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UNIVERSIDADE FEDERAL DE OURO PRETOESCOLA DE MEDICINA
MED395 - INTERNATO AMBULATORIAL E HOSPITALAR EM CIRURGIA GERAL
CASO CLÍNICO
Bruno de Oliveira RochaMaria Eugênia Silveira
CASO CLÍNICO
• J. F. B., 62 anos, brasileiro, branco, casado, natural e procedente de Mariana
• MC: “realizar exames de rotina”
• HMA: sem queixas urológicas, com hábito urinário normal
ABRIL/2011
• HP: DM
• HV: não tabagista, não etilista e sedentário
• EFU: sem alterações
CASO CLÍNICO
• Exames complementares (MAIO/2011)
CASO CLÍNICO
PSA 6,14 ng/mL
US TRANSRETAL COM BIÓPIA PROSTÁTICA
• contornos regulares• textura heterogênea• 42,6 x 30,4 x 43,8 mm• 31,15 g• 29,67 cm³
BIÓPSIA PROSTÁTICA - ANATOMOPATOLÓGICO
CASO CLÍNICO
• Proliferação focal de pequenos ácinos glandulares atípicos
• Tecido prostático benigno• Presença de áreas com atrofia de ácinos• Focos com prostatite crônica inespecífica, grau
leve
CONSULTA DE RETORNO (maio/2012)
• Anamnese: sem queixas urológicas
• EFU: sem alterações
CASO CLÍNICO
• Exames complementares (JUNHO/2012)
CASO CLÍNICO
PSA 8,5 ng/mL
US TRANSRETAL COM BIÓPIA PROSTÁTICA• contornos regulares• textura heterogênea• 40,7 x 30,0 x 43,9 mm• 28,0 g• 29,4 cm³
CASO CLÍNICO
BIÓPSIA PROSTÁTICA - ANATOMOPATOLÓGICO
• Base D: Adenocarcinoma acinar Gleason 3+3 = 6 comprometimento 10%• 1/3 médio D: Ácinos e estroma sem atipias• Ápice D: Adenocarcinoma acinar Gleason 4 + 4 = 8 comprometimento 40%• Base E: Ácinos e estroma sem atipias• 1/3 médio E: Ácinos e estroma sem atipias• Ápice E: Ácinos e estroma sem atipias
• Tratamento
CASO CLÍNICO
Prostatectomia radical aberta
Risco cirúrgico (OUTUBRO/2012)• ASA II
25/02/2013
• 11:50 Entrada no hospital Monsenhor Horta, Mariana, MG
• Nega alergia medicamentosa, sem uso de medicamentos
• 11:00 PAM 140 x 90 mmHg FC 81 bpm
FR 20 irpm T 35,9°C Evacuação +
CASO CLÍNICO
25/02/2013
• 11:00 Dieta líquida sem resíduos DV 6/6 hs Clister glicerinado 500 mL VR Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs
Diepax 10 mg 1 cp VO 20:00 e 6:00 Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 + 500 + 500 + 500 40
gts/min Cateter salinizado
CASO CLÍNICO
25/02/2013
• 19:00 PAM 140 x 80 mmHg FC 63 bpm
FR 20 irpm T 35,5°C
CASO CLÍNICO
Afebril, eupnéico, acianótico, anictérico, responsivo, verbalizando, bradicardia, hipertenso, corado, com diurese e evacução.
26/02/2013
• 14:10 Entrada no Bloco CirúrgicoDeambulando e em soroterapia
• 14:35 Raquianestesia + sedação Início
• 16:40 Término: sem intercorrências
CASO CLÍNICO
26/02/2013
• 17:20 Saída do Bloco CirúrgicoPAM 110 x 68 mmHgSPO2 97 %
CASO CLÍNICO
Lúcido, responsivo, verbalizando, eupnéico, sem queixas de dor, sonolento, com sonda vesical de demora, SRT em membro superior E.
• 18:00 Dieta livre após 19:00 DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Plasil 1 amp EV até de 8/8 hs se vômitos Buscopam 1 amp + ABD lento até de 6/6 hs se
dor Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs
Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 40 gts/min
Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de
12/12 hs
26/02/2013
• 20:30 Com diurese de aspecto concentrado Hematúria Eupnéico, Acianótico PAM 110 x 60 mmHg
FC 80 bpm FR 20 irpm T 35,6°C
CASO CLÍNICO
27/02/2013 - 1º DPO
• 6:00 Diurese 1100 mL Drenagem 130 mL
• 10:30 PAM 120 x 70 mmHg FC 84 bpm
FR 16 irpm T 36,6°C
CASO CLÍNICO
BEG, não aceitando ingerir água, não aceitando dieta, diurese com hematúria, sensação de vontade de urinar.
27/02/2013 - 1º DPO
• 16:30 Diurese 1750 mL PAM 140 x 80 mmHg
FC 76 bpm FR 20 irpm T 37,0°C
CASO CLÍNICO
Dor uretral, hematúria, aceitando bem a dieta
• 18:00 Dieta livre DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Plasil 1 amp EV até de 8/8 hs se vômitos Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs
Diepax 10mg 1cp VO às 20h Soro Fisiológico 0,9 % 500 + 500 + 500 40 gts/min
Cateter salinizado Medir e anotar volume urinário e de dreno de
12/12 hs
• 19:00 Dor uretral e hematúria
28/02/2013 – 2° DPO
• 6:00 Diurese 1800 mL Drenagem 20 mL Com tonteira ao levantar
• 10:00 Deambulando com auxílio, hematúria, com boa aceitação da dieta, sem queixas
• 12:00 PAM 140 x 80 mmHg FC 80 bpm FR 20 irpm T 35,3°C
CASO CLÍNICO
28/02/2013 – 2° DPO
• 13:30 Diurese 1800 mL
CASO CLÍNICO
• 15:40 Dieta livre DV 6/6 hs Dipirona 2 mL se dor ou febre Liquemine 0,25 mL SC 12/12 hs Cefazol 1g EV 12/12 hs
Diepax 10mg 1cp VO às 20h Cateter salinizado
Medir e anotar volume urinário e de dreno de 12/12 hs
• 18:00 Diurese 1400 mL Drenagem 50 mL
• 20:20 Dor lombar PAM 140 x 80 mmHg
FC 84 bpm FR 20 irpm T 37,0°C
01/03/2013 – 3° DPO
• 6:00 Diurese 1700 mL Drenagem 10 mL Hematúria
• 9:45 PAM 130 x 80 mmHg FC 68 bpm
FR 20 irpm T 35,8°C
• 14:25 Diurese 1400 mL Drenagem 100 mL Hematúria
CASO CLÍNICO
Lúcido, comunicativo, sem queixas e anormalidades.
01/03/2013 – 3° DPO
• 15:00 Alta
Deixou o hospital deambulando com sonda de demora e sem o dreno portavac.
CASO CLÍNICO
Adenocarcinoma prostático
Introdução
• O adenocarcinoma de próstata é uma das neoplasias malignas mais freqüentes em homens (prevalência estimada em 30% em pacientes acima de 50 anos).
• Mortalidade: segunda neoplasia mais importante.
Introdução
Nas duas últimas décadas, tanto a incidência como a prevalência aumentaram de forma gradual, possivelmente associadas à dosagem do antígeno prostático específico e ao emprego mais freqüente da ultrassonografia.
Epidemiologia
• Compromete da sexta a oitava década de vida, sendo incomuns casos abaixo dos 50 anos.
• Mais comum no Nordeste europeu e na América do Norte.
• Homens que se deslocam de países de baixo risco para zonas de maior incidência adquirem o risco desse novo destino.
• Nitidamente mais letal em afro-americanos.
Epidemiologia
O adenocarcinoma é o tipo histológico mais freqüentemente encontrado e representa mais de 95% dos casos de câncer de próstata. Os demais tipos histológicos são os sarcomas, o carcinoma epidermoide e o carcinoma de células transicionais.
Fatores relacionados
• genéticos, • idade, • raça, • exposição ao cádmio e radiação,• hormonal
Curiosidades
• A neoplasia é aparentemente rara em homens submetidos à castração antes da puberdade ou em pseudo-hermafroditas masculinos.
• Sensível à castração cirúrgica e à terapia estrogênica exógena ou antiandrogênica.
Prognóstico
Está relacionado fundamentalmente com alguns dados histopatológicos, entre eles:
• topografia/lateralidade, • volume/tamanho tumoral, • tipo histológico, • grau de diferenciação, • presença de invasão neoplásica capsular e extra
prostática, • estado das margens cirúrgicas • presença de metástases em linfonodos regionais
ou a distância.
Prognóstico
• Em geral, o adenocarcinoma compromete as regiões posterior e lateral da zona periférica da próstata, sendo multifocal em 50% dos casos e estendendo-se freqüentemente ao ápice.
• Em geral, o volume tumoral está associado ao grau histológico, à extensão extra prostática, ao comprometimento de margens cirúrgicas e ao tempo de sobrevida.
Graduação
• Gleason• TNM• PSA• Classificação de Whitmore-Jewett modificada
Evolução
• A história natural do tumor de próstata é relativamente imprevisível.
• A maioria dos pacientes apresenta evolução lenta
Evolução
Parâmetros podem ser utilizados para se definir o prognóstico dos pacientes:
• Estadio;• Valor de PSA;• Grau de Gleason;• Volume de neoplasia
Evolução
Estádio inicial:
• Pacientes com estádios T1 e T2 apresentam grande possibilidade de cura definitiva após tratamento local.
• Os que apresentam estádio T3 têm menor índice de cura e aqueles com estádios T4, N1 ou M1 apresentam cura virtualmente inexistente.
Evolução
Valor de PSA:
• Os níveis séricos de PSA normalmente relacionam-se com extensão e estadiamento da doença.
• Na maioria dos casos, quanto maior o PSA, pior o prognóstico.
Obs.: Sabe-se que pacientes com PSA maior que 20 ng/mL têm grande chance de apresentar doença extraprostática, enquanto aqueles com PSA maior que 100 ng/mL praticamente quase sempre apresentam doença metastática.
Evolução
Grau de Gleason:
• Pacientes com Gleason 8 a 10 apresentam doença pouco diferenciada e agressiva e, portanto, têm pior prognóstico.
Evolução
Volume de neoplasia:
• Volume tumoral é menor que 3 cm3, os pacientes normalmente apresentam doença localizada e quase sempre são curados com o tratamento local.
• 80% dos pacientes com volume tumoral maior que 12 cm3 apresentam metástases linfonodais ou ósseas.
Rastreamento
• Anualmente em todo homem acima de 45 anos de idade sem história familiar e a partir dos 40 anos quando existem antecedentes familiares da doença.
• O diagnóstico definitivo é feito por biópsia transretal de próstata, freqüentemente realizada sob sedação e guiada por ultrassonografia transretal.
Rastreamento
Fatores que potencialmente indicam a biópsia são:
• alterações no toque retal, • elevação de PSA • ambos.
Rastreamento
• Toque retal: sensibilidade de cerca de 60% na detecção de tumores de próstata.
• PSA: sensibilidade de 70 a 90%.
Obs.: Do ponto de vista prático, pacientes com toque retal alterado, PSA maior que 4 ng/mL ou ambos devem ser submetidos a biópsia prostática. Entretanto, nessas situações, até 70% dos pacientes apresentam resultado negativo na biópsia
Rastreamento
• Quando o PSA total sobe mais que 50% em 1 ano, existe maior possibilidade de tumor maligno.
• Elevações abruptas de PSA em pacientes antes assintomáticos que passam a apresentar sintomas miccionais sugerem processos infecciosos/inflamatórios, como prostatites.
Sintomas
• A maioria é assintomática,
• Portadores de tumores localmente avançados costumam apresentar-se com manifestações decorrentes de obstrução:• nictúria, • jato miccional fraco, • sensação de esvaziamento incompleto, • Polaciúria,• urgência miccional.
• hemospermia na apresentação inicial da patologia• 15 a 25% dos pacientes com doença localmente
avançada apresentam hematúria macroscópica
Sintomas
• Pacientes com câncer de próstata avançado costumam apresentar:• dores ósseas (decorrente de metástases no eixo
ósseo axial),• perda de peso, • anemia, • adenopatia cervical e inguinal, • uremia,• edema de membros inferiores
Diagnóstico
Exames Laboratoriais:
• O PSA é proporcional ao volume tumoral, o que faz com que os pacientes com tumores localizados tenham, na grande maioria dos casos, níveis de PSA menores que 20 ng/mL.
• Pacientes com tumores localmente avançados ou tumores de zona de transição prostática (mais raros) apresentam valores de PSA mais elevados.
• Níveis de PSA maiores que 100 ng/mL geralmente significam doença avançada com metástases à distância.
• A elevação de fosfatase ácida sugere doença avançada, enquanto que elevação de fosfatase alcalina sugere a presença de metástases ósseas.
Diagnóstico
Mapeamento Ósseo
• Tem por objetivo a pesquisa de lesões metastáticas
• Apresenta alta sensibilidade e pouca especificidade
• As lesões aparecem sob forma de áreas hipercaptantes e assimétricas, podendo acometer ossos de todo esqueleto, embora os mais comumente envolvidos sejam os ossos da coluna, bacia, costelas e fêmur.
• Podem anteceder em até 6 meses o seu aparecimento radiológico e lesões duvidosas são investigadas com ressonância magnética, sendo a biópsia indicada nos casos de fácil acesso com dúvida diagnóstica.
Diagnóstico
Ressonância Nuclear Magnética (RNM) da Pelve
• Pode ser utilizada para estadiamento local da doença, principalmente nos casos em que a preservação do feixe vasculonervoso é planejada, no sentido de manter a potência e a continência.
• A RNM da pelve permite uma análise espectroscópica metabólica da próstata e pode ser utilizada nos casos de suspeita clínica de tumor quando biópsias prévias foram negativas, visando ao direcionamento de futuras amostras a áreas da próstata que apresentam metabolismo sugestivo de malignidade à espectroscopia.
Classificação ASA
Classificação de Whitmore-Jewett modificada
Estádio Definição Fosf. ácida. Histologia
A1 Tumor não palpável ocupando menos que 5% da próstata
Normal Bem diferenciado
A2 Tumor não palpável ocupando mais que 5% da próstata
Normal Indiferenciado
B1 Nódulo menor que 1,5 cm, em um lobo prostático
Normal Bem diferenciado
B2 Nódulo maior que 1,5 cm ou ocupando os dois lobos
Normal Mod. Diferenciadoou indiferenciado
C1 Extensão periprostática mínima 30% dos casos
Elevada Mod. Diferenciado ou indiferenciado
C2 Invasão da bexiga e ou ureter em 30% dos casos
Elevada Mod. Diferenciado ou indiferenciado
D0 Metástases não identificadas
Elevada sempre Qualquer
D1 Metástases ganglionares em 50% dos casos
Elevada Qualquer
D2 Metástases à distância em 70%dos casos
Elevada Qualquer
Classificação TNMT- Tumor primário N – linfonodos M – metástases à
distância
•Tx tumor não avaliado•T0 sem evidência de tumor•T1 tumor incidental•T1a – até 3 focos microscópicos•T1b – mais que 3 focos microscópicos•T2 tumor limitado `a próstata•T2a – nódulo < 1,5 cm•T2b – nódulo > 1,5 cm ou bilateral•T3 extensão periprostática, vesícula seminal, bexiga•T4 tumor fixo, invasão de estruturas pélvicas
•Nx linfonodos regionais não avaliados•N0 sem metástases ganglionares•N1 um linfonodos envolvido, < 2 cm•N2 vários linfonodos envolvidos, < 5 cm•N3 linfonodos com mais de 5 cm
•Mx metástases não avaliadas•M0 sem metástases à distância•M1 metástases presentes
Correlação entre as duas classificações mais utilizadas
• Estádio A• T1a ou T1b, T2a, N0, M0
• Estádio B • T2b, N0, M0
• Estádio C • T3, N0, M0 qualquer T, N1, M0
• Estádio D • T4, N0, M0• qualquer T, N2 ou N3, M0• qualquer T, qualquer N, M1
Cirurgia
• A Prostatectomia Radical é na verdade a prostatovesiculectomia radical (PTVR), pois além da próstata são retiradas ambas as vesículas seminais em bloco (peça cirúrgica única).
• Além disto, são retirados linfonodos da cadeia obturadora na parte interna da pelve (bacia), para estadiamento (situação atual e idéia da progressão da doença).
• A PTVR é o tratamento de escolha do câncer de próstata localizado, sendo a opção mais indicada se vamos falar de CURA com o paciente.
Cirurgia
• O uso de hormônios complica a cirurgia do ponto de vista das margens de segurança, pois a anatomia cirúrgica (fibrose intensa, diminuição do volume da próstata e atrofia das vesículas seminais) é alterada pelo hormônio.
• O tratamento não cirúrgico deve ser instituído apenas nos pacientes sem condições de serem operados e mesmo estes tratamentos tem complicações gerais, como:• DE (disfunção erétil), • aumento do risco de trombose venosa e TEP
(tromboembolismo pulmonar), • derrame (AVC),
Cirurgia
Técnicas:• via aberta ou tradicional (laparotomia
infraumbilical) • laparoscópica• perineal
• Seqüelas principais: • Disfunção erétil• incontinência urinária
Referências
• http://www.medicinanet.com.br/conteudos/revisoes/3016/cancer_de_prostata.htm (acesso no dia 07/03/13 as 19h)
• http://www.uro.com.br/faq_prostacte.htm (acesso no dia 07/03/13 as 19h)
• Eduardo Cambruzzi; Cláudio Galleano Zettler; Karla Laís Pegas; Simone Luis Teixeira, Relação entre escore de Gleason e fatores prognósticos no adenocarcinoma acinar de próstata, J Bras Patol Med Lab, v. 46, n. 1, p. 61-68, fevereiro 2010.
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