Staphylococcus Aureus

Staphylococcus aureus – Características Principais

O Staphylococcus aureus é o agente mais comum em infecções piogênicas.

Estas infecções podem se localizar na pele ou em regiões mais profundas.

Quando na pele recebem diferentes designações, tais como foliculite,

furunculose, carbúnculo e impetigo, de acordo com a localização e outras

características. A foliculite é a inflamação de um folículo piloso, que surge em

decorrência de sua obstrução. O furúnculo, ou abscesso, é a infecção dos

folículos pilosos e das glândulas sebáceas obstruídas, com envolvimento do

tecido celular subcutâneo. Quando o furúnculo apresenta vários tipos de

drenagem, recebem a designação de carbúnculo estafilocócico,

particularmente quando localizado na nuca e parte superior das costas. O

hordéolo, ou terçol, é a infecção de uma glândula sebácea marginal das

pálpebras. Em indivíduos debilitados por doenças crônicas, traumas físicos,

queimaduras ou imunossupressão, esse microrganismo pode causar infecções

de caráter mais grave. Entre as infecções profundas destacam-se a

osteomielite, a bacteremia (freqüentemente associada a abcessos

metastáticos), a endocardite, a pneumonia e, ocasionalmente, a meningite e a

artrite bacteriana. A osteomielite pode ser primária, ou hematogênica, e

secundária. No primeiro caso, a doença surge em conseqüência da

disseminação do Staphylococcus aureus a partir do foco de infecção,

geralmente localizada na pele. A osteomielite secundária é decorrência de

traumas penetrantes, processos cirúrgicos ou da presença de um foco de

infecção contíguo. A bacteremia pode ter origem de qualquer infecção

estafilocócica localizada, tais como abscesso, pneumonia e outros.

De modo geral, a doença progride lentamente com febre alta e a formação de

abscessos metastáticos ao nível de vários órgãos. Bacteremias protraídas

podem determinar o aparecimento de endocardites, com o envolvimento das

válvulas cardíacas, particularmente a aórtica. As endocardites também podem

surgir em conseqüência de próteses e processos cirúrgicos. A pneumonia é

mais freqüente no primeiro ano de vida, sendo as viroses fatores

predisponentes à pneumonia por esse microrganismo. Muitos pacientes com

pneumonia estafilocócica referem história de infecções cutâneas pelo

Staphylococcus aureus. Além dessas infecções, o Staphylococcus aureus pode

causar vários tipos de intoxicações, seja na vigência de um processo infeccioso

ou não. A primeira possibilidade pode ser exemplificada pela síndrome da pele

escaldada ou doença de Ritter e é caracterizada pelo deslocamento de

extensas áreas de epiderme, sendo determinado por uma toxina, denominada

esfoliatina, é produzida na área da infecção e levada para áreas distantes pela

corrente sangüínea.

As intoxicações que ocorrem na ausência de processos infecciosos são de dois

tipos: intoxicação alimentar e síndrome do choque tóxico. A primeira é

provocada pela ingestão de toxinas previamente formadas no alimento

contaminado pelos Staphylococcus aureus. Essas toxinas são chamadas

enterotoxinas, conhecendo-se, atualmente, cinco, imunologicamente distintas

(A, B, C, D, E). Algumas evidências sugerem que essas enterotoxinas são

superantígenos, elas são termoestáveis e , assim, a intoxicação alimentar pode

ser veiculada por alimentos cozidos. Na síndrome do choque tóxico o paciente,

geralmente mulher no período menstrual, apresenta febre alta, diminuição da

pressão sistólica, eritema com descamação da pele, insuficiência renal, diarréia

e outras manifestações. As manifestações são atribuídas a toxina TSST-1

produzida ao nível da vagina. Embora a grande maioria dos doentes seja

constituída por mulheres em período menstrual, sem sinais de infecção

estafilocócica, a doença tem sido registrada em pacientes com infecções de

pele, ossos e pulmões.

Fatores de Virulência

As células de Staphylococcus aureus apresentam alguns componentes de

superfícies assim como produzem várias substâncias extracelulares, que

contribuem para a sua virulência.

Cápsula – algumas amostras de Staphylococcus aureus possuem cápsula, de

natureza polissácarídica, proporcionando maior resistência a fagocitose.

Peptideoglicano – ativa a via alternativa do complemento provocando uma

reação inflamatória do hospedeiro.

Ácidos teicóicos – (ribitol e glicerolfosfato) são componentes da parede

celular e parecem estar envolvidos na ativação do complemento e na

aderência.

Proteína A – é uma proteína de superfície, sendo encontrada na maioria das

amostras de S. aureus. É composta por uma cadeia polipeptídica com um peso

molecular em torno de 58 mil Daltons, sendo responsáveis pela interação com

a porção Fc da molécula de IgG. Tem sido demostrado que esta reação, direta

e indiretamente, provoca efeitos quimiotáticos, anticomplementar,

antifagocitário, liberação de histamina, reações de hipersensibilidade e lesão

plaquetária.

Adesinas – torna os microrganismos capazes de se ligar às fibronectinas

(glicoproteínas da membrana celular, plasma, saliva) e laminina (glicoproteína

da membrana celular).

Enzimas e toxinas extracelulares – a mais conhecida é a coagulase,

característica da espécie, e provoca a coagulação do plasma. Outras enzimas

incluem a catalase, desoxirribosenucleases, hialuronidase, lipase, proteases,

betalactamase e a estafiloquinase.

Hemolisinas – hemolisina alfa e beta, sendo tóxica para animais e plaquetas

humanas.

Leucocidina – é uma toxina que possui a capacidade de desgranular os

neutrófilos e macrófagos humanos e de coelhos

Resposta Imunológica

As infecções causadas por esses microrganismos podem determinar o

aparecimento de anticorpos séricos e a imunidade celular contra as enzimas,

toxinas e outros antígenos da bactéria. O papel das reações imunológicas

ainda não está bem esclarecido, mas a opsonização desse microrganismo é

mediada pelo complemento e não por anticorpos. Acredita-se que a detecção

de anticorpos circulantes, dirigidos para os ácidos teicóicos da parede celular,

possa ser útil para a monitoração do curso de infecções estafilocócicas e para

diferenciar as infecções profundas e de curso prolongado.

Diagnóstico Laboratorial

O diagnóstico das infecções estafilocócicas é feito pelo isolamento e

caracterização. O isolamento é realizado nos meios de culturas comuns, como

por exemplo, o ágar sangue e por meios seletivos, como o ágar manitol

salgado. A caracterização pode ser feita através de testes bioquímicos como o

da catalase e coagulase entre outros.

O diagnóstico da intoxicação alimentar é realizado pela pesquisa das

enterotoxinas nos alimentos ingeridos e no vômito do paciente, sendo

encontrado em grande quantidade (105 bacterias/g) no alimento que contém as

enterotoxinas responsáveis pelas manifestações clínicas.

Epidemiologia

A transmissão do S. aureus ocorre por contato direto e por contato indireto. As

infecções estafilocócicas superficiais, podem ser consideradas graves se

acometerem recém-nascidos, pacientes cirúrgicos e portadores de doenças

debilitantes como o câncer e a diabete. Esta é uma das razões pelas quais as

infecções estafilocócicas severas são mais freqüentemente adquiridas em

hospitais. Em várias situações e, particularmente, no caso de surtos

epidêmicos de infecção hospitalar, ou de intoxicação alimentar, pode ser

necessário subdividir a espécie a fim de se identificar o foco da infecção, ou

outro elo da cadeia epidemiológica. Com o propósito de evidenciar diferenças

ou similaridade entre as linhagens, vários métodos de tipagem foram

desenvolvidos. Entre estes estão a biotipagem, a sorotipagem (baseada no

antígeno polissacarídico capsular e a resistotipagem (baseada no perfil de

suscetibilidade a antimicrobianos).

Tratamento

Embora o Staphylococcus aureus possa ser suscetível à ação de várias drogas

ativas contra bactérias Gram-positivas (tais como penicilinas, cesfalosporinas,

eritromicina, aminoglicosídios, tetraciclina e clorafenicol), é também conhecido

pela sua elevada capacidade de desenvolver resistência a diversas delas.

Portanto, a antibioticoterapia adequada das infecções estafilocócicas deve ser

precedida da escolha da droga com base nos resultados de testes de

suscetibilidade. A penicilina é a droga de escolha se a linhagem for sensível.

As linhagens resistentes são produtoras de beta-lactamase (peniciliniase), uma

enzima que inibe a ação da droga, e são codificadas por genes plasmidiais. O

emprego de meticilina e outras penicilinas semi-sintéticas (tais como a

oxacilina, nafcilina e cloxacilina), resistentes à ação das peniciliniases, iniciada

em 1959, representou uma etapa significativa na terapia antiestafilocócica.

Porém a resistência a esses antibióticos foi detectada dois anos após o início

da sua utilização.

A resistência à meticilina é relacionada a alterações das proteínas ligadoras de

penicilinase (penicillin-binding proteins). Essas linhagens resistentes a

meticilina (MRSA - Staphylococcus aureus meticilina-resistentes) , muitas

vezes são resistentes a outros tipos de antibióticos. Para essas linhagens a

droga de escolha é a gentamicina e em caso de tratamento de infecções

estafilocócicas de caráter grave é recomendado o uso da vancomicina.

Staphylococcus epidermidis – Características gerais

O Staphylococcus epidermidis é o habitante normal da pele e mucosas, sendo

considerado a espécie de estafilococos coagulase negativos de maior

prevalência e persistência na pele humana. Sendo assim, o seu isolamento a

partir do processo infeccioso, deve ser interpretado com cautela, pois o

espécime clínico pode ter sido contaminado no momento da coleta. Por outro

lado, essa parece ser a espécie de estafilococos coagulase negativos com

potencial de patogenicidade mais elevados, sendo, hoje, apontado como

importante agente de bacteremia, de origem hospitalar, em serviços de

oncologia e neonatologia. É também reconhecida a sua crescente freqüência

em infecções associadas à implantação de próteses cardíacas, articulares e

vasculares e de cateteres intravenosos e peritoniais. Além disso, tem sido

relatados casos de endocardite, associados com o isolamento dessa espécie

de estafilococo.

Staphylococcus saprophyticus – Características gerais

Vários estudos mostram que esse estafilococo pode ser um patógeno

oportunista em infecções do trato urinário, especialmente em mulheres jovens,

sexualmente ativas. É considerado, depois da Escherichia coli, o agente mais

freqüentes de infecções urinárias, tais como a cistite e pielonefrite agudas,

nessas pacientes. Esse microrganismo pode também causar infecção urinária

no homem,

particularmente em idosos com afecções predisponentes do trata urinário. Sua

patogenicidade deve estar relacionada a capacidade de aderir às células do

epitélio do trato urinário. Ocasionalmente, o Staphylococcus saprophyticus

pode ser isolado de infecções de feridas e de casos de septicemia.

Impetigo

São infecções piogênicas primárias da pele, produzidas pelos estafilococos e

estreptococos. Os mecanismos de transmissão não estão totalmente

elucidados, mas admite-se que o estreptococo coloniza, a princípio, a pele

normal e que, a partir de soluções de continuidade, como pequenos traumas,

picadas de insetos, escabiose; a bactéria possa penetrar e produzir lesão.

Somente após o aparecimento desta é que ocorreria colonização da orofaringe,

e não o inverso, como se acreditava anteriormente. A lesão caracteriza-se pela

presença de uma pápula que evolui rapidamente para a vesícula, circundada

por área de eritema. Formam-se lesões exulcerocrostosas que lembram

queimaduras de cigarro. Atinge prefencialmente face e membros superiores.

Particularidades clínico evolutivas são observadas segundo a etiologia do

impetigo: assim temos que nos impetigos estafilocócicos (impetigo bolhoso) a

bolha é persistente e crosta é resultante da toxina esfoliatina . No impetigo

estreptocócico a bolha quase nunca é detectada porque involui rapidamente.

Nesta forma verifica-se a alta freqüência de nefrite aguda (foco primário é o

impetigo). O que ocorre na prática , no entanto com bastante freqüência é a

superposição das duas formas (forma mista). No que se refere aos

diagnósticos diferenciais estão o herpes simples, candidíase, dermatofitose e

miliária. O tratamento se faz com antibiótico tópico, assepsia com remoção de

crostas e compressas com antissépticos. Nos casos mais extensos,

antibioticoterapia sistêmica está indicada.

Síndrome da pele escaldada estafilocócica (Doença de Ritter)

1. Definição:

A síndrome da pele escaldada estafilocócica é uma doença pouco comum que

ocorre, predominantemente em recém-nascidos e crianças pequenas, mas

algumas vezes em adultos anéfricos ou imunossuprimidos. A doença tem o

aspecto de pele escaldada, com eritema difuso e exfoliação de grandes fitas de

epiderme superificial. A apresentação da síndrome da pele escaldada

estafilocócica pode ser clinicamente indistinguível da necrólise epidérmica

tóxica.

2. Fisiopatologia:

Assim como o impetigo bolhosos, a síndrome da pele escaldada estafilocócica

é causada por um estafilocócico fagotipo 2. Na síndrome da pele escaldada

estafilocócica, este organismo infecta um foco extracutâneo, tal como a faringe

e as conjuntivas. A infecção focal leva à produção de uma toxina estafilocócica,

chamada de exfoliatina. Esta toxina se liga à zona granulosa epidérmica,

causando uma clivagem superficial intra-epidérmica. Em conseqüência ,

diferentemente do caso do impetigo bolhoso, nesta síndrome o organismo não

é recuperável das lesões de pele.

3. Características clínicas

A pele sai em fitas, deixando grandes áreas desnudas. Antes de começar a

descamação, a pele é vermelha e dolorosa à palpação. As lesões podem surgir

em qualquer ponto, mas as grandes áreas de descamação são encontradas no

tronco e extremidades. A síndrome da pele escaldada geralmente cura

espontaneamente, em um espaço de tempo de 2 ou 3 semanas, uma vez que

depende da concentração e atuação da toxina no sangue. Em crianças a

mortalidade é baixa , o que não se verifica em adultos, cuja taxa de mortalidade

é de acima de 50%. Os sinais e sintomas mais evidentes são febre, sendo a

pele afetada extremamente dolorosa à palpação.

Para o diagnóstico é absolutamente necessária distinguir a síndrome da pele

escaldada estafilocócica da necrólise epidérmica tóxica, que ocorre geralmente

em adultos, mas que pode apresentar um quadro clínico idêntico. Esta

diferenciação poderá ser feita pela biópsia de pele.

O tratamento desta doença devrá ser feio por pelo menos 2 semanas com

derivados semi-sintéticos de penicilina ou com cefalosporinas. No caso de

sepsis estafilocócia deve ser iniciada terapia com oxacilina endovenosa.

O prognóstico em criança é excelente, mesmo sem terapia. No adulto a

síndrome está associada com mais freqüência à sepsis estafilocócica e , a não

ser que seja instituído imediatamente um tratamento agressivo com

antibióticos, a doença pode ser fatal.

Celulite e Erisipela

1. Definição e fisiopatologia:

A celulite é uma infecção primária da pele que causa um a placa discretamente

endurada, eritematosa e quente, com uma borda avançada. A celulite

geralmente é causada por estreptococo beta-hemolítico do grupo A, por

estafilococos aúreos, ou por ambos. Geralmente o organismo entra pela pele

através de uma picada ou fissura e depois, prolifera e se dissemina localmente.

Então é estabelecida toda uma gama de imuno- respostas. A erisipela é uma

forma de celulite produzida por estreptococos do grupo A. Algumas vezes, a

erisipela apresenta uma tendência a recorrer periodicamente, no mesmo local.

Com freqüência, são encontradas placas edematosas vermelhas, quentes e

intumecidas nas extremidades, mas elas podem ocorrer em qualquer lugar do

corpo. Pode existir uma picada ou fissura. Com mais freqüência, a erisipela se

localiza na face, com distribuição de borboleta, sobre a ponte de nariz e

bochechas. São comuns as recorrências, resultando em linfedema localizado.

Podem ser observados, ainda, febre, calafrios e lassidão. A pele afetada pode

doer ou arder, mas geralmente é dolorosa à palpação. A celulite não tratada

continua a se espalhar, resultando, eventualmente, em linfadenopatia e

septicemia. Se a celulite for devida a uma cepa nefritogênica de estreptococo,

pode evoluir para uma nefrite. Para diagnóstico diferencial é importante fazer a

diferenciação com urticária e dermatite de contato alérgica, que podem

apresentar quadros semlhantes. Nos episódios bacterêmicos, deve-se fazer

uma cultura de sangue.

O tratamento da celulite as faz com antibioticoterapia, durante 7 a 10 dias.

Deve-se empregar um derivado semi-sintético da penicilina associado ou não

com ácido clavulônico. No caso da erisipela, penicilina V ou eritromicina.

O prognóstico é bom quando antibióticoterapia é instituída adequadamente.

Foliculites, Furúnculos e Antrazes Estafilocóccicas

Essas doenças são reações inflamatórias que se desenvolvem ao redor dos

folículos pilosos. Estas entidades representam graus de severidade de um

mesmo processo inflamatório.

Na foliculite, a inflamação é superficial, envolvendo cada folículo. As lesões

inflamatórias que disso resultam vão desde pápulas e pústulas até cistos

sensíveis ou abscessos muito inflamatórios. A foliculite pode resultar de vários

fatores diferentes, inclusive fricção, agentes químicos, medicamentos ou

infecções. A causa mais comum é a infecção local pelo Staphilococos aureus,

que provoca a reação inflamatória. Com o avanço do processo inflamatório e a

disseminação para fora do folículo a resposta natural do hospedeiro é "cercar "

o processo, produzindo nódulos ou cistos inflamatórios profundos, conhecidos

como furúnculos. As lesões inflamatórias mais extensas com uma base mais

profunda (abscessos), geralmente do tecido subcutâneo, são chamados de

antrazes. Com relação ao aspecto macroscópico a foliculite é caracterizada por

pápulas e pústulas foliculares, cercadas de eritema. Já os furúnculos são

nódulos ou cistos sensíveis profundos de 1-5cm, que inicialmente são firmes,

mas que se tornam flutuantes em poucos dias. Os antrazes são caracterizados

por abscessos drenantes sensíveis, profundos e eritematosos.

Para o diagnóstico se faz o esfregaço corado com o Gram e a cultura do

material pustuloso, obtido por incisão de uma lesão, ajuda na escolha correta

do antibioticoterapia.

O tratamento se baseia desde a boa higeiene e uso de antibióticos tópicos até

drenagem de abscessos.

Síndrome do Choque Tóxico

A síndrome do choque tóxico é uma infecção normalmente causada por

estafilococos, a qual pode evoluir rapidamente para o choque grave e não

tratável. Em 1978, a síndrome do choque tóxico foi identificada pela primeira

vez como uma síndrome distinta em várias crianças e adolescentes com idade

entre 8 e 17 anos. Em 1980, ocorreu um grande número de casos,

principalmente em mulheres jovens que quase sempre vinham fazendo uso de

tampões. Em 1980, aproximadamente 700 casos foram relatados nos Estados

Unidos. Em 1981, após uma ampla campanha e a retirada no mercado das

variedades “superabsorventes” de tampões, a incidência da síndrome do

choque tóxico reduziu drasticamente.

Ainda ocorrem casos em mulheres que não usam tampões e em mulheres que

acabaram de ser submetidas a cirurgia ou de dar à luz. Aproximadamente 15%

dos casos ocorrem em homens que foram submetidos a cirurgia. Os casos

leves são bastante freqüentes. Embora a cepa de Staphylococcus responsável

pela maioria dos casos de síndrome do choque tóxico seja conhecida, o evento

que a desencadeia permanece desconhecido. A presença de um tampão pode

estimular as bactérias a produzirem uma toxina que invade o sangue através

de pequenos cortes no revestimento vaginal ou através do útero até o interior

da cavidade abdominal. Essa toxina parece ser a responsável pelos sintomas.

Sintomas e Diagnóstico

Os sintomas começam subitamente com uma febre de 39 a 40,5 °C.

Rapidamente, o indivíduo passa a apresentar cefaléia, dor de garganta,

hiperemia dos olhos, cansaço extremo, confusão mental, vômito, diarréia

aquosa e profusa e uma erupção cutânea generalizada semelhante à

queimadura solar. Em 48 horas, ele também pode apresentar desmaios e pode

evoluir para o choque. Entre o terceiro e o sétimo dia, ocorre descamação da

pele, sobretudo da palma das mãos e da planta dos pés.

A síndrome causa anemia. É comum a ocorrência de lesão renal, hepática e

muscular, especialmente durante a primeira semana. Também podem ocorrer

problemas cardíacos e pulmonares. A maioria dos órgãos recupera-se

completamente após o desaparecimento dos sintomas. Normalmente, o

diagnóstico é baseado nos sintomas apresentados pelo indivíduo. Embora não

exista um exame laboratorial que identifique especificamente a síndrome do

choque tóxico, comumente são realizados exames de sangue para excluir as

outras causas possíveis dos sintomas.

Prevenção, Tratamento e Prognóstico

É difícil estabelecer recomendações precisas para a prevenção da síndrome do

choque tóxico. Em geral, as mulheres devem evitar o uso constante de

tampões durante a menstruação. Os tampões superabsorventes, os quais

apresentam maior probabilidade de causar a síndrome do choque tóxico, não

devem ser utilizados. Uma pessoa com suspeita da síndrome do choque tóxico

deve ser hospitalizada imediatamente. O tratamento é iniciado com a remoção

do tampão, do diafragma ou de outros objetos estranhos e a antibioticoterapia

é iniciada o mais rapidamente possível. Aproximadamente 8 a 15% dos

indivíduos com síndrome do choque tóxico completo morrem. Os episódios

recorrentes são freqüentes em mulheres que continuam a utilizar tampões nos

4 meses posteriores a um episódio, exceto quando a antibioticoterapia

conseguiu eliminar os estafilococos.

STREPTOCOCCUS

Introdução

Os estreptococos são bactérias Gram-positivas em forma de cocos que se

dividem em apenas um plano. Como as bactérias não se separam facilmente

após o plano de divisão, elas tendem a formar cadeias e, assim, podem

diferenciar-se dos estafilococos que comumente se dividem em diferentes

planos formando grupamentos semelhantes a cachos de uva. São catalase-

negativos, o que também os diferencia dos estafilococos que são catalase

positivos. Constituem a principal população de microrganismos da cavidade

oral (Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans), além de estarem

envolvidos em diversas doenças.

Entre os sistemas de nomeclatura desenvolvidos para os estreptococos

destacam-se aqueles baseados características hemolíticas (de acordo com o

tipo de hemólise observado quando estreptococos são colocados em meios de

cultura contendo ágar sangue) e antigênicas (de acordo com a composição

antigênica, que é a base da classificação em grupos sorológicos de Lancefield).

Hemólise e estreptococos

Estudos mostraram que estreptococos isolados de doenças infecciosas de

garganta e de pele freqüentemente provocam lise completa das células

vermelhas do sangue (hemólise). Este fenômeno era identificado em meio ágar

sangue como uma zona clara ao redor das colônias. Outros estreptococos

provocavam um tipo de lise incompleta, na qual as células vermelhas se

retraem e se tornam esverdeadas (ocorre somente na presença de oxigênio

devido à redução da hemoglobina). A hemólise incompleta é denominada alfa

hemólise (α-hemólise) e os estreptococos que a produzem foram denominados

Streptococcus viridans, enquanto que a lise completa das células vermelhas foi

denominada beta hemólise (β-hemólise) e os organismos que a provocam

foram denominados Streptococcus hemolyticus. Atualmente sabemos que

esses nomes são inadequados e que existem muitas espécies que causam

hemólise alfa, outras causam hemólise beta e algumas espécies produzem os

dois tipos de hemólise dependendo da cepa e das condições de crescimento.

Existem também muitos estreptococos que não são hemolíticos, os chamados

de estreptococos gama (γ).

Esquema Sorológico de Grupagem de Lancefield

Como a hemólise não era suficiente para distinguir estreptococos causadores

de doença, a Dra. Rebecca Lancefield desenvolveu um método sorológico para

a distinção dos estreptococos beta hemolíticos. A classificação dos

estreptococos em grupos sorológicos baseia-se nas características antigênicas

de um polissacarídeo de composição variável chamado carboidrato C,

localizado na parede da célula, que pode ser detectado por diferentes técnicas

imunológicas como a precipitação em tubo capilar. Tomando por base esse

polissacarídeo, os estreptococos foram divididos em 20 grupos sorológicos

(grupos de Lancefield) designados por letras maiúsculas do alfabeto ( A, B, C,

D, E, F, G, H, K, L, M, N, O, P, Q, R, S, T, U e V). Esse método de identificação

é amplamente aceito para a identificação dos estreptococos beta hemolíticos.

Entretanto, salvo raras exceções, não se mostrou de utilidade prática para a

identificação de estreptococos não beta hemolíticos. Os estreptococos de

importância médica são divididos em : estreptococos beta-hemolíticos ( ou

estreptococos piogênicos), pneumococos, estreptococos do grupo D e

estreptococs viridans.

STREPTOCOCCUS PYOGENES

O Streptococcus pyogenes é caracterizado pela presença do polissacarídeo do

grupo A de Lancefield que é um polímero de Nacetilglicosamina e ramnose. Ele

pode ser dividido em grupos sorológicos graças à presença de duas proteínas

na sua parede celular, a proteína M e a proteína T.

Fatores de virulência

Entre os fatores de virulência relacionados aos Streptococcus pyogenes temos:

- fímbria: possibilita a fixação da bactéria à mucosa faringoamigdalina;

- toxina eritrogênica: responsável pelo eritema da escarlatina;

- cápsula: confere resistência a fagocitose;

- proteína M: interfere com a fagocitose de modo que amostras ricas nesta

proteína são resistentes, tornando-se sensíveis na presença de anticorpos anti-

M;

- ácidos lipoteicóicos: importantes componentes da superfície dos

estreptococos do grupo A, formando fímbrias juntamente com a proteína M;

- peptideoglicano: é tóxico para células animais in vitro e in situ;

- estreptolisina S: é a responsável pelo halo de hemólise. Estudos recentes

sugerem que ela é responsável pela morte de uma parte dos leucócitos que

fagocitam o S. pyogenes;

- estreptolisina O: também é uma hemolisina, mas só é ativa na ausência de

oxigênio. Parece contribuir com a virulência do S. pyegenes porque pode lesar

outras células além das hemácias.

- estreptoquinase, desoxirribonuclease e hialuronidase: são enzimas

produzidas pela maioria dos S. pyogenes estando provavelmente envolvidas na

patogênese das infecções estreptocócicas.

Tipos de infecções

a) Faringite Estreptocócica:

O Streptococcus pyogenes é responsável por mais de 90% das

faringoamigdalites bacterianas. A doença é caracterizada por um curto período

de incubação (2 a 3 dias), febre alta (39 a 40ºC), calafrio, dor de cabeça e,

frequentemente, vômitos. As tonsilas ficam avermelhadas podendo apresentar

exudado supurativo e os nódulos linfáticos cervicais aumentam de tamanho

tornando-se doloridos. Sugere-se que cerca de 20% dos casos são

assintomáticos (infecção subclínica). Duas fases caracterizam o

estabelecimento da infecção. Na primeira ocorre a aderência dos

microrganismos mediada pelo ácido lipoteicóico, o qual se liga à superfície das

células epiteliais via seus lipídios terminais. Existem evidências de que a

proteína M e talvez o polissacarídeo C estejam

envolvidos na aderência. A seguir, a bactéria tem acesso aos tecidos

conjuntivos adjacentes, provavelmente via rompimento microscópico do

epitélio, promovendo uma resposta inflamatória imediata e vigorosa

desencadeada pelo hospedeiro para eliminar a bactéria. Essa resposta é

caracterizada por um exudato fluido (edema) e principalmente, por um infiltrado

celular de leucócitos polimorfonucleares (PMN). Na segunda fase da infecção

ocorre o espalhamento, onde os estreptococos se multiplicam rapidamente no

tecido conjuntivo. A viscosidade do exudado supurativo mantém a infecção

localizada, porém, o S. pyogenes produz DNAses, proteases e

estreptoquinases que hidrolizam esses componentes e permitem o

espalhamento dos microrganismos. Se a infecção não for controlada pela

administração de antibióticos apropriados ou através da produção de

quantidades suficientes de anticorpos para a proteína M, os microrganismos

podem penetrar os nódulos linfáticos cervicais ou nos seios paranasais,

chegando a causar septicemia, ou seja, circulação de bactérias virulentas no

sangue.

b) Piodermites

Fazem parte do grupo das piodermites estreptocócicas a erisipela, o impetigo e

a ectima.

• impetigo: a mais característica é o impetigo, que se inicia como uma vesícula

que progride rapidamente para uma lesão recoberta por crosta espessa.

Aparentemente o S. pyogenes penetra pela pele através de lesões

determinadas por trauma, mordedura de insetos ou por dermatoses. O impetigo

não costuma deixar cicatrizes por ser uma infecção superficial e não atingir o

tecido subepitelial. O impetigo ocorre com muita freqüência em crianças no

verão, sendo de localização preferencialmente facial, embora muitas vezes

predomine nas extremidades, espalhando-se para outras áreas do corpo por

auto contaminação. Mesmo nas formas extensas raramente o impetigo é

acompanhado de manifestações gerais.

• erisipela: é uma infecção estreptocócica aguda de pele envolvendo a

mucosas adjacentes algumas vezes. Os locais mais freqüentemente

comprometidos são a perna e a face. A lesão é dolorosa, de coloração

vermelha intensa, aparência lisa e brilhante e forma e extensão variáveis.

Muitas vezes a epiderme se descola, formando bolhas volumosas e tensas

com conteúdo amarelo-citrino não-purulento podendo evoluir para ulceração

superficial. O mecanismo de transmissão não é conhecido mas a bactéria

parece originar-se das vias aéreas superiores do próprio paciente. A duração

natural do processo é de alguns dias, raramente atingindo uma semana,

quando então começa o período de regressão da doença até o retorno da pele

ao aspecto normal. Em indivíduos idosos, a erisipela pode ser acompanhada

de bacteremia.

Seqüelas

- Febre Reumática: caracteriza-se por lesões inflamatórias não supurativas

envolvendo coração, articulações, tecido celular subcutâneo e sistema nervoso

central. Os indivíduos que sofrem um episódio de febre reumática são

particularmente predispostos a outros episódios, em conseqüência deinfecções

estreptocócicas subsequentes das vias aéreas superiores. Evidências sugerem

que a febre reumática é uma doença imunológica sendo que infecções

estreptocócicas não tratadas são seguidas de febre reumática em até 3% dos

casos.

- Glomerulonefrite: pode aparecer depois da faringoamigdalite e das

piodermites. Trata-se também de uma doença de natureza imunológica. A

freqüência de aparecimento é bastante variável, dependendo muito do sorotipo

M do estreptococo causador da infeção prévia. Quando a infeção cutânea é

causada por um tipo altamente nefritogênico, a freqüência pode ser superior a

20%.

Tratamento

Vários antibióticos apresentam boa atividade contra o Streptococcus pyogenes,

mas o de escolha é a penicilina G. Um aspecto importante da terapêutica pela

penicilina é o fato de que, até agora, não ocorreu seleção de amostras

resistentes a esse antibiótico, pelo menos em escala significante. Dessa

maneira, infecções causadas pelo microrganismo podem ser tratadas sem a

necessidade de antibiograma para verificar se a amostra é resistente.

Recomenda-se o uso de eritromicina para pacientes alérgicos à penicilina.

STREPTOCOCCUS PNEUMONIAE

Essa espécie é composta por cocos Gram-positivos com forma de chama de

vela, agrupados aos pares. Os pneumococos, em geral, possuem cápsula

composta de polissacarídeos, cujas diferenças antigênicas permitem

caracterizar 84 tipos sorológicos distintos. A tipagem sorológica contribui para o

rastreamento epidemiológico das infecções pneumocócicas, evidenciando

variações geográficas e/ou temporais na prevalência de diferentes sorotipos. O

conhecimento da prevalência dos vários sorotipos em uma determinada região

serve de base para o desenvolvimento de vacinas.

Fatores de Virulência

- cápsula: representa o principal fator de virulência conhecido dos

pneumococos em virtude de sua capacidade antifagocitária;

- substância C: não é um fator de virulência mas tem interesse médico;

- adesina: os pneumococos produzem uma adesina que fixa a bactéria a

receptores glicoprotéicos existentes nas células epiteliais dos aparelhos

respiratório e auditivo;

- pneumolisina: trata-se de uma hemolisina semelhante à estreptolisina O do

S. pyogenes cujo papel ainda não foi esclarecido;

- IgA1 Protease: enzima produzida pelos pneumococos capaz de degradar

imunoglobulinas que fazem parte de um importante mecanismo de defesa do

hospedeiro;

- neuraminidase: são substâncias com papel não definido na patogênese das

pneumococcias.

Tipos de infecções

O Streptococcus pneumoniae é um dos agentes bacterianos mais

frequentemente associados a infecções graves como pneumonia, meningite,

septicemia e otite média. Os pneumococos também têm sido relacionados a

infecções oculares e, ocasionalmente, isolados de fluido peritoneal, urina,

secreção vaginal, exsudatos de feridas entre outros espécimes clínicos.

a) Pneumonia:

Os pneumococos podem ser normalmente encontrados no trato respiratório

superior de seres humanos. A partir daí, eles podem ser aspirados para os

alvéolos onde a bactéria prolifera e determina a reação inflamatória

característica da pneumonia. Isso só ocorre se a bactéria for capaz de escapar

da fagocitose. Nos paciente não-tratados e que sobrevivem à infecção, a

pneumonia segue curso típico que termina em cura uma semana após o seu

início. A cura coincide com o aparecimento de opsoninas séricas específicas

que promovem fagocitose do microrganismo envolvido no processo. Cerca de

30% dos pacientes com pneumonia apresentam bacteremia e, em alguns

casos, a pneumonia pode causar complicações como artrite, endocardite e

meningite. O indivíduo normal é geralmente bastante resistente à infeção

pulmonar pelo pneumococo devido a mecanismos de defesa que incluem o

reflexo epiglotal, movimento ciliar, reflexo da tosse, drenagem linfática e os

macrófagos que patrulham os alvéolos. Assim, os indivíduos que adquirem

pneumonia estão com os mecanismos de defesa comprometidos. A meningite,

além de surgir a partir de uma pneumonia bacteriana pode ser complicação de

otites, sinusites e endocardites.

b) Otites e sinusites pneumocócicas

São geralmente infeções secundárias a alterações funcionais no ouvido médio

e seios, sendo causados por pneumococos normalmente presentes nas vias

aéreas superiores.

Tratamento

A penicilina ainda é o antibiótico de escolha, em pacientes alérgicos à

penicilina usa-se a eritromicina. Nos últimos anos houve relatos de que muitas

cepa tornaram-se resistentes a múltiplos antibióticos, sugerindo transferência

mediada por plasmídeos. Devido ao surgimento de tais cepas e à incapacidade

de controle da doença em alguns pacientes, uma vacina foi desenvolvida.

ESTREPTOCOCOS DO GRUPO D

Os estreptococos possuidores de antígeno do grupo D eram, antigamente,

divididos em duas categorias: os enterococos e os não-enterococos. Com a

alocação dos enterococos em uma novo gênero, os estreptococos do grupo D

são, atualmente, em termos de importância médica, representados pelo

Streptococcus bovis. Esses microrganismos são positivos para o teste de bile-

esculina, para os testes de crescimento na presença de 6,5% de NaCl e

produção de PYRase. Apresentam suceptibilidade à antimicrobianos , sendo

encontrados normalmente no trato gastro intestinal. Existe uma tendência de se

encontrar o S. bovis associado ao câncer de intestino grosso embora não haja

evidência de qualquer relação etiopatogênica.

STREPTOCOCCUS VIRIDANS

Os Streptococcus viridans constituem um conjunto de microrganismos de

caracterização menos definida e padronizada que os demais estreptococos.

Entre suas principais características destaca-se: em geral são alfa-hemolíticos,

não possuem antígenos dos grupos B ou D, não são solúveis em bile e a

maioria não cresce em caldo contendo altas concentrações de sal. Entre as

principais espécies temos: Streptococcus mutans, Streptococcus salivarius,

Streptococcus sanguis, Streptococcus mitis e Streptococcus anginosus. A

maioria dessas espécies faz parte da microbiota normal das vias aéreas

superiores, em particular, dos diferentes nichos ecológicos da cavidade oral.

Como agentes etiológicos são associados à bacteremia, endocardite subaguda

, abscessos, infeções do trato genitourinário e infeções de feridas. As espécies

Streptococcus sanguis e especialmente Streptococcus mutans tem papel

importante na formação de placa dental devido a sua capacidade de sintetizar

glicanas a partir de carboidratos.

COCOS GRAM NEGATIVOS

NEISSERIA

O gênero Neisseria compreende várias espécies de cocos Gram-negativos

aeróbios, que geralmente se presentam aos pares com os bordos internos

achatados ou côncavos, lembrando grãos de feijão.

Algumas espécies deste grupo são colonizadores normais da mucosa da

nasofaringe, são de ocorrência extracelular e raramente podem causar

infecção em determinados órgãos, como a Neisseria (agora Branhamella)

catarrhalis e a N. sicca, presentes na microbiota da nasofaringe e que não

produzem doença e as neissérias pigmentadas (N. subflava, N. flavescens, N.

lactamica) que embora não patogênicas podem, em raras ocasiões, provocar

meningite ou endocartite. Duas espécies de neissérias são patogênicas para o

homem de maneira significante: a Neisseria gonorrhoeae (ou gonococo) e a

Neisseria meningitidis (ou meningococo), que são de ocorrência intracelular e

são os agentes etiológicos da gonorréia e da meningite, respectivamente.

MENINGITE

Agente Etiológico

Reconhecida desde o início do século XIX como uma doença contagiosa

descrita por Vieusseux em 1805, foi somente em 1887 que Weichselbaum

isolou a Neisseria meningitidis de um caso de meningite purulenta, sendo esta

reconhecida como causa da meningite meningocócica. Este diplococo pode

comprometer diversos órgãos do corpo humano como o trato respiratório

superior, as articulações, o sangue (na forma de meningococcemia aguda,

subaguda ou crônica), o pericárdio, a pele, os olhos, a uretra, o reto e,

particularmente, o sistema nervoso central.

Características Morfológicas do Microrganismo

A Neisseria meningitidis (ou meningococo) assemelha-se muito ao gonococo.

Os meningococos são cocos ou diplococos, Gram-negativos, com um diâmetro

de aproximadamente 0,8 μm, aeróbios estritos, imóveis, não esporulados. Ao

microscópio óptico, como os gonococos, diferencia-se de outras neissérias

saprófitas localizando-se tanto intra como extracelularmente, com as

superfícies adjacentes de suas células achatadas originando uma forma típica

de “biscoito”(ou rins).

Características Culturais do Microrganismo

A N. meningitidis não cresce com facilidade, necessitando de meios de cultura

e condições apropriadas. As condições de crescimento ótimas são obtidas em

ambiente úmido, a temperatura entre 35 e 37oC e sob atmosfera de 5 a 10%

de dióxido de carbono. Apresenta bom crescimento em meios específicos

como o meio de Mueller-Hinton e o de Thayer-Martin, sendo este último

especialmente usado em estudos epidemiológicos. Nos meios sólidos, os

meningococos originam colônias transparentes, não pigmentadas, não-

hemolíticas e medindo em torno de 1 a 5 mm de diâmetro. Em culturas mais

velhas podem ser observadas variações consideráveis na sua forma e

tamanho.

Características Patológicas

A nasofaringe é a porta de entrada dos meningococos, onde na maioria das

vezes a infecção é assintomática, mas ocasionalmente apresenta

manifestações clínicas discretas ou podem provocar uma faringite exsudativa.

Da nasofaringe (nasofaringite) os microrganismos podem ganhar a corrente

sangüínea, produzindo uma bacteremia (meningococcemia) com febre alta e

lesões vasculares, provavelmente determinadas pelas endotoxinas

bacterianas. Nas formas fulminantes, há hemorragia bilateral nas supra-renais,

constituindo a síndrome de Waterhouse- Friderichsen. A meningite é a

complicação mais comum da meningococcemia. Inicia de forma súbita, com

cefaléia intensa devido ao aumento da pressão intracraniana, vômito em jatos,

rigidez da nuca e progride para o coma em pouco tempo. O meningococo é a

única bactéria cuja infecção pode matar o paciente em algumas horas, pois

cerca de 20 a 40% dos pacientes não apresentam sintomas de

meningococcemia.

Diagnóstico

O meningococo pode ser facilmente isolado do sangue e do líquor em meios de

cultura específicos para este microrganismo.

- Exame Bacterioscópico – Esfregaços preparados com o sedimento do líquor

ou de material aspirado de petéquias é de grande utilidade para o diagnóstico.

A presença de neissérias típicas, diplococos Gram-negativos em forma de

“rins”, no interior de leucócitos polimorfonucleares ou no espaço extracelular,

praticamente garante o diagnóstico de meningite meningocócica.

- Cultura – O material coletado deve ser semeado imediatamente em meio de

ágar-sangue aquecido ou meio de Thayer-Martin modificado com antibióticos

(VCN: vancomicina, colistina e nistatina), que favorece o crescimento de

neissérias e inibe o de muitas outras bactérias.

- Sorologia – Os anticorpos contra os polissacarídeos meningocócicos podem

ser dosados pelas reações de aglutinação do latéx, de hemaglutinação ou por

sua atividade bacteriana.

Tratamento

As penicilinas são as drogas de escolha para o tratamento da meningite

meningocócica. Quando as meninges estão inflamadas, estes antibióticos

atravessam facilmente a barreira hematoliquórica. Não foram encontrados

meningococos portadores de plasmídios de resistência. O cloranfenicol é um

substituto efetivo para o uso em pacientes alérgicos. A terapia antimicrobiana

irá variar de acordo com a apresentação e apresentação da doença e da

resposta do paciente, sendo o tratamento de 10 a 14 dias normalmente

eficiente.

GONORRÉIA

Agente Etiológico

A gonorréia (do grego gonos, que significa esperma e rhoia, corrimento =

espermatorréia) é definida como uma inflamação do trato urogenital causada

pela Neisseria gonorrhoeae, de transmissão predominante sexual, exceto

conjuntivites e vaginites infantis. São destruídos rapidamente pelo

ressecamento, luz solar, calor úmido e muitos desinfetantes, mas resistem ao

congelamento. É parasita estrito e, por este motivo, não tem possibilidade de

sobrevivência fora do corpo, por período prolongado. O período de incubação é

variável, sendo comum de 3 a 5 dias podendo chegar a 30 dias.

Características Morfológicas do Microrganismos

O gonococo é um diplococo Gram-negativo de aproximadamente 0,6 μm a 1,0

μm, imóvel, não flagelado nem hemolítico, não esporulados e ao exame de

secreções apresenta-se, no interior de fagócitos aos pares com formato oval

aproximados nas extremidades, com aspecto de feijão ou grão de café. Possue

cápsula que pode ser evidenciada pela coloração negativa.


Aeróbio ou anaeróbio facultativo, cresce melhor a 35-360C, e é exigente nas

culturas, necessitando de enriquecimento apropriado e atmosfera com 2 a 10%

de dióxido de carbono. O uso do meio de cultura de Thayer–Martin (ágar-

chocolate acrescido de antimicrobianos vancomicina, colistina e nistatina),

devido a sua seletividade, melhora a capacidade de isolamento de

meningococos e gonococos de sítios diversos. Após 48 horas de incubação, as

colônias de gonococos são pequenas e brilhantes, mas após alguns dias

tornam-se brancoacinzentadas e apresentam margens lobuladas. Amostras

submetidas a subculturas repetidas formam colônias grandes e avirulentas.


A infecção gonocócica é encontrada apenas em seres humanos e dissemina-

se através do ato sexual. Infeções de mucosa, particularmente do trato genital,

pelo gonococo seguem as seguintes etapas:

- Aderência e colonização: A aderência é mediada por fímbrias, sendo somente

os gonococos fimbriados capazes de provocar infecções. A colonização da

mucosa é facilitada por proteases que clivam a IgA secretora, que poderia

bloquear a aderência do gonococo à mucosa;

- Invasão da mucosa: Após a adesão do microrganismo à mucosa, ocorre a

penetração na célula epitelial. No interior da célula o microrganismo é

transportado para o interior de vacúolos passando para o tecido subepitelial;

- Proliferação da bactéria no tecido subepitelial: Uma vez que atingiu o tecido

subepitelial, com contínua proliferação, ocorre reação inflamatória intensa com

abundância de leucócitos polimorfonucleares.

No homem, a uretrite é a principal forma clínica da infecção gonocócica com

disúria e exudato purulento. A partir da uretra, a infecção pode se estender

para a próstata, epidídimo e vesícula seminal. Em mulheres, as mudanças no

odor e na cor da secreção vaginal e dor abdominal são os principais sintomas

da infecção cervical (cervicite). Em até 75% da mulheres infectadas, a doença

pode permanecer assintomática por longos períodos de tempo. A infecção

ascende para as trompas de Falópio (salpingite), podendo atingir o peritônio.

Essa é uma conseqüência séria da infecção gonocócica em mulheres (doença

inflamatória pélvica).

A infecção gonocócica disseminada é caracterizada por febre, artralgia, artrite,

tenossinovite, erupções na pele, endocardite e meningite e ocorre entre 1:300 a

1:600 casos de gonorréia genital, sendo que esta forma de doença é seis

vezes mais prevalente na mulher. Casos de esterilidade decorrentes da doença

e também infecção faríngea gonocócica são relatados. Em crianças, a infecção

mais comum é a conjuntivite neonatal adquirida durante a passagem pelo canal

de parto infectado, que acomete rapidamente as estruturas do olho e leva à

perda da visão, que pode ser prevenida com a instilação de nitrato de prata no

saco conjuntival do neonato.

Diagnóstico

Através das secreções colhidas da uretra, colo uterino, próstata, mucosa retal

ou faríngea, realiza-se exame bacteriológico, isolamento e identificação de N.

gonorrhoeae para diagnóstico da doença.

- Exame Bacterioscópico – A coloração de Gram dos esfregaços podem

revelar um quadro microscópico bastante característico nos casos agudos

masculinos, com presença de diplococos Gram-negativos de morfologia típica

intra e extra-celulares. Nos casos masculinos duvidosos e em infecção

gonocócica na mulher, a bacterioscopia apresenta valor bastante limitado,

sendo necessário isolamento e identificação do gonococo para estabelecer o

diagnóstico de gonorréia.

- Cultura – A cultura deve ser feita imediatamente após a coleta, semeando-se

a amostra em meio enriquecido (como o meio de Thayer-Martin com

vancomicina, colistina e nistatina) seletivo para gonococos e meningococos,

nas condições exigidas pelo microrganismo. A identificação do gonococo é feita

através de provas bioquímicas, como as reações de oxidação e fermentação. A

demostração dos resultados em cultura é demorada e as vezes difícil, sendo

justificado o uso dos resultados bacterioscópicos, sintomas clínicos, inquérito

epidemiológico para o rápido início do tratamento de casos suspeitos.

- A presença de DNA gonocócico em secreções uretrais de pacientes com

gonorréia, pode ser detectada por meio de sonda genética, preparada com

plasmídeo críptico que é transportado pela maioria das amostras de bactérias.

Tratamento

As drogas de escolha para o tratamento das infecções gonocócicas continuam sendo as penicilinas, quando o microrganismo é sensível a estes antibióticos. Devido ao aumento da freqüência de cepas de N. gonorrhoeae produtoras de penicilinases, o cotrimoxazol, a espectinomicina e algumas cefalosporinas de terceira geração (ceftriaxone) são utilizados para o tratamento destas

infecções. Para o tratamento das gonorréias extravaginais é necessário períodos longos de terapia e, algumas vezes, a hospitalização do paciente.

ENTEROBACTERIACEAE

Apesar do nome “enterobactéria” significar bactéria do intestino, é fundamental

que se considere a família Enterobacteriaceae participando de apenas uma

parte dos germes que vivem no intestino.

As enterobactérias são bacilos Gram negativos (BGN) amplamente distribuídos

no solo, água plantas e no intestino do homem e animais. Podem causar

infecções intestinal e extra-intestinal.

O choque endotóxico é uma manifestação letal da infecção por bactérias gram

negativas. As endotoxinas são lipopolisacárides farmacologicamente ativos,

contidos no interior das paredes celulares das Gram negativas.

É possível evitar perda de tempo em identificações errôneas realizando-se

observações preliminares. Com poucas exceções, as enterobactérias têm as

seguintes características:

Não possuem esporos. (esporos são formas de resistência)

Geralmente são móveis

Fermentação da glicose

Oxidase negativa

Redução de nitrato a nitrito

São fermentadoras de glicose

O que vem a ser bactérias fermentadoras de glicose?

Por definição, fermentação é um processo metabólico de óxido-redução. Nas

provas bioquímicas, esse processo é detectado pela observação da mudança

de cor por indicadores de pH como conseqüência da formação de produtos

ácidos. A acidificação do meio de prova pode ocorrer através da degradação

de carboidratos por vias diferentes que não a fermentação. Todas as

enterobactérias fermentam a glicose formando ácido pirúvico.

O teste de oxidase pode ser observado utilizando-se fitas de oxidase. A

presença de pigmentação púrpura significa que a bactéria possui a enzima

citrocromo oxidase (oxidase +). Bactérias que não possuem a enzima são

oxidase –, não apresentando pigmentação nas fitas de oxidase.

Outras provas bioquímicas utilizadas para a identificação de enterobactérias

são: citrato de Simmons, teste da urease, indol, surraco, malonato, o meio de

SIM e a pesquisa da triptofano desaminase.

As enterobactérias podem causar epidemias de doenças diarréicas, (gênero

Shigella e Salmonella, E. coli enteropatogênica e Escherichia coli toxigênica, e

a Yersínia enterocolítica).

Outros grupos que são considerados ocasionalmente patogênicos, por exemplo: Edwarsiella, Proteus, Providencia, Morganella, Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Citrobacter

Estrutura Antigênica

Antígenos O

Constituem a parte mais externa do lipopolissacarídeo da parede

celular.

São resistentes ao calor e ao álcool.

São detectados por aglutinação bacteriana.

Os anticorpos predominantes contra Ag O são da classe IgM.


Antígenos K

São externos aos Ag O em algumas bactérias entéricas.

Podem ser polissacarídeos ( E.coli )ou proteínas.

Estão associados à virulência da bactéria.

As cepas de E.coli produtoras de K1estão associadas a meningite

neonatal.

Os Ag K da E.coli promovem a fixação da bactéria a células do trato

gastrointestinal e do trato urinário.


Antígenos H

Localizam-se nos flagelos.

São desnaturados ou removidos pelo calor ou álcool.

Os anticorpos predominantes contra o Ag H são da classe IgG.

Colicinas

Substâncias produzidas por certas cepas de bactérias e ativa contra

outras cepas da mesma espécie ou de espécie relacionada.

Produção controlada por plasmídios.

ESCHERICHIA COLI

I – INTRODUÇÃO

Escherichia coli é um dos microrganismo tido como habitante natural

da flora microbiana do trato intestinal de humanos e da maioria dos

animais de sangue quente, sendo portanto, normalmente encontrado

nas fezes destes animais. Muitas cepas de Escherichia coli não são

patogênicas.

São classificados como bastonetes retos, Gram negativos, não

formadores de esporos, 2.0 – 6.0 m, x 1.1 – 1.5 m, possuem motilidade

através de flagelos ou são imóveis. São anaeróbios facultativos e

utilizam D-glicose e outros carboidratos com a formação de ácido e gás.

São oxidase negativa, catalase positiva, vermelho de metil positivo,

Voges-Proskauer negativo e geralmente citrato negativo. São negativos

para H²S, hidrólise de uréia e lipase

Existem basicamente quatro diferentes grupos de Escherichia coli que

tem sido relacionados com surtos de infecção alimentar, sendo

classificados de acordo com:

o Propriedades de virulência;

o Sorotipos O:H;

o Interações com a mucosa intestinal;

o Síndrome clínica;

o Epidemiologia;

As espécies são classificadas por sorotipagem, usando anticorpos,

especialmente contra antígenos "O" somático e "H" flagelar, de várias

cepas ( Reed, l994 ).

Os principais grupos de Escherichia coli são:

o Escherichia coli enteropatogênica ( EPEC ):

A primeira delas é conhecida como Escherichia coli enteropatogênica

(EPEC), e é conhecida como causadora de surtos de diarréia neonatal

que ocorre freqüentemente em berçários hospitalares. Muitos adultos

possuem EPEC no trato intestinal, porém não expressam os sintomas

da doença. Acredita-se que adultos adquirem imunidade a este

microrganismo.

O mecanismo de patogenicidade da EPEC não esta completamente

definido, mas acredita-se que a aderência à mucosa intestinal seja um

importante fator para a colonização do trato intestinal. Estudos "in-vivo"

tem mostrado que cepas de EPEC possuem um tipo específico de

ligação e facilidade de aderência à mucosa das células epiteliais

intestinais. A bactéria destrói as microvilosidades sem invasão posterior

e adere intimamente à membrana das células intestinais, com a

membrana envolvendo parcialmente cada bactéria (Doyle, l991 ).

o Escherichia coli enteroinvasiva ( EIEC ):

Outro grupo de Escherichia coli patogênicas são as enteroinvasivas

( EIEC ). A EIEC tem um comportamento patológico muito semelhante a

Shigella. Os sintomas são calafrio, febre, dores abdominais e disenteria.

A dose infectante é alta, geralmente 10 6 – 10 8 microrganismos/g ou

ml. O período de incubação varia de 8 a 24 horas com média de 11

horas e a duração da doença é usualmente de vários dias. O curso da

infecção é muito semelhante ao da Shigelose. O microrganismo invade

células do epitélio intestinal, multiplica-se dentro destas células e

invadem células epiteliais adjacentes provocando ulcerações do cólon,

resultando finalmente em diarréia de sangue. Aproximadamente 11

sorotipos são responsáveis por infecções de EIEC e o principal deles é

O: 124.

o Escherichia coli enterotoxigênica ( ETEC ):

A Escherichia coli enterotoxigênica ( ETEC ) é geralmente mais

associada à " diarréia do viajante" do que a doenças alimentares nos

Estados Unidos. Os sintomas de ETEC são similares aos da cólera:

diarréia aquosa, desidratação, possivelmente choque, e algumas vezes

vômito. A dose infectante é muito alta estando entre 10 8 e 10 10

microrganismos. O período de incubação varia de 8 a 44 horas, com

média de 26 horas e a duração da doença é curta, aproximadamente 24

a 30 horas.

Produz uma ou mais toxinas, que vão agir no intestino delgado

induzindo a libertação de fluido. Não ocorre invasão nem dano à camada

epitelial do intestino delgado, apenas ocorre colonização e produção O

microrganismo coloniza a superfície epitelial do intestino delgado.

Três fatores são necessários para que ETEC cause diarréia em um

hospedeiro. Primeiro, o microrganismo deve ser toxigênico, ou seja,

deve ou duas toxinas. Segundo, o hospedeiro deve ingerir um número

suficiente de células ( 106 ou mais ) para que ocorra a doença. E

finalmente, o microrganismo deve estar em contato com a mucosa do

intestino delgado. Isto é alcançado através de fatores de colonização.

Estes fatores de colonização são fimbriais bastante específicas,

proteináceas, de estrutura semelhante ao cabelo, não flagelar, mas

simplesmente prolongamentos filamentosos na superfície da célula, que

permite a adesão da ETEC à mucosa do epitélio intestinal. Diversos

tipos de fatores de colonização tem sido identificados, e demonstrando

ser bastante espécie específicos ( Doyle e Cliver, 1990 ).

Pode haver produção de um ou dois tipos de toxinas, dependendo do

plasmídio contido. Uma toxina é termo-lábil, e é inativada por

aquecimento à 60°C por 30 minutos. Esta toxina é muito semelhante à

toxina da cólera e pode ser neutralizada com antitoxina para toxina da

cólera por serem imunologicamente relacionadas. O segundo tipo de

toxina produzido por alguns tipos de ETEC é termo-estável e pode

resistir à temperatura de 100°C por 30 minutos.

Vários surtos de toxinfecção alimentar devido à ETEC tem sido

relatados. No Estado de Wisconsin em 1980, mais de 400 pessoas se

tornaram doentes após a ingestão de alimentos de um restaurante

mexicano. Foi determinado que a contaminação ocorreu através de um

dos cozinheiros, que apresentava quadro diarréico durante um período

de duas semanas antes do surgimento do surto ( Doyle e Cliver, 1990).

o Escherichia coli enterohemorrágica ( EHEC ):

O quarto grupo de Escherichia coli é o das enterohemorrágicas. Entre os

grupos patogênicos de Escherichia coli, este é provavelmente o mais

importante em termos de infecções alimentares, e o principal sorotipo

envolvido é o O157:H7.

nte O microorganismo é mais sensível ao calor que isolados típicos de

Salmonella. ( Tabela 2 ) ( Doyle e Schoeni, 1984 apud Padhye e Doyle, 1992 ).

SALMONELLA

A nomenclatura das salmonelas é complexa e controversa. Diferentes sistemas

de classificação são utilizados que, incosistentemente dividem o gênero

Salmonella em sub-gêneros, espécies, sub-espécies, grupos, sub-grupos e

sorotipos (sorovares), causando confusão.

As salmonelas são bacilos Gram-negativos, anaeróbios facultativos

caracterizados pelos antígenos O, H e Vi. Há mais de 2.463 sorotipos

conhecidos de Salmonella. Em um dos dos sistemas de classificação adotado,

os diferentes sorotipos são considerados variedades de uma mesma espécie, a

Salmonella enteritides. Em outro, cada sorotipo é considerado uma espécie

separada - o que legaria ao gênero Salmonella mais de duas mil espécies

diferentes.

Espécies de Salmonella causam gastrenterites e febre tifóide, doenças que

resultam em grande morbidade e mortalidade em todo o mundo. Uma

característica importante da patogenicidade das salmonelas é a capacidade de

invadir células do hospedeiro e manterem-se como parasitas intracelulares no

interior de um vacúolo membranosa. Este vacúolo se desvia do caminho

endocítico normal antes da fusão com um lisossomo.

Salmonelas patogênicas ingeridas com água ou alimentos contaminados

sobrevivem à passagem pela barreira ácida do estômago e invadem as células

da mucosa dos intestinos delgado e grosso e liberam toxinas. A invasão das

células epiteliais intestinais estimula a liberação de citocinas que

induzem uma resposta inflamatória aguda. A reação inflamatória na mucosa

intestinal induz diarréia e pode levar à ulceração e destruição da mucosa

intestinal. Da mucosa, a bactéria pode disseminar-se para órgãos internos

causando doença sistêmica. Existem três formas básicas de salmoneloses:

gastrenterites, septicemia e febres entéricas.

As gastrenterites são formas benignas, descomplicadas e auto-limitadas de

salmonelose e são caracterizadas por diarréia, cólicas abdominais e febre.

Essa doença é geralmente causadas por Salmonella typhimurium.

As gastrenterites causadas por Salmonella afetam humanos e animais em todo

o mundo. Os animais são os principais reservatórios e a doença está

geralmente associada a alimentos manipulados sem condições adequadas de

higiene e ingeridos mal-cozidos (intoxicação alimentar). As salmoneloses

podem ser transmitidas de pessoa a pessoa, que por ingestão acidental de

http://www.fam.br/microrganismos/microbiologia_medica_defesas_do_hospedeiro.htm


http://www.fam.br/microrganismos/bacteria_metabolismo.htm

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_envelope.htm#Parede%20celular

com matéria fecal contaminada (contágio direto) que por ingestão de água não-

tratada (contágio indireto).

O período de incubação para a gastrenterite depende da quantidade de

bactérias ingeridas. Os sintomas começam de 6 a 48 horas após a ingestão de

alimento ou água contaminada e duram de 2 a 7 dias.

Portadores humanos assintomáticos podem disseminar a doença.

Salmoneloses são causa comum de prejuízos econômicos na pecuária, em

todo mundo.

A septicemia pode ser um estágio intermediário de infecção no qual o paciente

não experimenta sintomas intestinais e a bactéria não é isolada das fezes.

As febres entéricas são formas sistêmicas graves e o tipo mais bem estudado é

a febre tifóide causada por Salmonella tiphy, mas qualquer outra espécie, ou

sorotipo, pode potencialmente causar essa doença. Os sintomas iniciam após

uma período de incubação de 10 a 14 dias e podem ser precedidos por

gastrenterites que usualmente terminam antes do início da doença sistêmica.

Os sintomas não são específicos e incluem febre, anorexia, dor de cabeça,

does musculares e constipação. Essa forma da doença pode ser fatal se um

tratamento com antibióticos não for prontamente iniciado para prevenir o

choque endotóxico.

Uma grande preocupação é o crescente aumento do isolamento de linhagens

de S. typhi, associadas a surtos de febre tifóide, apresentando resistência

múltipla a drogas, comprometendo a terapia com antibióticos Pesquisas para o

desenvolvimento de uma vacina contra segura e eficaz contra a febre tifóide

estão sendo desenvolvidas há vários anos.

Salmoneloses devem ser consideradas em qualquer diarréia aguda ou doença

febril sem causa obvia. O diagnóstico é confirmado pelo isolamento de

salmonelas de espécimes clínicos tais como fezes ou sangue.

A severidade da infecção e se esta permanecerá localizada no intestino ou se

se tornará sistêmica pode depender da resistência do paciente e da virulência

da bactéria causadora.

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_patogenese.htm

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_toxinas.htm#Endotoxina

Salmonella typhimurium

A bactéria Salmonella typhimurium é um dos 2.463 sorotipos (sorovares) de

Salmonella enteritidis. A designação técnica correta para esta bactéria seria

Salmonella enteritidis var. typhimurium, mas a denominação Salmonella

typhimurium é mundialmente consagrada pelo uso, tanto na microbiologia

como na medicina.

Em humanos, a S. typhimurium é causa comum de gastrenterites usualmente

benignas e auto-limitadas. A doença causada por S. typhimurium não é

perigosa mas, em qualquer grande surto alguns óbitos ocorrem entre aqueles

que desenvolvem a grave forma sistêmica.

A salmonelose ocorre pela ingestão de alimento (insuficientemente cozido) ou

água contaminados com a bactéria. A contaminação de alimentos

(notadamente aves, ovos, leite e seus derivados) dá-se principalmente pelo seu

manuseio sem condições adequadas de higiene. A contaminação da água dá-

se pela despejo de dejetos humanos contendo a bactéria em fontes de água

que servem a uma comunidade.

A maioria das infecções ocorre em crianças com menos de 10 anos de idade.

Neste grupo e em adultos imunodeprimidos (em tratamento quimioterápico

contra o câncer ou com AIDS) os sintomas são mais severos e a doença tem

maior probabilidade de tornar-se sistêmica.

Salmonella typhi

Salmonella typhi é estreitamente relacionada a Salmonella typhimurium.

Estudos de hibridização e comparações de seqüências de DNA conhecidas

dos dois microrganismos, revelaram que a similaridade média de seqüência de

DNA entre estas bactérias é de cerca de 98 a 99%, o suficiente para que sejam

consideradas da mesma espécie.

S. typhi é uma bactéria invasiva que causa a febre tifóide. A doença

caracteriza-se por febre alta, rubor, diarréia, vômito, desidratação, anorexia,

convulsões e delírios. Os sintomas da febre tifóide são provavelmente devidos

à liberação de citocinas mediada pelo LPS, que, provavelmente, é um

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_envelope.htm#Membrana%20externa

http://www.fam.br/microrganismos/microbiologia_medica_defesas_do_hospedeiro.htm#Citocinas

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_invasao.htm

importante fator de virulência em S. typhi por contribuir para a resistência à

ação do complemento e desempenhar uma função importante na colonização

do epitélio intestinal, e é a causa de óbito em pessoas com infecção sistêmica,

devido ao choque endotóxico que provoca.

A doença acontece pela ingestão de alimento (insuficientemente cozido) ou

água contaminados com a bactéria. A contaminação de alimentos

(notadamente aves, ovos, leite e seus derivados) dá-se principalmente pelo seu

manuseio sem condições adequadas de higiene. A contaminação da água dá-

se pela despejo de dejetos humanos contendo a bactéria em fontes de água

que servem a uma comunidade.

A bactéria inicia a infecção aderindo-se e invadindo células mucosa intestinal

daí alcançando órgãos internos do hospedeiro, tais como fígado, baço e

corrente sanguínea.

A bactéria pode persistir na vesícula biliar tornando o paciente um portador

crônico. Os portadores crônicos disseminam a bactéria no ambiente, através

das fezes, por meses ou anos após a colonização inicial. Estes indivíduos são

um sério problema de saúde pública, principalmente quando manipulam

alimentos profissionalmente.

SHIGELLA

Bastonetes gram negativos.

Em culturas, apresentam-se em formas cocobacilares.

Anaeróbios facultativos.

Formam colônias convexas, circulares e transparentes, com bordas

regulares.

Fermentam glicose.

Formam ácidos a partir de carboidratos, sem gás.

Espécies Patogênicas

S. sonnei.

S. dysenteriae.

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_invasao.htm

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_colonizacao.htm

http://www.fam.br/microrganismos/bacteriologia_toxinas.htm#Endotoxina


S. flexneri.

S. boydii.

Patogenia e Patologia

As infecções limitam-se ao trato gastrointestinal.

São altamente contagiosas.

Ocorre invasão da mucosa através de fagocitose induzida, escape do

vacúolo fagocítico, multiplicação e disseminação no citoplasma e passagem

para células adjacentes.

Formação de microabscessos no intestino grosso e ileoterminal com

necrose da mucosa , ulceração superficial, sangramento e formação de

pseudomembrana na área ulcerada.

Toxinas

Endotoxina: Autólise com liberação de lipopolissacarídeo tóxico que

provoca irritação da parede intestinal.

Exotoxina de Shigella dysenteriae

Afeta sistema nervoso central e intestino.

Proteína antigênica que estimula a produção de antitoxina.

Inibe a absorção de açúcar e de aminoácidos no intestino delgado.

VIBRIO CHOLERAE

O Vibrio cholerae, também conhecido como vibrião colérico, é o agente

causador da cólera. Esta bactéria é membro do gênero Vibrio, da família

Vibrionaceae. foi descoberto em 1883 por Robert Koch, e deve su nome à sua

aparência quando observado ao microscópio óptico. É membro do gênero

Vibrio, da família Vibrionaceae. As cerca de 30 espécies incluídas nesse

gênero são bastonetes gram-negativos, anaeróbios facultativos, móveis,

curvados em forma de vírgula, possuindo de 1,4 a 2,6 micrômetros de

http://pt.wikipedia.org/wiki/Metro#Micr.C3.B4metro

http://pt.wikipedia.org/wiki/V%C3%ADrgula

http://pt.wikipedia.org/wiki/T%C3%A9cnica_de_Gram

http://pt.wikipedia.org/wiki/Esp%C3%A9cie

http://pt.wikipedia.org/wiki/Vibri%C3%A3o

http://pt.wikipedia.org/wiki/Microsc%C3%B3pio_%C3%B3ptico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Robert_Koch

http://pt.wikipedia.org/wiki/1883

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bact%C3%A9ria

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%B3lera

comprimento. O V. cholerae pode ser encontrado naturalmente em diversos

ecossistemas, na forma de vida livre ou aderido a superfícies de plantas, algas

verdes filamentosas, zooplâncton, crustáceos e insetos. A espécie também

pode ser encontrada dentro de comunidades multicelulares conhecidas como

biofilmes, estruturas embebidas por uma matriz extracelular polissacarídica que

as defendem das agressões ambientais. A espécie V. cholerae é bem definida

com base em testes bioquímicos e estudos de homologia de DNA, porém,

apenas um grupo restrito de linhagens é patogênico ao homem. Cepas de

Vibrio cholerae de vida ambiental são, em geral, não patogênicas, podendo

desenvolver a habilidade de adaptação ao intestino humano através da

aquisição de genes de virulência.

O V. cholerae tem baixa tolerância a ácidos, e cresce a um pH de 8.0 a 9.5 (o

qual inibe muitas outras bactérias Gram-negativas). É diferenciado de outros

vibriões pelas suas características metabólicas, pela estrutura do antígeno O, e

pela produção de uma potente endotoxina. As espécies patogênicas se limitam

aos sorogrupos O1 e 0139 (encontrado naÁsia) e à variante eltor (encontrada

na América Latina). Esta última variante apresenta uma sobrevida maior na

natureza, e por suas características de patogenia, é capaz de produzir com

maior freqüencia infecções subclínicas --- características que dificultam seu

controle epidemiológico. outras cepas, designadas como não O1, não O139, se

associam a quadros menos freqüentes, mais brandos e não epidêmicos de

diarréia.

A principal característica do V. cholerae é sua capacidade de produzir uma

potente enterotoxina, cujo exato mecanismo de ação é ainda desconhecido.

Estudos indicaram que uma cepa defectiva na produção desta toxina poderia

ser utilizada na produção de vacinas; entretanto, em estudos com voluntários

estas cepas foram capazes de produzir diarréia, levando a crer que o V.

cholerae produz outras toxinas. Estas incluem a toxina zot e a toxina ace,

ligadas aos genes ctxA e ctxB no cromossomo bacteriano.

PROTEUS

http://pt.wikipedia.org/wiki/Cromossomo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gene

http://pt.wikipedia.org/wiki/%C3%81cido_desoxirribonucleico

http://pt.wikipedia.org/wiki/Inseto

http://pt.wikipedia.org/wiki/Crust%C3%A1ceo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Zoopl%C3%A2ncton

http://pt.wikipedia.org/wiki/Alga

http://pt.wikipedia.org/wiki/Plantae

http://pt.wikipedia.org/wiki/Ecossistema

O gênero Proteus é classificado como membro da família Enterobacteriaceae,

é um bacilo gram-negativo móvel e fermentador de açúcares. Sua principal

característica é a formação de swarming. Podem ser encontrados em solos,

águas e intestino de animais e homens. Quando em condições favoráveis a

sua proliferação, pode se tornar um agente patogênico importante, sendo a

terceira causa de infecção urinária.

Proteus é um freqüente agente de infecções nosocomiais, principalmente em

pacientes de unidades de terapia intensiva (UTIs).

A bactéria P. mirabilis é freqüentemente encontrada em infecções humanas,

sendo responsável por 70% a 90% de todas as infecções por Proteus no

homem. As espécies vulgaris e penneri causam tipos similares de infecções ao

P. mirabilis, e esta característica se deve ao fato de o habitat e fatores de

virulência serem semelhantes, entretanto, são isolados menos freqüentemente

e podem ser menos virulentos. Foram encontrados em carne em putrefação,

esgotos, muito constantemente nas fezes de humanos e animais; no solo de

jardins e em vegetais.

Vários fatores contribuem para a virulência do Proteus mirabilis. Entre eles

podemos citar: rápida multiplicação na urina, produção da enzima urease,

habilidade de invadir células de mamíferos, produção de hemolisinas, presença

de fímbrias e produção de proticinas.

O local mais comum de infecções é o trato urinário e P. mirabilis é o mais

encontrado como agente etiológico. A virulência do P. mirabilis para o trato

urinário se deve à conjunção de diversos fatores de virulência dentre os quais o

mais importante é a urease, uma enzima citoplasmática que contém níquel e é

induzida somente pela uréia. Esta enzima hidrolisa a uréia em amônia e dióxido

de carbono. Esta reação pode ser importante para a bactéria por provê-las de

uma boa fonte de nitrogênio para o crescimento na urina. Entretanto, a

formação de amônia também leva à alcalinização da urina, e com pH acima de

oito, íons de cálcio e magnésio são precipitados na forma de cristais de

estruvita e diapatita carbonato. Estes são ligados por polissacarídeos ou

glicocálix e formam pedras de rim e bexiga.

IDENTIFICAÇÃO DE ENTEROBACTERIACEAE

As enterobactérias aparecem ao Gram como bastonetes Gram negativos.

Devido ao pleomorfismo destas bactérias elas aparecem como bacilos curtos

ou alongados, espessura mais fina ou mais grossa, ou seja das mais variadas

formas.

CULTURA

As Enterobacteiaceae crescem nos meios de cultura habituais como por

exemplo: ágar sangue, ágar chocolate e pois um meio específico para BGN

que é o Mac Conkey.

SEQUENCIA DE IDENTIFICAÇÃO DE ENTEROBACTÉRIAS

As amostras são encaminhadas ao laboratório para cultura. Em seguida são

semeadas em meio de cultura. Dependendo da amostra será escolhido os

meios de cultura mais adequados.

Após o crescimento bacteriano, se a enterobactérias tiver crescido em meio de

agar sangue ou agar chocolate deve-se fazer o Gram para confirmarmos se

realmente se trata de um Bastonete Gram Negativo. Se o meio for Mac Conkey

não há necessidade de se fazer Gram, pois no Mac Conkey só cresce BGN.

Neste caso devemos observar a morfologia da colônia para certificarmos que

se trata de uma mesma bactéria.

Após a confirmação de BGN, faz-se então as provas bioquímicas para BGN,

que podem ser:

CAMPYLOBACTER

Campylobacter é um microrganismo Gram-negativo, geralmente de forma

espiralada, não formador de esporos que causa doença no homem e em

animais. A maioria das infecções humanas é causada pelo Campylobacter

jejuni. Esse microrganismo é comum em aves, que albergam esse

microrganismo sem ficarem doentes. Campylobacter é um microrganismo

muito frágil, não suportando a desidratação e a presença de oxigênio. O

congelamento reduz o número de Campylobacter presente nas carnes cruas.

O Campylobacter jejuni é um microrganismo que pode ser facilmente

encontrado na água, alimentos e intestinos do homem e da maioria dos

animais domésticos e de vida livre. A maioria das doenças causadas por

Campylobacter ocorre devido ao manuseio de carne de frango crua ou à

ingestão de carne de frango crua ou mal cozida. Um número relativamente

pequeno de células vivas (menos de 500) de Campylobacter pode causar

infecção em humanos. Uma das formas de se infectar é cortar carne de frango

em uma tábua e, em seguida, usar a mesma tábua para cortar alimentos que

serão consumidos crus ou pouco cozidos, como hortaliças e legumes, pois o

Campylobacter presente na carne crua pode contaminar os outros alimentos.

Esse microrganismo geralmente não é transmitido de pessoa para pessoa, mas

isso pode ocorrer quando a pessoa doente é uma criança ou quando a diarréia

é muito intensa. Grandes surtos de infecção por Campylobacter conhecidos

foram causados por leite não pasteurizado e água contaminada. Os animais

também podem ser infectados, e as pessoas podem adquirir a infecção através

do contato com as fezes de cachorros e gatos doentes.

O Campylobacter é a causa mais freqüente de gastroenterites agudas

veiculadas por alimentos causando febre, dores abdominais e diarréias

aquosas ou muco sanguinolentas com presença de leucócitos. A

Campilobacteriose tem duração média de uma semana e atinge a estimativa

alarmante de 2,4 milhões de indivíduos a cada ano de acordo com CDC

(Center for Disease Control and Prevention). Bactérias definidas como

bastonetes gram negativos, não esporogênicos, oxidase positivo, urease

negativo, catalase positivos e microaerófilos, exigindo concentrações baixas de

oxigênio e altas de dióxido de carbono, a espécie jejuni é responsável por 99%

das doenças humanas causadas por Campylobacter, sendo o 1% restante

distribuído entre outras espécies como C. coli, C. lari, C. fetus, C.

hyointestinalis, C. cinaedie e C. fenneliae.

CLOSTRIDIUM

Generalidades

A palavra Clostrídio origina-se do latim clostridium = fuso.

Os clostrídios são bastonetes, a maioria anaeróbios obrigatórios, mas

algumas crescem em condições microaerófilas. São Gram positivos, móveis e

grandes. Muitos decompõem proteínas e/ou formam toxinas.

Habitat

Distribuição ubíqua. Têm como habitats preferenciais o trato gastro-

intestinal de animais e seres humanos e em pele e tecidos moles.

Característica do crescimento

Por ser anaeróbio, é incapaz de utilizar o O2 como aceptor final de

hidrogênio. Estes organismos carecem de citocromo e de citocromo-oxidase

sendo incapazes de degradar o peróxido de hidrogênio, uma vez que não

possuem catalase. Dessa forma, o peróxido tende a acumular-se em

concentrações tóxicas quando na presença de O2.

Os clostrídios também carecem de superóxido desmutase permitindo o

acúmulo do ânion tóxico superóxido.

Esses microorganismos só conseguem realizar seu metabolismo normal

quando sujeitos a um potencial de redução negativo, isto é, fortemente redutor

(ex: ausência de O2).

Podem fermentar açúcares, digerir proteínas e ainda formar toxinas.

Cultura

Crescem apenas em condições anaeróbias de cultura:

1. Placas de ágar ou tubo de cultura são colocados em ambientes

hermeticamente fechados nos quais o ar é substituído por nitrogênio

com CO2 a 10% (o O2 também pode ser eliminado por outros métodos

como Gaspack).

2. Meios líquidos colocados em tubos profundos contendo tecido animal ou

ágar de um agente redutor como o tioglicolato. Dessa forma o

crescimento bacteriano se dará de baixo para cima, já que a superfície

está exposta ao ar.

Formas de colônias

Colônias elevadas com margens bem delimitadas (Clostridium

perfringens)

Colônias menores que se estendem em redes de filamentos finos

(Clostridium tetani)

Muitos clostrídios deixam no meio de cultura, zona de hemólise (Clostridium

perfringens no ágar sangue)

Motilidade

A maioria dos Clostrídios é móvel possuindo flagelos peritríquios.

Exceção: Clostridium perfringens.

Formação de endoesporos

Normalmente o esporo tem um diâmetro maior que o bastonete dos quais

se formaram. Pode ter localização central, subterminal ou terminal.

Esporulação

1. Material nuclear espalhado

2. Formação do filamento de DNA

3. Invaginação da membrana citoplasmática para formar o pré-esporo

4. Septo do pré-esporo completo

5. Desenvolvimento completo do pré-esporo

6. Capa do esporo sintetizada e córtex completo

7. Lise da célula mãe (esporângio)

8. Os esporos livres germinam e crescem para formar a célula vegetativa.

Quando os esporos são liberados da célula mãe, podem sobreviver ao

calor, ao dessecamento intenso e a exposição a diversos compostos químicos

tóxicos. O que leva a essa resistência tem sido alvo de diversas pesquisas.

No entanto, acredita-se que os fatores que conferem a resistência são:

Presença de enzimas termoestáveis

Ausência de água livre

Alto conteúdo de minerais como o cálcio

Presença de ácido dipicolínico (DPA).

O processo de esporulação pode ser induzido por:

Ligeira variação de temperatura e pH em relação aos valores ótimos

para o crescimento da célula vegetativa

Aumento da disponibilidade de O2.

Composição do esporo (de fora pra dentro)

- Exósporo

Uma camada fina e delicada, a mais externa.

- Capa do esporo

Camada formada por varias proteínas

- Córtex

Formado por peptideoglicano fracamente cruzado

- Core

Transformação do esporo em célula vegetativa – germinação

1. Ativação: quando ativado pelo calor ou substâncias químicas ocorre a

quebra da permeabilidade do esporo, ruptura química da capa e do

córtex e a ativação do metabolismo de carboidratos.

2. Germinação: um sulco é criado na capa do esporo servindo para a

entrada de água. Esta causa a oxidação da glicose, o consumo de O2 e

a eliminação de parte da massa seca do esporo. Ocorre a perda de

resistência do esporo.

3. Crescimento: significativo intumescimento do esporo, com formação de

membrana e parede celular. A célula recém formada emerge da capa e

alonga-se.

TÉTANO

Agente Etiológico: Clostridium tetani.

É um bacilo móvel, Gram positivo encontrado no solo de todas as partes

do mundo e no trato gastro-intestinal de muitos animais, incluindo os seres

humanos.

Produz endósporo oval terminal, o que lhe confere uma forma

inquestionável de raquete.

Sua temperatura ótima de crescimento é de 37ºC. São metabolicamente

inativos e têm uma extrema sensibilidade à toxicidade do oxigênio, o que torna

o crescimento e identificação do microorganismo difícil.

Patogenia

O Clostridium tetani produz duas toxinas: uma hemolisina oxigênio-lábil

(tetanolisina) e uma neurotoxina termolábil (tetanospasmina).

A tetanospasmina é sintetizada durante a fase estacionária de

crescimento, liberada quando a célula é lisada e é a responsável pelas

manifestações clínicas do tétano. Essa neurotoxina é codificada por

plasmídeos e sintetizada como um polipeptídio de cadeia simples, com

150KDa. Esse polipeptídio é clivado por proteases bacterianas e do hospedeiro

em duas cadeias, uma de 100KDa que é dita pesada, e outra de 50KDa e é

dita leve.

A cadeia pesada liga-se a um receptor de superfície sobre a membrana

neuronal e atua bloqueando a liberação de neurotrasmissores e sinapses

inibitórias, causando assim uma desregulação da atividade sináptica excitatória

(paralisia espástica). A ligação da toxina é irreversível, de modo que a

recuperação depende da formação de novas terminações axoniais. Porém, ao

contrário do Clostridium botulinum, não há interferência na transmissão da

acetilcolina.

A cadeia leve da toxina é internalizada em compartimentos semelhantes

ao endossoma e transportada das terminações nervosas periféricas para o

sistema nervoso central por transporte axonal retrógrado.

A doença ocorre após a introdução dos esporos na lesão, que em baixo

potencial redox são capazes de germinar e multiplicar-se.

A toxina é liberada no organismo após a lise celular e então se liga a

junções neuromusculares dos neurônios motores para então serem

endocitadas. Por transporte retrógrado, através dos axônios, a tetanospasmina

chega ao sistema nervoso central e então impede a liberação de

neurotrasmissores bloqueando os impulsos inibitórios aos neurônios motores, e

conseqüentemente levando a uma paralisia espástica.

Sintomatologia / Manifestações Clínicas

O período de incubação do tétano varia de poucos dias a algumas

semanas, e a duração desse período está diretamente relacionada à distância

entre a infecção primária da ferida e o sistema nervoso central.

Existem várias formas de tétano:

Generalizado, que é a forma mais comum. Na maioria dos casos o

primeiro sinal e o comprometimento do músculo masseter que recebe o

nome de trismo. O riso sardônico, devido à contração contínua dos

músculos faciais também é outra característica marcante. Outros sinais

como sudorese, salivação irritabilidade e espasmos dorsais persistentes

(opostótono), são características marcantes do tétano generalizado. No

caso de doença mais grave, o sistema nervoso também é afetado, e os

sinais e sintomas incluem arritmias cardíacas, flutuação da pressão

arterial, sudorese acentuada e desidratação.

Localizado, em que a doença permanece restrita à musculatura no local

da infecção primária.

Cefálico, em que a cabeça é o local primário da infecção.

Neonatal, a infecção inicial ocorre no coto-umbilical e progride a uma

infecção generalizada.

Diagnóstico

O diagnóstico do tétano é estabelecido com base nas manifestações

clínicas. A detecção microscópica ou o isolamento do Clostridium tetani são

úteis, mas freqüentemente não tem êxito, pois uma porcentagem muito

pequena dos infectados, apenas 30%, apresenta cultura positiva, visto que a

doença pode ser causada por um número relativamente pequeno de

microorganismos e as bactérias de crescimento lento são rapidamente

destruídas quando expostas ao ar.

O tétano também pode ser confundido com afecções da boca que se

fazem acompanhar de trismo como abscesso dentário, periostite alvéolo-

dentária, erupção viciosa do dente do terceiro molar, fratura e/ou osteomielite

da mandíbula, abscesso amidaliano e/ou retrofaríngeo.

Prevenção e Tratamento

O tratamento do tétano requer desbridamento da ferida primária,

administração de metronidazol, inumização passiva com imunoglobulina

antitetânica humana e vacinação com toxóide tetânico. Os cuidados com a

ferida e o tratamento com metronidazol eliminam as bactérias vegetativas que

produzem toxinas, enquanto os anticorpos antitoxina ligam-se às moléculas de

tetanospasmina livre. A toxina ligada às terminações nervosas é protegida dos

anticorpos.

Por conseguinte, os efeitos tóxicos devem ser controlados

sintomaticamente até o restabelecimento da regulação normal da transmissão

sináptica. A vacinação com uma série de três doses de toxóide tetânico e

doses de reforço a cada dez anos é altamente eficaz na prevenção do tétano.

O tétano é uma doença que não pode ser transmitida de um doente para

outro, tão pouco confere imunidade. Para evitar essa doença, a população

deve ser adequadamente vacinada.

BOTULISMO

Agente Etiológico: Clostridium botulinum

É uma doença causada por exotoxinas produzidas pelo Clostridium

botulinum, um bacilo Gram-positivo anaeróbio, formador de esporos ovais e

subterminais e que apresenta flagelos peritríquios. Tem como hábitat natural o

solo, a poeira e sedimentos marinhos, podendo ser encontrados em

agroprodutos frescos ou industrializados. Essa espécie produz oito tipos de

toxina, de natureza protéica, denominadas A, B, C1, C2, D, E, F e G, sendo

apenas os tipos A, B, E e F causadores da doença no homem.

Atualmente, são conhecidas três formas de botulismo:

Botulismo clássico, causado pela ingestão de alimentos contendo as

neurotoxinas;

Botulismo de lesões, doença infecciosa causada pela proliferação e

conseqüente liberação de toxinas em lesões infectadas com o C.

botulinum;

Botulismo infantil, também uma doença infecciosa causada pela

ingestão de esporos do C. botulinum e subseqüente germinação,

multiplicação e produção da toxina no intestino de crianças com menos

de um ano de idade.

De modo geral, uma cepa de C. botulinum produz somente um tipo de

toxina. A produção desta ocorre durante a multiplicação bacteriana, mas

apenas uma pequena quantidade é liberada para o ambiente nesta fase. A

liberação é maior e significativa quando se inicia o processo de lise da célula

bacteriana.

Toxina / Patogenia

As toxinas do C. botulinum estão entre as substâncias mais tóxicas

conhecidas. São destruídas pelo calor a 100ºC durante vinte minutos e, sua a

dose letal para o ser humano é próxima a 1-2 g.

São proteínas neurotóxicas de estrutura e ação semelhantes, constituídas

de cadeias pesadas e leves, unidas por uma ligação de dissulfeto. Com

exceção da toxina C2, as demais apresentam ação neurotóxica.

A toxina age através do bloqueio da liberação do neurotransmissor nas

junções neuromusculares, sem interferir na função sensorial do hospedeiro.

Tanto os sistemas colinérgicos quanto os adrenérgicos são afetados, sendo

necessária uma concentração maior de toxina para inibir a liberação de

noradrenalina comparada à de acetilcolina.

O mecanismo neurotóxico tem início com a ligação da toxina aos sítios

receptores na membrana pré-sináptica, seguida pela internalização da toxina e

bloqueio da liberação do neurotransmissor. Depois que a toxina sofre a

internalização, não é mais possível bloquear seu efeito neurotóxico.

A toxina botulínica tem sido usada para tratamento de doenças

relacionadas a contrações musculares indesejáveis e para o tratamento

estético, Botox, em concentrações muito menores àquelas que causam a

doença.

Sintomatologia

O botulismo apresenta quatro quadros clínicos denominados: período de

incubação (assintomático), período de invasão (nervoso, respiratório, digestivo

ou misto), período de estado e período de declínio.

O de origem alimentar e o de lesões produzem sintomas que afetam o

sistema nervoso, mas as pessoas mantêm um estado mental claro até pouco

antes da morte. Os sintomas podem incluir visão embaçada ou visão dupla,

sensação de boca seca, dificuldades para engolir, diminuição da pressão

arterial e retenção de líquidos. Fraqueza e paralisa muscular são sintomas que

indicam o início da ação da neurotoxina.

Em algumas pessoas, a doença causa paralisia respiratória e pode

provocar a morte. Bebês com botulismo freqüentemente apresentam prisão de

ventre, param de comer e ficam apáticos, podendo apresentar sintomas mais

graves do sistema nervoso posteriormente.

Diagnóstico

História alimentar e exame físico do paciente nem sempre são suficientes

para estabelecer o diagnóstico, pois existem outras doenças parecidas com o

botulismo. A forma mais direta para se confirmar a doença é demonstrar a

presença da toxina botulínica através da injeção das fezes no caso do

botulismo alimentar e infantil e do soro, no caso do botulismo por lesões em

camundongos. Depois, observa-se o desenvolvimento de sintomas nesses

animais.

A coleta do sangue do paciente para investigação da toxina deve ser feita

precocemente, pois, se tardia, pode impedir a detecção da toxina, que é

rapidamente absorvida pelos tecidos (após oito dias do início da doença a

toxina não é mais encontrada).

Tratamento

O tratamento deverá ser realizado em unidade de terapia intensiva e

divide-se em duas fases igualmente importantes: o tratamento específico e o

geral.

O específico é realizado com o uso de soro antibotulínico - caso a doença

seja diagnosticada precocemente - com antitoxina tri, penta ou heptavalente,

que atua contra a toxina circulante e não contra aquela que já se fixou no

sistema nervoso.

O tratamento geral inclui medidas para eliminar a toxina do aparelho

digestivo, antibióticos (essa terapia com agentes antimicrobianos é questionada

uma vez que a lise da bactéria no intestino poderia aumentar a disponibilidade

de toxina), hidratação e alimentação balanceadas e assistência respiratória

entre outras.

A recuperação da doença é lenta e não existem remédios ou soro que

eliminem a toxina do organismo.

Prevenção

A prevenção do botulismo consiste na realização de educação sanitária:

os alimentos que serão conservados deverão estar absolutamente limpos; as

carnes devem provir de animais sacrificados e preparados com as mais

rigorosas medidas higiênicas; quando conservados em salmoura, a

concentração de NaCl deve ser superior a 15% e quando em ácido acético, a

concentração deste não deve ser inferior a 2%; a esterilização industrial deve

ser feita em autoclave a 120ºC, durante prazo variável.

No indivíduo exposto deve-se provocar o vômito e a evacuação intestinal

imediata, seguidos por soroterapia por via intramuscular.

BOTOX

As marcas da expressão aparecem na face, na forma de sulcos ou rugas

e são provocadas pela ação dos músculos. Estes, sendo contraídos repetidas

vezes, ficam atrofiados e com a tonicidade aumentada, formando os sulcos e

as rugas. A toxina Botox é usada então, em pequenas doses, para corrigir

essas marcas.

A técnica consiste em injetar a substância no músculo, obtendo-se assim

uma paralisia temporária, de músculos desnecessários, com o

desaparecimento das rugas mais leves e atenuação das mais profundas.

A duração deste efeito é de seis meses e a aplicação pode então ser

repetida.

INTOXICAÇÃO ALIMENTAR E INFECÇÃO INVASIVA

Agente etiológico : Clostridium perfringens

É um grande bacilo, Gram positivo, cujos esporos são raramente

observados; é um dos poucos clostrídios imóveis, cresce rapidamente em

tecidos e culturas (sendo favorecido por um ambiente anaeróbio), é hemolítico

e metabolicamente ativo. A produção de quatro toxinas letais principais de C.

perfringens (toxinas alfa, beta, épsilon e iota) é utilizada para subdividir os

microrganismos isolados em cinco tipos (A a E).

O do tipo A é o responsável pela maioria das infecções humanas, como

gangrena gasosa, infecções dos tecidos moles e intoxicação alimentar. Habita

comumente o trato intestinal dos seres humanos e animais, sendo amplamente

distribuído na natureza, sobretudo no solo e água contaminada com fezes. Este

microrganismo forma esporos sobrevivendo por longos períodos em condições

ambientais adversas.

As cepas do tipo B a E não sobrevivem no solo, mas colonizam o trato

intestinal de animais e, em certas ocasiões, do homem.

Toxinas e Patogenia

O potencial patogênico de C. perfringens é atribuído principalmente às

doze toxinas e enzimas produzidas por esse microrganismo.

A toxina alfa é a mais importante, produzida por todos os tipos de C.

perfringens. É uma lecitinase (fosfolipase C) que provoca a lise dos eritrócitos,

plaquetas, leucócitos e células endoteliais. Esta toxina está associada ao

aumento da permeabilidade vascular, com hemólise maciça e sangramento,

destruição tecidual, hepatotoxicidade e disfunção do miocárdio. As maiores

quantidades da toxina alfa são produzidas por C. perfringens do tipo A.

A toxina beta é responsável pela produção das lesões necróticas na

enterite necrotizante.

A toxina épsilon é uma pró-toxina, que ativada, aumenta a permeabilidade

vascular da parede gastrintestinal.

A toxina iota possui atividade necrótica e aumenta a permeabilidade

vascular.

A enterotoxina é uma proteína produzida no cólon e liberada durante a

formação de esporos. É produzida basicamente por cepas do tipo A, mas

também por algumas cepas do tipo C e D. Interrompe o transporte de íons no

íleo e jejuno através da sua inserção na membrana celular, alterando sua

permeabilidade. Muitas células vegetativas devem ser ingeridas com o alimento

contaminado para produzir os efeitos enterotóxicos.

Gangrena Gasosa

É uma doença potencialmente fatal, caracterizada por dor intensa,

observada dentro de uma semana após a introdução dos clostrídios nos

tecidos em conseqüência de traumatismos ou cirurgia. Este evento é

rapidamente seguido de extensa necrose muscular, choque, insuficiência renal

e morte freqüentemente dentro de dois dias após o início.

A presença de gás no tecido ocorre em decorrência da atividade

metabólica da bactéria em rápida divisão. As toxinas do microrganismo causam

hemólise e sangramento. É mais comumente causada por C. perfringens,

porém outras espécies de clostrídios podem causar a doença.

Quando não ocorre comprometimento muscular, o processo destrutivo e

rapidamente progressivo em que os microrganismos se disseminam através

dos planos fasciais é chamado fasciite. Estes microrganismos também podem

iniciar a celulite, embora algumas espécies de clostrídios possam colonizar

feridas e a pele sem nenhuma conseqüência clínica.

Intoxicação Alimentar

É uma doença bacteriana relativamente comum, caracterizada por um

curto período de incubação (8 à 24 horas), as manifestações clínicas consistem

em cólicas abdominais e diarréia aquosa na ausência de febre, náusea ou

vômitos e evolução clínica de menos de 24 horas. A doença é produzida pela

ingestão de carne contaminada com grandes números de C. perfringens do tipo

A (108 a 109 microrganismos). São freqüentes os surtos em instituições como

em escolas, hospitais, prisões etc, onde há larga produção de alimentos

preparados com muita antecedência antes de serem servidos, favorecendo a

multiplicação de C. perfringens.

A enterotoxina produzida após a germinação dos esporos atua como

superantígeno, estimulando a liberação de citocinas dos linfócitos. A

refrigeração do alimento após sua preparação evita a produção de

enterotoxina. Por outro lado, o reaquecimento pode destruir a toxina.

Enterite Necrosante

É um processo necrosante agudo, raro, do jejuno caracterizado por dor

abdominal, diarréia sanguinolenta, choque e peritonite. É causada por C.

perfringens do tipo C, que produz toxina beta, e, a taxa de mortalidade em

pacientes com esta infecção atinge quase 50%.

A beta toxina pode ser inibida por proteases pancreáticas.

Tratamento

A gangrena gasosa e a fasciite podem ser tratadas agressivamente com

desbridamento cirúrgico e altas doses de penicilina. Apesar de todos os

esforços terapêuticos, a taxa de mortalidade varia de 40 a quase 100%.

As doenças por clostrídios localizadas e menos graves podem ser

tratadas, com êxito, com penicilina, sendo o desenvolvimento de resistência

raramente registrado, porém quando ocorrido utiliza-se metronidazol ou

imipenem. Não há necessidade de antibioticoterapia para a intoxicação

alimentar causada por clostrídios.

B. anthracis

Bacillus anthracis é uma bactéria do gênero Bacillus que causa a doença

denominada carbúnculo. Esta foi a primeira bactéria a que foi associada uma

doença, em 1877 por Robert Koch. O nome específico anthracis advém da

palavra grega anthrax, que significa carvão, fazendo referência às lesões da

pele que provoca (a pele fica escura).

Como outras espécies de bacilos, B. anthracis tem forma de bastonete e é

Gram positiva. Cada célula tem entre 1-6 micrómetro de comprimento. A

bactéria produz endósporos que repousam no solo e podem permanecer

décadas no estado dormente. Quando ingerida por um herbívoro, começa a

sua multiplicação dentro deste, acabando eventualmente por lhe provocar a

morte. De seguida alimenta-se da carcaça do animal. Quando esta se acaba,

produzem novos endósporos.

B. anthracis tem cerca de 89 estirpes conhecidas. Algumas são virulentas e

poderão ser utilizadas como armas biológicas. Outras estirpes são

completamente inócuas. As estirpes diferem na presença e actividade de vários

genes, determinando a sua virulência e a produção de antigénios e toxinas.

Resistência

Solo seco – esporos viáveis por 20 anos.

http://pt.wikipedia.org/wiki/Toxina

http://pt.wikipedia.org/wiki/Antig%C3%A9nio

http://pt.wikipedia.org/wiki/Gene

http://pt.wikipedia.org/w/index.php?title=Estirpe&action=edit&redlink=1

http://pt.wikipedia.org/wiki/Herb%C3%ADvoro

http://pt.wikipedia.org/wiki/C%C3%A9lula

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bastonete

http://pt.wikipedia.org/wiki/Grega

http://pt.wikipedia.org/wiki/Robert_Koch

http://pt.wikipedia.org/wiki/1877

http://pt.wikipedia.org/wiki/Carb%C3%BAnculo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Doen%C3%A7a

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bacilo

http://pt.wikipedia.org/wiki/Bact%C3%A9ria

Solo com outros microorganismos – 3 a 4 anos.

Fervura – esporos morrem em 10 minutos.

Patologia

Carbúnculo hemático – bovinos, ovinos e equinos.

– Esplenomegalia + infiltração gelatino-hemorrágica no tecido subcutâneo e

subserosa. A gelatina subcutânea impede que a bactéria seja atacada por

antibióticos.

CORINEBACTÉRIAS

As corinebactérias (gênero Corynebcterium) são bastonetes Gram-positivos,

anaeróbios facultativos, imóveis, não esporulados, patogênicos ou saprófitas.

Algumas espécies fazem parte da microbiota normal da pele, nariz,

nasofaringe, orofaringe, mucosa conjuntiva e trato geniturinário.

O nome Corynebacterium deriva do grego koryne, que significa clava.

DIFTERIA

Agente Etilógico

O Corynebacterium diphtheriae é a espécie mais importante do gênero

Corynebacterium e é o agente etiológico da difteria (do grego diphthera, que

significa pele ou membrana). Essa é uma doença infecto-contagiosa aguda que

atinge de preferência crianças até 10 anos de idade e é caracterizada por

febre, inflamação de garganta (angina) e manifestações toxêmicas, com

produção de uma pseudomembrana acinzentada composta de fibrina,

bactérias, hemácias e leucócitos agrupados comumente sobre as amígdalas,

faringe e laringe.

Características Morfológicas do Microrganismo

O C. diphtheriae apresenta-se sob a forma de bastonetes imóveis, de 1 a 6 μm

de comprimento por 0,3 a 0,8 μm de largura, não possui cápsula ou esporo, e é

Gram-positivo.

Caracteriza-se por possuir um corpo bacteriano reto ou ligeiramente curvo, com

dilatações irregulares em uma das extremidades, com acentuada tendência

pleomórfica (forma em clava, em pêra, em fuso ou em halter) e, usando

métodos especiais de coloração (corantes derivados da anilina), evidenciam-se

grânulos denominados granulações metacromáticas ou corpúsculos de Babes-

Ernst. Outra característica dos bacilos diftéricos é a sua forma de agrupamento,

paralelamente (em paliçada), ou formando ângulos retos uns aos outros

(formas em V, em H, em Y, etc.), o que lhes dá, em conjunto, a aparência de

letras chinesas decorrente da separação incompleta da célula durante a divisão

celular.


Meio completo como o meio de Löeffler (com soro coagulado) é o mais

comumente usado para a cultura do bacilo diftérico. Neste meio, após 8 a 10

horas começam a surgir colônias pequenas, granulosas, com bordas

irregulares, na cor creme ou cinza-claro, enquanto que outras bactérias

(estreptococos, estafilococos, neissérias, etc.) não se desenvolvem com a

mesma rapidez. Outros meios de cultura como Ágar-sangue ou Ágar-chocolate

acrescido de telurito de potássio são também indicados para isolamento de C.

diphtheriae que apresenta colônias cinza-escuro ou pretas, resultado da

redução intracelular do telurito pelo microrganismo, e o telurito nas

concentrações empregadas inibe outras bactérias sem afetar o crescimento do

bacilo diftérico. Três tipos morfologicamente distintos de colônias são descritos

nestes meios:

- “gravis” – com células bacterianas em formato de bastão, pequenas e

irregulares formando colônias não-hemolíticas, grandes, acinzentadas,

irregulares e estriadas – associado a formas graves da doença;

- “mitis” – com células compridas, encurvadas, em forma de bastão, formando

colônias hemolíticas, pequenas, pretas, brilhantes e convexas com umas

superfície espessa – associado a formas leves da doença;

- “intermedius” – com células longas, em forma de bastão, que formam

pequenas colônias não-hemolíticas apresentando características situadas entre

os dois extremos, colônias cremosas e transparentes – associado a formas

intermediárias da doença.


A difteria é causada por uma exotoxina produzida por cepas de C. diphtheriae

que foram infectadas com um prófago beta. A toxina é codificada por genes

(tox) que fazem parte do genoma de certos bacteriófagos e que são capazes

de lisogenizar os bacilos diftéricos. A perda do bacteriófago, que contém o

gene tox, torna-o incapaz de produzir a exotoxina, enquanto outros podem

variar na sua capacidade de produção de exotoxinas e outros fagos. A toxina é

uma proteína termolábil, letal em concentrações de 0,1 μg/Kg de peso e sua

produção é inibida na presença de fatores ambientais como o ferro, o que

explica a maior produção do tóxico bacteriano, na fase de declínio, quando a

concentração de ferro intracelular cai em níveis baixos. O bacilo diftérico pode

causar infecções na faringe, laringe, nas fossas nasais, no ouvido, na pele e

nos órgãos genitais. A forma clínica mais freqüente e grave é a faríngea,

quando recebe a denominação angina diftérica.

A difteria dissemina-se por contato direto, por meio de perdigotos e de

veiculadores (injeção, utensílios de mesa, etc.). A doença em seres humanos

começa com uma infecção do trato respiratório superior na qual o C.

diphtheriae se multiplica e produz a exotoxina com tropismo para o miocárdio,

sistema nervoso, rins e supra-renais. Quando a faringe é atacada, o processo

evolui pelas amígdalas (tonsilas) e pelos pilares do véu palatino, que cria

pequenas placas amarelo-cinzentas que, rapidamente, se unem para formar

uma membrana difícil de ser destacada, e ao ser destacada, deixa uma

superfície sangrante. Os gânglios cervicais e submaxilares geralmente são

palpáveis. Da faringe pode estender-se à laringe e traquéia causando difteria

laríngea, associada com insuficiência respiratória aguda por obstrução alta

(crupe), ou espalhar-se para os seios nasais causando difteria nasofaríngea,

associada a complicações cardíacas e neurológicas devido à circulação da

toxina. A miocardite demonstra edema intersticial, infiltrado linfocitário

intersticial e perivascular, degeneração hialina e necrose celular. A neurite é

devida a desmielinização, manifestando-se primariamente por alterações

motoras. O comprometimento renal é decorrente de uma nefrite intersticial

causada provavelmente pela ação direta da toxina e necrose tubular aguda,

geralmente associada com miocardite, devido ao baixo débito sangüíneo renal.

Diagnóstico

O diagnóstico bacteriológico é realizado através da identificação do C.

diphtheriae toxigênico a partir do material retirado das lesões (ulcerações),

exsudatos de orofaringe e de nasofaringe, ou de outros sítios, dependendo do

caso, por meio de swab, antes da administração de qualquer terapêutica

antimicrobiana. Estes testes servem para confirmar a impressão clínica e têm

importância epidemiológica.

- Exame Bacterioscópico - Esfregaços corados pelo método de Gram, ou por

azul de metileno são observados microscopicamente para detecção de

granulações metacromáticas em grupamentos característicos. Esse teste

apresenta resultado rápido porém as manifestações clínicas são mais úteis

para o diagnóstico etiológico do que a bacterioscopia direta, que pode fornecer

resultados falso-positivos ou falso-negativos.

- Cultura - É o meio usado na prática e que fornece uma orientação segura. A

cultura deve ser feita por semeadura da secreção nos meios de Loeffler

inclinado, placas de ágar sangue e de ágar telurito. O meio de Loeffler preserva

as características morfotintoriais do bacilo diftérico úteis para sua identificação.

A presença de colônias no meio de ágar sangue e ausência de crescimento no

meio com telurito é usada para excluir infecções por Corynebacterium.

Colônias suspeitas crescidas em ágar telurito fornecem inóculo para o teste de

produção de toxinas. Amostras atoxigênicas fluorescentes necessitam de

provas bioquímicas adicionais porque produzem respostas clínicas discretas e

localizadas.

- Teste de produção de toxinas - Todo microrganismo que apresente

características morfológicas semelhantes aos difteróides deve ser submetido

ao teste de virulência, que verifica a toxicidade deste. A produção da toxina

diftérica pode de pesquisada in vivo e in vitro.

O teste in vivo consiste na inoculação de uma suspensão bacteriana em animal

experimental. Após quatro horas, injeta-se a antitoxina diftérica e, após 30

minutos, reinjeta-se uma amostra adicional da suspensão em novo local. Se a

cepa for toxigênica o local injetado antes da antitoxina tornar-se-á necrosado

em 48 - 72 horas, enquanto o local injetado após administração de antitoxina

revelará apenas uma inflamação não específica.

Tratamento

A toxina diftérica pode entrar em células sensíveis dentro de um curto período

de tempo, portanto o tratamento de casos suspeitos de difteria com antitoxina

deve ser iniciado mesmo antes da comprovação bacteriológica. Uma vez que a

toxina penetra na célula alvo, a antitoxina não é mais efetiva para neutralizá-la.

MICOBACTÉRIAS

O gênero Mycobacterium contém grande número de espécies, microrganismos

saprófitas que não causam tuberculose micobacteriana e microrganismos

parasitas, incluindo os dois principais patógenos humanos, Mycobacterium

tuberculosis e Mycobacterium leprae. As micobactérias são bacilos finos,

diferentes das demais bactérias em uma série de propriedades, muitas das

quais estão relacionadas com a quantidade e tipos de lipídeos complexos que

estes germes contêm na parede celular. São germes aeróbios estritos. Várias

evidências sugerem que a predileção do Mycobacterium tuberculosis pelos

pulmões está relacionada com a tensão de CO2 neste órgão. As células

bacterianas são de crescimento lento, imóveis, não esporuladas. A lentidão do

crescimento parece também estar relacionada à absorção mais demorada de

nutrientes, provavelmente devido a grande quantidade de lipídeos da parede.

Além do interesse diagnóstico, o crescimento lento está relacionado com o

quadro clínico da tuberculose. A temperatura ótima de crescimento das

micobactérias é variável. As que crescem melhor em temperatura inferior a

37oC, como Mycobacterium marium e M. ulcerans, geralmente causam

somente uma infecção cutânea, uma vez que a temperatura da pele é mais

baixa que a das regiões mais profundas do organismo. Presume-se também

que a localização preferencial da lepra nas extremidades do corpo (dedos,

nariz, lóbulos da orelha) esteja relacionada por sua preferência a temperaturas

baixas.

As micobactérias são ácido-álcool resistentes (BAAR), o que significa que

durante os procedimentos de coloração pela fucsina, não se deixam descorar

por uma mistura de álcool e ácido clorídrico. Esta propriedade parece descorrer

da firme fixação da fucsina a certos lipídeos da parede. O método para se

verificar se uma bactéria é BAAR, é o de Ziehl-Neelsen. Este método consiste

em se tratar o esfregaço por fucsina e, em seguida por uma mistura de álcool

(97%) e ácido clorídrico (3%). Depois de lavado com água, o esfregaço é

corado com azul de metileno. As bactérias que retêm a fucsina (BAAR)

adquirem a cor deste corante (vermelho), e as que não retém, se coram pelo

azul de metileno.

Provavelmente devido à riqueza em lipídeos, as micobactérias também são

mais resistentes do que as outras bactérias ao hidróxido de sódio, ácido

sulfúrico e a certos antisépticos. Esta propriedade é explorada no diagnóstico

laboratorial, pois permite destruir a microbiota normal, presentes nos

espécimes clínicos, sem afetar a viabilidade das micobactérias. Os lipídeos

podem explicar a maior resistência das micobactérias a muitos antibióticos,

bem como o mecanismo de ação da isoniazida (usada no tratamento), que

interfere na síntese de ácidos graxos.

São germes intracelulares facultativos, que proliferam no interior de

macrófagos. As células são adjuvantes, uma vez que, quando injetadas com

um antígeno, estimulam a produção de anticorpos contra estes antígenos. As

micobactérias não produzem fatores de virulência que possam explicar as

manifestações clínicas de suas infecções. Estas são predominantemente

decorrentes da resposta do hospedeiro à infecção e aos antígenos das

micobactérias.

De modo geral, as infecções causadas por micobactérias acompanham um

quadro de hipersensibilidade tardia e de imunidade celular. Os dois fenômenos

têm sido mais estudados na tuberculose, onde aparecem ao mesmo tempo e

estão sempre associados. A pesquisa de hipersensibilidade tardia e de

imunidade celular pode ser feita com injeção intradérmica de tuberculina. Esta

substância é na realidade, uma mistura de proteínas de baixo peso molecular,

produzidas pelo Mycobacterium tuberculosis. Quando parcialmente purificada,

recebe a designação PPD (purified protein derivate).

Mycobacterium tuberculosis

Patogenicidade:

O microrganismo é geralmente transmitido por gotículas de secreções (como e

tosse) provenientes de uma pessoa com tuberculose ativa. É muito estável em

tais gotículas e no escarro, podendo permanecer viável mesmo no escarro

seco por até seis semanas. O M. tuberculosis das gotículas é então, inalado e

atinge uma ambiente altamente aeróbio do pulmão, onde produz uma

pneumonite não-específica. Histologicamente, a resposta inicial é exsudativa,

seguida por uma resposta granulomatosa, durante o qual o paciente

desenvolve a hipersensibilidade tardia que é característica da doença.

A infecção pelo Mycobacterium tuberculosi geralmente se inicia no parênquima

dos lobos pulmonares inferiores, passando em seguida para os nódulos

linfáticos da região hilar, de onde é levada para vários órgãos e tecidos, pela

corrente sangüínea. A infeção do parênquima pulmonar e dos nódulos linfáticos

da região hilar é chamada complexo primário e este, juntamente com os focos

infecciosos que se formam nos diferentes órgãos e tecidos, infecção primária.

Estes focos são encontrados principalmente nos órgãos e tecidos onde uma

tensão apropriada de O2 favorece a proliferação do Mycobacterium tuberculosi,

isto é, ápices pulmonares, rins, extremidades dos ossos longos, nódulos

linfáticos e etc. Embora a bactéria esteja viva nestes focos, ela se encontra em

estado de latência, uma vez que não se multiplica ou o faz de maneira

insignificante e irregular. Este estado infeccioso é denominado de tuberculose-

infecção, para contrastar com o estado oposto, que é denominado de

tuberculose doença.

Na grande maioria das vezes, o único sinal de existência de tuberculose-

infecção é a presença de hipersensibilidade tardia, que pode ser demostrada

pela injeção intradérmica de tuberculina ou PPD. Alguns indivíduos, entretanto,

podem também apresentar o complexo primário calcificado, chamado

complexo de Gonh, que só pode ser demonstrado pelo exame radiológico dos

pulmões. O tempo necessário para a reativação de um foco de infecção latente

é bastante variável, podendo ser meses ou anos. Em muitos indivíduos ele

permanece latente por toda vida. Existem na literatura diversos estudos sobre a

provável influência da idade, sexo, fatores étnicos e constituição genética. De

qualquer modo, os fatores que realmente predominam no processo de

reativação não são bem conhecidos, mas estão intimamente ligados a uma

diminuição das defesas orgânicas. A doença é geralmente associada com falta

de higiene e condições de moradia em locais aglomerados.

Diagnóstico:

O diagnóstico pode ser feito pelo exame microscópio de esfregaços corados

pelo método de Ziehl-Neelsen e pela cultura. O material clínico selecionado

para exame depende da localização da doença. Nas infecções pulmonares,

colhe-se o escarro; nas urinárias, a urina. A cultura é o método de escolha para

o diagnóstico das infecções por micobactérias, porque além de permitir o

diagnóstico específico, possibilita o isolamento da bactéria para a realização de

testes de sensibilidade aos antibióticos.

Também tida como bastante útil no diagnóstico laboratorial da tuberculose, a

inoculação de cobaias com espécimes clínicos, apresenta hoje algumas

desvantagens:

contaminação de pessoas que manipulam estes animais, a doença

experimental demora de 4 a 6 semanas para se desenvolver, geralmente a

inoculação é por via intramuscular, e não dispensa o cultivo e identificação da

bactéria a partir das lesões encontradas nestes animais. Recentemente foram

preparadas sondas genéticas que permitem a rápida identificação das espécies

M. tuberculosis, M. avium, entre outras. A pesquisa de hipersensibilidade tardia

também é um recurso de diagnóstico bastante útil. Esta pesquisa geralmente é

feita pelo teste de Mantoux, que consiste na injeção intradérmica, na face

anterior do antebraço, de 0,1 mL de tuberculina ou PPD. Considera-se o teste

positivo, quando aparece, em 48 horas, no local da injeção, uma área

endurecida de pelo menos 5mm de diâmetro. O teste de Mantoux positivo não

indica doença, mas apenas hipersensibilidade tardia, que pode ter se originado

de uma infecção primária (assintomática) ou de uma tuberculose curada. O

teste negativo indica que o indivíduo não deve ter tido contato com o bacilo da

tuberculose, ou teve contato e nunca desenvolveu a doença.

Tratamento:

As drogas mais usadas no tratamento das infecções causadas pelo M.

uberculosis costumam ser divididas em drogas de primeira e segunda linha. As

de primeira linha são as preferidas, por serem mais ativas e menos tóxicas, e

as de segunda linha são menos ativas e mais tóxicas. As drogas de primeira

linha são: isoniazida, pirazinamida, estreptomicina e etambutol. São

consideradas de segunda linha o ácido para-amino-salicílico (PAS), etionamida

(derivado do ácido micólico), tiocetozona, e os seguintes antibióticos:

canamicina, viomicina, capreomicina e amicacina.

Imunidade:

No Brasil, a vacina usada é a BCG (bacilo de Calmette-Guérin), que é uma

mutante atenuada do Mycobacterium bovis. Embora cause infecção no homem,

esta mutante não provoca doença. A proteção conferida pela vacinação não é

total, mas é bastante satisfatória. Os indivíduos vacinados adquirem

hipersensibilidade tardia, passando a reagir positivamente ao teste de Mantoux.

Mycobacterium leprae

Este microrganismo é também conhecido como bacilo de Hansen, o agente

etiológico da lepra, uma doença degenerativa capaz de causar deformações

nos pacientes. A lepra continua sendo uma doença bastante freqüente.

Calcula-se que existam 12 milhões de leprosos no mundo.

Como as demais micobactérias, o bacilo da lepra é BAAR. Até o presente

momento esta bactéria não foi cultivada in vitro, mas prolifera formando

granulomas, quando inoculadas nas patas de camundongos. O tatu (Dasypus

novecintus) também é susceptível ao Mycobacterium leprae, desenvolvendo

manifestações semelhantes às da lepra lepromatosa humana.

Patogenicidade:

O M. leprae é aparentemente transmitido de lesões cutâneas infectadas

através de ferimentos de pele onde ele pode permanecer latente por vários

meses ou décadas. Forma-se uma lesão granulomatosa crônica semelhante

àquela da tuberculose, com células epitelióides gigantes, porém sem necrose

caseosa. O M. leprae afeta principalmente a pele e o tecido nervoso. As formas

cutâneas de lepra resultam na produção de numerosos nódulos endurecidos.

As formas neurais resultam em paralisia e anestesia do nervos periféricos.

Pacientes com esta forma de lepra são passíveis de ferimentos nas

extremidades com o desenvolvimento de infecção secundária e danos estéticos

graves. São reconhecidas duas formas polares de lepra e várias intermediárias.

As formas polares são a lepra lepromatosa (LL) e a lepra tuberculóide (LT).

Uma diferença entre LL e LT, refere-se a reação do paciente ao teste de

Mitsuda. Os primeiros são Mitsuda negativo, e os segundos, positivos. O teste

de Mitsuda é realizado inoculado-se na pele do braço do paciente 0,1 mL de

lepromina e verificando-se após 30 dias, a reação desenvolvida. A lepromina é

uma suspensão de bacilos da lepra, obtidos de leproma (granuloma da lepra),

mortos pelo calor. Quando o teste é positivo, há a formação de um nódulo no

local da injeção, com diâmetro superior a 5mm, apresentam também uma área

de endurecimento, após 24 e 48 horas da injeção. Os indivíduos Mitsuda

positivo são mais difíceis de adquirir infecção, e caso desenvolvam será a

forma mais benigna (tuberculóide). Os indivíduos Mitsuda negativos

apresentam risco de desenvolver a forma mais grave (lepromatosa).

Diagnóstico:

O diagnóstico bacteriológico da lepra é feito pelo exame de esfregaços corados

pelo método de Ziehl-Neesen.

Tratamento:

Atualmente as drogas mais usadas no tratamento da lepra são a dapsona,

rifampicina e clofazimina. Imunoterapia da lepra com injeção intradérmica de M.

vaccae, uma micobactéria ambiental não-patogênica, e antígenos protéicos de

M. tuberculosis juntamente com quimioterapia tem levado a resposta em testes

de pele em pacientes com lepra lepromatosa e retirada do bacilo do tecido.

Ainda não há conclusão definitiva sobre o valor da BCG na profilaxia da lepra.

Os resultados obtidos em estudos são conflitantes.

Mycobacterium bovis

O Mycobacterium bovis causa tuberculose no gado bovino, sendo também

bastante virulento para o homem. A grande maioria dos casos de tuberculose

humana por esta bactéria é transmitida pelo leite não-pasteurizado, proveniente

de vacas tuberculosas. Os bacilos ingeridos penetram pela mucosa da

orofaringe e do trato digestivo, invadindo respectivamente, os nódulos

mesentéricos. A partir destes focos, a doença pode se disseminar para outros

tecidos ou órgãos. Quando o Mycobacterium bovis é inalado, pode provocar

tuberculose idêntica à causada pelo M. tuberculosis.

Mycobacterium avium

Os organismos do complexo M. avium são úbiquos no ambiente e são

adquiridos por pacientes, em geral, aidéticos através da alimentação, água,

solo e poeira, levando à colonização do trato gastro-intestinal (GI), ou pulmões

após disseminação hematogênica. A relação entre GI e colonização pulmonar

e subsequente disseminação, ainda não é clara. O M. avium é fagocitado por

macrófagos e carreado aos órgãos do sistema monócito-fagocitário.

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Staphylococcus Aureus