b

FUNDAÇÃO EDUCACIONAL DE FERNANDÓPOLIS FACULDADES INTEGRADAS DEFERNANDÓPOLIS

ANE CAROLINE PIZI BRUNA TIEMY QUIOZINI KOBAYASHI

MAYARA SIGNORI DANTAS PATRÍCIA CARLA DE MORAES FREITAS

Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA (MRSA): uma

revisão da literatura

FERNANDÓPOLIS

2011

ANE CAROLINE PIZI BRUNA TIEMY QUIOZINI KOBAYASHI

MAYARA SIGNORI DANTAS PATRÍCIA CARLA DE MORAES FREITAS

Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA (MRSA): uma

revisão da literatura

Trabalho de conclusão de curso apresentado à

Banca Examinadora do Curso de Graduação em

Farmácia da Fundação Educacional de

Fernandópolis como exigência parcial para obtenção

do título de bacharel em farmácia.

Orientador: Prof. Dr. Anísio Storti

FERNANDÓPOLIS

2011

Autorizo a reprodução e divulgação total ou parcial deste trabalho, por qualquer meio

convencional ou eletrônico, para fins de estudo e pesquisa, desde que citada a

fonte.

Pizi,Ane Caroline; 1991-

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): uma

revisão da literatural/Ane Caroline Pizi; Bruna T. Quiozini Kobayashi; Mayara Signori Dantas; Patrícia Carla de Moraes Freitas. – 2011.

46 f. : il. color. ; 15 cm Orientador: Anisio Storti. Trabalho de conclusão de curso (Especialização) – Faculdades

Integradas de Fernandópolis, Farmácia, 2011.

1. Staphylococcus aureus. 2. Resistência. 3. Meticilina. I. Ane Caroline Pizi.

II. Faculdades Integradas de Fernandópolis. Curso de Farmácia. III. Título.

CDU – 616.83

ANE CAROLINE PIZI

BRUNA TIEMY QUIOZINI KOBAYASHI

MAYARA SIGNORI DANTS

PATRÍCIA CARLA DE MORAES FREITAS

Staphylococcus aureus RESISTENTE À METICILINA (MRSA): uma

revisão da literatura

Trabalho de conclusão de curso aprovado como

requisito parcial para obtenção do título de bacharel

em farmácia.

Aprovado em: 31 de outubro de 2011.

Banca examinadora Assinatura Conceito

Prof. Dr. Anísio Storti (Orientador)

Prof. MSc. Giovanni Carlos de

Oliveira

(Avaliador 1)

Prof. MSc. Roney Eduardo Zaparoli

(Avaliador 2)

Prof. Dr. Anísio Storti Presidente da Banca Examinadora

Aos meus pais, Rosineida e Marco Antonio. Sem

eles nada disso seria possível. Mesmo diante de

dificuldades, eles sempre estiveram ao meu lado e

em nenhum momento desacreditaram de mim. Devo

a eles muitas desculpas, mas muito mais

agradecimentos. Eles são minha vida, meu porto

seguro. Muito obrigada mãe, muito obrigada pai,

vocês estarão sempre em mim, pra onde quer que

eu vá!

Ane Caroline

Dedico à minha linda mãe Celena, que me deu

educação, amor, e tudo de melhor que poderia

passar para mim e meu irmão Denis. Por cuidar de

mim, me encaminhar para bons caminhos, sempre

ensinando a ter caráter, respeito, humildade e

paciência. Mãe você merece todo amor e admiração

que sinto por você!

Bruna

Dedico este meu trabalho ao meu pai Newiton(in

memorian). À minha mãe Regina, a quem devo

minha vida. À minha irmã Paola que tanto amo. Ao

meu namorado Edilson que esteve ao meu lado todo

esse tempo. A todos meus amigos e familiares, que

sempre acreditaram em mim. Ao Djalma, meu

padrasto que sempre me deu excelentes conselhos.

Mayara

Dedico este trabalho a Deus porque acredito que ele

tem uma nova história para mim, aos meus pais

Rozânia e João por ter me dado a vida. A minha avó

Veny pelo seu amor, dedicação e sempre acreditar

em mim. Enfim a todos meus familiares e amigos por

todo apoio e carinho, fatores essenciais para que eu

chegasse até aqui.

Patrícia Carla

AGRADECIMENTOS

Agradecemos, primeiramente, a um Deus do impossível, até nos momentos em que

pensamos não ter capacidade de suportar, Ele nunca desistiu de nós. Por ter

colocado pessoas maravilhosas em nossa vida, por ter nos dado força para

continuar essa árdua luta por esses anos.

Aos nossos pais que nos deram a vida e nos ensinaram a vivê-la com dignidade,

que iluminaram os caminhos obscuros com afeto e dedicação para que os

trilhássemos sem medo e cheios de esperanças, que se doaram inteiros e

renunciaram aos seus sonhos para que, muitas vezes, pudéssemos realizar os

nossos. Pela longa espera e compreensão durante nossas longas viagens. A vocês,

pais por natureza, por opção e amor, não bastaria dizer, que não temos palavras

para agradecer tudo isso. Mas é o que nos acontece agora, quando procuramos

arduamente uma forma verbal de exprimir uma emoção ímpar. Uma emoção que

jamais seria traduzida por palavras. Nosso muito obrigado. Amamos vocês!

Aos nossos irmãos, que estão sempre nos apoiando em nossas decisões, por

acreditarem em nosso potencial e estarem sempre nos motivando.

Aos nossos namorados, que com toda a paciência estiveram ao nosso lado, nos

motivando, acreditando que chegaríamos a essa etapa final.

Aos professores, que nos transmitiram sólidos conhecimentos e nos deram a base

para concluirmos esse curso.

Aos amigos e familiares, que estiveram presentes em muitos momentos importantes

de nossa vida.

E a todos aqueles que, direta ou indiretamente, fizeram parte dessa historia.

O nosso muito obrigado a todos!

“O futuro se faz agora e cada erro é uma vitória, pois

a derrota não existe. Não há conquista sem labuta. A

vida é uma infinita luta, onde só perde quem desiste”

DOUGLAS RAFAEL

RESUMO

Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA): uma revisão da literatura

No ano de 1930 Fleming descobriu o primeiro antibiótico: a penicilina. A penicilina foi muito utilizada no tratamento de diversas enfermidades causadas por Staphylococcus sp e Streptococcus sp, tais como, pneumonias, infecções aéreas superiores, septicemias, entre outros. Quando surgiu a antibioticoterapia, não era comum a resistência a drogas específicas por parte das bactérias que causam infecções humanas. No entanto a resistência à penicilina se manifestou porsteriormente por meio de produção de β-lactamases. Na década de 1950, a introdução de inúmeros antimicrobianos agravou o quadro de resistência à penicilina, que posteriormente foi acentuado com a chegada dos antibióticos β-lactâmicos, como por exemplo, a meticilina. Nas últimas décadas, o surgimento de novas formas de resistência e a distribuição de germes multirresistentes contribuiu para o agravamento do quadro. O papel selecionador das substâncias resistentes acontece por meio da pressão seletiva resultante de ampla utilização das substâncias antimicrobianas. Isso favoreceu a predominância de cepas cada vez mais resistentes, dentre elas o Staphylococcus aureus, pertencente à família Micrococaceae, do gênero dos Staphylococcus que pode ser aeróbio ou anaeróbio facultativo, destacando-se como importante causador de infecções hospitalares e com a primeira cepa resistente a meticilina isolada na Inglaterra. Tanto a penicilina quanto a meticilina atuam ligando-se covalentemente às proteínas de ligação à penicilina, o que está de acordo com o fato de serem antimicrobianos β-lactâmicos. Essa atividade é fundamental para a expressão da resistência a meticilina, que também baseia-se no fato de que mutantes transglicosilase negativos têm quantidades aumentadas de fragmentos curtos de unidades dissacarídicas. As bactérias sobreviveriam apenas na presença de meticilina se a PLP 2 (proteínas de ligação a penicilina) sintetizasse unidades de glicanas suficientemente longas para compensar a diminuição da transpeptidação na parede celular realizada pela PLP 2a. O controle de MRSA (Staphylococcus aureus resistente à meticilina), esta baseado em várias estratégias como, por exemplo, identificação precoce e isolamento de portadores assintomáticos, protocolos de higienização com anti-séptico, entre outros. Essa abordagem poderia ajudar a minimizar a propagação de MRSA, e reduzir a taxa de portadores, assim como auxiliar no controle da infecção de MRSA em hospitais onde há endemia. Atualmente, utiliza-se a vancomicina como alternativa terapêutica, porém há dados que sugerem a resistência também para esse antibiótico.

Palavras chaves: Staphylococcus aureus. Resistência. Meticilina.

ABSTRACT

Methicillin-resistant Staphylococcus aureus (MRSA): a literature review

In 1930 Fleming discovered the first antibiotic, penicillin. Penicillin was widely used in treating various diseases caused by Staphylococcus sp and Streptococcus sp, such as pneumonia, upper airway infections, septicemia, among others. When did the antibiotic therapy was not common resistance to specific drugs by bacteria that cause human infections. However, the resistance to penicillin was later expressed by β-lactamase production. In the 1950s, the introduction of numerous antibiotics, worsening resistance to penicillin, which was later increased with the arrival of the β-lactam antibiotics, such as methicillin. In recent decades, the emergence of new forms of resistance and distribution of multidrug-resistant organisms contributed to the worsening of the situation. The role of substances resistant picker occurs through the selective pressure resulting from widespread use of antimicrobial substances. This favored the predominance of increasingly resistant strains, among them Staphylococcus aureus, Micrococaceae belonging to the family, the genus of Staphylococcus that can be aerobic or facultative anaerobes, highlighting an important cause of hospital infections and the first resistant strain methicillin isolated in England. Both penicillin and methicillin act by binding covalently to penicillin-binding protein, which is consistent with the fact that they are β-lactam antibiotics. This activity is essential for the expression of resistance to methicillin, which is also based on the fact that negative transglycosylase mutants have increased amounts of short fragments disaccaridic units. The bacteria survive in the presence of methicillin only if the PLP 2 (penicillin binding proteins) synthesized glycans units long enough to compensate for the decrease in cell wall transpeptidation in the second held by the PLP. The control of MRSA (methicillin-resistant Staphylococcus aureus), is based on several strategies, for example, early identification and isolation of asymptomatic carriers of cleaning protocols with antiseptic, among others. This approach could help minimize the spread of MRSA, and reduce the rate of carriers as well as aid in infection control in hospitals where MRSA is endemic. Currently, vancomycin is used as an alternative therapy, but evidence suggests also the resistance to this antibiotic.

Keywords: Staphylococcus aureus. Resistance. Methicillin.

LISTA DE ILUSTRAÇÕES

Figura 1 - Meticilina (sal sódico) 30

Figura 2 - Síntese esquematizada da parede celular em Staphylococcus aureus 33

Figura 3 - Diagrama esquemático da síntese da parede celular em Staphylococcus

aureus resistentes a meticilina, na presença de antimicrobianos β-lactâmicos. Strong

crosslinks – ligações transversas simples; PBP – proteína de ligação a penicilina;

PBP2’ – proteína de ligação de penicilina 2’; β-lactam – βlactâmico; D-ala – D-

alanina 35

LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS

ANVISA - Agência Nacional de Vigilância Sanitária

CA-MRSA - Community Acquired Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

CEB - Clone Epidêmico Brasileiro

CGLAB - Coordenação Geral de Laboratórios em Saúde

CGLB - Coordenação Geral de Laboratórios de Saúde Pública

CTI - Centro de Terapia Intensiva

EPS - Substância Polimérica Extracelular

GRSA - Staphylococcus aureus Resistente aos Glicopeptídeos

IH - Infecções Hospitalares

MDR - Multidrug Resistance

MRSA - Methicillin Resistant Staphylococcus aureus

MSCRAMM - Microbial Surface Componentes Recognizing Adhsive Matrix Molecules

MSSA - Staphylococcus aureus Sensível à Meticilina

OPAS - Organização Pan Americana de Saúde no Brasil

PBP - Proteínas Ligadoras de Penicilina

PIA - Polysaccharide Intercellular Adhesin

PLP - Proteínas de Ligação a Penicilina

PRSP - Penicillin Resistant Streptococcus pneumoniae

PVL - Panton Valentin Leucocidina

RFLP - Restriction fragment length polimorphism

RM - Rede de Monitoramento

RNA - Ácido Ribonucléico

rRNA - Ácido Ribonucléico Ribossômico

SCC - Staphylococcal Cassette Chromosome

SCCmec - Staphylococcal Cassete Chromossome mec

SENTRY - Programa Internacional de Vigilância Epidemiológica

UV - Radiação Ultravioleta

SUMÁRIO INTRODUÇÃO................................................................................................................................... 14

1 ANTIBIÓTICOS .............................................................................................................................. 17

2 SURGIMENTO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA ............................................................. 19

2.1 Mecanismos de resistência aos antibióticos ................................................................ 20

2.1.1 Resistência mediada pelo cromossomo ............................................................................... 22

2.1.2 Resistência mediada por Plasmídio ...................................................................................... 22

2.1.3 Resistência mediada por Transposons ................................................................................ 23

2.1.4 Bases não-genéticas para a resistência............................................................................... 23

2.2 Fatores que causam resistência ........................................................................................... 24

2.2.1 Monitoramento da resistência bacteriana ............................................................................ 25

3 Staphylococcus aureus .............................................................................................................. 26

3.1 Biofilme ....................................................................................................................................... 28

3.2 Patogênese ................................................................................................................................. 29

4 METICILINA ................................................................................................................................... 29

4.1 Farmacocinética ............................................................................................................... 30

4.2 Espectro antibacteriano .................................................................................................. 31

4.3 Indicações ......................................................................................................................... 31

4.4 Toxicidade ......................................................................................................................... 31

4.5 Posologia........................................................................................................................... 32

5 Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA: MRSA ....................................... 32

6 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS .............................................................................................. 38

7 TRATAMENTO ..................................................................................................................... 39

8 PROFILAXIA ......................................................................................................................... 39

9 MATERIAIS E MÉTODOS ................................................................................................... 40

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS ............................................................................................... 41

11 CONCLUSÃO ..................................................................................................................... 42

REFERÊNCIAS ........................................................................................................................ 43

14

INTRODUÇÃO

O desenvolvimento de fármacos eficientes no combate a infecções

bacterianas no decorrer das últimas décadas revolucionou o tratamento médico,

ocasionando uma drástica diminuição da mortalidade causada por doenças

microbianas. No entanto, a disseminação do uso de antibióticos lamentavelmente

fez com que as bactérias também desenvolvessem defesas relativas aos agentes

antibacterianos, com o conseqüente aparecimento de resistência. A resistência

bacteriana a vários antibióticos e agentes quimioterápicos impõe sérias limitações às

opções para o tratamento de infecções bacterianas, representando um risco para a

saúde pública. Esta resistência prolifera-se rapidamente através de transferência

genética, atingindo algumas das principais bactérias Gram-positivas, como

enterococos, estafilococos e estreptococos (SILVEIRA et al., 2006).

O Staphylococcus aureus morfologicamente se apresenta como coco Gram-

positivo, com cerca de 0,5 à 1mµ de diâmetro e pertence à família Microccaceae.

Crescem bem em meio de agar-sangue, de 18 à 24 horas, formam colônias de 1 a 3

mm de diâmetro, circulares, lisas, e de consistência butirosa (amanteigada). Todas

são catalase-positivas. As bactérias são encontradas no solo, na água e em

produtos derivados de animais, como queijo, ovos, carne e leite. Contudo, são

encontradas com mais freqüencia na pele, glândulas da pele e regiões

membranosas de mamíferos e pássaros, sendo também inúmeras vezes

encontradas na boca, nas glândulas mamárias e nos tratos gastrointestinais, urinário

e respiratório alto. Resistentes ao meio ambiente podem após meses, ser isoladas

em secreções orgânicas ressecadas. São mortas muito rapidamente pela exposição

ao desinfetante como clorexidina e fenóis sintéticos, e pelo calor à 60°C por 30

minutos (MARTINS JÚNIOR et al., 2009).

Staphylococcus é um gênero de bactérias que são patógenos humanos e de

outros mamíferos. As infecções causadas por Staphylococcus aureus, podem ser:

bacteremias, endocardite, meningite, osteomielite, artrite séptica, pneumonia,

empiema, piodermas, abscessos renais. O Staphylococcus aureus é um

microorganismo capaz de causar desde pequenos furúnculos até sepse grave,

sendo a principal bactéria causadora de doenças comunitárias e infecções

hospitalares (CRUVINEL; SILVEIRA; SOARES, 2011).

15

Em uma visão clínica, o Staphylococcus aureus tornou-se a espécie

bacteriana de maior importância entre os estafilococos, pois vem sendo destacado

como agente de infecção hospitalar entre as décadas de 50 e 60 especificamente

em função das cepas resistentes à penicilina (FARIA, 2008).

A meticilina, um antimicrobiano beta-lactâmico, foi lançada no mercado em

1960, como alternativa terapêutica contra cepas produtoras de penicilinase, uma vez

que essa droga não sofre ação dessa enzima (MARTINS JUNIOR et al., 2009).

Meticilina é utilizado para o tratamento das infecções hospitalares. Pertence

ao grupo das penicilinas (β-lactâmicos) que agem na parede celular bacteriana.

Existem dois mecanismos responsáveis pela resistência de Staphylococcus aureus

aos agentes β-lactâmicos: o primeiro é a produção de beta-lactamases, enzimas que

degradam e inativam o anel beta-lactâmico desses antibióticos; o segundo

mecanismo está relacionado com uma alteração nas proteínas de fixação de

penicilinas (PBPs), causado por um gene chamado mecA (SVIDZINSKI et al., 2007).

Após seu lançamento, foi isolada uma cepa de Staphylococcus aureus

resistente a essa droga (“Methicillin Resistant Staphylococcus aureus” – MRSA) na

Inglaterra (FARIA, 2008).

O primeiro caso de Staphylococcus aureus resistente à meticilina, um β-

lactâmico resistente a ação das β-lactamases, tornou-se um problema clínico e

epidemiológico global. O crescimento do número de infecções causadas por

Staphylococcus aureus meticilina-resistentes (MRSA), nas quais é muito assídua a

ocorrência de resistência múltipla, e constitui um grave problema para o começo de

uma terapia. Em países subdesenvolvidos as infecções hospitalares alcançam de 5

a 10% dos pacientes hospitalizados (RATTI; SOUZA, 2009).

A Capacidade de aquisição de genes que conferem multirressistência aos

antimicrobianos normalmente prescritos no tratamento de infecções associadas a

esses microorganismos é outra importante característica deste patógeno (LANGE,

2006).

O uso indiscriminado de antibióticos tem favorecido a essa pressão seletiva,

resultando na seleção e predominância de espécies cada vez mais resistentes.

Para uma melhor compreensão das causas da resistência bacteriana é

preciso entender como os microorganismos adquirem a resistência, como passam a

expressar essas novas características e de onde vem essa informação.

16

Os antibióticos glicopeptídeos, em particular a vancomicina, ainda são os

mais populares para o tratamento de cepas do tipo MRSA (TAVARES, 2000; FIOL;

MATTOS FILHO, GROPPO, 2008).

Através das aulas de farmacologia conhecemos os efeitos da resistência

bacteriana, onde foi citado a resistência do Staphylococcus aureus à meticilina.

Atualmente o crescimento da resistência tem tido muita repercussão, tornando-se

preocupante nas áreas médicas, e isso fez com que despertasse nossa atenção

sobre este assunto para o desenvolvimento deste trabalho, assim como seus efeitos

na saúde da população.

O objetivo geral deste trabalho é estudar as principais causas que levam a

resistência e em específico a resistência do Staphylococcus aureus à meticilina.

17

1 ANTIBIÓTICOS

Os antibióticos são compostos naturais ou sintéticos com capacidade de parar

o crescimento ou provocar a morte de fungos e bactérias. Quando causam a morte

são chamados de bactericidas; quando inibem o crescimento bacteriano, de

bacteriostáticos (NEU; GOOTZ, 1996; BORBA et al., 2009).

Paul Ehrlich, no início do século XX, deu origem ao primeiro antibiótico

sintético, arsefenamina, como nome comercial Salvarsan, utilizado contra sífilis.

Contudo, o que marcou o tratamento das infecções bacterianas foi a descoberta da

penicilina, no final da década de 20, por Fleming. Portanto, para a penicilina ser

introduzida como agente terapêutico, passaram-se mais de dez anos. Durante este

tempo, foi verificado por Gerhard Domagk, que o corante vermelho prontosil (pró-

fármaco) apresentava atividades in vivo contra infecções provocadas por espécies

de Streptococcus. Isso deu origem a uma nova classe de antibióticos sintéticos, que

foram introduzidos no início dos anos 40 e constituíam a primeira classe de agente

efetivo no combate a infecções sistêmicas, as sulfas ou sulfonamidas (FERREIRA;

PAES; LICHTESNSTEIN, 2008).

Vários antibióticos foram descobertos entre as décadas de 40 e 60, pela

triagem de produtos naturais microbianos, grande parte desses antibióticos era

eficaz para o tratamento de bactérias gram-positivas: beta-lactâmicos (cefalos-

porina), aminoglicosídeos (estreptomicina), tetraciclinas (clortetraciclina),

macrolídeos (eritromicina), peptídeos (vancomicina) e outros (cloranfenicol, rifa-

micina B, clindamicina e polimixina B). Apenas três derivados sintéticos foram

introduzidos no mercado durante esse tempo: isoniazida, trimetoprima e

metronidazol (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010).

A penicilina G (benzil - penicilina) foi introduzida como agente terapêutico na

década de 40. Depois de sua industrialização, devido a Segunda Guerra Mundial,

observou-se um crescimento acelerado na descoberta e desenvolvimento de novos

antibióticos, assim como seu consumo generalizado (GUIMARÃES; MOMESSO;

PUPO, 2010; NEU; GOOTZ, 1996).

São utilizados variados termos para dar nome aos medicamentos utilizados

contra as infecções causadas por micro-organismos. Cabe uma breve reflexão sobre

a origem dos nomes “antibióticos”, “quimioterápicos” e “antimicrobianos”, que por

vezes são utilizados com a mesma distinção (TAVARES, 1989).

18

O termo antibiótico, no dia-a-dia, tem sido utilizado para denominar os

fármacos de origem natural (incluindo análogos e derivados) produzidos por seres

vivos (fungos ou bactérias em sua maioria) e eliminados no meio ambiente.

Enquanto que o termo quimioterapia é utilizado popularmente como sinônimo de

agentes que destroem ou inibem o crescimento das células cancerosas, evitando

referir-se ao tratamento anti-infeccioso. Opta-se pelo uso de “antimicrobiano”, como

um termo mais amplo por representar fármacos que podem ser naturais ou

sintéticos, com capacidade de inibir o crescimento ou matar micro-organismos

causadores de infecções. Por fim, os fármacos utilizados no tratamento de infecções

podem ser classificados em antibacterianos, antifúngicos ou antivirais, de acordo

com o micro-organismo alvo do medicamento (TAVARES, 1989; RANG et al., 2007).

Antibióticos semi-sintéticos eficazes para o tratamento de patógenos gram-

positivos e gram-negativos, análogos aos naturais já existentes, foram inseridos no

mercado por volta de 1960 e 1980. Grande parte deles foi obtida através de

protótipos naturais antimicrobianos, como derivados beta-lactâmicos (análogos de

penicilina e cefalosporina, ácido clavulânico, aztreonam), análogos da tetraciclina,

derivados aminoglicosídicos (gentamicina, tobramicina, amicacina) (BORBA et al.,

2009).

A genômica e as triagens de coleções de composto foram às principais

ferramentas utilizadas para a busca de novos antibióticos, isso ocorreu no final do

século XX. No entanto, houve uma dolorosa diminuição na identificação de novos

protótipos antibióticos, uma vez que conjuntamente ocorreu um aumento na

ocorrência de resistência bacteriana. Essa época foi marcada pela modificação do

mercado de antibióticos e pela inserção da classe das fluoroquinolonas sintéticas, na

metade dos anos 80, originadas a partir do ácido nalidíxico. Outros antibióticos

baseados em protótipos naturais, como imipenem (derivado beta-lactâmico) e

análogos da eritromicina (derivado macrolídeo) também foram inseridos neste

período (GUIMARÃES; MOMESSO; PUPO, 2010).

No início da antibioticoterapia não era comum a resistência a drogas

específicas por parte das bactérias que causam infecção humana. Os problemas e

sua importância começaram com a introdução de inúmeros antimicrobianos na

década de 50 e sua variada utilização se expandiu a partir de 1960, quando foram

inseridos novos antibióticos β-lactâmicos, não bastante, os problemas se agravaram

nas décadas de 80 e 90, com o surgimento de novas formas de resistência e a

19

distribuição de germes multirresistentes. O papel selecionador das substâncias

resistentes, que acontece através da pressão seletiva resultante de seu emprego

clínico (humano e veterinário), industrial (conservação de alimentos), comercial

(engorda de animais) e experimental é a causa da importância das substâncias

antimicrobianas no aumento do fenômeno da resistência (TAVARES, 2000).

2 SURGIMENTO DA RESISTÊNCIA BACTERIANA

No começo foi reconhecida como uma curiosidade científica, mas logo se

tornou uma ameaça à eficácia do tratamento. Nas décadas de 50 e 60, com o

desenvolvimento de novas famílias de antimicrobianos e as modificações dessas

moléculas nas décadas de 60 e 80 fez acreditar que seria possível estar adiante dos

agentes patogênicos. No entanto, está diminuindo as novas gerações de antibióticos

e conjuntamente os incentivos para fabricação de novos medicamentos, que per-

mitam combater o problema da fármaco-resistência, que já são poucos (CRF-SP,

2011).

A população bacteriana tem habilidade natural em se adaptar e como

conseqüência acabam por desenvolver resistência aos antibióticos. Além do uso

descontrolado de antibióticos, que aumenta a pressão seletiva, e, também, a

oportunidade da bactéria ser exposta aos mesmos, o que facilita a mesma adquirir

mecanismos de resistência. Essa resistência é inevitável e irreversível.

Conseqüência natural da célula bacteriana se adaptar frente à exposição aos

antibióticos. Além de ser um problema mundial, o impacto causado pelas bactérias-

resistentes e o uso descontrolado de antibióticos estão preocupando o meio

científico (SANTOS, 2004).

A resistência das bactérias frente aos antibióticos é considerada uma

manifestação natural dirigida pelo principio evolutivo da adaptação genética dos

organismos frente às transformações em seu habitat. Existe a possibilidade das

bactérias produzirem varias gerações somente em algumas horas, devido seu tempo

de duplicação ser de apenas 20 minutos, ocorrendo inúmeras chances para uma

adaptação evolutiva, pois a freqüência de mutações naturais para determinado gene

em populações bacterianas é muito baixa, cerca de uma por 106 - 108 células por

divisão. Ou seja, a probabilidade é de que uma célula em cada 10 milhões, ao

dividir-se, irá produzir uma célula-filha, que conterá uma mutação em determinado

gene. Contudo, é possível que exista um número de células bem maior que este

20

numa infecção, com isso a chance de uma mutação produzir reversão da

sensibilidade e resistência a certos fármacos pode ser muito alta em algumas

espécies de bactérias (SILVEIRA et al., 2006).

Mesmo sendo insuficiente a presença de poucos microorganismos

geneticamente modificados para se produzir resistência, se existir alguns mutantes

resistentes a determinados antimicrobianos em uma população bacteriana infecciosa

e esta for exposta a este fármaco, os que tiverem modificações genéticas terão

maior vantagem seletiva. A drástica redução da população bacteriana obtida pelo

agente quimioterápico possibilita em diversos casos, que as defesas naturais do

hospedeiro possam combater efetivamente os patógenos invasores. Toda via, isso

não acontecerá caso a infecção for originada por uma população de bactérias

inteiramente resistentes ao fármaco ou se as defesas humanas estiverem por um

momento deficiente (SILVEIRA et al., 2006).

2.1 Mecanismos de resistência aos antibióticos

A resistência bacteriana a drogas é mediada por quatro mecanismos

principais de ação:

- A produção de enzimas pelas bactérias, que inativam a droga, como por

exemplo, as beta-lactamases inativam as penicilinas e as cefalosporinas

hidrolisando o anel β-lactâmico das drogas.

- A construção de alvos modificados pelas bactérias para os quais as drogas

são ineficazes, por exemplo, uma proteína mutante na subunidade ribossomal 30S

pode resultar em resistência à estreptomicina e um rRNA 23S metilado resulta em

resistência a eritromicina.

- As bactérias alteram sua permeabilidade, de modo que a concentração

intracelular de uma determinada droga não é alcançada, por exemplo, a tetraciclina

é menos concentrada nas bactérias resistentes que nas suscetíveis.

- Para a exportação das drogas as bactérias utilizam uma “bomba de

multirresistência às drogas” (bombas MDR – multidrug resistance). As bombas MDR

importam prótons e, em uma reação de troca, exportam uma variedade de

moléculas estranhas, incluindo certos antibióticos, como as quinolonas (LEVINSON;

JAWETZ, 2005).

A resistência às drogas se da pelas modificações genéticas no organismo, por

uma mutação cromossomal ou pela aquisição de um plasmídio ou de um

21

transposon, na maioria dos casos. Também ocorrem mudanças não–genéticas,

embora sejam de menor importância (BORBA et al., 2009).

Na tabela 1 são descritas determinadas bactérias clinicamente importantes e

as principais drogas as quais são resistentes. Note que, embora essas bactérias

também sejam resistentes a outras drogas, para simplificar, apenas as drogas mais

características estão descritas (LEVINSON; JAWETZ, 2005).

Tabela 1 - Mecanismo de resistência às drogas.

Mecanismo Exemplo Importante Drogas normalmente afetadas

Inativação da droga Clivagem por β-

lactamase

Drogas β-lactâmicas como

penicilinas e cefalosporinas

Modificação do alvo

da droga na bactéria

1. Mutação em

proteínas de ligação à

penicilina

2. Mutação na proteína

da subunidade

ribossomal 30S

3. Substituição da

alanina por lactato no

peptídeoglicano

4. Mutação na DNA-

girase

5. Mutação na RNA-

polimerase

6. Mutação na catalase-

peroxidase

Penicilinas

Aminoglicosídeos, como a

estreptomicina

Vancomicina

Quinolonas

Rifampicina

Isoniazida

Redução da

permeabilidade à

droga

Mutação nas proteínas

de porinas

Penicilinas, Aminoglicosídeos e

outros

Exportação da droga

para fora da bactéria

Bomba de

multirresistência às

drogas(MDR)

Tetraciclinas, Sulfonamidas

Fonte: LEVINSON; JAWETZ, 2005.

22

A aquisição de resistência microbiana a antimicrobianos pode acontecer por

intermédio de mutações e a obtenção de plasmídios R (resistência) por mecanismos

químicos distintos, podendo também gerar enzimas que alteram a parte ativa da

molécula do antimicrobiano, transformando-o praticamente inativo, ou sintetizar

novas enzimas que não sofrem a ação do antimicrobiano e que tem igual atividade

metabólica das enzimas que são inativadas pelo mesmo. Mecanismos como a

redução da permeabilidade da célula bacteriana, mudanças de moléculas onde se

aderem os antibacterianos e expulsão do antibacteriano de dentro da célula também

concedem resistência a drogas antimicrobianas. Ligado a estes fatores, menores

concentrações de antimicrobianos modificam a estrutura e antigenicidade

bacterianas, a síntese e excreção de enzimas que causam dano à saúde e a cinética

de desenvolvimento bacteriano (RATTI; SOUZA, 2009).

2.1.1 Resistência mediada pelo cromossomo

Essa resistência acontece pela mutação no gene que codifica para o alvo da

droga ou para o sistema de transporte na membrana, que controla a entrada da

droga na célula. A freqüência de mutações espontâneas geralmente varia de 10-7 a

10-9, o que é bem mais baixo que a freqüência de aquisições de plasmídios

resistentes. Em conseqüência, a resistência cromossomal se torna um problema

clínico menor que a resistência mediada por plasmídio (NIKAIDO, 2009; LEVINSON;

JAWETZ, 2005).

2.1.2 Resistência mediada por Plasmídio

Os Plasmídios são moléculas de DNA extra-cromossomais, que podem

capacitar suas bactérias hospedeiras a matar outras bactérias, carregando consigo

informações genéticas (e até mesmo novos genes), capazes de resistir a ação dos

antibioticos. Essas moléculas extra-cromossômicas podem ter um baixo ou alto peso

molecular, fator este que irá determinar o número total de cópias que podem ser

feitas a partir de um único plasmídio. Esta relação é inversamente proporcional, ou

seja, quanto maior o peso molecular, menor o número de cópias a serem feitas

(PELCZAR JUNIOR; CHAN; KRIEG, 1997).

Do ponto de vista clínico a resistência assistida por plasmídio é muito

importante por três razões:

23

- Acontece em diversas espécies distintas, especialmente em bastonetes

Gram-negativos;

- Os plasmídios constantemente conduzem resistência múltipla a drogas;

- Possuem uma alta taxa de freqüência de uma célula para a outra,

geralmente por conjugação (NIKAIDO, 2009).

Plasmídios resistentes (fatores de resistência, fatores R) são moléculas do

DNA de dupla fita, circulares e extracromossomais que transportam os genes para

uma diversidade de enzimas que tem capacidade de degradar os antibióticos e

mudar os sistemas de transporte (BORBA et al., 2009; LEVINSON; JAWETZ, 2005).

Os fatores R podem levar um gene de resistência a antibióticos ou pode levar

dois ou mais desses genes. Existem duas implicações clinicas de um plasmídio levar

mais um gene de resistência: a primeira, e mais obvia, é a que a bactéria que possui

o plasmídio possa ser resistente a mais de uma classe de antimicrobianos (por

exemplo penicilinas e aminoglicosídeos), e a segunda é que a utilização de

antimicrobianos irá escolher um organismo que é resistente a todos antimicrobianos

cujo gene de resistência esta contido no plasmídio. Como por exemplo, se um

organismo possui um plasmídio R, o uso de penicilina irá escolher um organismo

resistente não só à penicilina, como também a tetraciclina, aminoglicosídeos (tais

como estreptomicina e gentamicina), cloranfenicol e eritromicina (NIKAIDO,

2009LEVINSON; JAWETZ, 2005).

2.1.3 Resistência mediada por Transposons

As sequências genéticas transferidas de dentro ou entre grandes frações de

DNA, como o cromossomo bacteriano e os plasmídios, é o que se chama de

Transposons. Um transposons típico para resistência à droga é composta por três

genes flanqueados em ambos os lados por sequência de DNA menores, geralmente

uma série de bases repetidas invertidas, que conduzem a interação do transposons

com DNA maior. Os três genes codificam para: (1) a transponase, enzima que

catalisa a excisão e reintegração do transposons; (2) um repressor que regula a

síntese de transponase; e (3) o gene de resistência à droga (BORBA et al., 2009).

2.1.4 Bases não-genéticas para a resistência

Há diversas razões não-genéticas para uma falha na inibição do crescimento

de bactérias por algumas drogas:

24

- As bactérias se protegem dentro da cavidade de uma absorção no qual o

antibiótico não penetra. O dreno cirúrgico nessa situação é necessário como adjunto

à quimioterapia (LEVINSON; JAWETZ, 2005).

- Podem continuar em um estágio estacionário, sem crescimentos; dessa

forma, tornam-se insensíveis aos inibidores de parede celular como as penicilinas.

Se diminuídas as defesas do hospedeiro e as bactérias começarem a se replicar, ela

se torna outra vez susceptíveis às drogas, indicando que não existiu nenhuma

modificação genética (LEVINSON; JAWETZ, 2005).

- Sob certas circunstâncias os organismos que geralmente seriam mortos pela

penicilina podem perder sua parede celular, sobreviver na forma de protoplastos e

se tornarem insensíveis à droga, que possuem a parede celular como alvo

(LEVINSON; JAWETZ, 2005).

- O organismo pode parecer resistente devido a diversos fatores, como por

exemplo, a administração de uma droga ou de uma dosagem errada, uma falha na

droga em alcançar o seu sítio de ação ou um equívoco do paciente em tomar essa

droga (FIOL; MATTOS FILHO, GROPPO, 2008).

2.2 Fatores que causam resistência

O mau e excessivo uso dos antibióticos, junto com a distribuição a níveis

inferiores ao que é sugerido em manuais terapêuticos, assim como as precárias

condições de higiene, o fluxo contínuo de viajantes, o aumento de pacientes imuno

comprometidos e a lentidão para o diagnóstico das infecções bacterianas têm

favorecido o aumento da resistência não só nos hospitais, como também na

comunidade como um todo, podendo atingir inclusive indivíduos saudáveis

(FERREIRA; PAES; LICHTESNSTEIN, 2008; CRF-SP, 2011).

Outro fator que pode contribuir com a disseminação da resistência bacteriana,

é o uso de medicamentos falsificados, o trabalho dos profissionais de saúde ao focar

sua atenção apenas no emprego de novos medicamentos, sem dar ênfase ao

diagnóstico correto, meios que garantam a adesão do paciente ao tratamento e

prescrição adequada, além de não levarem em consideração na sua prática as

medidas básicas de higiene, como lavar as mãos ou trocar as luvas antes e depois

de examinar o paciente. O reprocessamento inadequado dos equipamentos,

também é importante na disseminação das doenças infecciosas (FIOL; MATTOS

FILHO, GROPPO, 2008).

25

Mesmo nos hospitais que estão ligados a instituições de ensino existe

infelizmente o problema do uso irracional de antibióticos, devido à formação precária

de muitos dispensadores de medicamentos. Como também a propaganda, que tem

grande influência na procura dos pacientes por antimicrobianos. O intercâmbio co-

mercial e as viagens internacionais também têm participação no desenvolvimento de

resistência. Por exemplo, se um microorganismo que se origina na África ou sudeste

asiático, dentro de 24 horas ele pode chegar à fronteira americana. Um exemplo

aconteceu quando autoridades de saúde do Canadá localizaram dois surtos de

MRSA no norte do país, em uma pequena aldeia indígena. Publicações nos EUA

mostraram que a maioria dos casos de febre tifóide multirresistente originou em seis

países em desenvolvimento (CRF-SP, 2011).

2.2.1 Monitoramento da resistência bacteriana

Em grande parte do mundo, o monitoramento da resistência microbiana é

realizado desde janeiro de 1997 pelo programa Internacional de Vigilância

Epidemiológica (SENTRY). Este programa tem analisado dados que abordam a

resistência de patógenos bacterianos, tanto de origem hospitalar quanto comunitária.

Há oitenta centros de monitoramento em conjunto com o SENTRY no mundo todo;

entre os quais dez se encontram na América Latina. No Brasil, estes centros estão

localizados em São Paulo, Rio de Janeiro, Florianópolis, Porto Alegre e Distrito

Federal (RITO, 2008).

Desde 2004, o projeto “Monitoramento e Prevenção da Resistência

Microbiana em Serviços de Saúde” está em operação, consequência de uma

parceria entre a ANVISA (Agencia Nacional de Vigilância Sanitária), a Organização

Pan-Americana de Saúde (OPAS) e a Coordenação Geral de Laboratórios De

Saúde Pública (CGLAB) do Ministério da Saúde. Cujo objetivo é controlar e reduzir o

aparecimento e a nossa difusão da resistência aos antibióticos em serviços de

saúde do Brasil. Os hospitais participantes da Rede de Monitoramento da

Resistência Microbiana (RM), em agosto de 2006, passaram a transmitir dados

abordando a ocorrência de infecções e respectivos agentes causadores. Atualmente

a rede conta com 114 hospitais em todo o território brasileiro, com estudos focados

nas infecções primárias da corrente sanguínea, com confirmações laboratoriais em

pacientes de unidades de terapia intensiva (UTI) (ANVISA, 2007).

26

3 Staphylococcus aureus

No ano de 1880, Ogoston descreveu Staphylococcus aureus como cocos em

forma de cachos e responsáveis por infecções patogênicas, o gênero

Staphylococcus compreendia, no começo, duas espécies diferenciadas pela

produção de pigmentos: Staphylococcus aureus, de cor amarelo-dourado, e

Staphylococcus albus, de colônias brancas. Já em 1971, Baird Parker reconhecia

somente três espécies de importância clinica, utilizando como característica

diferencial a prova da coagulase: a) coagulase - positiva – Staphylococcus aureus;

b) coagulase-negativa – Staphylococcus epidermidis e Staphylococcus

saprophyticus (FARIA, 2008).

“Staphylococcus aureus são imóveis, tem aproximadamente entre 0,5 e 1,5

µm de diâmetro, não esporulados e geralmente não encapsulados”, faz parte da

família Micrococcaceae, do gênero Staphylococcus podendo ser aeróbio ou

anaeróbio facultativo e de morfologia esférica. São microorganismos procariontes e

o que diferencia esta espécie das demais é a parede celular rica em peptidioglicanos

e a produção de enzimas e toxinas (CRUVINEL; SILVEIRA; SOARES, 2011).

Sua distribuição é muito ampla, visto que essa bactéria é significativamente

capaz de resistir à dessecação e ao frio, podendo permanecer viável por longos

períodos, em partículas de poeira. O Staphylococcus aureus pode ser encontrado

cotidianamente no ambiente do ser humano, sendo o próprio homem seu principal

reservatório (SANTOS et al., 2007).

São encontrados nas regiões da nasofaringe, fossas nasais, pode causar

desde infecções simples na pele até uma infecção de caráter grave profunda em

pacientes debilitados por doenças crônicas, traumas físicos, queimaduras e

imunossupressoras, sendo uma das razões pelas quais as infecções estafilocócicas

severas são mais comumente adquiridas em hospitais. Indivíduos que possuem o

Staphylococcus aureus e não apresentam sintomatologia são genericamente

conhecidos como “portadores sadios ou assintomáticos”, devido a isso são

considerados um dos principais meios de transmissão tanto na infecção nosocomial

quanto na comunidade (CRUVINEL; SILVEIRA; SOARES, 2011).

O efeito combinado de fatores extracelulares e toxinas juntamente com as

propriedades invasivas da cepa é o que possibilita a capacidade patogênica de

determinada cepa. Além destas propriedades intrínsecas, importante salientar o alto

27

grau de resistência desse microorganismo a vários antibióticos. A resistência desta

bactéria a múltiplos antibióticos representa um grande problema no controle das

infecções hospitalares (IH). A capacidade de virulência e de propagação das cepas

de Staphylococcus aureus depende de fatores imunológicos, socioeconômicos,

sistema de controle e vigilância epidemiológicos das infecções hospitalares e

características dos hospitais (FARIA, 2008).

Infecções causadas por estafilococos podem ser classificadas com base em

dois diferentes mecanismos: 1) processo infeccioso agudo; e 2) doenças causadas

por toxinas. As infecções agudas podem ser apresentadas como pústulas,

furúnculos, impetigos ou processos mais extensos e graves, como infecção cirúrgica,

osteomielite, pneumonia, endocardite, meningite, entre outros, ou disseminadas,

como bacteremia e septicemia. Doenças causadas por toxinas de estafilococos

apresentam, um largo espectro de manifestações clínicas, dentre as quais: celulite,

síndrome da pele escaldada, síndrome do choque tóxico e intoxicação alimentar

(LUZ, 2008).

Intoxicações alimentares ou infecções cutâneas de pouca importância, até

infecções hospitalares graves, principalmente da corrente sanguínea são exemplos

de manifestações clínicas das doenças causadas por Staphylooccus aureus (CRUZ

et al., 2007).

A propagação intra-hospitalar do Staphylococcus aureus é citada desde a era

pré-antibiótica. Desde então, inúmeros trabalhos têm sido publicado na literatura,

com relatos de epidemias em hospitais de distintos portes e complexidades, além de

instituições de atendimento terciário. Essas epidemias são associadas a vários

fatores, dentre os quais os tipos de instituição hospitalar com características que

sãos atribuída aos pacientes, recursos de pessoal e financeiro, programas eficientes

de controle de infecção hospitalar (MARTINS JUNIOR et al., 2009).

Implantar materiais médicos como válvulas e próteses pode ser a salvação de

muitas vidas. No entanto, esses procedimentos ocasionam grande risco de infecção,

variando entre 1 e 7%, porém, as conseqüências destas medidas podem ser bem

maiores, uma vez que infecções associadas a Staphylococcus aureus estão inter

ligadas a cirurgias e terapia a longo prazo com antibióticos. No Brasil, os riscos

dessas infecções se tornam ainda maior, uma vez que nos países em

desenvolvimento, as taxas de infecção associadas a dispositivos médicos em

28

Centros de Terapia Intensiva (CTI) são maiores do que em países desenvolvidos

(RITO, 2008).

A chave para a patogenicidade deste tipo de infecção associada a materiais

médicos é a aderência bacteriana à superfície de próteses e a formação de biofilme

(RITO, 2008).

3.1 Biofilme

São causadores de infecções em diferentes tecidos ou órgãos e servem como

proteção para as bactérias contra a ação de antibacterianos e das defesas do

organismo, formando-se tanto em materiais de plásticos como nas mucosas, dentes

e em polímeros utilizados na prática. São fabricados pelas próprias cepas e presas

nas superfícies inertes e nas vivas. A comunicação das bactérias dentro da estrutura

ocorre através da produção e do reconhecimento de pequenas moléculas; esse

mecanismo é conhecido como quorum sensing (PASTERNAK, 2009; FERREIRA,

2010).

Sem o biofilme as cepas competem por espaço no ambiente em condições

variáveis, com limitação nutricional, dessecação, exposição a agentes químicos

tóxicos, radiação UV e mudanças de pH e temperatura, enquanto que no ambiente

do biofilme elas estão protegidas e com um ambiente estabilizado. Dessa forma, a

sobrevivência do microrganismo em ambiente hostil depende da formação do

biofilme (RITO, 2008).

Pelo que se constata, sugere-se que a interação entre as bactérias dentro do

biofilme maduro pode facilitar as trocas de informações genéticas, como genes com

resistência a antimicrobianos e determinantes de virulência. De acordo com estudos

realizados, acredita-se que o acúmulo de biofilme dificultaria os antimicrobianos de

atingir as bactérias, podendo afetar a resistência bacteriana a essas drogas. Por sua

vez, outros dados indicam que no ambiente do biofilme a ação do sistema imune em

bactérias está da mesma forma dificultada (RITO, 2008; PASTERNAK, 2009).

Um excelente exemplo do desenvolvimento da multirresistência é os

Staphyloccocus multiressistentes. Assim que começou a utilizar as penicilinas foi

detectado resistência a ela. Essa resistência se dava pela aquisição de genes que

codificavam enzimas, antes conhecidas como penicilinases e, agora chamadas beta-

lactamases. A produção de penicilinases pelos Staphylococcus aureus começou a

ser predominante nas cepas isoladas de pacientes hospitalizados por volta da

29

década de 50. Como alternativa terapêutica a essas cepas foi introduzida no

mercado a Meticilina (TAVARES, 1989).

3.2 Patogênese

Os estafilococos estão entre os patógenos que mais apresentam infecções

relacionadas a cepas resistentes dentre os microorganismos de prioridade nos

estudos epidemiológicos e de disseminação do programa da Rede de

Monitoramento da Resistência Microbiana. Desse modo, de acordo com os dados

iniciais deste programa relativos ao período de julho de 2006 a março de 2007,

verificou-se que a taxa de sensibilidade ao antibiótico oxacilina dos Staphylococcus

aureus originados de infecções primárias da corrente sanguínea acontecia em 38%

dos casos, considerando os hospitais que enviaram notificação (ANVISA, 2007).

Vários fatores de virulência dos estafilococos estão ligados à parede celular e

são geralmente citados como fatores de superfície ou somáticos. Esses fatores são

importantes, principalmente, na interação do microorganismo com o hospedeiro no

decorrer do processo inicial de colonização (adesão e invasão), nos mecanismos de

evasão (fuga) das defesas do hospedeiro e na modulação da resposta imune. Além

do que, tais microorganismos podem secretar uma ampla variedade de proteínas

conhecidas como exoproteínas. Por exemplo, de um produto de superfície, podemos

mencionar as variadas proteínas que se unem às moléculas de adesão que

reconhecem a matriz extracelular, as quais são agrupadas sob a sigla MSCRAMM

(do inglês: microbial surface components recognizing matrix molecules) (RITO,

2008). As MSCRAMM possuem uma função importante, que é promover à aderência

bacteriana às proteínas solúveis presentes no plasma, como fibrinogênio,

fibronectina, colágeno e outras. Da mesma forma que muitas proteínas plasmáticas

pode se ligar a superfícies de materiais plasmáticos e outras superfícies lisas, a

união da bactéria a estas proteínas permite, por sua vez, sua fixação a biomateriais

durante a infecção no hospedeiro. Essa propriedade é importante em processos

patogênicos associados a infecções de natureza nosocomial, o que envolve, como

por exemplo, a utilização de catéteres e próteses médicas, o que pode levar a

processos infecciosos graves, como bacteremias e infecções difundidas,

principalmente no caso de catéteres endovenosos (LANGE, 2006).

4 METICILINA

30

A meticilina é um antimicrobiano beta-lactâmico lançado no mercado como

alternativa terapêutica contra cepas produtoras de penicilinase em 1960, já que essa

droga não sofre ação dessa enzima. Contudo, relatos de cepas também resistentes

à meticilina passaram a ser descritos em 1961 e foram chamados de

Staphylococcus aureus resistentes à meticilina (MRSA) (MARTINS JUNIOR et al.,

2009).

Figura 1. Meticilina (sal sódico).

Fonte: SILVA, 2006.

É comum o uso dessa droga no tratamento das infecções hospitalares, uma

vez que, pertencentes ao grupo das penicilinas (beta-lactâmicos), elas atuam na

parede celular bacteriana (UENO; JORGE, 2001).

4.1 Farmacocinética

A administração da meticilina só pode ser efetuada por via parenteral, pois é

inativada pelo suco gástrico e pode não ser absorvida pelo trato gastrointestinal. As

concentrações séricas máximas de 20 a 40 µg/ml são atingidas entre 30 a 60

minutos após a injeção intramuscular de 1g de meticilina. O antibiótico se liga às

proteínas plasmáticas, especialmente albumina, na porcentagem de 30 a 40%. Sua

distribuição é ampla, começando no líquido extracelular, como as outras penicilinas,

sendo que possui rápida excreção principalmente pelo mecanismo de secreção

tubular renal. A excreção renal pode ser diminuída se associado a probenicida. São

eliminados de forma inalterada 80% da droga pela urina e menos de 10% são

metabolizados. A meia-vida da meticilina é de aproximadamente 30 minutos em

31

pacientes com função renal normal. Quando se tem insuficiência renal, a meia-vida é

prolongada, chegando a 4 horas nos anúricos (pacientes com insuficiência renal), o

que exige modificações da posologia (SILVA, 2006).

4.2 Espectro antibacteriano

A meticilina é indicada contra a maioria das raças de Staphylococcus aureus,

até mesmo as que produzem β-lactamases. Diversas raças do Staphylococcus

epidermidis são também sensíveis. Grande parte dos estreptococos, incluindo o

viridans, o pneumoniae e o pyogenes são sensíveis à meticilina. A benzilpenicilina,

no entanto, é mais eficaz que a meticilina contra os estreptococos e deve ser

preferida neste caso. Os enterococos e as bactérias Gram-negativas são resistentes

à meticilina. Estão sendo identificadas raças de Staphylococcus aureus resistente à

meticilina em infecções comunitárias e ambientes hospitalares. Essa resistência é

causada pela diminuição da afinidade entre o antibiótico e as proteínas, que se ligam

às penicilinas. Estas raças resistentes a meticilina também são resistentes a outras

penicilinas pelicilinases-resistentes e às cefalosporinas. Em combate a essas

infecções causadas por patógenos resistentes, utiliza-se a vancomicina (SILVA,

2006).

4.3 Indicações

Para infecções causadas por estafilococos produtores da penicilinase, utiliza-

se as penicilinases-resistentes, razão pela qual se tornam as penicilinas de primeira

linha nas infecções por estafilococos resistentes à benzilpenicilina. Nas cepas

meticilina-resistentes usa-se a vancomicina. Para exemplificar infecções causadas

por Staphylococcus aureus produtor de penicilinase, podemos citar: bacteremias,

endocardite, meningite, osteomielite, artrite séptica, pneumonia, empiema,

piodermas, abscessos renais. Geralmente é preferencial a nafcilina e a oxacilina à

meticilina nessas indicações, devido à nefrite intersticial que a meticilina pode

causar, uma vez que a oxacilina pode ser administrada por via oral, no tratamento

de infecções brandas a moderadas (SILVA, 2006).

4.4 Toxicidade

Analisando o todo, a meticilina é bem tolerada, apresentando apenas algumas

reações alérgicas que caracterizam todas as penicilinas. Das penicilinas

32

antiestafilocócicas, ela é a que mais provoca nefrite intersticial. A nefrite intersticial

pode ocorrer em qualquer idade, embora não seja comum em recém-nascidos e não

tem relação com a dose. Ela surge cerca de 2 dias a 4 semanas depois do início da

antibioticoterapia, é manifestada através de febre, exantema, eosinofilia, hematúria,

proteinúria, pode ainda progredir para insuficiência renal. Seu mecanismo apresenta

ser de natureza alérgica (SILVA, 2006).

4.5 Posologia

A meticilina pode ser administrada por via intramuscular em solução com 500

mg/mm; por via intravenosa, em solução com 20 mg/ml, na velocidade de 10 ml/mim

e por infusão intravenosa contínua. Não é permitido associar a meticilina a outros

medicamentos em uma mesma preparação para uso parenteral (SILVA, 1998).

Para as vias intramusculares e intravenosas para adultos a dosagem é a

seguinte: 4 a 12 g por dia, em doses divididas, de 4 em 4 ou 6 em 6 horas. Quando

houver insuficiência renal, 2 g de 12 em 12 horas. Em crianças: 100 a 200 mg por

dia, em doses igualmente divididas de 4 em 4, ou de 6 em 6 horas. Lactentes: com 7

dias e pesando mais de 2 kg: 10 mg/kg por dia, em doses divididas de 6 em 6 horas;

na meningite, 200 mg/kg por dia, em doses divididas em 6 em 6 horas. Lactentes

com mais de 7 dias e pesando menos que 2 kg: 74 mg/kg por dia, em doses

divididas de 8 em 8 horas; na meningite, 150 mg/kg, em doses divididas de 8 em 8

horas. Lactentes com menos de 7 dias e pesando mais de 2 kg: 75 mg/kg por dia,

em doses divididas de 8 em 8 horas; na meningite, 150 mg/kg por dia, em doses

divididas de 8 em 8 horas. Lactentes com menos de 7 dias e pesando menos de

2kg: 50 mg/kg por dia, em doses divididas de 12 em 12 horas; na meningite, 100

mg/kg por dia, em doses divididas de 12 em 12 horas (SILVA, 2006).

5 Staphylococcus aureus RESISTENTE A METICILINA: MRSA

Existem dois mecanismos responsáveis pela resistência de Staphylococcus

aureus aos agentes β-lactâmicos: o primeiro é a produção de β-lactamases, que são

enzimas capazes de degradar e desativar o anel β-lactâmico desses antibióticos; o

segundo mecanismo está relacionado com uma alteração nas proteínas de fixação

de penicilinas (PLPs), causado por um gene chamado mecA (UENO; JORGE, 2001).

Para a ação dos antimicrobianos do grupo da penicilina, as proteínas

presentes na parede celular do Staphylococcus se tornam alvos e por esse motivo

33

recebem o nome de proteínas de ligação a penicilina (PLPs 1, 2, 3 e 4) (DIAS, 2010;

BORBA et al., 2009).

A parede celular é uma porção peptídica composta de aminoácidos

conectados por meio de ligações peptídicas, e uma porção glicana que está disposta

em camadas e que compõem a estrutura principal dessa molécula, são os

constituintes da parede celular de Staphylococcus aureus. A porção glicana contém

unidades repetidas alternadamente das aminoglicanas N-acetil glicosamina e ácido

N-acetil murâmico conectadas umas as outras através de ligações glicosídicas β-1,4.

Ligado ao ácido N-acetil murâmico podemos encontrar uma cadeia de

tetrapeptídeos contendo L-alanina, D-glutamina, L-lisina e D-alanina e essas cadeias

se interligam transversalmente através de pontes peptídicas entre o grupo amino do

aminoácido do tetrapeptídeo da camada de uma glicana, ao grupo carboxil do

aminoácido de um tetrapeptídeo, localizado na camada de outra glicana (BORBA et

al, 2009).

Figura 2 Síntese esquematizada da parede celular em Staphylococcus aureus.

Fonte: MIYAZAKI, 2006.

34

Desse modo, as várias camadas da glicana vão se unindo e no caso do

Staphylococcus aureus estão envolvidas 4 transpeptidases para catalisar as

ligações transversas na estruturação da parede celular (MIYAZAKI, 2006).

Os antibióticos β-lactâmicos produzem o efeito bactericida através da ligação

covalente do antimicrobiano a uma ou mais proteínas de ligação a penicilina que são

as enzimas alvo. Sobre a superfície externa da membrana citoplasmática ocorre a

interação das proteínas de ligação a penicilina com os beta-lactâmicos inibindo a

sua função de transpeptidases, não permitindo a ligação com o seu substrato D-

alanil-D-alanina, impedindo a formação de ligação transversa da peptideoglicana

(MIYAZAKI, 2006).

A inativação do domínio transglicosilase da proteína PLP 2 de Staphylococcus

aureus resistente à meticilina evita a expressão da resistência aos β-lactâmicos

embora tenha a presença da proteína PLP 2a. Uma ação conjunta de pelo menos

duas proteínas na síntese da parede celular desses microorganismos: a PLP 2 por

meio do domínio transglicosilase, e a PLP 2a provavelmente cedendo a sua

característica de baixa afinidade pelos β-lactâmicos, através da atividade

transpeptidase, que mesmo de forma deficiente realiza as ligações transversas da

peptideoglicana em Staphylococcus aureus resistente à meticilina na presença

desses antibióticos (SOUZA; REIS; PIMENTA, 2005; MIYAZAKI, 2006; DIAS, 2010).

A atividade transglicosilase é fundamental para a expressão da resistência a

meticilina e a justificativa para esta afirmação baseia-se no fato de que mutantes

transglicosilase negativos têm quantidade de fragmentos curtos de unidades

dissacarídicas aumentadas. As bactérias sobreviveriam apenas na presença de

antibióticos do grupo dos β-lactâmicos se a PLP 2 sintetizasse unidades de glicanas

suficientemente longas para compensar a diminuição da transpeptidação na parede

celular realizada pela PLP 2a (MIYAZAKI, 2006).

35

Figura 3 Diagrama esquemático da síntese da parede celular em Staphylococcus aureus resistentes a meticilina, na presença de antimicrobianos β-lactâmicos. Strong crosslinks – ligações transversas firmes; PBP – proteína de ligação a penicilina; PBP2’ – proteína de ligação a penicilina 2’; β-lactam – βlactâmico; D-ala – D-alanina.

Fonte: MIYAZAKI, 2006.

O gene mecA localizado em grande segmento de DNA (ácido

desoxirribonucléico) inserido ao DNA cromossomal e conhecido como região mec,

gene mec, ou atualmente denominada cassete cromossomal mec estafilocócico

(Staphylococcal Cassete Chromossome mec – SCCmec) e que não está presente

em MSSA (Staphylococcus aureus sensível à meticilina), codifica a PLP 2a. O

SCCmec carreia o complexo do gene mecA, que é constituído pelo gene mecA, os

genes regulatórios mecRI (sensor) e o mecI (repressor), que conferem resistência a

meticilina, e carreia também um sítio preferencial (“hot spot”) de inserção de outros

elementos genéticos acessórios, incluindo plasmídios, transposons e elementos IS

que podem carrear também os genes de resistência aos antimicrobianos não beta-

lactâmicos, formando um grande fragmento de DNA, cujo tamanho varia entre 21 e

67 Kb, e pelo fato de ter uma variedade de tais genes pode ser considerado como

uma ilha de resistência aos antimicrobianos. É desconhecido o motivo pelo qual

36

ocorre o acúmulo de elementos de resistência nessa região (REMONATTO et al.,

2007; PEREZ; AZEVEDO, 2008; SOUZA, 2011;)

O SCCmec em Staphylococcus aureus resistentes à meticilina iniciaram de

espécie desconhecida, não estafilocócica e possuem duas hipóteses para explicar a

mudança dessas cepas. Aconteceu a associação do gene mec com linhagens de

Staphylococcus aureus geneticamente distintos. Essa circunstância se baseou em

dados que apontam que o gene mec foi horizontalmente transferido em laboratório,

conduzindo os pesquisadores a acreditar que as cepas de Staphylococcus aureus

resistentes à meticilina evoluíram mediante a várias transferências laterais

independentes do elemento mec para linhagens filogeneticamente diferentes

suscetíveis à meticilina (REMONATTO et al., 2007; MIYAZAKI, 2006).

Por meio de análises de RFLP (restriction fragment length polimorphism) com

sondas para mecA e Tn554 evidenciaram que os MRSA evoluíram a partir de um

clone suscetível que obteve o elemento mec e subsequentemente gerou uma

substancial variedade cromossomal. Na evolução dos Staphylococcus aureus a

transferência lateral de genes teve um papel fundamental. O gene mec foi deslocado

horizontalmente para diferentes cromossomos de Staphylococcus aureus ao menos

cinco vezes, e por meio de análises de DNA microarray (chips de DNA), verificou

que as cepas resistentes a meticilina originaram em épocas independentes e não a

partir de uma única cepa ancestral (MIYAZAKI, 2006).

Os genes que codificam para resistência antibacteriana podem estar situados

tanto no cromossomo assim como nos plasmídios. Comumente as bactérias tornam-

se resistentes aos antimicrobianos beta-lactâmicos através da produção de

betalactamases, enzimas capazes de hidrolisar o anel β-lactâmico modificando os

antimicrobianos em produtos inativos (NEVES et al, 2007).

Ainda que diversos mecanismos tenham sido implicados na resistência à

meticilina por Staphylococcus aureus e outras espécies coagulase-negativa, esta é

inicialmente mediada pelo aumento na produção de PBP 2 (Penicilin-Binding-Protein

2a), uma proteína ligante de penicilina modificada, que apesar de capaz de realizar o

“cross link” entres as moléculas de peptídeoglicano, possui afinidade de ligação

extremamente pequena a muitos antibióticos β-lactâmicos (RATTI; SOUZA, 2009).

As cepas de MRSA possuem o gene mecA que, assim que é exposto à

meticilina, é expresso e codifica a síntese da proteína PBP 2a. O gene mecA é

37

transcricionalmente regulado pelos genes mecI e mecRI e não está presente em

cepas de Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina (DIAS, 2010).

Os Staphylococcus aureus resistentes à meticilina desencadeiam infecções

muito invasivas às causadas por Staphylococcus aureus sensíveis à meticilina

(MSSA), assim como as infecções em feridas, queimaduras e úlceras. No entanto, a

resistência a vários antimicrobianos limita as possibilidades terapêuticas e

aumentam o tempo de tratamento dessas infecções (SANTOS et al, 2007).

Cepas de MRSA foram encontradas na década de 90 em um Hospital

Pediátrico de Lisboa. Essas cepas possuíam padrão de resistência para antibióticos

β-lactâmicos, sendo alguns com natureza multi-resistente. Em alguns hospitais

portugueses, também na década de 90, prevaleceram cepas de Staphylococcus

aureus resistentes à meticilina. As infecções hospitalares causadas por MRSA são

julgadas um problema de Saúde Pública, pois assim que encontrado em ambiente

hospitalar é difícil a sua erradicação. Estas infecções representam um crescimento

na morbidade de pacientes em internação, com considerável aumento nos valores

de internação hospitalar. Devem ser implantados programas de controle em

hospitais, arriscando uma possibilidade de estabilizar ou reduzir as infecções

hospitalares (RATTI; SOUZA, 2009).

Um clone multirresistente de Staphylococcus aureus foi relatado e chamado

de clone epidêmico brasileiro (CEB). No início encontrou-se em extensa área

geográfica, abrangendo de Manaus a Porto Alegre (5.300 km). Também encontrou-

se em outros países este clone, em hospitais da Argentina, Uruguai, Paraguai,

Polônia, Chile, Portugal, Itália, República Tcheca e China (LANGE, 2006).

Atualmente, no Brasil a situação da resistência dos Staphylococcus à

meticilina, e conseqüentemente à oxacilina, já que ambos possuem o mesmo

mecanismo de ação, têm apresentado uma grande variação entre os estados de

uma mesma região e entre os hospitais analisados no mesmo estado, devendo ser

avaliada localmente (SOUSA JUNIOR et al., 2009).

O entendimento dos processos relacionados à ação dos antibióticos e ao

surgimento da resistência, o planejamento, a síntese e a avaliação farmacológica de

novos agentes antimicrobianos mais potentes, sua posterior aplicação terapêutica de

forma racional e adoção de normas para controle de infecções no meio hospitalar

representam diferentes níveis de ações contínuas e interligadas. Os recentes

avanços na identificação de novos alvos macromoleculares importantes e na

38

compreensão dos mecanismos de ação de antibióticos revelam um panorama muito

confuso, onde diversos efeitos podem ser responsáveis pela potência de uma

determinada substância, a partir de fenômenos que ocorrem em consonância e

contribuem de maneira diferenciada para a atividade antibacteriana (SILVEIRA et al.,

2006).

6 DADOS EPIDEMIOLÓGICOS

Levantamentos epidemiológicos recentes sugerem que o Staphylococcus

aureus representem o principal agente etiológico das infecções nos setores de

emergência nos Estados Unidos (VANDECASTELLE et al., 2003; MORAN et al.,

2006).

De acordo com estudos realizados a resistência do Staphylococcus aureus a

meticilina nas amostras estudadas foi de 64% (SOUZA, 2011).

Em um trabalho realizado no Uruguai identificou trinta e três pacientes com

infecção pelo CA-MRSA e destas infecções 36% dos pacientes foram a óbito. Sendo

que 100% delas não tinham sensibilidade a sulfametoxazol, trimetoprima e a

vancomicina e como foi citado a cima MRSA, há resistencia também a meticilina,

oxacilina e demais beta-lactâmicos (LOPES, 2005).

Segundo pesquisas nos Estados Unidos a proporção de MRSA ultrapassa

50% dos casos entre pacientes em UTI. Enquanto que no Brasil os índices dessas

cepas também são bastante elevados entre 40% a 80%, principalmente em UTIs

(CRF-SP, 2011).

Como mostra estudos no hospital-escola de São Paulo, onde a existência de

pacientes com sepse hospitalar por MRSA alcançou 73,22% dos casos de infecções

bacterianas e 56,33% foram a óbitos e 11,26% casos controlados. Este estudo

mostrou que a infecção causada por essa cepa provocou um índice elevado de

mortalidade, sem levar em consideração a doença inicial do paciente (RATTI;

SOUZA, 2009).

Assim como esses, são vários os estudos que mostram a prevalência de

cepas MRSA dentre as infecções bacterianas, e o fato da resistência à meticilina

dificultar o tratamento com vários antimicrobianos é o que preocupa diante das

39

possíveis conseqüências para o tratamento dessas infecções muitas vezes

complicadas e com grandes chances de morbidade e mortalidade tanto em adultos

quanto em crianças (FERREIRA, et al., 2009).

7 TRATAMENTO

Como opção de defesa contra a ameaça do Staphylococcus aureus em 1996

ocorreu a descoberta do antibiótico glicopeptídico vancomina, isolado do fungo

Amycolatopsis orientalis pelo grupo Eli Lilly. O nome surgiu da expressão inglesa “to

vanquish” (aniquilar, destruir). Por causa de seu excelente desempenho frente a

cepas de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina, conhecidos por MRSA

(“methicillin-resistant” Staphylococcus aureus), vancomicina quase se transformou

numa lenda. Este fato decorre não apenas devido a sua comprovada eficácia ao

longo das décadas, mas, sobretudo, porque ainda é mais acessível

economicamente (SILVEIRA et al., 2006). Porém, já foi descrito casos de

Staphylococcus aureus resistente à glicopeptídeos (GRSA) (TAVARES, 2000;

SPIANDORELLO; RIBEIRO; ALVAREZ, 2005; LANGE, 2006). Sabe-se que existe

para esses casos de cepas resistente aos glicopeptídeos o uso da linezolida,

pertencente à classe das oxazolidinonas (SOUZA; REIS; PIMENTA, 2005).

8 PROFILAXIA

O controle hospitalar de MRSA endêmico tem se baseado em diversas

estratégias complementares: identificação precoce e isolamento de portadores

assintomáticos, para evitar sua disseminação; lavagens do corpo com anti-sépticos;

tratamento sistêmico e/ou tópico, bem como um melhor cumprimento da higiene das

mãos e de outras medidas de precauções convencionais para reduzir o estado de

portador; e medidas de controle dos antimicrobianos para reduzir a pressão seletiva

dos antibióticos. Essa abordagem pode ajudar a minimizar a propagação de MRSA,

e reduzir as taxas de portadores e infecção de MRSA em hospitais onde há

endemia. Além disso, o cumprimento dessas medidas deverá ter uma repercussão

clínica positiva nos pacientes de alto risco, como aqueles na unidade de terapia

intensiva (UTI) (ALVAREZ; LABARCA; SALLES, 2010).

40

9 MATERIAIS E MÉTODOS

Para o desenvolvimento deste trabalho foram utilizados livros, revistas, artigos

científicos, com pesquisa em sites de buscas como Scielo, Medline, Bireme, Google

Acadêmico e Pubmed com as seguintes palavras chaves: MRSA, resistência

bacteriana, Staphylococcus aureus, meticilina, Staphylococcus aureus resistente à

meticilina. O método utilizado foi descritivo, por meio de levantamento bibliográfico,

que tem como objetivo reconhecer e dar crédito à criação de outros autores através

da revisão de literatura, reportando e avaliando o conhecimento produzido em

pesquisas prévias, destacando conceitos, procedimentos, resultados, discussões e

conclusões relevantes para o trabalho desenvolvido.

41

10 CONSIDERAÇÕES FINAIS

A obtenção dos dados com o levantamento bibliográfico para o

desenvolvimento deste trabalho conclui que o MRSA consiste na resistência do

Staphylococcus aureus frente à meticilina. Essa resistência se dá por dois

mecanismos principais. O primeiro, é a produção de β-lactamases, que degradam e

desativam o anel β-lactâmico desses antibióticos. O segundo, está ligado a uma

alteração causado por um gene mecA relacionado as proteínas de fixação de

penicilinas. A meticilina, um antibiótico β-lactâmico, produz efeito bactericida através

da ligação covalente do antimicrobiano a uma ou mais proteínas de ligação a

penicilina, que são enzimas alvo, onde ocorre a interação das proteínas de ligação à

penicilina com os beta-lactâmicos, inibindo a sua função de transpeptidases

impedindo a ligação com o seu substrato D-alanil-D-alanina, o que não permite a

formação de ligação transversa da peptideoglicana. Uma vez que a atividade

transglicosilase é fundamental para a expressão da resistência a meticilina,

justificando que mutantes transglicosilase negativos têm quantidade de fragmentos

curtos de unidades dissacarídicas aumentadas. Existem medidas para evitar

infecções por essa cepa, tais como: identificação precoce de MRSA, uma melhor

avaliação no emprego dos antimicrobianos, higienização hospitalar e pessoal, as

quais reduziriam muitos casos de epidemia hospitalar ou infecções na comunidade.

E como opção para o tratamento de MRSA, utiliza-se o antibiótico vancomicina ou

teicoplanina. Embora existam relatos de cepas também resistentes à classe destes

antimicrobianos. Como alternativa na presença desses casos utiliza-se o antibiótico

linezolida, da classe das oxazolidinonas. Tendo-se sempre a necessidade do

desenvolvimento de novos fármacos para combater o possível surgimento de novas

cepas resistentes.

42

11 CONCLUSÃO

O que podemos concluir com nosso trabalho, é que existem dois mecanismos

principais de resistência dos Staphylococcus aureus à meticilina, a produção de β-

lactamases por essas bactérias, que é uma enzima que irá degradar o anel β-

lactâmico da meticilna; ou uma alteração nas proteínas de ligação a penicilinas

(PLPs). Sendo este último o mais comum, ocorrendo devido a ação de um gene,

chamado gene mecA que irá sintetizar uma proteína de ligação à penicilina

modificada a PLP2a. Ela será responsável por realizar as transpeptidases que antes

eram realizadas pelas proteínas nativas do Staphylococcus aureus que foram

inativas pela meticilina, uma vez que esta PLP2a é insensível a meticilina, assim

como a PLP2, responsável pela transglicosilase. Na expressão da resistência à

meticilina ambas irão trabalhar juntas na construção da parede celular do

Staphylococcus aureus, uma sintetizando os peptídeoglicanos imaturos e outra

catalisando as ligações de seus aminoácidos, formando os peptídeoglicanos

maduros, mantendo desta forma esta cepa forte e resistente a este antibiótico.

Temos como tratamento para casos de Staphylococcus aureus resistente à

meticilina, a vancomicina, e a teicoplanina, embora já existam relatos de cepas

resistentes também a esses antibióticos, e como alternativa para elas pode-se fazer

a associação de vancomicina com algum antibiótico β-lactâmico, e o uso da

linezolida, um antibiótico da classe das oxazolidononas. Tendo em vista que o

correto antes de administrar qualquer um desses antibióticos é realizar um

antibiograma para evitar erros de indicação, e administrar o antibiótico específico

para a cepa infectante. Evitando que casos de resistência aumentem, ou se

propaguem ainda mais.

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REFERÊNCIAS

ALVAREZ, C.; LABARCA, J.; SALLES, M. Estratégias de prevenção de Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) na América Latina. Brazilian Infectious Disease, Salvador, v. 14, n. 2, p. S108 - S120, dez. 2010. ANVISA, SIMPÓSIO BRASIL ARGENTINA DE RESISTÊNCIA MICROBIANA. Anais eletrônicos, Foz do Iguaçu, jan. 2007. Disponível em: <http://www.anvisa.com.br>. Acesso em: 19/08/2011. CRF-SP: Antibióticos. São Paulo: CRF – SP, Conselho Regional de Farmácia do Estado de São Paulo, 2011. Disponível em: <http://www.crfsp.org.br>. Acesso em: 28 ago. 2011. CRUVINEL, A. R.; SILVEIRA, A. R.; SOARES, J. S. Perfil antimicrobiano de Staphylococcus aureus isolado de pacientes hospitalizados em UTI no Distrito Federal. Cenarium Pharmacêutico, v.4, p. 4, maio/nov. 2011. CRUZ, F. R. et al. A. Sensibilidade de Staphylococcus aureus da microbiota nasal e mãos dos profissionais de enfermagem do hospital escola. In: CONGRESSO DE INICIAÇÃO CIENTÍFICA DA UFPel, 16., 2007, Pelotas, Artigo eletrônico, Pelotas: UFPel, 2007. Disponível em: <http://www.ufpel.edu.br/cic/2007/cd/pdf/CS/CS_01268.pdf>. Acesso em: 07 set. 2011. DIAS, N. L.; Identificação de Staphylococcus aureus, avaliação do seu potencial enteroxigênio e resistência a meticilina pela técnica de PCR em amostras de leite da microrregião de Sete Lagoas – MG, 2009. 2010. Dissertação (Mestrado em ciência animal) – Universidade Federal de Minas Gerais, Belo Horizonte, 2010. Disponível em: http://hdl.handle.net/1843/SSLA-87QN2J. Acesso em: 15 out. 2011. FARIA, R. C. B. Resistência a antimicrobianos em Staphylococcus aureus. 2008. 6 p. Dissertação (Mestrado em Genética e Bioquímica) - Universidade Federal de Uberlândia - UFU, Uberlândia, 2008. FERREIRA, B. L. A. Compostos sintéticos: identificação da atividade antibacteriana na perspectiva de formação de nanopartículas. 2010. Tese (Doutorado em neuroimunologia) – Universidade Federal Fluminense, Niterói, 2010. Disponível em:<

http://www.uff.br/neuroimuno/TESE%20BRUNO%20LEAL%20ALVES%20FERREIA.pdf>. Acesso em: 15 out. 2011. FERREIRA, M. V. C.; PAES, V. R.; LICHTENSEIN, A. Penicilina: oitenta anos. Revista Médica, São Paulo, v. 4, n. 87, out/dez. 2008. Disponível em: <http://www.fm.usp.br/gdc/docs/revistadc_166_13-penicilina.pdf>. Acesso em: 14 out. 2011.

44

FERREIRA, W. A. et al. Prevalência de Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) em pacientes atendidos em ambulatório de dermatologia geral em Manaus-Amazonas. Revista de Patologia Tropical, Amazonas, v. 38, n.2, abr/jun. 2009. FIOL, F. S. D.; MATTOS FILHO, T. R; GROPPO, F. C. Resistência Bacteriana. Disponível em: <http://www.portaleducação.com.br/odontologia/artigos/2835/resistencia-bacteriana>. Acesso em: 24 set. 2011. GUIMARÃES, D. O.; MOMESSO, L. S.; PUPO, M. T. Antibióticos: importância terapêutica e perspectivas para a descoberta e desenvolvimento de novos agentes. Quim. Nova, v. 33, p. 667 - 679, fev. 2010. LANGE, A. A. R. Staphylococcus aureus resistente à meticilina (MRSA) carreando a ilha SCCmec IV: um patógeno emergente em infecções no Brasil. 2006. 2 p. Tese (Doutorado em Ciências) - Universidade Federal do Rio de Janeiro, Rio de Janeiro, 2006. LEVINSON, W.; JAWETZ, E. Microbiologia médica e imunologia. 7. ed. Porto Alegre: Artmed, 2005. 85-89 p. LOPES, H. V. CA-MRSA: um novo problema para o infectologista. Rev. Panam. Infectol., São Paulo, v.7, p. 34-36, 2005. LUZ, I. S. Caracterização molecular das toxinas em Staphylococcus aureus isolados de leite e queijo de coalho em municípios da região agreste de Pernambuco. 2008. Dissertação (Mestrado em Saúde Pública) – Fundação Oswaldo Cruz, Recife, 2008. MARTINS JÚNIOR, P. O. et al. Prevalência do Staphylococcus aureus resistente à meticilina, isolado em hemoculturas de pacientes internados em alguns hospitais do Distrito Federal, brasil. Brasília Med., Brasília, v. 46, p. 125-130, jun. 2009. MERLINO, J.; GILL, R.; ROBERTSON, G. J. Application of lipovitellinsalt-manitol agar for screening, isolation, and presuntive identification of Staphylococcus aureus in teaching hospital. Journal of Clinical Microbiology, v.34, p.3012-3015, 1996. MORAN, G. J. et al. Methicillin – resistant S. aureus infections among patients in the emergency department. N. Engl. J. Med., v. 355, p. 666-674, 2006. MIYAZAKI, N. H. T. Análise molecular associada ao estudo dos genes de resistência em Staphylococcus aureus resistentes à meticilina. 2006. 78 p. Tese (Doutorado em Ciências - Microbiologia) – Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2006. Disponível em: ˂http://teses.icict.fiocruz.br/lildbi/docsonline/get.php?id=139˃. Acesso em: 07 ago. 2011 NEU, H. C.; GOOTZ, T. D. Medical Microbiology. 4. ed. Galveston: Baron S., 1996. 11 cap. Disponível em: http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK7627/>. Acesso em: 14 out. 2011

45

NEVES, M. C. et al. Detecção de genes de resistência antimicrobiana em cromossomos e plasmídeos de Staphylococcus spp. Arquivo do Instituto Biológico, São Paulo, jul/set. 2007. Disponível em:< http://www.biologico.sp.gov.br/docs/arq/v74_3/neves.pdf>. Acesso em 15 out. 2011. NIKAIDO, H. Multidrug resistance in bacteria. Annual Review Biochemistry, California, v. 78, 2009. Disponível em: < http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC2839888/>. Acesso em: 15 out. 2011. NOGUEIRA, J. M. R.; MIGUEL, L. F. S. Bacteriologia. In: BORBA, C.M. et al. Conceitos e métodos para formação de profissionais em laboratórios de saúde. 1. ed. Rio de Janeiro: EPSJV/IOC, 2009. 221 - 397 p. PASTERNAK, J. Biofilmes: o inimigo (in)visível. Revista SBCC, São Paulo, mar/abr. 2009. Disponível em: < http://www.sbcc.com.br/revistas_pdfs/ed%2039/39-Biofilmes.pdf>. Acesso em: 15 out. 2011. PELCZAR JUNIOR, M.J.; CHAN, E.C.S.; KRIEG, N. R. Microbiologia conceitos e aplicações. 2.ed. São Paulo: Makron Books, 1997, 347-348 p. PEREZ, L. R. R.; AZEVEDO, P. A. Tipos clonais e perfis de resistência antimicrobiana da meticilina – resistente Staphylococcus aures isolados de hospitais no sul do Brasil. Disponível em:<

http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0036-46652008000300001&lng=pt&nrm=iso>. Acesso em: 15 out. 2011. RANG, H. P.; DALE, M. M.; RITTER, J. M.; FLOWER, R. J. Farmacologia, 6. ed. Rio de Janeiro: Elsevier, 2007. RATTI, R. P.; SOUSA, C. P. Staphylococcus aureus meticilina resistente (MRSA) e infecções nosocomiais. Revista de Ciências Farmacêuticas Básica e Aplicada, São Carlos, v. 30, p. 137-143, ago. 2009. REMONATTO, G. et al. CA-MRSA: um patógenos emergente. News Lab., Porto Alegre, 2007. Disponível em:<

http://www.newslab.com.br/ed_anteriores/80/art02/art02.pdf>. Acesso em: 15 out. 2011. RITO, P. N. Caracterização de cepas de Staphylococcus resistentes à metilicina quanto a produção de biofilme, resistência a antimicrobianos e realização do perfil e da tipificação clonal. 2008. Dissertação (Pós-Graduação em Vigilância Sanitária) – Fundação Oswaldo Cruz, Rio de Janeiro, 2008. SANTOS, A. L. et al. Staphylococcus aureus: visitando uma cepa de importância hospitalar. Bras. Patol. Med. Lab. v. 43, p. 413-423, dez. 2007. SANTOS, N. Q. A resistência bacteriana no contexto da infecção hospitalar. Text. Contex. Enfer., Santa Catarina, v. 13, n. esp, p. 64-70, fev. 2004.

46

SILVA, P. Farmacologia. 7. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2006. 953-966 p. SILVEIRA, G. P. et al. Estratégias utilizadas no combate a resistência bacteriana. Quim. Nova, Florianópolis, v. 29, p. 844-855, mar. 2006. SOUSA JUNIOR, F. C. et al. Prevalência de Staphylococcus spp resistentes à meticilina isolados em uma maternidade escola da Cidade de Natal Estado do Rio Grande do Norte. Revista da Sociedade Brasileira de Medicina Tropical, Rio Grande do Norte, v. 42, n. 2, p. 179-182, mar./abr. 2009. SOUZA, M. P. Staphylococcus aures resistente à oxacilina. News Lab., Vale do Paraíba, 2011. Disponível em:<

http://www.newslab.com.br/newslab/revista_digital/105/artigo-5.pdf>. Acesso em: 15 out. 2011. SOUZA, M. V.; REIS, C.; PIMENTA, F. C. Revisão sobre a aquisição gradual de resistência de Staphylococcus aureus aos antimicrobianos. Revista Patologia Tropical, Goiânia, 2005. Disponível em:<http://revistas.ufg.br/index.php/iptsp/article/view/2134>. Acesso em: 15 out. 2011. SPIANDORELLO, W. P.; RIBEIRO, G. T.; ALVAREZ, J. O. Correlação entre uso de quimioterápicos antiinfecciosos e mortalidade. Revista AMRIGS, Porto Alegre, v. 49, n. 3, jul/set. 2005. Disponível em:< http://www.amrigs.org.br/revista/49-03/ao01.pdf>. Acesso em: 14 out. 2011. SVIDZINSKI, A. E. et al. Eficiência do ácido paracético no controle de Staphylococcus aureus meticilina resistente. Cienc. Cuid. Saúde, Maringá, v. 6, p. 312-318, jul./set. 2007. TAVARES, W. Manual de antibióticos e quimioterápicos antiinfecciosos. 2. ed. São Paulo: Atheneu, 1989. 49 p. UENO, M.; JORGE, A. O. C. Caracterização de Staphylococcus aureus resistentes à meticilina envolvidos em infecções nosocomiais, por meio de técnicas fenotípicas e análises de perfil plasmidial. Revista Biociências, Taubaté, v. 7, n. 2, jul./dez. 2001. Disponível em: <http://periodicos.unitau.br/ojs-2.2/index.php/biociencias/article/viewFile/82/59>. Acesso em: 28 ago. 2011. VANDECASTELLE, S. J. et al. Expression of biofilm-associated genes in Staphylococcus epidermidis during in vitro and in vivo foreign body infections. J. Infect. Dis., v. 188, p. 730 – 737, 2003.