VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC e Tabagismo Revisão de ASMA- 2009...

 VII Congresso Brasileiro de Asma III Congresso Brasileiro de DPOC

e  Tabagismo

Revisão de ASMA- 2009

Dra. Ana Luisa Godoy FernandesProfa. Associada Livre-Docente de PneumologiaChefe da Disciplina de Pneumologia da UnifespDiretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

Potencial conflito de interessePotencial conflito de interesseCFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000CFM nº 1.59/00 de 18/5/2000 ANVISA nº 120/2000 de 30/11/2000

•Nos últimos doze meses recebi apoio financeiro da indústria farmacêutica,de laboratórios clínicos ou de outras empresas em forma de diárias, passagem ou apoio didático para participação em evento médico.

Ache, Glaxo Smith Klein, Mantecorp, Merck,Novartis.

• Sou funcionário de entidade governamental. Prof Associada Livre-docente Unifesp - EPMChefe da Disciplina de Pneumologia

• Sou membro de organização não-governamental destinada a defesa de interesses de profissionais de saúde.

Diretora de Ensino e Exercício Profissional da SBPT

Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

DefiniçãoFenótipos são as características visíveis de um indivíduo, que são definidas pela expressão do seu genótipo (isto é, do seu patrimônio hereditário)

Fenotipos : ASMAFenotipos : ASMAInício dos sintomasInício dos sintomas

Apresentação clínicaApresentação clínica

Obstrução Obstrução AtopiaAtopia

InflamaçãoInflamação

Resposta ao ttoResposta ao tto

: infância ou idade adultainfância ou idade adulta : : freqüência de crises-labilidadefreqüência de crises-labilidade

: : reversível, fixa, rápidamente progressivareversível, fixa, rápidamente progressiva

: Atópica ou não atópica: Atópica ou não atópica

: eosinofílina ou não eosinofílica: eosinofílina ou não eosinofílica

: sensível ou resistente ao corticóide: sensível ou resistente ao corticóide

Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Relação entre fenótipo da asma, gravidade e controleControle resulta da interação do fenótipo, ambiente e

resposta ao tratamento

Uso comum dos termos “Gravidade” e “Controle”

indicando pontos em comum e distinguindo achadosCaracteristicas Gravidade ControleSintomas Intensidade FrequenciaExacerbação Rapidez da instalação

Ocorrência de IRpAFrequencia e gravidade

das exacerbaçõesMedicação Quantidade de med.

necessária para cessar os sintomas

Frequencia do uso de SABA ou pulsos de C.O.

Função Pulmonar

O grau de perda ao longo do tempo

A variabilidade em um curto período de tempo

HRB O grau de resposta a Metacolina

Como situações tais como exercício provocam sintomas

Inflamação O grau de inflamação qdo não tratado

O grau de inflamação quando em tratamento

Taylor et al . Eur Respir J 2008;32:545-554

Glossário de termos em asma

Controle da Asma

Gravidade da Asma

Exacerbação

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Sintomas mínimos durante o dia e a noite Necessidade reduzida de medicação de alívio

dos sintomas Exacerbações infreqüentes Ausência de limitação das atividades físicas Função pulmonar normal

Definição do Controle da AsmaDefinição do Controle da AsmaAs várias manifestações da asma foram reduzidas ou removidas devido ao tratamento adequado

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Gravidade da AsmaA dificuldade de controlar os sintomas de

asma com o tratamento, após a exclusão de fatores agravantes

Adesão inadequada Tabagismo Comorbidade

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Exacerbação GraveEvento que exige uma ação urgente por parte do

doente e do médico para prevenir a ocorrência de um evento sério tal como internação ou

morte por asma

Exacerbação ModeradaEvento que interrompe a atividade normal do

paciente e exige uma intervenção medicamentosa para resolução, não sendo obrigatóriamente grave

ATS/ERS Statement: Asthma Control and Exacerbation AJRCCM 180:59-99, 2009

Manejo baseado no Manejo baseado no controlecontrole

crianças>5 anos, adolecentes e crianças>5 anos, adolecentes e adultosadultos

Nível de controle Conduta

CONTROLADO Manter e encontrar a mínima dose suficiente para o controle

PARCIALMENTECONTROLADO

Considerar o aumento de uma etapa para obtençao do

controle

NAO CONTROLADO Subir uma etapa para o controle

EXACERBADO Tratar como exacerbação

redu

ção

aum

ento

IV Diretrizes Asma SBPT & GINA 2006

CONTROLADO74%

CONTROLADO

PARCIALMENTECONTROLADO NÃO CONTROLADO

20% 5,7%

Estabilidade do controle da Asma

EXACERBADO

0,18%

Bateman- P1976- ERS 2009

Probabilidade de mudança de estado de controle

10%CONTROLADO

PARCIALMENTECONTROLADO NÃO CONTROLADO

71% 18%

Estabilidade do controle da Asma

EXACERBADO

0,31%

Bateman- P1976- ERS 2009

PARCIALMENTECONTROLADO

Probabilidade de mudança de estado de controle

2,3%CONTROLADO

PARCIALMENTECONTROLADO NÃO CONTROLADO

15% 82%

Estabilidade do controle da Asma

EXACERBADO

0,98%

Bateman- P1976- ERS 2009

NÃO CONTROLADO

Probabilidade de mudança de estado de controle

Segurança no uso de LABAASMA

Kramer JM -NEJM 2009

60.954 asmáticos11% adolescentes : 12 a 17 anos 6% crianças: 4 a 11 anos

Avaliando os benefícios e riscos dos LABAsmorte, entubação ou hospitalização por asma

Kramer JM -NEJM 2009

Kramer JM -NEJM 2009

Conclusões1.Entre 4- 11 anos : o uso isolado de LABA

o benefício não é maior do que o risco de evento adverso

2. É consenso que o uso de LABA como monoterapia em asma deve ser evitadoem todas as idades

Risk of mortality associated with formoterol:systematic review and meta-analysis

Beasley et al Eur Resp Med, 2009

62 estudos - > 4 semanas de duração com 49.327 asmáticos

Conclusão: O poder da amostra é insuficiente para garantir que exista aumento de morte

relacionado ao uso do formoterol

Mepolizumabe

IL-5 e eosinófilos Promove o crescimento e a diferencição de

eosinófilos maduros na medula óssea Prolonga a sobrevida dos eosinófilos e diminui

a apoptose A inalação de alérgenos aumenta IL-5 nas vias

aéreas o que pode ser bloqueado por anti-IL-5 IL-5 recombinante aumenta os eosinófilos no

escarro e no sangue e aumenta a hiperresponsividade.

NEJM , Haldar et al 2009, 360:973-84

449 ADC

149 elegíveis110 entrevistados

61 randomizados

63 incluidos

27 – negaram16- não responderam1- exacerbou 3 -sem adesão

Estudo randomizada duplo-cegoPlacebo controlada

Incluiu 61 pacientes

NEJM , Haldar et al 2009, 360:973-84

Mepolizumab estava assosciado a menor ocorrência de exacerbaçãos quando comparado ao uso de placebp após 50 semansa .

2.0 vs. 3.4 mean exacerbations per subject RR= 0.57 IC 95% 0,32-0,92 p=0,02 relative

Improvement AQLQ Score aumento médio em relação ao basal: 0.55 vs 0.190.35; 95% ( CI, 0.08 to 0.62; p = 0.02)

Redução significante de eosinófilos Sangue ( p= 0.001) e no escarro (p =0.002 )

MepolizumabeRESULTADO

S

NEJM , 2009NEJM , Haldar et al 2009, 360:973-84

NEJM , 2009NEJM , Haldar et al 2009, 360:973-84

MepolizumabeRESULTADO

S

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

Estudo randomizada duplo-cegoplacebo controlado incluindo pacientes com asma de difícil

controle e eosinofilia no escarro

Incluiu 61 pacientes

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

Pergunta do estudoEm pacientes com asma prednisona dependente e bronquite eosinofílica, o tratamento com anti-IL5:• tem efeito poupador de

esteróides?• diminui os eosinófilos no sangue

& e no escarro?• diminui as exacerbações?• Melhora o VEF1 e os sintomas?

Delineamento do Estudo

Semanas

2 6 10 14 18 22

Run-in6 semanas Redução da dose de

PDN

Wash-out4 or 8 semanas

Mepolizumab (750mg EV)

PlaceboRandomização

25.020.017.515.012.510.07.55.0

20.015.012.510.07.57.55.02.5

15.010.07.57.55.05.02.50.0

10.07.55.05.02.52.50.00.0

7.55.05.05.02.52.50.00.0

5.05.05.05.02.52.50.00.0

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

Sem. 2 4 6 10 12 14 16 18 200 22 24 268

Questionário de controle da asma (ACQ)Escore de sintomas (escala de Likert)Oxido nítrico no ar exaladoEspirometriaCelularidade no escarroEosinófilos sanguíneosTratamento por infusão

Run-in6 semanas Redução da dose de

PDN

Wash-out4 or 8 semanas

Mepolizumab (750mg EV)

PlaceboRandomização

Delineamento do Estudo

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

Placebo

Prednisona

dose (mg)

Mepolizumab

20

25

0

15

10

5

V1 V12W V1 V12Ex

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

Efeito da anti –IL5

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

eNO(ppb)

Eosinófilos no escarro (%)0 4020 60

200

150

100

50

0

0 4020 60

MepolizumabPlacebo

visit 1 visit 12

Efeito da anti –IL5

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

Conclusões

• Em pacientes com bronquite eosinofílica e asma, o

anticorpo anti-IL5 é uma terapia efetiva e segura

poupadora de prednisona

Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93Parameswaran et al NEJM , 200360: 985-93

1. Conceitos de fenotipos, controle gravidade e exacerbação

2. A importância de obter o controle

3. A segurança e risco do uso dos LABA

4. Uma nova droga anti IL5 pode ser útil em casos específicos

Resunindo...ASMA 2009

OBRIGADA