Abordagem do rn prematuro

Abordagem do RN Prematuro

Conceitos básicos

Antonio Soutoacasouto@bol.com.br

Médico coordenadorUnidade de Medicina Intensiva PediátricaUnidade de Medicina Intensiva Neonatal

Hospital Padre Albino

Professor de Pediatria nível II Faculdades Integradas Padre Albino

Catanduva / SP2011

Definição

• Organização mundial de saúde 1977

• Idade gestacional < 37 semanas

• Peso < 2500 g

• Muito baixo peso < 1500g

• Extremo baixo peso < 1000g

Incidência

• Brasil 9%

• São Paulo

• EPM 20 a 22%

• HUSP 18%

• UNICAMP 18%

IMPORTÂNCIA

INCIDÊNCIA ELEVADAMORBILETALIDADE NEONATAL

CUSTO DA PREMATURIDADE

POSSIBILIDADE DE PREVENÇÃO

FATORES DE RISCO

DEMOGRÁFICOS• Idade(<20 e >40 anos)• Raça negra• Pac. com baixa condições sócio-econômicas• Solteiras

COMPORTAMENTAIS• Fumantes• Uso de drogas• Má nutrição • Falha ou ausência de cuidados de PN

FATORES DE RISCO

RISCOS PRÉ-GESTACIONAIS

• História obstétrica (intervalo interpartalcurto, antecedente de prematuro e aborto tardio)

• Malformações uterinas (útero bicorno, didelfo , septado, Inc. Istmo Cervical )

• Patologias associadas (hipertensão, diabetes, colagenoses, nefropatias e outras)

FATORES DE RISCO

• COMPLICAÇÕES OBSTÉTRICAS

• Gestação múltipla• Anomalias do volume do líquido amniótico• Sangramento(1°, 2° e 3° trimestres)• Rotura prematura das membranas• Malformações fetais• Infecções congênitas• IATROGÊNICA (“Cesárea marcada”)

Particularidades do prematuro

• Controle hidroeletrolíticos/função renal

• Acesso venoso

• Nutrição

• Sindrome do desconforto respiratório, apneia da prematuridade, DisplasiaBroncopulmonar

• Persistência do Canal Arterial

• Retinopatia da prematuridade

Particularidades do prematuro

• Imaturidade imunológica/Infecção

• Imaturidade e fragilidadde da pele

• Termorregulação

• Imaturidade gastrointestinal

• Manejo da dor

• Hemorragia intraventricular

• Desenvolvimento neurológico/Ambiente

• Adaptações fisiológicas

• Principios gerais dos cuidados

• Sala de parto

• Ressucitação

Transição para vida extrauterina

• Termoregulação

• Imaturidade pulmonar

• Hemorragia intracraniana

• Hipoglicemia

• Lesões relacionadas ao oxigênio

Não se esqueça !!!!

Definir a maturidade

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Definir a maturidade

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Termoregulação

Termoregulação

Controle hidroeletrolíticos/função renal

• Necessidades hídricas do RNP

• Necessidades de eletrólitos

• Disfunção renal

• Controle do balanço hídrico

• Controle laboratorial

Controle hidroeletrolíticos/função renal

• O Rn nasce com excesso de água corporal total

– RN Termo: 75% PC (40% ECF, 35% ICF)

– Perde 5-10 % do peso na 1a semana

– RN Pretermo: 23 semanas 90% pc

– 60% ECF, 30% ICF

– Perde 5-15% do peso na 1a semana

– PESAR O RN PREMATURO DIARIAMENTE

Controle hidroeletrolíticos/função renal

• O RN apresenta uma disfunção renal fisiológica não sendo capaz de concentrar e diluir a urina

• Exposto ao risco de desidratação ousobrecarga de volume

• Iniciamos Na após 48 h

• Iniciamos K após 72 h

Controle hidroeletrolíticos/função renal

• O RN apresenta uma disfunção renal fisiológica não sendo capaz de concentrar e diluir a urina

• Exposto ao risco de desidratação ousobrecarga de volume

• Iniciamos Na após 48 h

• Iniciamos K após 72 h

Controle hidroeletrolíticos/função renal

B irth W t(kg )

D e x tro se(% )

F lu id ra te (m l/k g /d )

< 2 4 h r 2 4 -4 8 h r > 4 8 h r

< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0

1 .0 -1 .5 1 0 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0

> 1 .5 1 0 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0

Controle hidroeletrolíticos/função renal

• Controle glicemico rigoroso

B irth W t(kg )

D e x tro se(% )

F lu id ra te (m l/k g /d )

< 2 4 h r 2 4 -4 8 h r > 4 8 h r

< 1 .0 5 -1 0 1 0 0 -1 5 0 1 2 0 -1 5 0 1 4 0 -1 9 0

1 .0 -1 .5 1 0 1 0 0 -1 2 0 1 0 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0

> 1 .5 1 0 6 0 -8 0 8 0 -1 2 0 1 2 0 -1 6 0

Controle hidroeletrolíticos/função renalHIPOGLICEMIA

• Glicose plasmática < 40 mg%

Pacientes de risco para apresentar hipoglicemia:• RCIU,o menor dos gêmeos discordantes• Filhos de mães com Pré-eclâmpsia, Prematuros, Asfixia perinatal, Hipotermia, RN de Diabética

Manisfestações Clínicas:

• Tremores, convulsões, apatia, recusa alimentar,

• Apnéia com bradicardia, cianose, hipotonia, hipotermia,

• ICC RN - PIG (devido ao insuficiente substrato

energético cardíaco)•

Controle hidroeletrolíticos/função renal

• É o maior substrato para o metabolismo cerebral

• Ideal é manter os valores da glicose mais elevados

Garantindo um nível seguro para prevenir possível

comprometimento do SNC

Acesso venoso

• Periférico

• Central PICC

Acesso venoso

Acesso venoso

Nutrição

Nutrição

Princípios gerais da nutrição endovenosaem pretermos

•As necessidades nutricionais e metabólicas se mantêmapós o nascimento•A nutrição endovenosa deve ser mantida até se atingiras necessidades através da nutrição enteral•Horas, e não dias, é o período permitido sem nutrição•Necessidades semelhantes as do feto

Intravenous nutrition of the very preterm neonate[NUTRITION OF THE PRETERM INFANT]Acta Paediatrica Supplement Volume 94 Suppl 449, October 2005, p 47–56HAY, WILLIAM W. Jr.Neonatal Clinical Research Center and the UCHSC Perinatal Research Center, University of Colorado Health Sciences Center, Aurora, Colorado, USA

Nutrição enteral X Nutrição parenteral

Nutrição enteral•Leite materno à partir do 3o dia de vida•Progressão lenta nos 1os dias•15 a 20 ml/Kg/dia – 160 a 170 ml/kg/dia

Nutrição parenteral•Precoce (1o dia de vida)•1o dia AA 1,5 g/kg/dia + lip 0,5 g/kg/dia•Até dieta enteral 100 ml/kg/dia

Enterocolite necrosante

PrematuridadeNutrição enteral

Fatores patológicos•Isquemia intestinal•Agentes infecciosos•Prática nutricional (inicio, volume de progressão, tipo de leite, osmolalidade)

Pediatr Res 63: 117–123, 2008

Distúrbios respiratórios

• Imaturidade estrutural (alveolalização > 32 S)

• Deficiência quantitativa e qualitativa de surfactante

• Instabilidade da caixa torácica

• Baixa reserva muscular e ausência do reflexode engasgo

• Imaturidade e fragilidade dos capilarespulmonares

• Superficie para trocas gasosas inadequada

CORTICOSTERÓIDES

• Efetivo para prevenir a síndrome do desconforto respiratório (SDR) neonatal, entre 28 e 34 semanas

• Betametasona( celestone soluspan)• 12 mg IM cada 24h – 2 doses

• Dexametasona( decadron)• 4mg IM 8/8h 6 doses

[Cochrane meta-analysis of 15 trials]

OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)

4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005

Em 1956, estudo controlado americano de Kinsey VE (Retrolental fibroplasia;cooperativestudy of retrolental fibroplasia and the use ofoxygen. Arch Ophthalmol1956; 56:481-543) comprovou que a cegueira observada durante todos estes anos era devido ao uso do oxigênio. Este estudo mudou drasticamente toda a prática do uso de O2 há 50 anos.

OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)

4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005

Começamos a controlar rigorosamente na nossa Unidade a hiperóxia. Estamos hoje usando satura ção entre 85 -92%.

Obviamente, se você tem um critério de usar menor saturação, você terá menos dias de ventilação. Se você for mais tolerante com níveis mais baixos, você vai extubar mais rapidamente o RN.

OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)

4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005

-examinando a prescrição e a notação da enfermagem, em 1/3 das vezes não conseguimos a saturação que queremos.

-a forma mais segura de administrar de O2 é pelo CPAP nasal (o Dr. Wung não tem Hood na sua Unidade). Com o CPAP você tem uma saturação de O2 mais estável.

-Blender, umidificador

OxigênioJosé Maria Lopes (RJ)

4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005

Catéter nasal / capacete: você não consegue controlar adequadamente a concentração de O2.

A principal mensagem é: não use o catéter de oxigênio puro, pois você vai ter muito mais saturações fora do limite necessário

Suporte ventilatórioJosé Maria Lopes (RJ)

4o Simpósio Internacional de Neonatologia do Rio de Janeiro, 26-28 de agosto de 2005-

Trabalhar com boas práticas na UTI Neonatal :ressuscitação e ventilação gentisbaixo volume corrente e hipercapnia permissivaaumento do uso do CPAP nasal

objetivo principal foi reduzir a necessidade de oxigênio na 36a semana Entre as boas práticas, também incluir o uso do surfactante antes de 2 horas de vida.

(Kaempf JW, et al. Implementing potentially better practices to improve neonatal outcomes after reducing postnatal dexamethasone use in infants born between 501 and 1250grams. Pediatrics. 2003;111:e534-41; Sharek P, et al. Evaluation and development of potentially better practices to prevent chronic lung disease and reduce lung injury in neonates. Pediatrics 2003 111:e426-31)

Diagnóstico precoce

Avaliação com ofatalmologia entre a 4a e 6a semanas de vida extra-uterina

Imaturidade neuronal / Hemorragia intracraniana

Connecting Neurons• During the first 2 years of growth, connection

between neurons is rapid

Volume 105(2) February 2005 p 436

Stoll BJ, Hansen NI, Adams-Chapman I, Fanaroff AA, Hintz SR, Vohr B, Higgins RD

Neurodevelopmental and growth impairment among extremely low -birth -weight infants with neonatal infection

CONCLUSIONS: This large cohort study suggests that n eonatal infections among extremely low birth weight infants a re

associated with poor neurodevelopmental and growth outc omes in early childhood

Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a 1999RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência de 93%751 e 1. 000 g – 85%RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveram

RNMBP apresentam paralisia cerebral (PC) em cerca de 5 a 15% dos casos, e de 25 a 50% exibem comprometimentos motores menores; também podem apresentar déficits cognitivos, comportamentais e distúrbios na fase escolar.

Em estudo multicêntrico nos EUA de 1991 a 1999RNMBP (1.001 a 1.500 g) taxa de sobrevivência de 93%751 e 1. 000 g – 85%RN de 501 a 750 g, 50% sobreviveram

Em seguimentos ao longo prazo pode-se observar déficits de atenção, hiperatividade e desordens psiquiátricas na adolescência em 25 a 30% dos pacientesInder TE, Volpe JJ. Mechanisms of perinatalbrain injury.Semin Neonatol 2000;5:3-16.

Diagnóstico precoce

Ultra-som de fontanela na 1a semana de vida

< 72h

> 72h

Infecções congênitas

STORCH

Sepse precoce

PROM

ITU

Corioamnionite

Sepse tardia

Zonas de Kramer

Indirect Serum Bilirubin ConcentrationIndirect Serum Bilirubin Concentrationand Its Relation To The Progressionand Its Relation To The Progression

of Dermal Icterus in Full-Term Infants*of Dermal Icterus in Full-Term Infants*

11

22

44

33

55

55 55

DermalDermalZoneZone

Bilirubin (mg/100 mL)Bilirubin (mg/100 mL)

Mean ± SD Range Observations Mean ± SD Range Observations

5.9 ± 0.35.9 ± 0.38.9 ± 1.78.9 ± 1.711.8 ± 1.811.8 ± 1.815 ± 1.715 ± 1.7

4.3 ± 7.9 4.3 ± 7.9 5.4 ± 12.25.4 ± 12.28.1 ± 16.58.1 ± 16.5

11.1 ± 18.3711.1 ± 18.37>15 >15

13134949525245452929

1122334455

*Includes all infants whose rate of serum bilirubin rise was 0.7*Includes all infants whose rate of serum bilirubin rise was 0.7 mg/dL /h or less. mg/dL /h or less.

Dermal Zones of J aundiceDermal Zones of J aundice

Fototerapia profilática por 5 dias< 1500g

Sedação e analgesia

TRADITIONAL MEDICAL BELIEFS that neonates are incapable of experiencing pain have now been abandoned.

Multiple lines of evidence describe the maturation of the pain system, pain-assessment methods, and clinical consequences of pain in neonates.

Sedação e analgesia

Sedação e analgesia

Sedação e analgesia