Terapia Insulinica Intensiva

Curso de atualização em Endocrinologia - 25/10/2008

Suzana Vieirasuzanav@usp.br

www.clinicaholus.com.br

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Turner e col . JAMA 1999

Dieta + Exercícios + Metformina

Combinação ADOs

Combinação ADOs + Insulina

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6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 1 2 3 4 5

Café AlmoçoJantar

Secreção basal de insulina

Secreção pancreática basal corresponde a ~ ½ da insulina do dia

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Determinar

◦ Dose total diária de insulina◦ Dose “basal” e “bolus”◦ Alvos glicêmicos pré-prandial pós-prandial

◦ Fator de correção

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5

Dose total diária de insulina (DTDI)◦ Portadores de DM1: 0,4 a 0,6 U/kg/dia◦ Portadores de DM2: 0,5 a 1,5U/kg/dia

Dose basal ◦ 50% da dose total diária◦ Insulinas: humana NPH ou análogos de insulina

(glargina ou levemir)

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Insulina de ação rápida ou ultra-rápida Avaliar a dose utilizada pela glicemia pós-prandial Bolus prandial: ~ 10 a 20% da DTID em cada refeição Contagem de carboidrato

◦ 1U para 15g de carboidrato. A relação insulina:carboidrato pode variar de refeição para refeição.

Herbst et e col. Clinical Diabetes 20027

Protocolo

◦ Insulina de ação R ou UR

◦ Checar a glicemia antes das refeições

◦ Correção de hiperglicemia, em geral, inicia-se: Crianças → 0,5 unidade p/ cada 50 mg/dL ↑ (FC=100) Púberes e adultos → 1 unidade p/ cada 50 mg/dL ↑ (FC=50) DM obeso → 1 unidade p/ cada 30 mg/dL ↑ (FC=30)

◦ Correção de hipoglicemia (abaixo do limite inferior do alvo) Crianças → 100 mg/dL Púberes e adultos → 70 mg/dL Diminuir 1 ou 2 unidades

◦ Utiliza-se algoritmo ou fórmula para correção da glicemia

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Determinar Fator de Correção (FC)◦ 30, 50 ou 100 (Regra de 1800/1500)

Determinar Alvo Glicêmico (AG)◦ 100 a 150

Determinar Limite Superior da Glicemia (LSG)◦ LSG = FC + AG

Exemplo: FC= 50 e AG = 100 (LSG = 50 + 100) < 50 = - 2U 51 a 70 = - 1U 71 a 150 = 0 dose prandial 151 a 200 = + 1U 201 a 250 = + 2U 251 a 300 = + 3U 301 a 350 = + 4U

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USO DE FÓRMULAS

Determinar Fator de Correção (FC)◦ FC - 30 a 100

Determinar Alvo Glicêmico (AG)◦ AG - 100 a 150

Empregar a fórmula◦ Bolus de correção = Glicemia Atual – Glicemia Ideal

Fator de Correção

281 – 100 = 181 = 3,6 U 50 50

Somar 3,6 U à dose de insulina prandial

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Grupo de pacientes Alvos glicemia capilar Hb glicada

(%) pré-prandial(mg/dl)

pós-prandial(mg/dl)

ao deitar(mg/dl)

•Adultos 70 a 120 90 a 140 100-140 < 7,0

•Crianças < 5 anos•Idosos

•Profissões de risco•Hipoglicemia sem

alarme

150 200 150-200 <8,0

Segundo a Associação Americana de Diabetes (ADA) existem poucos dados clínicos disponíveis sobre os efeitos do controle glicêmico em pacientes idosos (> 65 anos) e crianças (> 13 anos). Nesse sentido, alvos menos estritos podem ser apropriados para pacientes com expectativa de vida limitada e nos muito idosos ou muito jovens nos quais a hipoglicemia deve ser evitada. A hipoglicemia severa é uma indicação para modificação do esquema de tratamento, incluindo a escolha de alvos glicêmicos mais elevados

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Rodrigues. Diabetes Medicine 2004

Bomba = 26 pctesDMI = 15 pctes

Bomba x doses múltiplasBomba x doses múltiplas

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N =

Bomba = 129 pctes

DMI = 127 pctes

Hoogman e col. Diabetic Medicine 2005

Sistema de infusão

pelecateter

gordura

insulina

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Accu-check Spirit H-TRON plus

MiniMed 508 Paradigma 515 e 715

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Sensor de glicose

IMPORTATANTE: necessidade de calibração do sistema por glicemia capilar.Confirmar resultados por glicemia capilar para tomada de decisões frente a hipo ou hipergliceimas

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• Dificuldade para normalizar a glicemia, apesar da monitorização intensiva;• Controle inadequado da glicemia, com grandes oscilações glicêmicas;• Ocorrência do fenômeno do alvorecer (dawn phenomenon);• Pacientes com hipoglicemias noturnas freqüentes intensas;• Indivíduos propensos a cetose;• Hipoglicemias assintomáticas;• Gravidez e/ou mulheres com diabetes que planejam engravidar, sobretudo aquelas que

não alcançaram controle metabólico adequado;• Grandes variações da rotina diária;• Adolescentes com transtornos alimentares;• Pacientes com dificuldade para manter esquemas de múltiplas aplicações ao dia;• Desejo de um estilo de vida mais flexível;• Atletas competidores;• Complicações microvasculares e/ou fatores de risco para complicações

macrovasculares.

Diretrizes SBD 2007. 152 – 155: www.diabetes.org.br17

Impossibilidade ou incapacidade para tratamento intensivo da glicemia

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Possível ganho de peso Obstrução do cateter por longos períodos pode

resultar em cetoaciodose diabética. Custo alto Requer treinamento específico com equipe

multidisciplinar

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50%Basal

Dose Total Diária Insulina (DTDI) Pré-bomba

Dose Inicial na BII

(70-75% da DTDI Pré-Bomba)

Bolus(CCh)

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Exemplo MAS, 30 anos, sexo feminino, 60 kg. A sua DTID

pré-bomba é 67 U◦ Dose inicial: 67 – 25% ~ 50 unidades/dia◦ Basal: 50 x 50% = 25U/24h ~ 1.0U/h

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◦ Dra. Karla Melo

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