Semana da APS de Portugal no Rio de Janeiro

O SNS de Portugal e a Reforma da APS

Rio de Janeiro3 de Setembro de 2013

Luís PiscoMédico de Família

Vice Presidente da ARSLVTProfessor convidado

Faculdade de Ciências Médicas de Lisboa Instituto Superior de Ciências Sociais e Politicas

Í N D I C E

1. APS Portuguesa em imagens

2. Unidades de Saúde Familiar

3. Agrupamentos de Centros de Saúde

4. Medicina Familiar que futuro?

Portugal

Algarve

Lisboa

Lisboa

Imagem – Logos das USF

Os espaços físicos

Os espaços físicos

Os espaços físicos

Os espaços interiores

Os profissionais

Os profissionais

R E F O R M A D A A P SSatisfação dos Profissionais

www.jmfamilia.com

As pessoas

Os políticos

Os políticos

Portugal – Sistema de Saúde

A população Portuguesa goza de boa saúde e tem vindo a aumentar a sua esperança de vida, embora em níveis inferiores a outros países Europeus.

Todos os residentes em Portugal têm acesso a cuidados de saúde prestados pelo SNS, financiado principalmente pelos impostos.

Portugal – Sistema de Saúde

Cerca de 20 a 25% da população goza de uma ou mais coberturas adicionais seja por subsistemas de saúde ou seguros de saúde voluntários.

Os cuidados de saúde são assegurados por prestadores públicos e privados.

A prestação pública é predominante seja nos cuidados primários seja nos cuidados hospitalares. Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health

system review. Health Systems in Transition, 2011, 13(4):1–156.

Portugal – Sistema de Saúde

Produtos farmacêuticos, exames complementares de diagnóstico e consultas médicas sobretudo especialidades constituem a maior parte da prestação privada na saúde.

Os co-pagamentos têm vindo a aumentar ao longo do tempo, e o nível de partilha de custos é maior sobretudo para os produtos farmacêuticos.

Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,

2011, 13(4):1–156.

Portugal – Sistema de Saúde

O encerramento, nos últimos anos, de alguns serviços de saúde nomeadamente maternidades e serviços de atendimento permanente têm enfrentado a oposição da população local.

Existe uma consciência, e preocupação, crescentes sobre o aumento das despesas de saúde em Portugal.

Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,

2011, 13(4):1–156.

Portugal – Sistema de Saúde

Entre 2000 e 2009, a economia Portuguesa enfrentou um período de muito baixo e às vezes até mesmo um crescimento negativo.

De 2009 para cá a situação agravou-se apesar da intervenção da Troika – composta por elementos do Fundo Monetário Internacional (FMI), Comissão Europeia (CE) e Banco Central Europeu (BCE).

Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,

2011, 13(4):1–156.

Portugal – Sistema de Saúde

A população está a envelhecer. Projecções recentes mostram que a população

Portuguesa provavelmente vai diminuir ou estabilizar entre 2008 e 2060, devido à combinação de um aumento no número de mortes e uma diminuição no número de nascimentos.

Muitas das reformas entraram em vigor recentemente sendo ainda cedo para se poder medir os seus efeitos.

Barros P, Machado S, Simões J. Portugal: Health system review. Health Systems in Transition,

2011, 13(4):1–156.

Evolução do sistema de saúde português

Evolução do sistema de saúde português

Financiamento do sistema de saúde

Gasto total em saúde em % do PIB – OCDE 2013

Gasto em saúde por pessoa/ano em USD - OCDE 2013

Estónia

Brasil

Grécia

Espanha

OCDE

Reino Unido

Portugal

Alemanha

França

Holanda

EUA

0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20

5.9

8.4

9.1

9.3

9.3

9.4

10.2

11.3

11.6

11.9

17.7

3,7 Gasto Público no Brasil

Gasto total em saúde (2011) em % do PIB

Brasil

Estónia

Grécia

Portugal

Espanha

OCDE

Reino Unido

França

Alemanha

Holanda

EUA

0 1000 2000 3000 4000 5000 6000 7000 8000 9000

606

1303

2361

2619

3072

3339

3405

4118

4495

5099

8508

Gasto em saúde (2011) por pessoa/ano em USD

% dos gastos em APS 2000 - 2007

SNS 1979 - 2013

PORTUGAL

Observatório Português dos Sistemas de Saúde

Relatório de Primavera 2012

Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012

Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012

Serviço Nacional de Saúdeatividade em 2012

A equidade e o acesso adequado aos cuidados de saúde resultam em ganhos de saúde, garantem a coesão e a justiça social e promovem o desenvolvimento de um país.

Necessidades de Médicos em Cuidados Primários

Número especialistas por 100.000 habitantes

Portugal Espanha Inglaterra França

Medicina Familiar 62 77 66 137

em 2007, 71% dos clínicos em exercício tinham mais de 50 anos e apenas 9% tinham menos de 35 anos.

Í N D I C E

1. APS Portuguesa em imagens

2. Unidades de Saúde Familiar

3. Agrupamentos de Centros de Saúde

4. Medicina Familiar que futuro?

O ponto de partida para a reforma assentou num baixo nível de satisfação de todos os intervenientes,

Cidadãos, ProfissionaisDecisores políticos

motivado pela baixa acessibilidade, ineficiência, barreiras burocráticas e falta de incentivos para melhorar a produtividade e a qualidade.

Atenção Primária de Saúde Realidade em 2005

OBSERVATÓRIO EUROPEU ANALISA MUDANÇAS ORGANIZACIONAIS NA APS Livro corrobora Princípios da Reforma Portuguesa

Investigadores do Observatório Europeu dos Sistemas e Políticas de Saúde editaram um livro que faz o ponto da situação em matéria de atenção primária e enuncia algumas recomendações quanto ao futuro.

Para que os resultados sejam os esperados, há que apostar:

no trabalho em equipa, em listas de usuários, maior acessibilidade, num pagamento diferenciado, na informatização dos serviços.

Cada vez mais a APS é entendida como a base dos sistemas de saúde. Tempo Medicina Online

número 1180 de 2006.05.15

www.euro.who.int

Reforma dos Cuidados de Saúde Primários - Principais objetivos

Melhorar a acessibilidade

Aumentar a satisfação de Profissionais e usuários

Melhorar a Qualidade e a Continuidade de Cuidados

Melhorar a eficiência

Missão para os Cuidados de Saúde

Primários 2005

A reconfiguração dos Centros de Saúde obedeceu a um duplo movimento

Constituição de pequenas unidades funcionais autónomas, (USF), que proporcionam maior

proximidade ao cidadão e maior qualidade de serviço.

A agregação de recursos e estruturas de gestão, (ACES) eliminando concorrências estruturais, e obtendo economias de escala.

Unidades de Saúde Familiar

As USF, são pequenas equipas multiprofissionais, formadas

voluntariamente, auto-organizadas, compostas por 3 a 8

médicos de família, por um mesmo número de

enfermeiros de família e profissionais administrativos, que

abarcam uma população entre 4.000 e 14.000 pessoas.

Estas equipas dispõe de autonomia técnica, funcional e

organizativa, e, muito importante, um sistema de

pagamento misto, (capitação/salário/objetivos), incentivos

financeiros e profissionais que recompensam o mérito e são

sensíveis à produtividade, acessibilidade, mas também, e

sobretudo, à qualidade.

Número de USF em actividade por ano entre 2006 e 2012.

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

0 50 100 150 200 250 300 350 400

43

104

160

230

278

314

353

Profissionais de saúde a trabalhar em USF até final de 2012.

2006

2007

2008

2009

2010

2011

2012

500 1500 2500 3500 4500 5500 6500 7500

2006 2007 2008 2009 2010 2011 2012

Administrativos 231 573 897 1308 1560 1755 1942

Médicos 288 716 1126 1629 1935 2177 2452

Enfermeiros 293 740 1145 1649 1959 2201 2428

População em USF

4% 12% 19% 28%

INE 2008Continente 10 135 309 34%

2006 2007 2008 2009 2010 2011 20120

500,000

1,000,000

1,500,000

2,000,000

2,500,000

3,000,000

3,500,000

4,000,000

4,500,000

5,000,000

500.129

1.261.752

1.969.755

2.880.422

3,451,0263,909,909

4,345,230

39% 43%

Processo de Mudança

Constituição de USF;

Agrupamentos de Centros de Saúde;

Introdução de novo modelo de gestão;

Instituição de governação clínica;

Reorganização dos serviços de suporte.

Cuidados de Saúde Primários

Competências na área de

Governação Clínica e de

Saúde

A hierarquia técnica deverá ser instituída através da formação de um Conselho Clínico, cujo presidente é o Diretor Clínico.

Organizar e controlar as atividades de formação contínua;

Dar instruções para o cumprimento das normas técnicas

emitidas pelas entidades competentes;

Análise de efetividade de práticas clínicas, adoção de

protocolos e práticas baseadas na evidência, homogeneização das

práticas utilizadas nas várias unidades operativas;

Fixar procedimentos que garantam a melhoria contínua da

qualidade dos cuidados de saúde;

Realização de auditorias clínicas e gestão do risco clínico e

global;

Promover a divulgação de medidas de desempenho, garantindo a

transparência;

Promover a investigação e aprendizagem interna;

Verificar o grau de satisfação dos usuários e dos

profissionais.

Governação Clínica e de Saúde

Indicadores de Desempenho

Tipos de Indicadores Disponibilidade Acessibilidade Produtividade Qualidade técnico-científica Efectividade Eficiência Satisfação

Tipos de Indicadores Disponibilidade Acessibilidade Produtividade Qualidade técnico-científica Efectividade Eficiência Satisfação

CONTRACTUALIZAÇÃO E MONITORIZAÇÃO

lll

1.4 3.12 75,00% 80,00% l 75,00%

1.5.1 3.15 65,00% 66,84% l 67,00%

1.7.1 4.18 30,00 ‰ 35,50 ‰ l 35,00 ‰

1.7.2 4.30 180,00 ‰ 151,13 ‰ l 150,00 ‰

5.1.2 50,00% 35,11% l 50,00%

2.5.1 5.4 80,00% 81,82% l 82,00%

2.6.1 5.10 70,00% 88,23% l 90,00%

2.7.1 6.1 98,00% 100,00% l 100,00%

Percentagem de consultas ao utente pelo seu próprio médico de família

Taxa de utilização global de consultas

Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por mil utentes

Valor estimado

a 31/12/2010

Taxa de visitas domiciliárias médicas por mil utentes

Percentagem de hipertensos com registo de pressão arterial nos últimos seis meses Percentagem de crianças com PNV actualizado aos 2 anos

Percentagem de mulheres entre os 50 e 69 anos com mamografia registada nos últimos dois anos

Percentagem de diabéticos com pelo menos uma HbA1C registada nos últimos três meses

Proposta USF 2011

Nº AC Nº IndicadorValor

Contratualizado 2010

Relatório de Avaliação

www.arslvt.min-saude.pt

N.º de USF e UCSP existentes na ARSLVT em Dezembro de 2011

UCSP 80 46%

USF A56 – 60%

USF B 38 – 40%

USF 94 54%

UCSP USF A USF B

Inscritos, nas USF e UCSP que contratualizaram em 2011

Mod A 618.781

Mod B 529.823 Sem

Médico de Família 601.083

Com Médico de Família

1.006.851

UCSP 1.607.934

Taxa de Utilização Global de Consultas

57,71% 62,68% 66,72%54,22%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

UCSP USF A USF B ARSLVT

Realizado Contratualizado

Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos

9,1 ‰

19,6 ‰

33 ‰

11,2 ‰

0 ‰

5 ‰

10 ‰

15 ‰

20 ‰

25 ‰

30 ‰

35 ‰

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado

Taxa de visitas domiciliárias de enfermagem por 1.000 inscritos

66,01 ‰

105,98 ‰138,77 ‰

69,68 ‰

0 ‰

20 ‰

40 ‰

60 ‰

80 ‰

100 ‰

120 ‰

140 ‰

160 ‰

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado

% de mulheres entre 25 e 64 anos

com colpocitologia atualizada

12,2%

42,5%57,4%

19,7%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado

% diabéticos com pelo menos duas HbA1C nos últimos 12 meses(que abranjam os 2 semestres)

22,6%

70,6%87,1%

49,99%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

100%

UCSP USF MODELO A USF MODELO B ARSLVTRealizado Contratualizado

Taxa de visitas domiciliárias médicas por 1.000 inscritos (2007 – 2011)

22,1 ‰26,5 ‰ 26,3 ‰ 24,5 ‰ 25,3‰

0,00 ‰

5,00 ‰

10,00 ‰

15,00 ‰

20,00 ‰

25,00 ‰

30,00 ‰

35,00 ‰

2007 2008 2009 2010 2011

MÉDIA USFUSF AUSF B

% de mulheres entre 25 e 64 anos com colpocitologia atualizada (2007 – 2011)

21,1%34,8%

41,9% 44,4% 48,8%

0,00%

10,00%

20,00%

30,00%

40,00%

50,00%

60,00%

70,00%

2007 2008 2009 2010 2011

MÉDIA USFUSF AUSF B

Í N D I C E

1. APS Portuguesa em imagens

2. Unidades de Saúde Familiar

3. Agrupamentos de Centros de Saúde

4. Medicina Familiar que futuro?

Relatório de Avaliação

www.arslvt.min-saude.pt

% de primeiras consultas na vida efetuadas até aos 28 dias

58%60%

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

Odi

vela

s

Lisb

oa C

entr

al

Lisb

oa O

rien

tal

Oes

te S

ul

Lisb

oa N

orte

Vila

Fra

nca

de X

ira

Casc

ais

Setú

bal-P

alm

ela

Oei

ras

Sint

ra-M

afra

Méd

ia A

RS L

VT

Zêze

re

Lour

es

Amad

ora

Lezí

ria

II

Cacé

m-Q

uelu

z

Algu

eirã

o -Ri

o de

Mou

ro

Alm

ada

Arco

Rib

eirin

ho

Riba

tejo

Seix

al -S

esim

bra

Serr

a d'

Aire

Oes

te N

orte

Realizado Contratualizado Média Regional Contratualizada

Consumo de medicamentos ansiolíticos, hipnóticos, sedativos e antidepressivos ambulatório (DDD/1.000 habitantes)

7071

0

20

40

60

80

100

120

Lezí

ria

II

Riba

tejo

Zêze

re

Lisb

oa N

orte

Serr

a d'

Aire

Alm

ada

Oes

te N

orte

Lisb

oa O

rien

tal

Oes

te S

ul

Lisb

oa C

entr

al

Méd

ia A

RS L

VT

Arco

Rib

eirin

ho

Sint

ra-M

afra

Lour

es

Oei

ras

Setú

bal-P

alm

ela

Casc

ais

Amad

ora

Seix

al -S

esim

bra

Vila

Fra

nca

de X

ira

Odi

vela

s

Algu

eirã

o -Ri

o de

Mou

ro

Cacé

m-Q

uelu

z

Realizado Contratualizado Média Regional Contratualizada

% de consumo de genéricos em embalagens, no total de embalagens de medicamentos

33%

% de mulheres entre os 25-64 anoscom colpocitologia atualizada

% de mulheres entre os 50-69 anos com mamografia registada nos últimos 2 anos

% de consumo de quinolonas no consumo total de antibióticos em ambulatório

Características da referenciação

Médico Nº total consultas por ano

Nº pessoasque consultam num ano

Contactos/doente/ano

% da população total

Nº de referências

A 5600 1340 2.8 67% 450

B 6200 1400 3.1 70% 460

C 6800 1350 3.4 67,5% 470

D 7400 1500 3.7 75% 480

Quatro médicos cada um com uma lista de 2000 usuários

Médico Nº de referências

Taxas e número de ordem

Referências por 1000 inscritos

Nº ordem

Referências por 100 consultas

Nº ordem

Referências por 1000 utilizadores

Nº ordem

A 450 225 4º 8 1º 336 2º

B 460 230 3º 7,5 2º 329 3º

C 470 235 2º 7 3º 348 1º

D 480 240 1º 6,5 4º 320 4º

Referências por 1000 inscritos

Nº ordem

225 4º

230 3º

235 2º

240 1º

Referências por 1000 utilizadores

Nº ordem

336 2º

329 3º

348 1º320 4º

Referências por 100 consultas

Nº ordem

8 1º

7,5 2º

7 3º

6,5 4º

Características da referenciação

Quatro médicos cada um com uma lista de 2000 usuários

Indicadores de Desempenho

Os indicadores não são medições infalíveis mas sim sinais vitais do que está a acontecer, e auxiliares eficientes em organizações muito complexas.

Os indicadores levantam questões acerca do desempenho, que necessitam de ser investigados de imediato, ou mais tarde, através de auditorias.

Conclusions: General health checks did not reduce morbidity or mortality, neither overall nor for cardiovascular or cancer causes, although they increased the number of new diagnoses. Important harmful outcomes were often not studied or reported.1

2

3

4

5

Evans et al's conclusions about healthcare efficiency ought to be summarised as follows: keep your people ignorant, underfund your healthcare service, find oil, and drink red wine.

Luc Bonneux, researcher. Department of Public Health, Erasmus University Rotterdam,

Í N D I C E

1. APS Portuguesa em imagens

2. Unidades de Saúde Familiar

3. Agrupamentos de Centros de Saúde

4. Medicina Familiar que futuro?

Medicina Familiar que futuro?

Nos últimos anos, com regularidade, sou convidado a escrever ou a falar sobre que futuro para a Medicina Familiar.

No início, até era relativamente simples, pois estávamos a falar do Século XXI que apesar de estar ao virar da esquina, a todos parecia muito longínquo.

O problema começa a ser mais difícil de abordar quando em pleno Século XXI, e com um século “novo” pela frente, continuamos com os velhos e estafados problemas do século passado, apenas, mais velhos.

O futuro da Medicina Familiar está cada vez mais interligado com o sucesso ou insucesso da actual reforma dos Cuidados de Saúde Primários.

O futuro da Medicina Familiar está ligado ao nosso sucesso ou insucesso em lidar com a formação e a investigação.

Vai depender de se ganhar ou perder a batalha dos sistemas de informação e comunicação, de se perder ou ganhar a batalha pela eficiência, pela gestão, pela governação clínica, pela qualidade e pelas boas práticas.

Medicina Familiar que futuro?

O futuro, vai depender cada vez mais, de se ganhar ou perder a aposta nas pessoas, no trabalho em equipa, numa cultura de saúde, de organização, de intervenção na comunidade, da criação de condições e espaços de trabalho, verdadeiros locais de serviço à população, com profissionais motivados, que gostem do seu trabalho e gostem de lidar com os outros.

Medicina Familiar que futuro?

Luis PiscoJulho 2008

Medicina Familiar que futuro?

Como é que se consegue enfrentar estes desafios?

Consegue-se, dignificando as Condições de Trabalho, os Meios Técnicos, a Qualidade da Formação e reconhecendo e recompensando adequadamente a complexidade, a dureza e a dificuldade do trabalho em Medicina Familiar.

Não se consegue dando sinais políticos de que é uma área menor e desqualificada. Luis Pisco

Julho 2008

Inovação na gestão de filas de espera…

www.woncaeurope2014.org

Obrigado pela vossa atenção

luis.pisco@arslvt.min-saude.pt