TRANSTORNOS DO HUMOR

TRANSTORNOS DO HUMOR

MAIORES CAUSAS DE INCAPACITAÇÃO NO MUNDO (OMS 1990 Murray e cols. 1996)

AVI = anos vividos com uma incapacitação:

Uma variável que considera:

Prevalência da doença Idade média de início da doença Gravidade da doença Conseqüências da doença, tratada ou não % de pessoas que permaneceram sem tratamento Tempo de incapacitação da pessoa ao longo da vida

1. Depressão Unipolar 10,7%

2. Anemia Ferropriva 4,7%

3. Quedas 4,6%

4. Alcoolismo 3,3%

5. DPOC 3,1%

6. Transtorno Bipolar do Humor 3,0%

7. Anomalias Congênitas 2,9%

8. Osteoartrose 2,8%

9. Esquizofrenia 2,6%

10. TOC 2,2%

ClassificaçãoExistem diferentes classificações para os

distúrbios depressivos, baseados nos seguintes parâmetros:

1. Pela causa: diferenciando a depressão em

Reativa – aparecendo como uma reação ao estresse externo, como a desolação, separação ou perda de ocupaçãoEndógena – quando os sintomas independem de causas externasPrimária – a depressão por si só é o problema fundamental, ao invés de resultante de uma condição pré-existenteSecundária – causada por outra doença psiquiátrica ou física ou por abuso de medicação ou drogas

2. Pelos sintomas

Neurótica – geralmente decorrente de um acontecimento aflitivo. Alucinações ou delírios estão raramente presentes.

Psicótica – um distúrbio recorrente acompanhado por severas alterações do humor, incluindo alucinações e delírios e frequentemente complicada por uma forte

tendência ao suicídio

3. Pelo curso – descrita como

Bipolar – episódios alternados ou simultânea de mania e depressão Unipolar – quando a depressão ocorre isoladamente, sem episódios associados de mania

A severidade da depressão pode ser definida como leve, moderada ou severa; depressão maior ou menor também são termos usados para descrever a severidade. Estes termos podem ser aplicados a qualquer das classificações acima.

QUADRO I – Transtornos do humor pelo CID-10 (Códigos F30-39)

F30 Episódio ManíacoF31 Transtorno Afetivo BipolarF32 Episódio DepressivoF33 Transtorno Depressivo RecorrenteF34 Transtornos Persistentes do HumorF38 Outros Transtornos do HumorF39 Transtorno do Humor Não Especificado

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Episódios Depressivos (F32)

Os episódios depressivos típicos, nos três níveis de gravidade (leve, moderado e grave), caracterizam-se pelos seguintes sintomas:

- humor deprimido; - perda de interesse e prazer; - energia reduzida levando a uma

fatigabilidade aumentada; - atividade diminuída, - visões desoladas e pessimistas do futuro; - idéias de culpa e inutilidade; - sono perturbado; - apetite diminuído.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Mania (F30)

O humor está desproporcionalmente elevado em relação às circunstâncias do individuo e pode variar de uma jovialidade despreocupada a uma excitação quase incontrolável.Há aumento de energia, com hiperatividade, logorréia e diminuição da necessidade de sono.Inibições sociais normais são perdidas. A atenção não pode ser mantida.A auto-estima está inflada e grandiosidade ou idéias superotimistas são livremente expressas.Podem ocorrer sintomas psicóticos

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Distimia (F34.1)

Depressão do humor muito duradoura.

Começa no início da vida adulta e dura vários anos, às vezes indefinidamente.

Os sintomas não são tão graves como em episódio depressivo.

Os pacientes se preocupam e se queixam, dormem mal e sentem-se inadequados, mas são capazes de lidar com as exigências básicas do dia-a-dia.

Diretrizes Diagnósticas da CID-10 para Ciclotimia (F34.0)

Instabilidade persistente do humor, envolvendo numerosos períodos de depressão e elação leves.Podem ocorrer períodos intercalados de humor normal e estável.Começa no início da vida adulta e segue um curso crônico.As oscilações do humor são usualmente percebidas pelo indivíduo como não relacionadas aos eventos de vida.

Transtornos do humor pelo DSM-IV

Transtornos Depressivos-Transtorno Depressivo Maior Episódio Único Recorrente- Transtorno Distímico- Transtorno Depressivo SOETranstornos Bipolares- Transtorno Bipolar I Episódio único Maníaco Episódio mais recente Hipomaníaco Episódio mais recente Misto Episódio mais recente Depressivo Episódio mais recente SOE- Transtorno Bipolar II Episódio Atual ou mais recente Hipomaníaco-Depressivo- Transtorno Ciclotímico- Transtorno Bipolar SOEOutros Transtornos do Humor- TH Devido a uma Condição Médica Geral- TH Induzido por Substâncias- TH SOE

Critérios para o Diagnóstico de Transtorno Depressivo Maior (DSM

IV)

Critérios obrigatórios

Critérios opcionais (pelo menos 3)

Humor deprimido Alteração do apetite/peso

Perda de Interesse ou prazer

Insônia ou hipersonia

Agitação ou retardo psicomotor

Fadiga; perda de energia

Sentimento de inutilidade ou culpa excessiva ou inadequada

Dificuldade de concentração

Ideação suicida

REPRESENTAÇÃO ESQUEMÁTICA DA DEPRESSÃO UNIPOLAR E BIPOLAR

Bipolar Unipolar “Normal”

EstadoMental

Maníaco

“Normal”

Depressivo

Tempo

Neurotransmissores e Depressão

Sintomas com maior Sintomas com componentes Sintomas com componente serotoninérgico e maior componente serotoninérgico noradrenérgico noradrenérgico

Agitação Humor deprimido Redução da . concentração

Alteração do apetite Anedonia Retardo psicomotor

Redução da libido Insônia ou hipersonia Perda de energia

Ideação suicida Sentimento de culpa Lassidão ou inutilidade

Irritabilidade Ansiedade Fadiga

Diagnóstico diferencial da depressão

1. Luto 2. Condições médicas e medicamentos (sem síndrome depressiva) 3. Transtornos do Humor T. Depressivos (depressão maior, distimia e depressão sem outra especificação) T. Bipolares (Bipolar I, Bipolar II, ciclotimia, bipolar sem outra

especificação) Outros transtornos do Humor - Decorrente da condição médica geral - Decorrente do uso de substâncias 4. Outros Transtornos Mentais - Delirium - Demência - Relacionados ao álcool - Transtorno esquizoafetivo - Esquizofrenia - Transtornos de ansiedade - Transtornos somatoformes - Transtornos alimentares - Transtornos de ajustamento

Doenças e Medicamentos que podem Causar Depressão

Doenças Neurológicas Doença cerebrovascular Tumores frontais Epilepsia (principalmente de lobo

temporal) Doença de Huntington Doença de Parkinson

Doença de Alzheimer Paralisia Supranuclear Progressiva

Hemorragia Subaracnóide

Endocrinopatias Hiper e Hipotireoidismo

Síndrome de Cushing Diabetes Mellitus Doença de Addison Hiperparatireoidismo Hipopituitarismo

NeoplasiasCarcinoma de pâncreasCarcinoma de pulmãoCarcinoma de úteroTumores do SNC

Doenças Infecciosas AIDSEncefaliteGripeHepatiteMononucleosePneumonia viralSífilis terciária

Outras Doenças Alcoolismo Anemia Dor Crônica Infarto Agudo do miocárdio Insuficiência renal crônica

Intoxicação por metais pesados Lúpus erimatoso sistêmico

Medicamentos

Anti-hipertensivos (reserpina, metildopa, diuréticos) Antiinflamatórios não-esteróides

Benzodiazepinas Betabloqueadores (especialmente propanolol) Cimetidina Contraceptivos orais

Corticosteróides Desequilíbrio eletrolítico Levodopa

Doenças e Medicamentos que podem Causar Mania

Doenças Neurológicas Epilepsia (especialmente do lobo temporal

esquerdo) Traumatismo craniano Esclerose múltipla AVC (especialmente hemisfério direito e

tálamo)

Endocrinopatias Hipertireoidismo

Síndrome de Cushing Doença de Addison

Neoplasias Gliomas Meningiomas Metástases talâmicas

Doenças Infecciosas Criptococose

Encefalite Gripe Sífilis terciária

Outras DoençasAlcoolismoAnemiaHemodiáliseEncefalopatia hepática, fase inicialDoença de Wilson

Medicamentos ÁlcoolAlprazolamAnfetaminasCaptoprilCorticosteróidesAlucinógenosIsoniazidaLevodopaSimpaticomiméticos

GRUPOS DE ANTIDEPRESSIVOS DISPONIVEIS NO MERCADO BRASILEIRO, FORMAS DE APRESENTAÇÃO (VIA ORAL) E FAIXAS DE DOSES TERAPÊUTICAS

Nomes Apresentação Faixa de doses (mg) Terapêuticas

(mg/dia)

Genérico Comercial

Tricíclicos

Imipramina Tofranil 10:25 75-300

Tofranil Palmoato 75:150 75-300

Amitriptilina Tryptanol 25 75-300

Clorimipramina Anafranil 10:25 (A) 75-300

Anafranil SR 75 75-300

Nortriptilina Pamelor 10:25:50:75 50-150

Nomes Apresentação Faixa de doses (mg) Terapêuticas

(mg)Genérico Comercial

Inibidores de Recaptação

Fluoxetina Prozac 20 20-80

Paroxetina Aropax 20 20-50

Sertralina Zoloft 50 50-200

Inibidores da MAO

Tranilcipromina Parnate 10 20-80

Moclobemida Aurorix 100:150 300-600

Sais de Lítio

Carbonato de lítio Carbolitium 300/450 -*

Carbolim 300 -*

LITEMIA IDEAL mEq/l

Fase aguda ...................................... 0,8 – 1,4

Fase profilática................................ 0,6 – 1,0

Faixa ideal de litemia com amostra de sangue colhida 12 horas após a última tomada, a partir do 10º dia detratamento.

LITEMIA (mEq/l) Quadro Clínico – Toxicidade

1,5 a 2,5 mEq/l Sintomas de náusea, tremores finos e diarréia.

2,5 a 3,5 mEq/l Anorexia, vômito, diarréia, reação distônica.

sedação excessiva, ataxia, polidipsia, poliúria.

> 3,0 mEq/l Intoxicação grave, coma e morte.

Níveis elevados de litemia, acima de 1,5 mEq/l podem conduzir a quadros de intolerância e intoxicação desde leve a grave.

ANTICONVULSIVANTES UTILIZADOS COMO ESTABILIZADORES DO

HUMORNOME DOSE PRINCIPAIS EFEITOS

COLATERAIS

Carbamazepina 300-1600mg/dia Tonturas, sonolência, ataxia, visão borrada, diplopia, cefaléia, tremores, boca seca, náuseas, constipação,

febre e parestesias.Oxacarbamazepina 900-2.400mg/dia Cansaço, cefaléia, sonolência

e vertigens. Clonazepan 4-84mg/dia Dose dependente:

ataxia, tontura, sonolência, fadiga, sialorréia.

Lamotrigina 150-250mg/dia Ataxia,cefaléia, diplopia, distúrbios gastrointestinais, rash cutâneo (macopapular), sonolência, tontura.

Gabapentina 900-1.800mg/dia Ataxia, fadiga, sedação, tontura.

Valproato 700-3.000mg/dia Desconforto do TGI, náuseas, ganho ou perda de peso, elevação das transaminases, distúrbios menstruais

e agranulocitose.Topiramato 50-600mg/dia Ataxia, déficit cognitivo,

sonolência, tontura, diarréia, parestesias, náuseas e emagrecimento.

CRITÉRIOS PARA INDCAÇÃO DE ECT COMO TRATAMENTO DE PRIMEIRA ESCOLHA

Quando:

1. Há necessidade de uma melhora rápida e consistente, seja por complicações clínicas ou psiquiátricas.2. Os riscos de outros tratamentos são maiores do que os riscos da ECT.3. Existe uma história prévia de resposta pobre à drogas o ou boa resposta à ECT em episódios anteriores à doença.4. O paciente prefere esse tipo de tratamento.

CRITÉRIOS PARA INDICAÇÃO DE ECT COMO TRATAMENTO DE SEGUNDA

ESCOLHA

Quando, na vigência do uso adequado de

psicofármacos quanto à dose e ao tempo de

duração, ocorrer:

1. Ausência de resposta terapêutica adequada.

2. Efeitos colaterais graves inevitáveis ou maiores do que aqueles que podem ser provocados pela ECT.

3. Deterioração do quadro clínico-psiquiátrico.

CONDIÇÕES PARA AS QUAIS A ECT É EFETIVA

1. Transtorno depressivo maior: especialmente em quadros com extrema lentificação do pensamento e da ação, acompanhado de queixas físicas, alucinações e delírios (melancolia), elevado risco de suicídio e refratariedade ao tratamento farmacológico.

2. Episódios maníacos: pacientes com resposta pobre aos psicofármacos (comumente os cicladores rápidos), quando há riscos de suicídio, de homicídio ou de morte do paciente por exaustão física.

3. Transtorno esquizofrênicos: principalmente na catatonia (excitação ou estupor), em episódios com sintomas afetivos proeminentes e nos primeiros surtos agudos de quadros esquizofrênicos paranóides.

4. Psicose atípicas e reativas: em psicose puerperais em quadros reativos prolongados e resistentes a tratamentos convencionais.

Algoritmo de tratamento da depressão bipolar

LEVE OU MODERADA GRAVE PSICÓTICA

ECTEH + Antidepressivo

Eletroconvulsoterapia (ECT)

Estabilizador do Humor (EH) Isoladamente

EH + Antidepressivo EH+ Antidepressivo + Antipsicótico

Efeitos colaterais dos antidepressivos

Droga Efeitos colaterais mais freqüentes

tricíclicos boca seca, obstipação, tontura, tremores, náusea, sedação, sudorese, retenção urinária, visão turva, ganho de peso

ISRS* náusea, diarréia, agitação, cefaléia, insônia, anorexia, disfunção sexual

venlafaxina náusea, sonolência, tontura, boca seca, sudorese

nefazodone sonolência, náusea, tontura, boca secamirtazapina sonolência, fadiga, boca seca, obstipação,

tremor, visão turva, diminuição do apetitebupropiona agitação, convulsões com doses elevadas

*ISRS = inibidores seletivos de recaptação da serotonina.

Curso esquemático de um episódio de depressão maior. Seis resultados são possíveis: resposta, remissão, recidiva, recuperação, recorrência e refratariedade?

Normalidade

Depressão

Progressãoda doença

Resposta

Remissão

Recidiva

Recuperação

Recorrência

Refratariedade

Aguda

Continuação

Manutenção

Fases do tratamento

Fatores que dificultam o diagnóstico do transtorno depressivo no contexto médico

Tendência a tratar sintomas depressivos como reações normais à condição médicaPresença de sintomas físicos do transtorno depressivo que são tratados como sintomas das condições médicas:

diminuição do apetite emagrecimento dores falta de energia cansaço alterações do sono presença de irritabilidade e não de tristeza lentidão psicomotora

Sintomas que fortalecem o diagnóstico de depressão

Piora matinal Humor não-reativo Humor qualitativamente diferente Incapacidade de sentir prazer Despertar precoce Perda de interesse por pessoas Culpa excessiva Ideação suicida

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

Antidepressivos Ensaios clínicos mostram que vários antidepressivos são eficazes.

É importante tratar com dose adequada e por tempo suficiente. A resposta pode levar de 6 a 12 semanas (mais tempo que em jovens). Efeitos colaterais podem limitar o uso dos medicamentos.

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

Psicoestimulantes

Eficazes a curto prazo; agem mais rapidamente. Há poucos estudos controlados. Respondedores passam para antidepressivos a longo prazo.

Utilizadosparticularmente em pacientes com complicações médicasnos quais o risco de usode outrosantidepressivos sejagrande, ou quando épreciso uma respostarápida.

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

Combinação antidepressivos + antipsicóticos

Mais eficaz em quadros de depressão com delírio ou agitação grave. ECT é mais eficaz!

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

Aumento antidepressivos + Li, + T3/4,

Para pacientes não-respondedores ao tratamento padrão. Eficácia é baseada em descrições de caso.

Útil para paciente que não responderam ou responderam parcialmente aos antidepressivos-padrão carbamazepina.

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

ECT Eficaz para casos graves, depressão melancólica ou com delírios. Às vezes, é utilizado em combinação com antidepressivos.

Em pacientesresistentes à medicação.Resposta aguda é deaproximadamente 50%.A taxa de recaída éelevada e é precisomanutenção comantidepressivos. Efeitofavorável comenvelhecimento.

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

Psicoterapia Mais eficaz do que lista de espera/placebo. Em alguns estudos consta eficácia equivalente às medicações. Terapia de linha cognitivo-comportamental parecem eficazes.

Estudos realizados com pacientes idosos ambulatoriais e com depressão não muito intensa. Não há evidência de que a psicoterapia seja eficaz em casos graves.

Tratamento do episódio agudoTipo de tratamento

Eficácia Comentários

Combinação antidepressivos + psicoterapia

Eficaz em pacientes ambulatoriais.

Não foi adequadamente avaliada em idosos.

Baseada em Schneider & Olint, 1995.