no homem,
esta mutante não provoca doença. A proteção conferida pela vacinação não é
total, mas é bastante satisfatória. Os indivíduos vacinados adquirem
hipersensibilidade tardia, passando a reagir positivamente ao teste de Mantoux.
Mycobacterium leprae
Este microrganismo é também conhecido como bacilo de Hansen, o agente
etiológico da lepra, uma doença degenerativa capaz de causar deformações
nos pacientes. A lepra continua sendo uma doença bastante freqüente.
Calcula-se que existam 12 milhões de leprosos no mundo.
Como as demais micobactérias, o bacilo da lepra é BAAR. Até o presente
momento esta bactéria não foi cultivada in vitro, mas prolifera formando
granulomas, quando inoculadas nas patas de camundongos. O tatu (Dasypus
novecintus) também é susceptível ao Mycobacterium leprae, desenvolvendo
manifestações semelhantes às da lepra lepromatosa humana.
Patogenicidade:
O M. leprae é aparentemente transmitido de lesões cutâneas infectadas
através de ferimentos de pele onde ele pode permanecer latente por vários
meses ou décadas. Forma-se uma lesão granulomatosa crônica semelhante
àquela da tuberculose, com células epitelióides gigantes, porém sem necrose
caseosa. O M. leprae afeta principalmente a pele e o tecido nervoso. As formas
cutâneas de lepra resultam na produção de numerosos nódulos endurecidos.
As formas neurais resultam em paralisia e anestesia do nervos periféricos.
Pacientes com esta forma de lepra são passíveis de ferimentos nas
extremidades com o desenvolvimento de infecção secundária e danos estéticos
graves. São reconhecidas duas formas polares de lepra e várias intermediárias.
As formas polares são a lepra lepromatosa (LL) e a lepra tuberculóide (LT).
Uma diferença entre LL e LT, refere-se a reação do paciente ao teste de
Mitsuda. Os primeiros são Mitsuda negativo, e os segundos, positivos. O teste
de Mitsuda é realizado inoculado-se na pele do braço do paciente 0,1 mL de
lepromina e verificando-se após 30 dias, a reação desenvolvida. A lepromina é
uma suspensão de bacilos da lepra, obtidos de leproma (granuloma da lepra),
mortos pelo calor. Quando o teste é positivo, há a formação de um nódulo no
local da injeção, com diâmetro superior a 5mm, apresentam também uma área
de endurecimento, após 24 e 48 horas da injeção. Os indivíduos Mitsuda
positivo são mais difíceis de adquirir infecção, e caso desenvolvam será a
forma mais benigna (tuberculóide). Os indivíduos Mitsuda negativos
apresentam risco de desenvolver a forma mais grave (lepromatosa).
Diagnóstico:
O diagnóstico bacteriológico da lepra é feito pelo exame de esfregaços corados
pelo método de Ziehl-Neesen.
Tratamento:
Atualmente as drogas mais usadas no tratamento da lepra são a dapsona,
rifampicina e clofazimina. Imunoterapia da lepra com injeção intradérmica de M.
vaccae, uma micobactéria ambiental não-patogênica, e antígenos protéicos de
M. tuberculosis juntamente com quimioterapia tem levado a resposta em testes
de pele em pacientes com lepra lepromatosa e retirada do bacilo do tecido.
Ainda não há conclusão definitiva sobre o valor da BCG na profilaxia da lepra.
Os resultados obtidos em estudos são conflitantes.
Mycobacterium bovis
O Mycobacterium bovis causa tuberculose no gado bovino, sendo também
bastante virulento para o homem. A grande maioria dos casos de tuberculose
humana por esta bactéria é transmitida pelo leite não-pasteurizado, proveniente
de vacas tuberculosas. Os bacilos ingeridos penetram pela mucosa da
orofaringe e do trato digestivo, invadindo respectivamente, os nódulos
mesentéricos. A partir destes focos, a doença pode se disseminar para outros
tecidos ou órgãos. Quando o Mycobacterium bovis é inalado, pode provocar
tuberculose idêntica à causada pelo M. tuberculosis.
Mycobacterium avium
Os organismos do complexo M. avium são úbiquos no ambiente e são
adquiridos por pacientes, em geral, aidéticos através da alimentação, água,
solo e poeira, levando à colonização do trato gastro-intestinal (GI), ou pulmões
após disseminação hematogênica. A relação entre GI e colonização pulmonar
e subsequente disseminação, ainda não é clara. O M. avium é fagocitado por
macrófagos e carreado aos órgãos do sistema monócito-fagocitário.
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