Universidade Federal do Ceará Módulo ABS da Gestante e RN ... 4 RN... Trabalho de parto prematuro...

Faculdade de MedicinaUniversidade Federal do CearáMódulo ABS da Gestante e RN

REANIMAÇÃO NEONATAL e

ASSISTÊNCIA AO RN

NECESSIDADE DE

REANIMAÇÃO

A asfixia ao nascer é

responsável por um grande

número de mortes em recém-

nascido em todo o mundo

Aproximadamente 10% dos bebês necessitam de alguma assistência para começar a respirar logo após o nascimento

90% dos bebês que nascem fazem a transição da vida

intra-uterina para a extra-uterina sem dificuldade

Cerca de 1% necessita de medidas de reanimação

agressivas para sobreviver

1 a cada 10 RN necessita de assistência

para iniciar a respiração ao nascimento

1 a cada 100 RN necessita de

intubação e/ou massagem cardíaca

1 a cada 1000 RN necessita de intubação

e massagem e medicações

Quanto maior a demora para

iniciar a reanimação, mais difícil

esta se torna e mais elevado é o

risco de lesão cerebral.

O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA

Condições perinatais associadas

à necessidade de reanimação

Idade <16 anos ou >35 anos

Diabetes

Hipertensão na gestação

Doenças maternas

Infecção materna

Alo-imunização ou anemia fetal

Uso de medicações

Uso de drogas ilícitas

Ausência de cuidado pré-natal

Óbito fetal ou neonatal anterior

Idade Gestacional <39 ou >41 semanas

Idade Gestacional <39 ou >41 semanas

Gestação múltipla

Rotura prematura das membranas

Polidrâmnio ou Oligoâmnio

Diminuição da atividade fetal

Sangramento no 2o ou 3o trimestres

Discrepância entre IG e peso ao nascer

Fatores antenatais

Fonte: PRN – SBP, 2013.

O PREPARO PARA A ASSISTÊNCIA

Condições perinatais associadas

à necessidade de reanimação

Fatores relacionados ao parto

Fonte: PRN – SBP, 2013.

Parto cesáreo

Uso de fórcipe ou extração a vácuo

Apresentação não cefálica

Trabalho de parto prematuro

Parto taquitócico

Corioamnionite

Rotura de membranas >18 horas

Trabalho de parto >24 horas

Segundo estágio do parto >2 horas

Padrão anormal de FC fetal

Anestesia geral

Hipertonia uterina

Líquido amniótico meconial

Prolapso de cordão

Uso de opióides 4h anteriores ao parto

Descolamento prematuro da placenta

Placenta prévia

Sangramento intraparto significante

PREPARO PARA A

REANIMAÇÃO

•HISTÓRIA MATERNA

•EQUIPAMENTOS

•EQUIPE

PREPARO PARA A

REANIMAÇÃO

Intercorrências clínicas

Intercorrências gestacionais

Intercorrências no trabalho de parto e parto

Líquido amniótico meconial?

A gestação é de termo?HISTÓRIA

MATERNA

PREPARO PARA A

REANIMAÇÃO

Fonte de calor radiante

Fontes de O2 e vácuo

Material para aspiração

Material para ventilação

Material para intubação

Medicações

PREPARO PARA A

REANIMAÇÃO

Pelo menos um profissional, cuja

responsabilidade seja apenas o

RN e capaz de iniciar todos os

procedimentos de reanimação

neonatal, deve estar presente em

todo nascimento.

EQUIPE

PREPARO PARA A

REANIMAÇÃO

Receber o RN em uma

fonte de calor radiante

• Manter a temp. axilar

em torno de 36,5º.C

• Evitar hipotermia e

hipertemia.

Precauções

Universais

Avental

Máscara

Gorro

Óculos

Higiene

Luvas

Precauções

Universais

• AVALIAR NECESSIDADE DE

REANIMAÇÃO NEONATAL

Caso Clínico:

Rayna, após gravidez de 38 semanas, teve um parto cesáreo,

por trabalho de parto prolongado. O líquido amniótico estava

sem mecônio. Após o nascimento, o RN não respirou de forma

regular, não chorou, seu tônus era flácido e não tinha mecônio.

Como atuar?

Imediatamente após o nascimento

?4

PERGUNTAS

1. Ausência de

mecônio ?

2. Gestação a

termo?

3. Respirando

ou chorando?

4. Tônus bom?

AO NASCER

4

PERGUNTAS

A reanimação depende da

avaliação simultânea da:

• Respiração

• Frequência cardíaca (FC) que deve

estar acima de 100bpm

• A FC é o principal determinante da

decisão de indicar as diversas

manobras de reanimação.

CUIDADOS

DE ROTINA

Recepcionar em campo

aquecido

Posicionar RN no tórax

e/ou abdome materno,

próximo do nível da

placenta e cobrir com o 2°

campo aquecido

Desprezar o 1 ° campo

Clampear o cordão com 2 a

3 minutos

1. Sem mecônio

2. Gestação a termo

3. Respirando ou chorando

4. Tônus bom

BOLETIM DE APGAR

SINAIS 0 1 2

FREQUÊNCIA

CARDÍACA Ausente < 100 > 100

COR

Cianose

central ou

palidez

Cianose de

extremidades

Totalmente

róseo

IRRITABILIDADE

REFLEXA

Sem

resposta

Algum

movimento ou

“caretas”

Choro forte

ESFORÇO

RESPIRATÓRIO Ausente

Irregular ou

choro fraco

Regular ou

choro forte

TONUS

MUSCULAR Flácido

Semi-flexão de

extremidades

Movimentos

ativos

ROTINA NA SALA DE PARTO

Clampeamento do coto umbilical

Permeabilidade nasal e do

trato gastrintestinal

Identificação

Coto Umbilical

Álcool a 70%

IDENTIFICAÇÃO

Estatuto da Criança e do Adolescente

MÃE

• Impressão digital(polegar) direita

• Pulseira

RN• Impressão plantar

• Pulseira

Conduta inicial

• Exame físico detalhado (obrigatório exame orificial).

• Verificar idade gestacional.

• Realizar a antropometria.

• Administrar vitamina K.

• Administrar nitrato de prata1% ocular (parto normal).

• Fazer asseio corporal.

• Decidir a transferência para alojamento conjunto:

RN>35 semanas IG. Peso>2000gr, exame físico

normal, mãe em condições de recebê-lo.

26

22

ANTROPOMETRIA

22

Profilaxia da oftalmia gonocócica

Nitrato de prata 1%

Eritromicina 0,5%

Tetraciclina 1%

Líquido amniótico meconial

• Avaliar a vitalidade

do RN:Respiração rítmica e

regular?

FC>100bpm?

Tônus bom?

Resposta Sim

• Aquecer.

• Posicionar - leve extensão da

cabeça.

• Aspirar boca e nariz com

sonda traqueal n010.

• Secar

• Avaliar FC e Respiração

Liquido Amniótico meconial

• Avaliar a vitalidade

do RN:

Respiração rítmica

e regular?

FC>100bpm?

Tônus bom?

Resposta Não

• Aquecer.

• Sob visualização direta:

- Aspirar boca e hipofaringe

com sonda traqueal n010.

- Intubar e aspirar traquéia

com CET

• Se RN permanecer com

FC<100 fazer ventilação

com pressão positiva (VPP)

Aspiração Traqueal

Aspirar o excesso de mecônio uma única vez

Reanimação neonatalPassos iniciais: realizar em 30 segundos

Prematuro

Hipotônico

Respiração

ausente

• Prover calor

• Posicionar a cabeça

• Aspirar boca e nariz

(se necessário)

• Secar e retirar panos

úmidos

• Reposicionar a cabeça

• Verificar: respiração e

frequência cardíaca

Reanimação neonatalPassos iniciais: realizar em 30 segundos

A ventilação pulmonar é o

procedimento mais simples e

efetivo de reanimação do RN

em sala de parto!

Prover calor• Manter temp.axilar

em torno de 36,50C.

• Prematuro: envolver

corpo com filme

plástico poroso, usar

toucas.

Aspirar

• Aspirar boca e depois as narinas – a sucção

de maneira brusca ou na faringe posterior,

pode induzir à resposta vagal e ao espasmo

laríngeo, com apneia e bradicardia.

• A aspiração da hipofaringe também deve

ser evitada, pois pode causar atelectasia,

trauma e prejudicar o estabelecimento de

uma respiração efetiva.

Aspirar

Secar

Verificar Respiração e FC

• Apneia, gasping ou respiração irregular

• FC < 100 bpm

VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA

Passos iniciais

• Indicação de VPP:

Máscara facial

• Não há necessidade de uma

fonte de gases para que o

balão infle

• A válvula de escape diminui o

risco de barotrauma

• É fácil de ser utilizado pelos

profissionais de saúde

• É um equipamento de baixo

custo e efetivo

Balão auto-inflável

Reservatório

de oxigênio

Entrada de O2

Entrada de AR Válvula

de escape

RN

Fonte de

oxigênio

Saída para

monitoraçãoda pressão

Características do balão auto-inflável

Posições que permitem

visualizar o tórax

Frequência da VPP

aperta solta, solta aperta solta, solta

compressão relaxamento compressão relaxamento

40 a 60 movimentos/minuto

Pressão da VPP

• Individualizar e

monitorar a pressão

• Iniciar com 20 cm

H2O e aumentar S/N

Meta alcançar e manter

FC > 100bpm

Sinais de VPP efetiva

1. Aumento da

frequência cardíaca

2. Melhora do tônus

muscular

3. Início da respiração

regular

Oxigênio complementar

• RN> 34 sem. IG

• Iniciar VPP com ar ambiente (usar oxímetro de pulso).

• Se disponível, ajustar [O2] conforme FC e SatO2.

• RN < 34 sem. IG

• Iniciar com O2 40% e ajustar conforme SatO2 desejável e a FC.

Valores de SatO2 pré-ductais

desejáveis segundo a idade

Minutos de vida

• Até 5

• 5-10

• >10

SatO2

• 70-80%

• 80-90%

• 85-95%

VPP por 30 segundos

• RN melhora: FC>100bpm, respiração

espontânea e regular e SatO2 adequada.

• Suspender o procedimento, se em uso

de O2 iniciar oxigênio inalatório para

retirada gradual do oxigênio.

.

VPP por 30 segundos

• RN não melhora: verificar técnica de VPP.

(ajuste entre face e máscara, permeabilidade

das vias aéreas, pressão do balão).

- Se técnica correta e o RN não melhora,

aumentar oferta de O2.

- Se mesmo assim não melhorar, ventilar o

paciente através de cânula traqueal.

- Se não melhora e FC<100 bpm = massagem

cardíaca.

• Recomenda-se, durante períodos prolongados

de ventilação, a inserção de uma sonda

orogástrica para diminuir a distensão gástrica.

• Medir a distância da base do nariz ao lóbulo da orelha e deste

até a metade da distância do apêndice xifoide ao coto umbilical

Sonda gástrica

NASCIMENTO

PASSOS INCIAIS

FC < 100bpm ou APNEIA, GASPING ou RESPIRAÇÃO IRREGULAR

VPP

FC < 100bpm

INTUBAÇÃO ENDOTRAQUEAL

Sequência de Reanimação

Intubação traqueal

Indicações

• Necessidade de aspiração traqueal (mecônio).

• Ventilação com balão e máscara ineficaz ou

prolongada.

• Necessidade de massagem cardíaca.

• Suspeita ou presença de hérnia diafragmática.

• Considerar intubação traqueal, em prematuro com

menos de 30 semanas de idade gestacional, se há

indicação de surfactante profilático.

Material para intubação

Diâmetro Peso (g) Idade Gestacional

2.5 < 1000 < 28 semanas

3.0 1000 a 2000 28 a 34 semanas

3.5 2000 a 3000 34-38 semanas

3.5/4.0 > 3000 > 38 semanas

Lâminas retas Número 1 (termo) ou zero (pré-termo)

Lâmina e diâmetro

Intubação traqueal

• Estabilização da cabeça

- Cabeça centralizada

- Pescoço em leve extensão

Intubação Traqueal

Posicionamento

Peso + 6

Inspeção, ausculta, frequência cardíaca

Inserção da cânula traqueal

Peso (Kg) Marca em cm no

lábio superior

0,75 6

1,0 7

2,0 8

3,0 9

4,0 10

Cuidados durante a intubação

- Pré-oxigenar antes de cada tentativa

- Realizar o procedimento em 30 segundos

Complicações da intubação

• Hipóxia

• Apneia

• Bradicardia

• Pneumotórax

• Lesão de partes moles, esôfago ou traqueia

• Infecção

VPP por 30 segundos

• RN melhora: FC>100bpm, respiração

espontânea e regular e SatO2 adequada

• Extubar se possível. Oferecer O2 inalatório

de acordo com SatO2

VPP por 30 segundos

• RN não melhora: FC<100bpm,

respiração irregular e SatO2 baixa

• Verificar posição da CET e

Técnica da VPP

VPP + O2

FC<60 bpm

MASSAGEM CARDÍACA

Técnica da Massagem Cardíaca

3 massagens para

1 ventilação

Método

VPP com balão e cânula e MC por 30 segundos

RN melhora FC> 60bpm

• Interromper massagem cardíaca.

• Manter VPP 40-60 movimentos/minuto até

FC> 100bpm e respiração regular.Retirada

gradual de oxigênio pelo O2 inalatório.

Paciente que recebe massagem cardíaca na

sala de parto de maneira geral é transferido

intubado para UTI neonatal e a decisão de

extubação é realizada na UTI.

VPP com balão e cânula e MC por 30 segundos

RN não melhora FC < 60bpm

• Verificar técnica de VPP, posição da

cânula traqueal, da massagem cardíaca.

• Se estiver tudo correto considerar o uso

de medicações.

Medicações

• O uso de medicações na reanimação neonatal

é excepcional, desde que a ventilação e a

massagem cardíaca sejam realizadas de forma

efetiva.

• Vias: traqueal, veia umbilical, via intra-óssea

• Adrenalina –1:10.000 (apresentação 1:1000,

diluir 1 ml com 9 ml de soro fisiológico)

• Expansores de volume: soro fisiológico 0,9%

ou Ringer lactato

Adrenalina na diluição 1:10.000

Usar por via endotraqueal (UMA ÚNICA VEZ) 0,5-1ml/kg

Preferencialmente deve ser usada por via

endovenosa 0,1 a 0,3 mL/kg/dose, se

necessário repetir a cada 3 a 5 minutos.

Expansores de volume

• Solução fisiológica ou Ringer lactato

• Volume: 10ml/kg em 5 a 10 minutos

• Veia umbilical

• Indicação: Suspeita de perda sanguínea ou

sinais de choque hipovolêmico (palidez, má

perfusão e pulsos débeis).

Reanimação prolongada

• Verificar sempre a efetividade das técnicas.

• Se o RN não melhora considerar:

malformações de vias aéreas, pulmonares,

pneumotórax, hérnia diafragmática, cardiopatia

congênita.

• Após 10 minutos de assistolia com reanimação

completa e bem feita, interromper a

reanimação.

Referências

Obrigado!