Fracturas del mediopie y luxofractura de Lisfranc

Hospital Regional – Ramón Carrillo

Servicio de Traumatología

Dr. Targa Juan José

Generalidades

La región mediotarsiana es la zona menos móvil del

pie e incluye los siguientes huesos: escafoides,

cuboides y las tres cuñas.

Las lesiones típicas de esta zona son fracturas

múltiples o bien fracturas-luxación.

La fractura más común del escafoides es la del borde

dorsal. A continuación cabe citar las fracturas del

tubérculo y luego las del cuerpo del escafoides, que

pueden ser transversas u horizontales.

Las fracturas del cuboides y las cuñas suelen

aparecer conjuntamente y son el resultado típico de

lesiones de aplastamiento.

Anatomía

Cuboides: 4 caras, 1 base y arista

c. dorsal – rugosa inclinada hacia abajo y afuera.

c. plantar – canal del peroneo lateral largo.

c. post – se art. con el calcáneo.

c. ant – se art. con 4° y 5°metatarsianos.

c. int – art. con escafoides

Escafoides: o h. navicular. Presenta 2 caras, 2 bordes y 2 extremidades.

c. post – art. con la cabeza del astragalo.

c. ant - % por crestas en 3 carillas art con los 3 cuneiformes.

extremidades: int y ext. En la int – tuberculodel escafoide – se inserta el tendon del tibial post

Cuneiformes: por delante del escafoides. 1°,

2° y 3° (de adentro hacia fuera)

1° cuneiforme – eminencia redondeada –

inserta el tibial anterior

Articulación escafoidocuboidea

Medios de unión: capsula articular + 3

ligamentos que la refuerzan.

Ligamento dorsal

Ligamento plantar

Ligamento interóseo:

Articulación escafoidocuneales

Medios de unión: capsula articular

reforzada con ligamentos:

Dorsales

Plantares

Articulación Intercuneales

A la capsula articular se le agregan

2 lig dorsales

1 lig plantar

2 lig interóseos

Articulacíon cuneocuboideaLa capsula reforzada por 3 ligamentos:

Dorsal

plantar

interóseo

Art. Tarsometatarsiana de

Lisfranc

Los 3 cuneiformes y el cuboides están

articulados entre si de manera que

forman una bóveda ósea de concavidad

inferior, el arco tarsiano.

Siguiendo una dirección semejante los

metatarsianos forman el arco

metatarsiano.

Las superficies articulares: el 1°

metatarsiano corresponde la 1°cuña. El

2° se articula al 1°,2° y 3° cuña. El 3°mt

con la 3° cuña, el 4° y 5° con el

cuboides

Capsula articular

Ligamentos:

-dorsales: 7

-plantares: 2

-interoseos: 3

*L. interóseos – une el 1°

cuneiforme al

2°metatarsiano –

Ligamento de

Lisfranc (2 ases, uno

dorsal y otro volar)

El 2°mt, enclavado en la

mortaja cuneal, es

casi inmóvil. El 1°, 4° y

5° son los mas

móviles.

Consideraciones generales

Son poco frecuentes

Muchas veces no son reconocidas

Se producen por mecanismo de torsión o

también de flexión plantar del medio pie

Su falta de tratamiento provoca una

inestabilidad de la parte media del pie

En el tratamiento la reducción debe ser

anatómica para restaurar lo que constituye

el soporte del arco longitudinal del pie.

Clasificación de las

fracturas Las fracturas de la región mediotarsiana

se clasifican en base a su anatomía.

Fx de Escafoides

Clasificación de Sangeorzan y col

Tipo I: Fracturas por astillamiento

dorsal.

Tipo II: Fracturas del tubérculo.

Tipo III: Fracturas del cuerpo.

Tipo IV: Fracturas por aplastamiento y

conminusión.

Mecanismo de lesión Las fracturas por astillamiento de tipo I - flexión intensa con

inversión del pie. La cápsula articular astragaloescafoidea se

halla forzada y puede arrancar la cara dorsal proximal del

escafoides.

Las tipo II - se deben típicamente a una fuerza intensa de

eversión sobre el pie. Produce una tensión en el tendón del

tibial posterior que puede llegar a arrancar una porción del

tubérculo del escafoides.

Las fracturas tipos III y IV, poco frecuentes - hiperextensión

forzada con compresión, traumatismo directo o flexión extrema

con rotación

Fx de Cuboides y Cuñas

La longitud de la columna lateral es muy

importante para mantener la forma y la

función del pie.

Por lo tanto, la longitud cuboidea debe ser

mantenida.

Diagnóstico

Dx por radiografía.

A veces TAC o RMN.

Tratamiento

Consideraciones

La articulación talonavicular permite el

movimiento del retropié en todos los planos.

Por lo tanto, es extremadamente importante

para mantener la función TN , ya que tiene

una función protectora para las

articulaciones adyacente

Fracturas de escafoide

Es importante mantener la concavidad del escafoides .En las fracturas simples, dispositivos de compresión de reducción puede dar lugar a compresión excesiva y la pérdida de forma y congruencia.

En las fracturas conminutas del navicular , existe un gran peligro de perder la geometría habitual. Debe hacerse todo lo posible para reconstruir la forma del navicular

El navicular tiene una forma oval en sección transversal.

Las ramas pequeñas de las arterias tibiales y pedios

dorsal posterior comprenden el suministro de sangre del

escafoides . Las áreas medial y lateral son más o menos

bien suministrado mientras que la sección central tiene el

suministro de sangre más marginales

Coloque el tornillo

del Schanz en la

base del cuello

del astragalo

Fracturas del Cuboides

Fracturas de Cuneas

Luxofractura de Lisfranc

La articulacion tarsometatarsiana lleva

el nombre de Jacques lisfranc.

En la caida de caballos, el pie quedaba

atrapado en el estribo que producia un

movimiento violento de flexión y

pronación / supinación que ocacionaba

la luxofractura, acompañada por

lesiones de las partes blandas,

inmediatas o tardias.

Epidemiología

Lesiones relativamente infrecuentes:

0,2% de todas las fracturas y luxaciones

Alta incidencia de errores dx

20% son mal dx especialmente en ptes

politraumatizados

Mecanismo de lesión

La articulación esta formada por artrodias, de

escaso movimiento, especialmente en el

segundo y tercer metatarsiano, aumentando

hacia los marginales (1°, 4° y 5°)

Se requiere una fuerza considerable para

desplazar los elementos de esta articulación.

La fracturaluxacion mas severa – pronacion

forzada del antepie

Se destacan la luxación:

Lateral, por pronación del antepie

Medial del 1° rayo, por supinación del antepie

Total, si se fx el 2° MTT

Los desplazamientos pueden ser hacia

dorsal o plantar, según el punto exacto

donde se aplican las fuerzas

Clínica

- INFLAMACIÓN: El pie muy muy inflamado. Generalmente

más dorsal, Sd Compartimental.

- DOLOR: Desproporcionado para la lesión (puede provocar

vómito o desmayo) que aumenta a la palpación de la

articulación TMT.

- INESTABILIDAD: Si se provoca (Al paciente le duele!)

- EQUÍMOSIS plantar: Muy frecuente

Sd compartimental

DiagnósticoEsta lesión en muchas ocasiones pasa desapercibida. Ha que sospecharla para diagnosticarla.

- HISTORIA y CLÍNICA: Concuerda el mecanismo y la clínica es compatible.

- RADIOLOGÍA:

- Rx AP

- Rx LATERAL

- Rx OBLICUA (30º)

- Rx de ESTRÉS: Cuando las anteriores no dejan claro el diagnóstico es una opción. Forzando la luxación y la reducción.

- TAC: Cuando con las anteriores aún tenemos dudas

- RMN: Confirma el diagnóstico y permite evaluar lesión de partes blandas.

paralelismo

paralelismo

Angulos de la oblicuidad de la articulación

cuneo MTT

Angulos de la oblicuidad de la articulación

cuneo MTT

Lesiones ocultas

Antecedente traumático de mediana energía

Clínica sugestiva de lesión importante

- Dolor y tumefacción en mediopié

- Sg de equimosis plantar

Pedir dx, comparativas, con stress de la

articulación mediotarsiana

Clasificación

De Hardcastle

De Myerson

De equipo pierna tobillo y pie (EPTP Bs As)

Clasif de Hardcastle

(anatómica) No propone tto para cada tipo

No hace referencia a las lesiones

ocultas

No permite realizar pronostico

Clasificación de Myerson

Tratamiento

Postoperatorio

Tipo 1B: 2 semanas de valva. FKT.

Carga 20% a los 15 dias, carga parcial

(50%) a la 4° sem. Y carga completa 8°

semana

Tipo 2A: idem anterior

Tipo 2B: yeso por 6 semanas sin carga

walker boot 6 semanas mas

con carga

Retiro tornillos de posición en los tipos 1B y

2ª a los 4 meses post-op (osteolisis)

(mejora sintomatología y evita la rotura de los mismos)