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Medicamentos utilizados na PCR e TCE

Uma das atribuições, merecedora de reflexão da prática de enfermagem, é a administração de medicamentos que envolve aspectos legais e éticos de impacto sobre a prática profissional. Erros na administração de medicamentos trazem à tona a responsabilidade da categoria de enfermagem. Ao realizar a ação de modo adequado possibilita a prevenção do erro e conseqüentemente o erro real.

“Administrar medicamentos prescritos é um papel fundamental à maioria das equipes de enfermagem. Não é somente uma tarefa mecânica a ser executada em complacência rígida com a prescrição médica. Requer pensamento e o exercício de juízo profissional”.

• Medicamentos Utilizados Na PCR

• Adrenalina• Vasopressina

• Atropina• Amiodarona

• Solução de bicarbonato• Lidocaína• Dopamina

• Dobutamina• Noradrenalina

• Nitroprussiato de sódio• Aminofilina• Flebocortid

• Glicose a 50%• Morfina

• Gluconato de cálcio• Água destilada

Após a administração de um medicamento, deve-se sempre proceder à infusão de 20 ml de solução salina seguida da elevação do braço por cerca de 3 segundos. Essa medida visa facilitar a chegada do medicamento ao coração, evitando que sua ação se perca ainda nos vasos periféricos.

Aplicados em conjunto com as manobras de RCP, os medicamentos favorecem o retorno da circulação espontânea (RCE). Podem contribuir, também, para a regularização do ritmo cardíaco e são utilizados para a manutenção de um funcionamento satisfatório do sistema cardiorrespiratório.

1) Adrenalina

• Utilizada em todos os casos de PCR. Seu efeito vasoconstritor periférico intenso aumenta a pressão na aorta, melhorando o fluxo coronariano e cerebral.

• A dose recomendada é de 1 mg IV repetida a cada 3 ou 5 min. Em crianças utiliza-se 0,01 mg/kg/dose, normalmente, diluindo-se 1 ampola em 10 ml de água destilada ou solução glicosada a 5% (0,1 ml/kg/dose).

Não administrar juntamente com soluções alcalinas. Lembrar, que, se não for possível a infusão IV ou IO, utilizar o dobro das doses por via endotraqueal, seguida de um bolo de 10 ml de solução salina.

• 2) Vasopressina Outro potente vasoconstrictor, tão eficaz

quanto a adrenalina e com menos efeitos negativos para o coração. Tem uma duração mais longa (10 a 20 min). Pode ser utilizada em todas as modalidades de PCR, no lugar da primeira ou da segunda dose de epinefrina.

• Além da via IV, pode ser administrada por via intra-óssea, em dose única de 40 UI.

• Obs: Não disponível comercialmente

• 3) Atropina Pelo seu efeito de bloqueio vagal, é utilizada

nas bradicardias acentuadas e nos bloqueios atrioventriculares (BAV). Também utilizada na assistolia e na Atividade Elétrica sem Pulso.

A dose recomendada é de 0,5 a 1 mg IV/IO em intervalos de 3 a 5 min. Em crianças usa-se 0,02 mg/kg/dose. Deve-se evitar dose total maior que 0,04 mg/kg.

• 4) Lidocaína Aumenta o limiar da Fibrilação Ventricular (FV) e de

excitabilidade dos ventrículos. Está indicada nos casos de FV/Taquicardia Ventricular(TV) sem pulso, que não respondem ao choque elétrico ou ainda em outras taquicardias, como a TV com pulso.

A dose recomendada é de 1 a 1,5 mg/kg IV em bolus, podendo ser repetida metade dessa dose a cada 5 ou 10 min, num total de até 3 mg/kg. Uma dose de manutenção (2 a 4 mg/min) é sempre necessária após a reversão de uma FV/TV.

• Os efeitos colaterais, principalmente em idosos, são: vertigem, bradicardia, BAV e assistolia.

• 5) Amiodarona Está indicada numa série de arritmias, tanto

ventriculares como supraventriculares. Na PCR, tem indicação como droga de auxílio no controle e reversão da FV/TV sem pulso.

Na PCR, a dose é de 300 mg IV em bolus seguida, se necessário, de outra dose de 150 mg após 3 a 5 min. A dose de manutenção é de 360 mg em 6 horas, seguidas de 540 mg em 18 horas. A dose máxima nas 24 horas é de

• 2,2 g.

6) Sais de Cálcio Utilizados apenas quando ocorre hipocalcemia, hipercalemia ou hipermagnesemia ou na intoxicação por bloqueadores dos canais de cálcio.A dose de gluconato de cálcio a 10% é de 5 a 10 ml/EV lentamente ou cloreto de cálcio a 10%, 2,5 a 5 ml/EV, repetindo-se a dose a cada 10 minutos, se necessário.

7) Magnésio (sulfato de magnésio) A sua deficiência está associada a arritmias cardíacas, sintomas de ICC e morte súbita. Sua correção deve ser realizada em pacientes com FV ou TV refratária e recorrente associadas à hipomagnesemia.A dose utilizada é de 1 a 2 g diluídos em 100 ml de SG 5% e administrado em 5 a 60 minutos.

8) Bicarbonato de Sódio Não há indicação formal para o seu uso em PCR. Pelo contrário, efeitos colaterais têm sido apontados com o uso dessa substância. Como durante a PCR a acidose é láctica e dependente da ausência de ventilação, o restabelecimento desta costuma ser suficiente para corrigir o equilíbrio ácido-básico.Em algumas situações causadoras da PCR – acidose metabólica, hipercalemia, intoxicação exógena por tricíclicos e, ainda, quando não se obtêm sucesso na reanimação com desfibrilação e intervenções farmacológicas, na assistolia e atividade elétrica sem pulso .Seu uso está indicado na dose de 1 mEq/kg a cada 10 min, sempre guiado pela gasometria arterial.

Observações 1. Medicamentos como noradrenalina, dopamina ou dobutamina são utilizadas logo após a reanimação com a finalidade de se manterem estáveis as condições hemodinâmicas do paciente.2. A reposição volêmica rápida está indicada em situações em que a PCR for desencadeada por trauma, grandes hemorragias ou perdas volêmicas evidentes.•Medicamentos para manutenção das condições hemodinâmicas do paciente :A dopamina na dose de 5 a 15 g/kg/min, a dobutamina na dose de 5 a 15 g/kg/min ou anoradrenalina (que possui potente efeito vasoconstritor) na dose inicial de 0,03 g/kg/min

Principais Medicamentos utilizados no TCE

• Midazolam• Propofol• Fentanil

• Fenobarbital• Morfina• Manitol

• Fenitoína

Devem-se tentar normalizar os parâmetros hemodinâmicos do pacientes por meio da infusão de solução cristalóide, sangue oumesmo fármacos vasopressores, e realizar exames laboratoriais de emergência como tipo sanguíneo, hemoglobina e hematocrito em todos os pacientes e teste de gravidez em mulheres.

A hipercapnia deve ser evitadanesses pacientes, pois sua ação vasodilatadora pode aumentar a PIC.A sedação adequada(sedativos e opioides)diminui a dor, ansiedade e agitação, reduzindo o metabolismo cerebral, diminuindo o consumo de oxigênio e facilitando a ventilação mecânica.

Benzodiazepínicos de ação curta como o midazolam são comumente utilizados, tendo função sedativa e anticonvulsivante. O propofol tem alguns benefícios em relação ao midazolam, pois tem meia-vida plasmática menor. Entretanto, o propofol não érecomendado em caso de hipotermia, pois essespacientes tem tendência de precipitar hiperlipidemia. Outras complicações do propofol incluem colapso cardiovascular, acidosemetabólica e bradicardia.

Os barbitúricos são menos usados como sedativos por causa do risco de depressão cardiovascular e aumentar o risco de infecção.A analgesia é obtida através do uso de acetaminofeno e infusão de opioides, como remifentanil, fentanil ou morfina, os quaispossuem efeitos mínimos no controle hemodinâmico cerebral.

O uso de bloqueadores neuromusculares pode aumentar a PIC.

A manutenção da estabilidade hemodinâmica é essencial para o tratamento do paciente com TCE grave, já que a lesão cerebral pode levar a perda da capacidade de auto-regulação vascular de modo localizado, no sistema nervoso central, ou sistemicamente.

A hipotensão deve ser evitada a todo custo, pois pode ocorrerredução do fluxo sanguíneo cerebral (FSC), que abaixo do valoraceitável pode causar isquemia cerebral.A hipertensão também apresenta efeitos lesivos no paciente traumatizado, podendo aumentar o edema vasogenico causando efeito prejudicial na PIC.

Inicialmente, o volume vascular deve ser mantido buscando uma pressão venosa central em torno de 5-10 mmHg, usando soluções isotônicas de cristalóides ou colóides. Se a pressão sangüínea adequada não pode ser mantida facilmente com uso de volume, aintrodução de um agente vasoativo esta indicada.Além disso, em pacientes com lesões associadas com evolução para choque e que necessitam de fármacos inotrópicos e agentes vasopressores para controlar a pressão, um cateter de artéria pulmonar ou monitor cardíaco não invasivo deve ser considerado.

A terapia hiperosmolar é a principal conduta na intervenção eno manuseio do paciente com edema cerebral e aumento da PICapós o trauma craniano. É indicada particularmente nos casos deaumento súbito nos valores da PIC, tendo efeito rápido.

O manitol, um diurético osmótico, é comumente usado por rápidaação e eficácia, sem causar a hipercalemia e disfunção renal.O manitol também estabiliza o gradiente de concentração entreo plasma e as células cerebrais, reduzindo o edema cerebral, drenando a água através da barreira hematoencefalica, para o compartimento vascular.

A dose preconizada de manitol no TCE e de 0,7 g/kg; entretantoalguns protocolos defendem o uso de altas doses de manitol,acima de 1,4 g/kg, mas não há evidencias que comprovem o usoem altas doses.

Doses repetidas de manitol devem ser realizadas com cuidado,pois a osmolalidade > 320 mOsm/L esta associada com efeitoscolaterais em nível neurológico e renal. Outras possíveis complicações do uso do manitol são a depleção do volume intravascular excessivo, hipotensão e hipercalemia.Outra escolha são as soluções hipertônicas, que reduzem o edemacerebral movendo a água para fora das células, reduzindoa pressão no tecido e diminuição no tamanho da célula, diminuindoa PIC. As principais complicações do seu uso são a hemodiluição e o aumento do calibre vascular. Entretanto, o uso de soluções salinas é reservado para o uso quando a ação do manitol é refrataria.

Em pacientes com PIC aumentada, mudanças repentinas na concentração sérica e a osmolalidade de sódio devem ser evitadas, sendo que esses fatores tem impacto na natureza do edema cerebral. É preciso ter cuidado em diminuir a concentração sérica de sódio com medicamentos quando o paciente esta em hipernatremia grave porque a diminuição rápida da concentração sérica de sódio pode causar edema cerebral em forma de rebote (mielinolise pontina central), podendo ser fatal.

O uso de anticonvulsivantes na fase aguda do TCE (primeirossete dias), não reduz a incidência de convulsões pós-traumáticasem longo prazo, não sendo recomendada sua administração nafase aguda. Para os pacientes que apresentam quadro convulsivo, a fenitoínaé o fármaco de escolha na dose de 15 a 20 mg/kg, após 30 minutosseguido por 100 mg, administrado por via venosa, três vezesao dia (300 mg/dia), tanto para convulsões parciais quanto parageneralizadas. Caso não ocorra melhora com a fenitoína, outrofármaco da mesma classe esta indicado no controle das crises convulsivas

Considerações FinaisNão podemos nos esquivar da possibilidade de que aopção de agir de qualquer cidadão, mesmo consciente de um agirético alicerçado nas suas responsabilidades, poderá não ser certa,pois é inquestionável o fato de que erros humanos ocorrem independentemente da vontade da pessoa. Uma falha pode ter conseqüências irreparáveis, pois umavida que foi perdida, naturalmente é irrecuperável. As atividades da enfermagem estão intimamente relacionadas com respeito à dignidade do ser humano, impregnadas de consideração pelo semelhante. Ao realizar a terapia medicamentosa com técnica e responsabilidade,este fazer necessita ser encarado como uma atribuição de extrema consciência social e humana sendo assim mais profissional. Não há como abordar esta responsabilidade sem se reportar a conceitos éticos e morais já que são termos utilizados freqüentemente, que exigem transparência em seus significados.

Referências Bibliográficas1..↑Laganá MTC, Araújo TL, Santos LCR, Silva SH. Princípios gerais de

administração de medicamentos e ações de enfermagem. Rev Esc Enfermagem USP abr. 1989; 23(1): 3-16. (12.07.2006).

2. Conselho Regional de Enfermagem-COREN (BR-SP). Principaislegislações para o exercício da enfermagem. São Paulo: COREN;

1996.3. AME: 10 anos/ouro – Dicionário de Administração de medicamentos na

enfermagem.RJ: PUB,20093.CARVALHO, V.T. Erros na administração de medicamentos: análise de relatos dos profissionais de enfermagem. Ribeirão Preto. 2000. 131 p. Dissertação (Mestrado) -

Escola de Enfermagem deRibeirão Preto, Universidade de São Paulo.4. Manual PCR Sírio Libanês - Elaboração > Comissão de Ressuscitação

Cardiopulmonar do HSLAssessoria Editorial > Comunicação e Marketing

Projeto Gráfico > Sérgio Gonzalez5. Site de busca: WWW.GOOGLE.COM

Disciplina: Pacientes GravesProfessor Damião Cruz

Componentes:

Elenice Sena De Souza SilvaKarina Antunes De Lucena

Sílvia Letícia Ferreira PereiraValéria Cabral Rocha