Universidade de São Paulo Faculdade de Medicina de...

Universidade de São Paulo

Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto

Murilo Ferreira de Andrade Médico Assistente da Divisão de Urologia – FMRP – USP

Mestrado em Clínica Cirúrgica (Urologia) pela FMRP - USP

Membro Titular da Sociedade Brasileira de Urologia – TiSBU

Introdução

Hiperplasia Prostática Benigna

• processo histopatológico

• proliferação epitelial / estromal

• região periuretral

Burkitt et al. Wheater s Funtional Histology, UK, 1994 p.332

Anatomia

Modificado de McNeal JE in: Martins, ACP. Benign Prostate Diseases. USA: 2001. p. 07.

HPB

Anatomia

Campbell Walsh, Urology, 10ª ed. 2012

Padrões de Crescimento - HPB

Anatomia

Campbell Walsh, Urology, 10ª ed. 2012

Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

Epidemiologia

Srougi M, Antunes AZ, Dall’Oglio M. Hiperplasia Prostática Benigna, 2011

IPSS >7 + Próstata > 30g

34%

Lepor H. Reviews in Urology 2004. Vol. 6 Suppl. 9

Epidemiologia

Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

STUI / LUTS

SINTOMAS DE ARMAZENAMENTO

SINTOMAS DE ESVAZIAMENTO

SINTOMAS PÓS- MICCIONAIS

Abrams P et al. Neurourol Urodyn, 2002. 21: 167 - 78

LUTS STUI

Disfunção neurogênica

Infecção urinária

Corpo estranho atividade

detrusor

HPB atividade detrusor

Poliúria noturna

Litíase Ureteral

Outros...

Neoplasia vesical

Estenose uretra

Prostatite

Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

Fisiopatologia

Fisiopatologia

Roehrborn CG. Int J Impot Res. 2008 Dec;20 Suppl 3:S11-8.

Síndrome Metabólica

– Obesidade

– Dislipidemia

– Diabetes

Determinantes no desenvolvimento

e/ou progressão dos STUI

Rask-Madsen C and Kahn CR in: Arterioscler Thromb Vasc Biol. 2012 Sep; 32(9): 2052–2059.

Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016.

Síndrome Metabólica

Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016

Síndrome Metabólica

HPB Alterações hormonais

Síndrome metabólica

Remodelamento tecidual

Inflamação Vignozzi L et al in: Nature Reviews, 2016

STUI: Mecanismos Fisiopatológicos

Soler et al. Eur Urol, 2013

Efeitos secundários à obstrução do

fluxo urinário:

Retenção urinária aguda / crônica

Infecção urinária / litíase

Insuficiência renal

História Natural

Diagnóstico

Avaliação inicial • História Clínica • Questionário Sintomas IPSS • Exame físico, TR e Neurológico • Exame de Urina • Creatinina * • PSA Total (sobrevida >10 anos) • US trato urinário inferior e próstata via abdominal

Diagnóstico

Diário Miccional • Noctúria • Auxilia orientações comportamentais Urofluxometria • Não invasivo • Monitora resultados do tratamento • Correlação entre sintomas e fluxo Volume Residual • Diagnóstico: US transabdominal ou

cateterismo • Identifica risco para RUA

Exames Opcionais

Diagnóstico

Diagnóstico

Exames Opcionais

• Idade <50 anos ou > 80 anos • Volume urinado < 150ml • Volume residual > 300ml • Sintomáticos com Qmax >

15ml/s

• Doença Neurológica • Hidronefrose bilateral • Cirurgia pélvica radical • Falha do tratamento

Urodinâmica:

Diagnóstico

US transretal • Tamanho e forma da próstata

US Rins e Vias Urinárias • Alt Creat, Hematúria, Litíase, Pielonefrite

Uretrocistografia • Estenose uretra, RVU, Divertículo Uretrocistoscopia • Hematúria, Neoplasia, Estenose de uretra

Exames Opcionais

1. Aliviar sintomas

2. Resolução da obstrução urinária

3. Tratamento da disfunção vesical associada

4. Prevenção da hematúria

5. Evitar ITU

6. Prevenir retenção urinária aguda

7. Prevenir cirurgia para HPB

Objetivos do tratamento

Tratamento da HPB

1- Vigilância Ativa

Sintomas leves a moderados – mínimo

impacto na qualidade de vida.

Reavaliação anual

Conceito

Tratamento da HPB

- Tratamento Medicamentoso

- Fitoterapia: Faltam evidências científicas

Conceito

Tratamento da HPB

- Tratamento Medicamentoso

- Alfa-bloqueadores: Doxazosina,

Tansulozina, Alfuzosina, Terazosina,

Silodosina

• Primeira linha: STUI moderados a graves

e com impacto na qualidade de vida.

redução do tônus da musculatura lisa

Distribuição dos receptores α-adrenérgicos

Alfa-bloqueadores

Síndrome Intraoperatória da

Íris Frouxa

Kenneth R. Kenyon, MD; Roberto Pineda, MD In: Ocular Surgery News Latin America Edition, January 2016

• Complicação durante cirurgia para catarata em pacientes usuários de alfa

bloqueadores, especialmente a tansulosina

• Taxas de 43% a 90%

• AUA recomenda postergar uso de alfa bloqueadores em pacientes com

cirurgia programada para catarata.

Cintra CC and Grohmann JFR IN: Revista URO ABC out/dez 2011

Conceito

Finasterida e Dutasterida.

• STUI + Próstata > 40 ml ou PSA > 1,6

Inibidores da 5-Redutase

Roehrborn CG et al. Urology. 2002;60:434-441.

Inibidores da 5-Redutase

>90% ~70% DHT sérica

14%-20% Testo sérica

20%-30% 15%-26% Volume da próstata

PSA total ~50%; PSA livre ~50% Razão L/T mantida

PSA sérico

Tipo I e II Tipo II

Finasterida 5 mg Dutasterida 0,5 mg

Conceito

Anti-muscarínicos:

Oxibutinina, Tolterodina,

Darifenacina e

Solifenacina

• STUI com predomínio

de sintomatologia de

armazenamento

Andersson KE. Eur Urol. 2010;59:377-86

Tratamento Medicamentoso

• Beta 3 agonistas – Mirabegrona

• Agonista β3-adrenérgico seletivo – Atua nos receptores β3 da bexiga

– Relaxamento do detrusor na fase de enchimento

– Aumento da capacidade vesical, sem interferir com a micção.

Tratamento Medicamentoso

Conceito

- Inibidores da PDE5: Tadalafila 5mg

• Indicação para pacientes com HPB

associada a disfunção erétil.

Tratamento Medicamentoso

• Relaxamento da musculatura lisa do TUI

- Inativação do cGMP

- Aumento da NOS e do óxido nítrico (NO) na próstata

• Diminuição da hiperatividade autonômica afetando a bexiga, próstata e pênis

• Redução da isquemia pélvica

A aterosclerose crônica promove alterações estruturais e funcionais na bexiga, próstata e pênis ocasionando LUTS

Mecanismos de ação dos iPDE5

Gillespie et al. BJU Int 2004;94:1114-24.

Heidler et al. J Urol 2007;177: 651-4.

Conceito

Tratamento Medicamentoso

- Terapia Combinada: alfa-bloqueadores

com inibidores da 5 alfa-redutase.

• STUI moderados a intensos, próstata >

40 ml, PSA > 1,6 mg/ml e Fluxo urinário

máximo reduzido.

Terapia Combinada: Reduz a Progressão HPB

• Menor taxa de RUA

• Menor inicdência de Cirurgia para HPB

Terapia Combinada - MTOPS

Progressão:

1. > 4 pontos IPSS

2. RUA

3. Incont. Urinária

4. Insuficiência Renal

5. ITU recorrente

Terapia Combinada - CombAT P

rog

ressão

(R

UA

/ C

iru

rgia

HP

B)

Conclusões:

• Terapia combinada superior:

Melhora IPSS

Aumento do Qmax

Menor necessidade de Cirurgia para HBP

Terapia Medicamentosa para Sintomas Prostáticos (MTOPS)

Combinação de Avodart e Tansulosina (CombAT)

Tratamentos Placebo x Finasterida x Doxazosina x Combinado

Dutasterida x Tamsulosina x Combinado

Local Estados Unidos – Centros selecionados Internacional (>100 centros)

Casuística N=3047 N=4844

Tempo de seguimento

Até 5,5 anos 4 anos (2 anos com dados disponíveis)

Desfecho Progressão da doença Escore Internacional de Sintomas Prostáticos em 2 anos Progressão em 4 anos.

Tamanho prostático (média)

36,3 mL 55,0 mL

PSA (média) 2,4 ng/mL 4,0 ng/mL

AUA, 2010

MTOPS vs CombAT

Terapia Combinada - CONDUCT

Terapia Combinada - CONDUCT

Sim

Predomínio de sintomas de armazenamento?

STUI em Homens

(Sem indicação Cirúrgica)

STUI sintomáticos?

IPSS > 7?

Sim

Sim

Sim

Sim

Não

Não

Não

Não

Não

Poliuria noturna

Predominante?

Próstata >

40 ml? Tratamento de

longa duração?

Educação +

mudança de estilo

de vida com ou

sem

desmopressina

Educação +

mudança de estilo

de vida com ou

sem

antimuscarínico

Educação +

mudança de estilo

de vida com ou

sem i5α

Redutase ± α1-

bloqueador

Educação + mudança de estilo de vida com

ou sem α1-bloqueador / PDE5I

Observação com

ou sem mudança

de estilo de vida

Adicionar

antimuscarínico +

Continuar

mudança de estilo

de vida

Sintomas

armazenamento

residuais?

EAU Guideline. Oelke M et al, 2015

OBRIGADO

mfda@usp.br