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Aula de ventilação mecânica
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COMO DESVENDAR MITOS,
RECONHECER ALARMES
FUNCIONAMENTO
Elaborao Dra Sandra Regina Caiado Maro de 2012Sistema RespiratrioA principal funo do Sistema Respiratrio permitir que o oxignio passe do ar ao sangue venoso e que o dixido de carbono passe do sangue venoso ao ar.
Outras funes: Equilbrio Trmico Filtro de mbolosFuno Imunolgica Manuteno do pH Atividades Bioqumicas FonaoSRCObjetivos da Vent mecnicaPermitir troca gasosa adequada (correo da hipoxemia e da acidose respiratria associada a hipercapnia)
Aliviar trabalho musculatura respiratria (reverter ou aliviar fadiga mm respiratrios)
Diminuir consumo de O2 reduzindo o desconforto respiratrio
Permitir a aplicao de teraputicas especficas.SRCA DIFERENA ENTRE RESPIRAOESPONTANEAVENTILADORFILTRARVENTILARUMIDIFICARPERFUNDIRAQUECERDIFUNDIRSRC
SRCQUANDO EM VENTILAO MECANICA Umidificao Hidratao Correo dos desequilbrios cido-base Preveno de atelectasiaPreveno de infeces respiratrias
SRCMODALIDADES Ciclados a presso Ciclados a volume Ciclados a tempo Ciclados a volume com fluxo contnuo5. Pneumticos6 Eletrnicos
SRCVentilao MecnicaFase inspiratria
ciclagem
Fase expiratria
disparoSRCDisparoPressoFluxoTempoSRCCiclagemPRESSOVOLUMEFLUXOTEMPOSRCFUNCIONAMENTO BSICOTodos os modos ventilatrios surgem da combinao das variveis ventilatrias: volume, presso fluxo em funo do tempo SRCFUNCIONAMENTO BSICOMODOS VENTILATRIOSVENTILADORES MECNICOSFLUXO (L/min)TEMPO (seg)VOLUME (ml)PRESSO (cmH2O)SRCNa pea "Y" do circuito do respirador existe um sensor de presso, que transfere os dados de presso e de fluxo respectivamente para um transdutor (inspirao e expirao) que alimenta a unidade central de processamento de dados - CPUFUNCIONAMENTO BSICOSRCIsto permite ao respirador:
Regular as vlvulas inspiratria e expiratria para controlar o modo ventilatrio que foi escolhido.Fornecer uma leitura numrica e grfica sobre o modo ventilatrio e sobre a mecnica do Sistema Respiratrio do paciente.Acionar os alarmes de segurana.FUNCIONAMENTO BSICOSRCFUNCIONAMENTO BSICO
SRCYINSPIRAOEXPIRAODISPAROPAUSAPARMETROS DE CONTROLE INICIAL DA VENTILAO MECNICAA - MODO VENTILATRIOO modo ventilatrio mais usado para iniciar a assistncia ventilatria tem sido a ventilao Assistida/Controlada ou SIMV.
B - VOLUME CORRENTEAs taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg do peso corporal do paciente. No ventilador ciclado a presso, o volume corrente obtido atravs da presso inspiratria.SRCC - FREQUNCIA RESPIRATRIA
A frequncia ideal para inicio da assistncia ventilatria deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratrios por minuto. SRCD - FLUXO INSPIRATRIO
Est relacionada com a freqncia respiratria e com volume corrente, o valor ideal inicial pode ficar entre 40 a 50 litros por minuto.Obs. : Fluxos acima de 60 litros podem produzir as seguintes alteraes:
A - Diminuio do tempo Inspiratrio;B - Turbulncia nas vias areas;C - Aumento da resistncia.SRCE - RELAO I:EO valor inicial recomendado de 1:2 em um paciente normal, podendo variar este valor de acordo com a patologia.
F - LIMITES MXIMOS E MNIMOS DE PRESSOOs limites so ajustados apenas nos ventiladores ciclados a volume constante, sendo o valor mximo de 40 cmH2O e mnimo de 10 cmH2O.SRCG - FRAO INSPIRADA DE OXIGNIOGeralmente, comeamos com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminui gradativamente aps alguns minutos a partir da oximetria ou de uma gasometria arterial de controle.H - A ESCOLHA DO PEEP INICIALO PEEP inicial deve ser o mais prximo fisiolgico, que costuma ficar em torno de 3 cmH2O para crianas e 5 cmH2O para adultos.SRCI - SENSIBILIDADETraduz o esforo inspiratrio que o paciente deve fazer para desencadear o ciclo respiratrio. Os valores da sensibilidade so dados em centmetros de H2O, e gira em torno de 1 a 20 cmH2O.SRCI - TRIGGER
Como que o ventilador sabe quando desencadear uma respirao - TriggerEsforo do PacienteTempo decorrido
O esforo do doente pode ser sentido por variaes na presso ou no fluxo do circuitoSRCOs ventiladores iniciam ciclos respiratrios quando so programados para tal. Isto ocorre quando decorreu certo tempo (e.g., 5 segundos se a frequncia 12 [60 seg/12 b/m = 5 seg]) ou quando o doente faz um esforo. O esforo do doente pode ser sentido como alterao na presso no circuito (deflexo negativa) ou como alterao no fluxo (tambm uma deflexo negativa). Os sensores de fluxo tendem a ter um tempo de resposta mais rpido. A quantidade de suporte fornecida na ventilao assistida , iniciada pelo doente, depender do modo (Contoloado-assistidovs vs. IMV vs. SIMV) e da quantidade de presso de suporte que preestabelecida.Ocorre no final da inspirao e inicio da expirao, o perodo necessrio para que o gs injetado se espalhe por todo o pulmo, perodo este que gira em torno de 0,1 a 2,0 seg..
J - PAUSA INSPIRATRIASRCL - Back up de Apneia De 12 e 16 ciclos respiratrios K TEMPO INSPIRATRIOO tempo inspiratrio compreende o tempo desde a abertura da vlvula inspiratria com o incio da infuso do gs, at a abertura da vlvula expiratria que permite exalar passivamente o gs. Geralmente 1.0 a 1.2 seg.SRCFATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTNCIA VENTILATRIAProblemas com a via area artificial;Broncoespasmo;Excessiva quantidade de secreo brnquica;Distenso abdominal;Ansiedade;SRCFATORES QUE PODEM INTERFERIR NA ASSISTNCIA VENTILATRIAVazamento do circuito do ventilador;Regulagem inadequada da sensibilidade;Regulagem inadequada do fluxo inspiratrio;Modo ventilatrio inadequado para clnica do paciente.SRCCONHECENDO AS MODALIDADESA escolha baseia-se nas consideraes fisiolgicas e na experincia profissional.
consenso utilizar o de VOLUME quando a mecnica pulmonar instvel e o de PRESSO quando a sincronia entre o paciente e o ventilador um problema .
Os modos podem ser tanto a VOLUME quanto PRESSO. (A/CMV SIMV ESPONTNEO)SRCCICLOS VENTILATRIOSCONTROLADOSASSISTIDOSESPONTNEOSSRCDISTENSO
DISTENSORECRUTAMENTO VOL/P VD/V1 D.C.SHUNT VAZAMENTO DE AR VOL/P VD/V1D.C. SHUNTVAZAMENTO DE AR SRCDistenso Gstrica MaciaPacientes em VM com baixa complacncia podem desenvolver.Quando o vazamento do gs ao redor do tubo endotraqueal ultrapassa a resistncia do EEI.Soluo: sonda nasogstrica ou ajuste da presso do Cuff.
SRCEXTRAVAZAMENTO
SRCEXTRAVAZAMENTO
SRCRadiografias do mesmo paciente
entrada4 dias ops ext.SRCPneumotrax
SRCAtelectasiaCausas:
Entubao seletiva
Rolhas de Secreo
Hipoventilao AlveolarAteletcasia em base
.SRCHipoxemia
O2100CO240O240CO245CO240O2100O240CO245CO20O2150SRCVOLUME, FLUXO E PRESSO
SRCPRESSO X VOLUME
ESPAO MORTO 2 TIPOS:1 Anatomico = volume de ar que fica nas vias reas, onde no ocorre troca gasosa, cerca de 150 ml2 Fisiologico = volume de ar que mesmo estando nas reas de troca, no sofre, e raro, quando ocorre um desequilbrio h interferncia no V / Q = SRCPRESSO X VOLUME
Quando inspiramos colocamos para dentro 250 ml de O2Quando expiramos expelimos 200 ml de CO2SRCHipoxemia
PaO2 pela O2 ofertada DCChoque circulatrio ou alterao de hemoglobina (Hb)(causas no respiratrias)SRCVolume de reserva Inspiratria3000mlVolume Corrente500mlVolume de reserva Expiratria 1100mlVolume residual 1200mlCapacidade vital3500mlCapacidade residual Funcional2300mlVolumes e Capacidades pulmonaresCapacidade pulmonar total5800mlSRC EXPIRAO
Volume DeReserva Expiratria2.300Volume Corrente 500Volume deReservaInspiratria3.000TEMPOVOLUME
CapacidadeInspiratria 3.500 capacidade Funcional residual 2.300CapacidadePulmonarTotal5.800INSPIRAOVOLUMERESIDUAL1.200
SRCComplicaes ps extubao
ESTENOSE SUB GLTEA
Paralisia da prega vocal esquerdainspirao
fonao
Glanuloma ps intubao Traquete
SRC
Hipxia
SRC
Espao morto150 MLShunt350 ml500 mlSRC
150 mlEntra 500MLSHUNT 350 Ml ml CO2 = HIPERCAPENIA Hco3 = ALCALOSE O2O2HCO3CO2HemoglobinaHCO3CO2SHUNTSRCHEMATOSE
O2 40% CO2 45% VENOSO
O2 100%CO2 40%
ARTERIALSRCHISTERESE PULMO SARA
45 ML18 CMSRCHISTERESE PULMO SARA
200 VOLUME PARA 12 PRESSOSRCHISTERESE PULMO NORMAL
40 ML40 VOLUME PARA 30 PRESSOSRCHISTERESE PULMO NORMAL
EX 200 VOLUME E 24 PRESSOSRCHISTERESE PULMO DPOC
22 VOLUMES PARA 40 PRESSOSRCHISTERESE PULMO DPOC
60 VOLUME E 24 DE PRESSOSRCHISTERESE
SRCVolumePressoem funo do tempoFluxo
FUNCIONAMENTO BSICOSRC1 Geralmente comeamos a ventilao mecnica com uma FIO2 inicial de 100%, como primeiro passo, diminuir graduativamente aps alguns minutos a partir da oximentria ou de uma gasometria arterial de controle,
FUNCIONAMENTO BSICOSRC 2 As taxas de VOLUME CORRENTE aceitas na atualidade podem variar de 6 a 10 ml/kg Ex: indivduo com aproximadamente 85 kg
85 X 6 = volume corrente 510 ml 85 X 8 = volume corrente 680 ml 85 X 10 = volume corrente 850 ml
340 MLSRCEntretanto no sabemos de sua elasticidade (complacncia/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilao Mecnica .VC inicial = 500 ml, aps 5 minutos acerta-se os parmetros, veja a mdia do volume corrente 6 cm 10 cm, 340 ml; essa diferena pode proporcionar um barotrauma no paciente.Observao:No caso de ser um indivduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torcica pequena, portanto para indivduos acima de 100 kg VC ser de 500 ml.
SRCDIFERENA DE CAIXA TORCICA
SRCmagrogordoPRESSO esttica de retrao elstica de todo o sistema respiratrio, ao final da insuflao realizada pelo ventilador mecnico.O limite 40 a 50 fluxo inspiratrio, j existe uma certa resistncia, acima de 60 cm cria resistncia. O fluxo esta relacionado coma freqncia respiratriaPEEP A presso positiva expiratria final , tem como objetivo melhorar a oxigenao arterial em situaes clnicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito a promoo de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicao gradual e lenta, pois PEEP fisiolgico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianas e 5 para adultosSRCVolume Corrente: No individuo normal o Volume Corrente est relacionado com o peso corpreo; assim utilizam se valores de 6 a 8ml/Kg e em obesos pode-se fazer uma mdia de peso ideal com o peso atual. ( utiliza-se direto 500 ml de VC.Recomenda-se VC = 4-8ml/Kg em doenas restritivas e VC = 6-8 ml/Kg nas doenas obstrutivas.As taxas de volume corrente aceitas na atualidade podem variar de 6 a 8 ml/kg
SRCEx: indivduo com aproximadamente 85 kg
85 X 6 = volume corrente 510 ml 85 X 8 = volume corrente 680 ml 85 X 10 = volume corrente 850 mlEntretanto no sabemos de sua elasticidade (complacncia/histerese), entretanto seguindo o III consenso de Ventilao Mecnica VC inicial = 500 ml, aps 5 minutos acerta-se os parmetros,.Observao:No caso de ser um indivduo obeso, ele pode ser grande por fora e ter caixa torcica pequena, portanto para indivduos acima de 100 kg VC ser de 500 ml.SRCConcentrao de Oxignio no ar inspirado(FiO2): recomendvel que se inicie a Ventilao Mecnica com o FiO2 = 100%, procurando-se reduzir progressivamente at niveis mais seguros(< ou = 50%). O ideal manter uma FiO2 suficiente para obter uma saturao > 90% e uma PaO2 > ou igual 60mmHg).Freqncia Respiratria: Deve ser ajustada de acordo com o a PaCO2 e PH desejados, e depender do modo de ventilao escolhido, da taxa metablica, do nvel de ventilao espontnea e do espao morto. Em geral,recomenda-se a Fr de 12 a 16 rpm para a maioria dos pacientes estveis. Deve-se ficar atento para o desenvolvimento de auto PEEP com altas freqncias respiratrias( maiores de 20ipm). A Frequncia respiratria ideal para inicio da assistncia ventilatria deve estar entre 12 e 16 ciclos respiratrios por minuto
Parmetros Programveis ResumoSRCFluxo Inspiratrio: a velocidade com o que o volume corrente fornecido ao paciente. O fluxo ideal deveequivaler a no mnimo 4-5 vezes o volume minuto do paciente. Geralmente um valor inicial de 40-50l/min satisfaz essa demanda e atinge uma relao I : E adequada. Fluxos baixos ou lentos(20-50L/min) prolongam o tempo inspiratrio, o que pode ser benfico em pacientes hipoxmicos, porm podem reduzir o tempo expiratrio epredispor hiperinsuflao e auto PEEP. Fluxos altos ou rpidos( > 60L/min) reduzem o tempo inspiratrio e prolongam o tempo expiratrio, o que pode ser benfico em pacientes com o obstruo nas vias areas, como na Asma Brnquica e DPOCSRC65Relao I : E : A relao I : E em respirao normal de 1: 1,5 a 1: 2, com o tempo inspiratrio de 0,8 a 1,2s. Em pacientes com obstruo ao fluxo expiratrio e hiperinsuflao, recomenda-se uma relao I : E = 1 : 3 ou 1 : 4, objetivando um aumento no tempo de exalao. Em pacientes hipoxmicos, relaes I : E mais prximas de 1 : 1 aumentam o tempo de troca alvolo- capilar, melhorando a oxigenao. Uma relao I > E, como 2:1, 3:1; pode predispor ao desenvolvimento de auto PEEP, embora possa melhorar o tempo de troca alveolar na hipoxemia refratria. Nos pacientes com Sndrome Hipoxemica Grave, pode-se chegar a 3 : 1.
SRC66Sensibilidade/ Trigger : o esforo despendido pelo paciente para disparar uma nova inspirao pelo ventilador. O sistema de disparo encontrado na maioria dos ventiladores, sendo recomendado o valor de - 1,0 a - 20 cmH2O. Quanto maior o valor, maior dever ser o esforo do paciente para conseguir abrir a vlvula de demanda que libera o fluxo inspiratrio. Pausa Inspiratria: Seu objetivo no final da inspirao, aumentar o tempo permitido para distribuio dos gases inalados, melhorando a troca gasosa. Ela pode variar de 0,1 a 2,0s. Na SARA, a pausa inspiratria muito utilizada.PEEP: a aplicao de uma presso positiva supra - atmosfrica no final da expirao. Est indicada quando o paciente apresentar PaO2 menor ou igual a 60mmHg, com necessidade de FiO2 maior ou igual a 0,5. Com a adio da PEEP, possvel garantir uma boa oxigenao com menor FiO2, reduzindo o risco de toxicidade ao
SRC67Oxignio. Inicia-se com o valores de 3 a 5cmH2O e aumenta-se progressivamente at uma oxigenao satisfatria ser atingida. Quando h necessidade de nveis superiores a 10cmH2O, recomenda-se o uso de monitorizao com cateter na artria pulmonar, devido ao risco de comprometimento hemodinmico.(passagem da inspirao para a expirao) Ciclagem a Presso: O Trmino da inspirao ocorre aps uma presso predeterminada ser alcanada no circuito do ventilador. O volume corrente varivel. Classicamente representada pelo Bird - Mark 7.Ciclagem a Volume: O trmino da inspirao ocorre aps um valor prefixado de volume corrente a ser liberado para o paciente. A presso nas vias areas ser varivel. representada pelo Bennett MA1 e MA2, Bear 1, 2 e 5 , Servo 900B ou C e Monaghan 250.
SRC68Ciclagem a Tempo: O incio da inspirao ocorre aps um tempo prefixado. encontrada em respiradores infantis e nos que incorporam a ventilao com o controle pressrico(PCV).Ciclagem a Fluxo: A fase inspiratria termina quando determinado fluxo alcanado. utilizada na ventilao com o Suporte Pressrico(PSV) e em ventiladores microprocessados.PEEP A presso positiva expiratria final , tem como objetivo melhorar a oxigenao arterial em situaes clnicas em que ocorra dificuldade nas trocas gasosas. Seu principal efeito a promoo de um aumento da capacidade residual funcional, Sua aplicao gradual e lenta, pois PEEP fisiolgico varia entre 3 e 5 cm H2O, entretanto consideramos 3 para crianas e 5 para adultos.
SRC69Entubao Mentoniana
SRC70Entubao pelo Canal Lacrimal
SRC
71 ALARMES
RECONHECER, IDENTIFICAR E SOLUCIONAR OS PROBLEMAS
alarme de presso de vias areas alarme de volume alarme de fi02 alarme de freqncia respiratria alarme de bateria fraca alarme de ventilador inoperante.SRC72ALARME DE VIAS AREAS
A presso mxima no deve ultrapassar 25-40 cmH20
Causas de aumento da presso das vias areas: mau funcionamento das vlvulas;conexo errada das traquias;obstruo do circuito;intubao seletiva;pneumotrax espontneo;Rolha de secreo etc
SRC73CAUSAS DE DIMINUIO DA PRESSO DAS VIAS AREAS melhora da complacncia
diminuio da resistncia passagem do fluxoSRC74ALARME DE VOLUMECausas de diminuio de volume:escape por conexes do circuito;cuff no inflado adequadamente;barotrauma;aumento da resistncia passagem de fluxo;
Causas de aumento de volume:correlacionar com aumento da complacncia ou diminuio da resistncia passagem do fluxo
SRC75ALARME DE BATERIA FRACA02 horas de bateria , manter sempre carregando.
ALARME DE VENTILADOR INOPERANTE
SRC76
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