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Critica de Artigos Cientícos – Epidemiologia e Bioestatística
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Sumário
Resultado de questionário de dificuldades dos alunos de TCC – 2015.
Processo de leitura crítica de artigo: revisão rápida de elementos essenciais para critica
Framework da critica
Como organizar artigos após a busca
Resultados da Consuta
Resultados da Consuta
Instrumentos para leitura crítica de artigos científicos
Processo de Leitura Crítica
Ao se planejar um estudo.... O que existe na literatura?
Pesquisa bibliográfica rigorosa – pubmed e outros sites de busca (ex: capes-periódicos; base Wilson etc)
Reunir os artigos e leitura crítica de cada um..
Separar os artigos por qualidade e começar a compor um texto.
Análise critica de cada artigo Significa avaliar a validade interna do
artigo
Validade interna é a capacidade da metodologia empregada responder a pergunta que foi realizada e isso somente acontecerá se a metodologia empregada for correta sem viéses
Para fazer o julgamento correto precisamos...
Para a análise critica precisamos...
Identificar os objetivos do estudo e entendê-los
Identificar o tipo de estudo do artigo – avaliar vantagens e desvantagens de cada tipo
Pensar no diagrama causal apropriado. Neste momento coloca-se no papel todos os fatores
de confusão e interação que precisam ser abordados no estudo, caso contrário o estudo terá desvantagens.
Identificar a amostragem verificando se é compatível com o tipo
de estudo proposto pelo autor e identificar possíveis vieses de seleção.
Se o autor não relata o tipo de estudo que fez, deve-se deduzir o tipo a partir da descrição da amostragem .
Identificar como a exposição e o desfecho foram medidos assim como covariantes. Esta análise servirá para identificar vieses de informação.
Avaliar se a estatística está apropriada. Com base nas medidas e amostragem
determinar qual a estatística mais apropriada, e verificar se os autores propuseram a melhor estatística.
Com base nestas informações e identificação de vieses de seleção , informação combinados com a análise estatística, você saberá se o estudo tem ou não validade interna.
Além da validade interna, deve-se ponderar a qualidade do estudo levando-se em consideração o tipo de estudo e suas vantagens e desvantagens.
Conhecimento da área de pesquisa... Misturado a avaliação técnica de tipos de
estudos e estatística é necessário conhecimento sobre a área.
Ex: num estudo recente a metodologia parecia ser adequada, mas a proporção de pequenos para idade gestacional (PIG) era muito desigual para meninos e meninas. Assim, provavelmente houve um erro de classificação de PIGs. Em geral baixo peso é maior entre meninas mas não o PIG. Este é um conhecimento da área e não de métodos gerais apenas.
Revisão dos conhecimentos necessários para a critica de um artigo
O que anotar?
Autores Autor principal Revista Ano de publicação
Objetivo O objetivo é exatamente o que está no
FINAL DA INTRODUÇÃO, não no abstract/resumo.
Apartir dos objetivos construir diagrama causal Com base nos objetivos você deve
ser capaz de estabelecer quem é a exposição e o desfecho. Assim pense em todos os possíveis fatores de confusão e fatores modificadores e monte o diagrama causal para o estudo.
O diagrama não vai na tabela de resumo, mas serve para te guiar na análise critica do estudo.
O que anotar na tabela?
Tipo de estudo Identificado por você ou pelo autor▪ É frequente que os autores errem na
denominação do estudo você terá que se certificar!▪ Anote o tipo de estudo mencionado pelo
autor, e depois de avaliação dos materiais e métodos, reavalie. Se estiver errado, já é um ponto negativo do estudo. Anote então na tabela que está errado
Como identificar o tipo de estudo? O autor fornece a informação que
deverá ser checada ao ler os materiais e métodos
Experimento: Recrutamento de indivíduos com certas
características na clínica ou comunidade Alocação aleatória dos mesmos aos
grupos experimentais
Como identificar o tipo de estudo?Caso controle
Recrutamento de pessoas doentes ou com uma característica
Recrutamento posterior de controles Importantíssimo: esses controles não podem
ser oriundos do mesmo local de tratamento. Isso é se casos foram encontrados na Clinica os controles não podem sair dela! Se o trabalho fez assim está errado e não vamos acreditar nos seus resultados e conclusões!
Coorte Recrutamento de pessoas livres de doenças ou
desfechos , expostas ao que se tem interesse e não expostas são seguidos até o desenvolvimento do doença.
Se os expostos e não expostos puderem vir de forma populacional é o ideal. Ex: todos os nascidos prematuros comparados com todos os nascidos não prematuros numa cidade inteira!.
Se não puder tem que se escolher as melhores comparações. Ex: expostos ao asbestos numa fabrica comparados com trabalhadores semelhantes de outra fábrica mas não expostos ao asbestos.
Como identificar o tipo de estudo? Transversal ou de Prevalência
A população precisa ser definida, a partir da qual se irá fazer a amostra
Apenas usar o nome de Prevalência para o estudo, ou para a medida que se vai fazer, se houver população definida. (população geográfica!)▪ Ex: Prevalência de ausência de caninos, verificada pelas
radiografias arquivadas na FORP, não é prevalência, é apenas ocorrência. O artigo não pode dizer que é “Prevalência de ausência de caninos na população brasileira” e nem numa população porque não tem área definida!
Erros de especificação de estudos Confusão entre caso-controle e
Transversal É comum que autores digam que fizeram Caso-
controle quando na verdade os dados são originados a partir de um estudo transversal. ▪ Ex. Faz se um levantamento de cárie em escolas, e
para o artigo analisa-se se indivíduos que são hiperativas tem mais cárie. Ai os autores dizem que foi feito um caso-controle porque estão vendo se crianças que tem mais cárie tem mais hiperatividade. Está errado. O que define o estudo não é na analise e sim como as pessoas foram recrutadas.
Erros de especificação de estudos Estudo Clínico Randomizado
O nome de ensaio clínico ou estudo clínico randomizado, passou a ser sinônimo de estudo de qualidade máxima. Dai, muitos estudos que não fazem na verdade aleatorização se denominam ECR mas não são!
Coortes vs Transversais As coortes também passaram a ficar famosas,
mas qualquer agrupamento de indivíduos passou a ser coorte...Tem que existir uma definição exata!
Amostra – população de estudo
Identificação da Amostra
▪ Estrutura amostral▪ Número de indivíduos amostrados▪ Cálculo para definição do número de
indivíduos amostrados▪ Mostrar os parâmetros que definiram o número de
indivíduos
Amostra - população Identifique quem é a amostra
Dependendo do tipo de estudo a amostra será diferente. No entanto anote:
Estrutura amostral – de onde saíram os indivíduos?▪ Ajuda a caracterizar o estudo, e também saber sobre quem o
estudo está especificamente falando.▪ Ex de estrutura amostral : todas as escolas de Ribeirão Preto,
radiografias encontradas no arquivo da FORP.
CERTIFIQUE-SE DE QUE O QUE FOI PROPOSTO NOS OBJETIVOS ESTÁ CONTEMPLADO NA DESCRIÇÃO DA AMOSTRA
Conhecimentos essenciais Tipos de desenhos de estudos
Experimentos (ensaios clínicos randomizados)▪ Quase-experimentos
Observacionais▪ Relato de caso ou série de casos▪ Coorte▪ Caso-controle▪ Transversais
Experimentos
Intervenção Processo de alocação dos indivíduos
aleatória para os grupos de intervenção
Vantagens : alocação aleatória tende* a controlar fatores de confusão
Desvantagem : dificuldade de generalização
Experimentos vs Observacionais
A grande diferença prática é que no experimento o desenho do estudo tende a controla os fatores de confusão, já no quase-experimento e observacionais os fatores de confusão não são controlados,
Portanto! Informações sobre todos os fatores de confusão devem ser coletados! E utilizados na análise estatística!
Estudo de Coorte
Seguimento (acompanhamento ao longo do tempo) de grupos comparáveis de indivíduos que no início do mesmo eram expostos ou não expostos (sendo que nenhum tem o desfecho estudado)
Vantagens Tem temporalidade
Desvantagem Perda de indivíduos ao longo do estudo Quando não for populacional tem generalização restrita
Caso-controle Casos de pessoas com a doença que se quer
estudar são recrutados, e para cada caso, escolhe-se um controle da mesma população
Vantagens Rápido de ser feito Não tem temporalidade
Desvantagens Dificuldade de se amostrar os controles de forma
adequada. Se não for de forma adequada o estudo estará errado!
Transversal Um grupo populacional (logo de base geográfica) é
selecionado. Se forem pessoas de serviços de saúde, ou clinicas, o
estudo esta ok, se não for utilizada a palavra “prevalência” nem no titulo/objetivo/descrição dos resultados, e seus resultados não podem ser extrapolados para a população.
Vantagens Generalização dos resultados para a população
representada (se a amostra for adequada) Desvantagens
Não tem temporalidade
Análise estatística
Para cada estudo sabemos o que devemos avaliar Experimentos : comparação de 2 ou mais
grupos , podendo calcular incidências/riscos, taxas.
Coortes : análise de risco e risco relativo , ou taxas e taxas relativas
Caso-controle: apenas cálculo de Odds Ratio Trasnversal : apenas cálculo de prevalência
e razão de prevalência.
Estatística
Identificar a variável de desfecho Independente do tipo de estudo, temos
que identificar se o que é de interesse é a existência de algo (ex:doença) ou uma medida (ex:cpod, peso)
Se a variável é categórica, então temos proporções se a variável é contínua então temos comparações de médias ou medianas.
Estatística
Para análises simples entre duas variáveisou amostras complexas)
Para variáveis categóricas Cálculo de proporções ou razões▪ Qui-quadrado, teste exato de Fischer
Para variáveis contínuas Cálculo de médias ou de médianas Teste t (2 médias), ANOVA (+ 2 médias) ou não
parametricos (Wilcoxon, Kruskal Wallis etc).
Estatística Ao ler como foi realizada a amostra identifique a existência de:
Estratos As escolas podem ser divididas entre publicas e privadas e entre as
publicas foram amostradas X crianças e entre privadas Y crianças
Conglomerados Em humanos foram testados 4 materiais, cada molar recebeu um
tratamento – cada paciente é um conglomerado Foram sorteadas 10 escolas publicas – cada escola publica é um
conglomerado
Se estratos e conglomerados são identificados eles tem que ser levados em consideração na análise estatística e isso tem que estar descrito. Se não tiver, está errado e o trabalho não terá validade interna
Estatística Se existirem fatores de confusão nos estudos
observacionais, eles tem que ser levados em consideração na análise. Em geral é descrito que modelos multivariados,
tipo logística, ou análise de regressão foram utilizados.
Mas se lembre se estratos e conglomerados forem identificados tem que se especificar na estatística que isso foi levado em consideração. Em geral lê-se “ O desenho do estudo foi levado em consideração na análise por meio do teste estatístico tal”.
Resultados
Anote os resultados essenciais que você observa principalmente de tabelas e gráficos.
Por vezes tabelas apresentadas são interpretadas de forma errada ou enviesada pelos autores, portanto tome cuidado para não ser induzido pelos comentários dos autores.
Discussão e Crítica Com as informações que você coletou sobre:
Objetivos Descrição do tipo de estudo Amostragem Estatística
Você já tem condições de dizer se o estudo tem ou não validade interna, e tecer uma série de críticas que enfraquecem ou invalidam o estudo.
O que ajuda
Ao anotar os objetivos do estudo construa um diagrama causal para que mantenha em mente o que deve ser controlado e os cuidados que você deve encontrar no estudo. Caso contrário se não encontrar , você já sabe o que deve estar de errado.
Diagrama causal
As pessoas não dão valor a ele mas é muito útil.Eu insisto neles há 12 anos na FORP e já tem décadas e décadas quando eu o encontrei! E ainda as pessoas não acreditam .
Vejam quantas referência !http://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/?term=causal+diagramso pubmed!
Prótese total
RugosidadePalatina
Protese total
RugosidadePalatina
Tempo de uso da prótese
O que demonstra que o estudo é invalido? No caso de experimentos se muitos indivíduos
são perdidos há necessidade de análise e discussão sobre estas pessoas
Se amostras não são feitas corretamente
Se o número dor insuficiente
Se os fatores de confusão não forem coletados
Se a estatística não for adequada
Ainda....
Discussão de validade interna do trabalho de forma inapropriada ou inexistente
Conclusão que na verdade não fala do trabalho
DE
S
D
DE = Doente Não Exposto
= Doente Exposto
= Doente
= Doente
SE
SE = Sadio Não Exposto
= Sadio Exposto
DE
S
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SE
SE
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Coorte
Expostos
Não Expostos
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Caso-Controle
CASOS
CONTROLES
TRANSVERSAL
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SE
SE
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Experimento
Exposicao
DE
S
D
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SE DE
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S
D
S
DE
DE
DE
DE
DE
DE
D
S
SE
SE
DE
DE
Experimento
Exposição
Não Exposição
Apresentação de um artigo... Primeiro, de acordo com a maneira
que você avaliou o artigo monte a apresentação
Titulo original do artigo
Autores . Nome da revista e ano; volume: páginas inicial- final.
Se mais de três autores usar o primeiro autor seguido da expressão “et al”. Nome da revista abreviado segundo regras. Journal of Periodontology = J PeriodontolUsar estilo Vancouver exemplo: Silva AC et al . J Periodontol 2037;1030:30 – 37.
Objetivos
Copie os objetivos originais do artigo. Esses objetivos encontram –se no final da introdução. Coloque entre aspas pois é copiado (citação direta).
Não copie objetivos do resumo!
Diagrama causal Identifique a variável de exposição, desfecho,
imagine todos os fatores de confusão e interação que deveriam aparecer no estudo e monte o diagrama.
Comece pela exposição e desfecho: Prótese total
RugosidadePalatina
Exemplo: estudo acima para verificar se o uso de prótese total altera a rugosidade palatinaPreste atenção no sentido das setas. A hipótese principal tem linha mais grossa e deve ir da exposição para o desfecho
Adicione as variáveis de confusão e se tiver interação. A partir da variável de confusão temos setas duplas para a exposição e única para o desfecho.
Prótese total
RugosidadePalatina
Tempo de uso da próteseSeta dupla!
Seta única
Seta única
Fator de confusão
Fator de interação se houver deve incidir direto na associação entre exposição e desfecho.
Prótese total
RugosidadePalatina
Tempo de uso da prótese
Polimorfismo
genético
Alertas! Depois de completar o diagrama causal você está preparado
para avaliar o artigo.
Nunca leia material e métodos e resultados antes de fazer o diagrama causal para não se enviesar sua critica.
É comum nos influenciarmos pelos comentários dos autores.
Ainda nos influenciam: se os autores são famosos, se a faculdade é famosa etc... Escolas famosas, autores famosos comentem erros, é normal acontecer!
Ninguém está julgando caráter de ninguém, a critica não é pessoal é apenas do artigo!
Análise do texto da introdução Descreva bem suscintamente o
introdução do autor
Análise se esta introdução fundamenta a necessidade de se fazer o estudo proposto.
Material e métodos
Tipo de estudo (fornecido pelo autor)
População alvo (ex: crianças de 7 - 12 anos) População de referência▪ (alunos de escolas publicas e privadas de Ribeirão Preto)
População de estudo ▪ (número de sorteados que foram examinados/entrevistados)
Analise viés de seleção
Material e métodos
Variável (s) Dependente(s) Como foi medida (exame, questionário etc), numero
de examinadores, treinamento, controle de qualidade, e se categorizada como foi
Variável(s) Independente(s) Como foi medida (exame, questionário etc), numero
de examinadores, treinamento, controle de qualidade, e se categorizada como foi?
. Análise possíveis vieses de informação
Material e métodos
Estatística descrita para o estudo
Análise se a estatística está descrita de forma apropriada levando em consideração conglomerados, estratificações e ajuste de fatores de confusão etc.
Resultados
Resuma os resultados
Copie todas as tabelas apresentadas no estudo (ctrl C e ctrl V).
Se necessário acrescente informações além da tabela.
Análise se a apresentação está correta e fácil de entender
Discussão
Em tópicos descreva o que os autores escreveram.
Avalie se os autores realmente discutem a validade interna do estudo
Conclusão
Copie literalmente a conclusão do autor
Avalie se a conclusão responde realmente o que foi proposto no objetivo dos autores.
Resumo (abstract)
Copie o resumo do autor aqui.
Avalie se o resumo reflete realmente o que estava no texto principal
Resumo das Críticas
Descreva suscintamente as críticas que você realizou até o momento e avalie se o estudo poderia ter sido publicado do jeito que está ou se você o devolveria para ajustes, ou ainda se negaria a publicação.
Revisão de Literatura – para iniciação
científica
Bases de Pesquisa Bibliográfica Procurar artigos científicos em bases
como pubmed, scielo, outras bases no portal da CAPES periódicos.
Escolha palavras chaves para a procurar nas bases de dados. Exemplo: quero investigar fatores associados a idade de primeira visita ao dentista em crianças.
Palavras chaves principais : children-first dental visit. Podemos pensar em outras child-dental visit ou toddlers-dental visit etc.
Para ajudar a explorar novas palavras chaves faça um diagrama causal para documentar possiveis fatores que devem influenciar a idade de primeira visita ao dentista.
Ainda, se vou falar sobre este assunto, devo ressaltar a importância de se ir ao dentista, então, a atual prevalência de cárie é importante. Logo procurar também “dental caries prevalence – brazil - children”
Outros topicos vão aparecer enquanto você busca mais literatura.
Organize sua buscas Num cadernos anote todas as palavras
chaves que deve procurar Comece pela mais ligada a sua pesquisa Abra arquivos no computador para a
pesquisa em geral – Neste arquivo guarde além das pastas para
arquivos baixados coloque tudo referente a iniciação científica: arquivo word (para escrever o artigo ou monografia); tabelas-resumo dos artigos; pasta excel com dados coletados
Organize sua buscas
Ao baixar os artigos identifique cada um deles com o nome do autor e data. Exemplo do artigo de visita ao dentista que estava escrevendo, onde agrupei os trabalhos sobre medicaid e chip (seguros saúde dos EUA). Autor e data!
Depois de buscas a literatura.... Comece lendo e avaliando a validade
interna de cada artigo .
Faça tabelas para organizar suas avaliações como mostra a próxima página. Esta é apenas uma sugestão de organização com duas linhas para cada artigo, e ultima coluna para se colocar avaliação geral.
Exemplo para se utilizar nas aulas
Ao final, se esta tabela estiver bem feita você pode adicioná-la a seu trabalho como Apêndice onde o leitor encontrará um resumo de todos os artigos. Isso é muito Utilizado em revisões sistemáticas de literatura e dependendo podem virar uma publicação independente
Para animá-lo, exemplo de publicação com revisão sistemática
A tabela anterior é de um estudo de revisão sistemática sobre cadmium e cancer de mama. Note que “adjustments” se refere aos fatores de confusão que foram levados em consideração.
Podemos comparar os tipos de estudos, as Odds ratios e seus intervalos de confiança, taxa de participação, como o cadmium foi categorizado e país de estudo.
Exemplo real durante planejamento pessoal – não para publicar
Paciência e persistência
Ler atentamente cada artigo
Fazer um resumo de cada artigo
Montar tabelas de resumos com críticas
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