Traumatismo Raquimedular. Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhal...

Traumatismo RaquimedularTraumatismo Raquimedular

• Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhalmedula espinhal

• Avaliar um paciente com Avaliar um paciente com suspeitasuspeita de trauma de trauma raquimedularraquimedular

• Identificar tipos de lesão vertebral e achados Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicosradiológicos

• Atender adequadamente um paciente com Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedulartrauma raquimedular (primeira hora)(primeira hora)

• Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da Descrever as bases anatômicas e fisiológicas da medula espinhalmedula espinhal

• Avaliar um paciente com Avaliar um paciente com suspeitasuspeita de trauma de trauma raquimedularraquimedular

• Identificar tipos de lesão vertebral e achados Identificar tipos de lesão vertebral e achados radiológicosradiológicos

• Atender adequadamente um paciente com Atender adequadamente um paciente com trauma raquimedulartrauma raquimedular (primeira hora)(primeira hora)

ObjetivosObjetivosObjetivosObjetivos

Suspeita de trauma raquimedularSuspeita de trauma raquimedularSuspeita de trauma raquimedularSuspeita de trauma raquimedular

• Acidente de alta velocidadeAcidente de alta velocidade

• Paciente inconscientePaciente inconsciente

• Múltiplas lesõesMúltiplas lesões

• Déficit neurológicoDéficit neurológico

• Dor vertebral / sensibilidade Dor vertebral / sensibilidade

• Acidente de alta velocidadeAcidente de alta velocidade

• Paciente inconscientePaciente inconsciente

• Múltiplas lesõesMúltiplas lesões

• Déficit neurológicoDéficit neurológico

• Dor vertebral / sensibilidade Dor vertebral / sensibilidade

Lesões VertebraisLesões VertebraisLesões VertebraisLesões Vertebrais

• 5% dos pacientes têm piora neurológica 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospitalno hospital

• Proteção - prioridade; Detecção - secundáriaProteção - prioridade; Detecção - secundária

• Avaliação da medula é complicada se Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebralhouver lesão cerebral

• Remover prancha longa o mais cedo possívelRemover prancha longa o mais cedo possível

• 5% dos pacientes têm piora neurológica 5% dos pacientes têm piora neurológica no hospitalno hospital

• Proteção - prioridade; Detecção - secundáriaProteção - prioridade; Detecção - secundária

• Avaliação da medula é complicada se Avaliação da medula é complicada se houver lesão cerebralhouver lesão cerebral

• Remover prancha longa o mais cedo possívelRemover prancha longa o mais cedo possível

Gravidade da lesão medularGravidade da lesão medularGravidade da lesão medularGravidade da lesão medularCOMPLETACOMPLETA: :

• Ausência de função motora ou sensitiva Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãoabaixo do nível da lesão

INCOMPLETAINCOMPLETA::

• Alguma função motora ou sensitiva abaixo Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãodo nível da lesão

• Preservação sacral pode ser a única função Preservação sacral pode ser a única função residualresidual

COMPLETACOMPLETA: :

• Ausência de função motora ou sensitiva Ausência de função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãoabaixo do nível da lesão

INCOMPLETAINCOMPLETA::

• Alguma função motora ou sensitiva abaixo Alguma função motora ou sensitiva abaixo do nível da lesãodo nível da lesão

• Preservação sacral pode ser a única função Preservação sacral pode ser a única função residualresidual

Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesões

NÍVEL DA LESÃONÍVEL DA LESÃO

Exame ClínicoExame Clínico• Mais caudalMais caudal• Normal bilateralmenteNormal bilateralmente• Função Motora/SensitivaFunção Motora/Sensitiva

Esqueleto:Esqueleto:• Local do dano vertebralLocal do dano vertebral

NÍVEL DA LESÃONÍVEL DA LESÃO

Exame ClínicoExame Clínico• Mais caudalMais caudal• Normal bilateralmenteNormal bilateralmente• Função Motora/SensitivaFunção Motora/Sensitiva

Esqueleto:Esqueleto:• Local do dano vertebralLocal do dano vertebral

Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesINCOMPLETAINCOMPLETA

• Alguma sensaçãoAlguma sensação

• PropriocepçãoPropriocepção

• Movimento voluntário Movimento voluntário na extremidade na extremidade inferiorinferior

• Preservação sacralPreservação sacral

INCOMPLETAINCOMPLETA

• Alguma sensaçãoAlguma sensação

• PropriocepçãoPropriocepção

• Movimento voluntário Movimento voluntário na extremidade na extremidade inferiorinferior

• Preservação sacralPreservação sacral

COMPLETACOMPLETA• Ausência de função Ausência de função

Motora/sensitivaMotora/sensitiva• Sem preservação Sem preservação

sacralsacral• Podem haver Podem haver

reflexosreflexos

COMPLETACOMPLETA• Ausência de função Ausência de função

Motora/sensitivaMotora/sensitiva• Sem preservação Sem preservação

sacralsacral• Podem haver Podem haver

reflexosreflexos

Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesSÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES• Central da medulaCentral da medula• Anterior da medulaAnterior da medula• Brown-sequardBrown-sequard

SÍNDROMES MEDULARESSÍNDROMES MEDULARES• Central da medulaCentral da medula• Anterior da medulaAnterior da medula• Brown-sequardBrown-sequard

1- Colunas posteriores1- Colunas posteriores

2- Trato corticoespinhal lateral2- Trato corticoespinhal lateral

3- Trato espinotalâmico lateral3- Trato espinotalâmico lateral

4- Trato espinotalâmico ventral4- Trato espinotalâmico ventral

1- Colunas posteriores1- Colunas posteriores

2- Trato corticoespinhal lateral2- Trato corticoespinhal lateral

3- Trato espinotalâmico lateral3- Trato espinotalâmico lateral

4- Trato espinotalâmico ventral4- Trato espinotalâmico ventral

Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesões

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

• Fratura ou fratura/luxaçãoFratura ou fratura/luxação

• Lesão medular sem anormalidade Lesão medular sem anormalidade radiológicaradiológica

• Lesões penetrantesLesões penetrantes

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

• Fratura ou fratura/luxaçãoFratura ou fratura/luxação

• Lesão medular sem anormalidade Lesão medular sem anormalidade radiológicaradiológica

• Lesões penetrantesLesões penetrantes

Classificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesõesClassificação das lesões

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

• Considerar instável se:Considerar instável se:

– Evidência radiológica de lesãoEvidência radiológica de lesão

– Déficit neurológicoDéficit neurológico

– Dor severa ao movimento da coluna Dor severa ao movimento da coluna ou à palpaçãoou à palpação

MORFOLOGIAMORFOLOGIA

• Considerar instável se:Considerar instável se:

– Evidência radiológica de lesãoEvidência radiológica de lesão

– Déficit neurológicoDéficit neurológico

– Dor severa ao movimento da coluna Dor severa ao movimento da coluna ou à palpaçãoou à palpação

Exame do SensórioExame do SensórioExame do SensórioExame do SensórioCervical Toracica Lombosacra

C-5 Deltoide T-4 Mamilo L-4 Pernamedial

C-6 Polegar T-8 Xifóide L-5 1 e 2dedos do pé

C-7 Dedomédio

T-10 Umbigo S-1 Pé lateral

C-8 Dedomínimo

T-12 Sínfise S 4-5 Perianal

Exame motorExame motorExame motorExame motorCervical/ Torácica Lombosacra

C-5 Abdução do Ombro L-2 Flexão do quadril

C-6 Extensão do punho L-3 Extensão do joelho

C-7 Extensão cotovelo L-4 Dorsoflexão tornoz.

C-8 Flexão dedo médio L-5 Extensão hálux

T-1 Abdução mínimo S-1 Flexão plantarhálux/tornozelo

Avaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação Neurológica

CHOQUE NEUROGÊNICOCHOQUE NEUROGÊNICO

•Hipotensão associada com lesão cervical Hipotensão associada com lesão cervical ou torácica altaou torácica alta

•BradicardiaBradicardia

•Tratamento: Líquidos, atropina e, Tratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressoresocasionalmente, vasopressores

CHOQUE NEUROGÊNICOCHOQUE NEUROGÊNICO

•Hipotensão associada com lesão cervical Hipotensão associada com lesão cervical ou torácica altaou torácica alta

•BradicardiaBradicardia

•Tratamento: Líquidos, atropina e, Tratamento: Líquidos, atropina e, ocasionalmente, vasopressoresocasionalmente, vasopressores

Avaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação Neurológica

““CHOQUE” MEDULARCHOQUE” MEDULAR

• É fenômeno neurológico, não É fenômeno neurológico, não hemodinâmicohemodinâmico

• Ocorre logo após a lesão medularOcorre logo após a lesão medular

• FlacidezFlacidez

• Arreflexia Arreflexia

““CHOQUE” MEDULARCHOQUE” MEDULAR

• É fenômeno neurológico, não É fenômeno neurológico, não hemodinâmicohemodinâmico

• Ocorre logo após a lesão medularOcorre logo após a lesão medular

• FlacidezFlacidez

• Arreflexia Arreflexia

Avaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação NeurológicaAvaliação Neurológica

EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMASSISTEMAS

• Ventilação inadequadaVentilação inadequada

• Comprometimento da avaliação do Comprometimento da avaliação do abdomeabdome

• Síndrome do compartimento “oculta”Síndrome do compartimento “oculta”

EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E EFEITOS SOBRE OUTROS ÓRGÃOS E SISTEMASSISTEMAS

• Ventilação inadequadaVentilação inadequada

• Comprometimento da avaliação do Comprometimento da avaliação do abdomeabdome

• Síndrome do compartimento “oculta”Síndrome do compartimento “oculta”

Parâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicos• AAdequado, dequado, AAlinhadolinhado• BBase do crânio, ase do crânio,

anormalidades ósseasanormalidades ósseas• CCartilagens, artilagens, CContornosontornos• DDisco intervertebralisco intervertebral• TTecidos molesecidos moles

• AAdequado, dequado, AAlinhadolinhado• BBase do crânio, ase do crânio,

anormalidades ósseasanormalidades ósseas• CCartilagens, artilagens, CContornosontornos• DDisco intervertebralisco intervertebral• TTecidos molesecidos moles

Rx da Coluna CervicalRx da Coluna CervicalRx da Coluna CervicalRx da Coluna Cervical• Rx em perfil exclui 85% das fraturasRx em perfil exclui 85% das fraturas• Duas incidências adicionais excluem Duas incidências adicionais excluem

mais fraturasmais fraturas• Também pode ser necessário:Também pode ser necessário:

– Posição do nadadorPosição do nadador– TC para detalhes ósseosTC para detalhes ósseos– Incidências em flexão/extensãoIncidências em flexão/extensão– RM/TC mielogramaRM/TC mielograma

• Rx em perfil exclui 85% das fraturasRx em perfil exclui 85% das fraturas• Duas incidências adicionais excluem Duas incidências adicionais excluem

mais fraturasmais fraturas• Também pode ser necessário:Também pode ser necessário:

– Posição do nadadorPosição do nadador– TC para detalhes ósseosTC para detalhes ósseos– Incidências em flexão/extensãoIncidências em flexão/extensão– RM/TC mielogramaRM/TC mielograma

RX da Coluna CervicalRX da Coluna CervicalRX da Coluna CervicalRX da Coluna Cervical• 10% dos pacientes com fratura da coluna 10% dos pacientes com fratura da coluna

cervical têm uma fratura vertebral cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contíguasecundária, associada, não contígua

• Identificou uma anormalidade? Procure Identificou uma anormalidade? Procure outra!outra!

• Avaliação radiológica de toda a coluna neste Avaliação radiológica de toda a coluna neste casocaso

• 10% dos pacientes com fratura da coluna 10% dos pacientes com fratura da coluna cervical têm uma fratura vertebral cervical têm uma fratura vertebral secundária, associada, não contíguasecundária, associada, não contígua

• Identificou uma anormalidade? Procure Identificou uma anormalidade? Procure outra!outra!

• Avaliação radiológica de toda a coluna neste Avaliação radiológica de toda a coluna neste casocaso

Parâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicosParâmetros radiológicos AA- Adequado - Adequado

AlinhamentoAlinhamento

BB- Anormalidades - Anormalidades ósseasósseas

CC- Cartilagem. - Cartilagem. ContornosContornos

DD- Disco intervertebral- Disco intervertebral

EE- Tecidos moles- Tecidos moles

AA- Adequado - Adequado AlinhamentoAlinhamento

BB- Anormalidades - Anormalidades ósseasósseas

CC- Cartilagem. - Cartilagem. ContornosContornos

DD- Disco intervertebral- Disco intervertebral

EE- Tecidos moles- Tecidos moles

Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralPaciente conscientePaciente conscienteAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralPaciente conscientePaciente consciente

Id en tifica rfra tu ra -su b lu xaçã o

A va liaçã o p recoceN eu ro log is ta /O rtop ed is ta

P resu m ir in s tab ilid ad eV erteb ra l

P resen ça d ep arap leg ia /te trap leg ia

Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral

• 1- Se não houver dor 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontâneamovimentação expontânea

• 2- Se não houver outro 2- Se não houver outro quadro dolorosoquadro doloroso

• 3- Remova o colar 3- Remova o colar cervicalcervical

• 1- Se não houver dor 1- Se não houver dor cervical ou vertebral, ou cervical ou vertebral, ou sensibilidade à palpação ou sensibilidade à palpação ou movimentação expontâneamovimentação expontânea

• 2- Se não houver outro 2- Se não houver outro quadro dolorosoquadro doloroso

• 3- Remova o colar 3- Remova o colar cervicalcervical

• 4- Se continuar sem dor 4- Se continuar sem dor com movimentos com movimentos expontâneosexpontâneos

• 5- Não serão necessários 5- Não serão necessários outra avaliação cervical ou outra avaliação cervical ou radiografiasradiografias

• 4- Se continuar sem dor 4- Se continuar sem dor com movimentos com movimentos expontâneosexpontâneos

• 5- Não serão necessários 5- Não serão necessários outra avaliação cervical ou outra avaliação cervical ou radiografiasradiografias

PACIENTE ALERTA, SÓBRIO, NEUROLOGICAMENTE NORMAL

• Dor cervical ou Dor cervical ou vertebral ou vertebral ou sensibilidade ou dor sensibilidade ou dor à movimentação à movimentação expontânea?expontânea?

• Após remoção do colar Após remoção do colar cervical?cervical?

• Dor cervical ou Dor cervical ou vertebral ou vertebral ou sensibilidade ou dor sensibilidade ou dor à movimentação à movimentação expontânea?expontânea?

• Após remoção do colar Após remoção do colar cervical?cervical?

• Se “Sim” a qualquer Se “Sim” a qualquer das perguntasdas perguntas

– Proteger Coluna Proteger Coluna cervicalcervical

– Obter radiografias Obter radiografias necessáriasnecessárias

• Se “Sim” a qualquer Se “Sim” a qualquer das perguntasdas perguntas

– Proteger Coluna Proteger Coluna cervicalcervical

– Obter radiografias Obter radiografias necessáriasnecessárias

PACIENTE ALERTA, SÓBRIO, NEUROLOGICAMENTE NORMAL

Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral

• Visualização radiográfica de toda a coluna Visualização radiográfica de toda a coluna

• Radiografias simplesRadiografias simples

• TC das áreas suspeitasTC das áreas suspeitas

• Visualização radiográfica de toda a coluna Visualização radiográfica de toda a coluna

• Radiografias simplesRadiografias simples

• TC das áreas suspeitasTC das áreas suspeitas

NÍVEL DE CONSCIÊNCIA ALTERADO

Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral

• Radiográfica: Filmes normaisRadiográfica: Filmes normais

• Clínica:Clínica:

– Exame neurológico normal eExame neurológico normal e

– Ausência de dor ou Ausência de dor ou sensibilidade na sensibilidade na

colunacoluna

• Radiográfica: Filmes normaisRadiográfica: Filmes normais

• Clínica:Clínica:

– Exame neurológico normal eExame neurológico normal e

– Ausência de dor ou Ausência de dor ou sensibilidade na sensibilidade na

colunacoluna• Drogas, álcool, lesões Drogas, álcool, lesões

associadas podem associadas podem mascarar a lesãomascarar a lesão

• Drogas, álcool, lesões Drogas, álcool, lesões associadas podem associadas podem mascarar a lesãomascarar a lesão

PerigoPerigo

Avaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebralAvaliação para lesão vertebral

TratamentoTratamentoTratamentoTratamentoIMOBILIZAÇÃOIMOBILIZAÇÃO• Coluna inteiraColuna inteira• Coxins adequadosCoxins adequados• Manter até que a lesão Manter até que a lesão

vertebral tenha sido vertebral tenha sido excluidaexcluida

Evitar uso prolongado Evitar uso prolongado da prancha longada prancha longa

IMOBILIZAÇÃOIMOBILIZAÇÃO• Coluna inteiraColuna inteira• Coxins adequadosCoxins adequados• Manter até que a lesão Manter até que a lesão

vertebral tenha sido vertebral tenha sido excluidaexcluida

Evitar uso prolongado Evitar uso prolongado da prancha longada prancha longa

Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médico

• Assegurar ventilação adequada, especialmente Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégicose for alto o nível (C-4) - tetraplégico

• Manter a Pressão sangüíneaManter a Pressão sangüínea

• Atropina se necessário para bradicardiaAtropina se necessário para bradicardia

• MetilprednisolonaMetilprednisolona

• Assegurar ventilação adequada, especialmente Assegurar ventilação adequada, especialmente se for alto o nível (C-4) - tetraplégicose for alto o nível (C-4) - tetraplégico

• Manter a Pressão sangüíneaManter a Pressão sangüínea

• Atropina se necessário para bradicardiaAtropina se necessário para bradicardia

• MetilprednisolonaMetilprednisolona

Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médico

FLUIDOS INTRAVENOSOSFLUIDOS INTRAVENOSOS

• Tratar primeiro a hipovolemiaTratar primeiro a hipovolemia

• Considerar choque neurogênicoConsiderar choque neurogênico

• Inserir cateter urinário Inserir cateter urinário

FLUIDOS INTRAVENOSOSFLUIDOS INTRAVENOSOS

• Tratar primeiro a hipovolemiaTratar primeiro a hipovolemia

• Considerar choque neurogênicoConsiderar choque neurogênico

• Inserir cateter urinário Inserir cateter urinário

Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoESTERÓIDESESTERÓIDES

• Metilprednisolona EVMetilprednisolona EV

– Lesão medular comprovadaLesão medular comprovada

– Começar nas primeiras 8 horas da lesãoComeçar nas primeiras 8 horas da lesão

– 30 mg/kg durante 15 minutos30 mg/kg durante 15 minutos

– 5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas

Eficácia provada apenas para trauma fechadoEficácia provada apenas para trauma fechado

ESTERÓIDESESTERÓIDES

• Metilprednisolona EVMetilprednisolona EV

– Lesão medular comprovadaLesão medular comprovada

– Começar nas primeiras 8 horas da lesãoComeçar nas primeiras 8 horas da lesão

– 30 mg/kg durante 15 minutos30 mg/kg durante 15 minutos

– 5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas5,4 mg/kg/hora durante as próximas 24 horas

Eficácia provada apenas para trauma fechadoEficácia provada apenas para trauma fechado

Tratamento médicoTratamento médicoTratamento médicoTratamento médico

TRANSFERÊNCIATRANSFERÊNCIA

• Fraturas instáveisFraturas instáveis

• Déficit NeurológicoDéficit Neurológico

• Evitar demoraEvitar demora

• Adequadamente imobilizadoAdequadamente imobilizado

• Suporte respiratório se necessárioSuporte respiratório se necessário

TRANSFERÊNCIATRANSFERÊNCIA

• Fraturas instáveisFraturas instáveis

• Déficit NeurológicoDéficit Neurológico

• Evitar demoraEvitar demora

• Adequadamente imobilizadoAdequadamente imobilizado

• Suporte respiratório se necessárioSuporte respiratório se necessário

PerguntasPerguntasPerguntasPerguntas

????

ResumoResumoResumoResumo

• Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vidaTratar primeiro as lesões que ameaçam a vida

• ImobilizarImobilizar

• Obter radiografias adequadasObter radiografias adequadas

• Documentar o exameDocumentar o exame

• Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédicaAvaliação neuro-cirúrgica / ortopédica

• Transferir fraturas instáveis / lesões vertebraisTransferir fraturas instáveis / lesões vertebrais

• Tratar primeiro as lesões que ameaçam a vidaTratar primeiro as lesões que ameaçam a vida

• ImobilizarImobilizar

• Obter radiografias adequadasObter radiografias adequadas

• Documentar o exameDocumentar o exame

• Avaliação neuro-cirúrgica / ortopédicaAvaliação neuro-cirúrgica / ortopédica

• Transferir fraturas instáveis / lesões vertebraisTransferir fraturas instáveis / lesões vertebrais