Afecções cirúrgicas da vesícula e vias biliares

Afecções cirúrgicas da vesícula e vias biliares

Anatomia

Mulher com 47 anos, obesa, apresenta hoje dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:8.500.

Mulher com 47 anos, obesa, apresenta hoje dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:8.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar.

Colelitíase

Colelitíase

• 8% > 40 anos e 20% > 60 anos

• Obesidade

• Mulheres: risco aumenta na gravidez

• Crohn

• Anemia hemolítica

Colelitíase

Doença dos 5 "Fs":

• Female

• Family history

• Forty

• Fat

• Fertile

Cólica bilar

• Risco anual de cólica biliar: 1-4%;

• Cálculo biliar no ducto cístico + vesícula que contrai + náuseas e vômitos;

• < 2-4 horas;

• Dor com intervalo indolor;

• 1-4 horas pós-prandial;

• Recidiva em 50% dos sintomáticos;

• USG: S89 E97%.

Cólica bilar

Dos métodos propedêuticos atualmente disponíveis, o primeiro a ser usado na avaliação do fígado e sistema

biliar é:

a) ultra-sonografia

b) colecistograma oral

c) ressonância magnética

d) colangiografia venosa

e) tomografia computadorizada

DiagnósticoUltra-sonografia

• Sensibilidade: 84%;

• Especificidade: 99%.

DiagnósticoUltra-sonografia

DiagnósticoUltra-sonografia

DiagnósticoTomografia computadorizada

• Baixa sensibilidade para cálculos biliares.

Manifestações clínicasCólica biliar

Cólica biliar x Colecistite

Dos métodos propedêuticos atualmente disponíveis, o primeiro a ser usado na avaliação do fígado e sistema

biliar é:

a) ultra-sonografia

b) colecistograma oral

c) ressonância magnética

d) colangiografia venosa

e) tomografia computadorizada

Em qual ponto das vias biliares uma obstrução NÃO causará aumento de fosfatase

alcalina?

a) ampola de Vater

b) colédoco

c) ducto hepático comum

d) ducto hepático direito

e) N.D.A.

Em qual ponto das vias biliares uma obstrução NÃO causará aumento de fosfatase

alcalina?

• FA é enzima que é produzida pelo epitélio biliar;

• Portanto, quando ocorre obstrução do epitélio, a fosfatase alcalina se eleva;

• Colédoco e ductos hepáticos são formados por epitélio biliar.

Em um paciente com diagnóstico clínico laboratorial de icterícia obstrutiva, foi realizado ultra-som,

que revelou dilatação das vias biliares. Para o diagnóstico etiológico, o exame indicado é:a) tomografia computadorizada

b) colangiografia venosa com dose dupla de contraste

c) colangiografia cintilográfica

d) colangiografia retrógrada endoscópica

e) colangiografia transparietohepática

Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória mas com peritonite em QSD. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:18.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar de parede espessada.

Colecistite

• Dor em QSD ou epigástrio persistente, febre(35%), náuseas e vômitos;

• Murphy S65 E87%;

• USG com cálculos bilaires + espessamento da parede, aumento de volume ou hipersensibilidade; S88 E80%

Colecistite

• Impactação de cálculo no infundíbulo/ducto cístico;

• Acompanha-se de processo inicialmente inflamatório;

• Empiema vesicular;

• Gangrena da parede vesicular;

• Perfuração com bloqueio peritoneal;

• Peritonite generalizada.

ColecistiteQuadro Clínico

• Anorexia, náusea, vômitos e uma dor abdominal;

• Dor em epigástrio, antes de migrar para o quadrante superior direito;

• Mais intensa, dura mais de 4-6 horas;

• Febril (37,8° a 38,5°);

• Interrupção da inspiração pela dor HCD: Murphy.

ColecistiteExames Laboratoriais

• 12 a 15 mil com neutrofilia e desvio à esquerda;

• BT não ultrapassa 5 mg/dl;

• FA, GGT e amilase podem se elevar.

Exames de ImagemUSG

• Procedimento diagnóstico de escolha em casos de pacientes com suspeita de cálculo biliar e colecistite aguda;

• Aumento de volume da vesícula biliar;

• Parede espessada;

• Halo de edema ao seu redor;

• Presença de cálculos no seu lume;

• Sensibilidade (91%), Especificidade 79%.

USGLitíasica

• Vesícula distendida com paredes espessadas;

• Cálculo impactado no infundíbulo vesicular;

• “Sinal de Murphy ultrassonográfico”;

• Líquido ao redor da vesícula biliar ou sinais de ruptura do órgão.

USGAlitíasica

• 10% casos;

• Idosas;

• Estado crítico após trauma;

• Queimaduras;

• NPT de longa data;

• Cirurgias extensas;

• Sepse.

Exames de ImagemTC

• Sensibilidade menor;

• Indicada em caso de dúvida diagnóstica.

ColecistiteTerapêutica

• Jejum + HV;

• Correção de desvios hidroeletrolíticos;

• Antibióticos (germes aeróbicos Gram negativos e anaeróbios).

ColecistiteQuando operar o paciente?

• Cirurgia nas primeiras 48 horas.

ColecistiteQuando operar o paciente?

• Colecistite aguda responde bem ao tratamento com antibióticos

• Aguardar 2 a 3 meses?

• Conduta razoável quando:

- Sem complicações: empiema vesicular e/ou peritonite;

- Portador de doenças associadas, com exceção do diabetes.

ColecistiteQuando operar o paciente?

ColecistitePrognóstico

• Cirurgia eletiva: óbito peroperatório 0,5% nos pacientes mais idosos;

• Colecistites agudas: mortalidade aumenta até 5%, quase sempre decorrente de comorbidades.

Colecistectomia videolaparoscópica

Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite.

Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória e de peritonite. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl, BT 6,2, BD 4,1 e leucócitos:8.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas.

Coledocolitíase

• 55% das coledocolitíases são sintomáticas;

• USG: colédoco dilatado em 25% dos casos;

• TC: S75 para coledocolitíase;

• CPRE: S90 E99% > colangite, icterícia, dilatação de via biliar à USG, FA elevada, pancreatite;

• CPRM: baixo índice de obstrução coledociana.

Coledocolitíase

• 55% das coledocolitíases são sintomáticas;

• USG: colédoco dilatado em 25% dos casos;

• TC: S75 para coledocolitíase;

• CPRE: S90 E99% > colangite, icterícia, dilatação de via biliar à USG, FA elevada, pancreatite;

• CPRM: baixo índice de obstrução coledociana.

Coledocolitíase

• Ponto de corte: 6 mm;

• Probabilidade maior de coledocolitíase com o aumento do diâmetro do DBC:0 a 4 mm: 3,9 %;4.1 a 6 mm: 9,4 %;6.1 a 8 mm: 28 %;8.1 a 10 mm: 32 %;> 10 mm: 50 %.

Coledocolitíase

“Muito forte”

• Presença de cálculo no DBC na USG;

• Clínica colangite ascendente;

• BT > 4 mg / dL. 

“Forte”

• DBC dilatado em USG (>6 mm);

• BT de 1,8 a 4 mg / dL.

Coledocolitíase

“Moderado”

• Elevação de transaminases;

• > 55 anos;

• Pancreatite biliar.

Mulher com 47 anos, obesa, há um dia apresenta dor no hipocôndrio direito, tipo cólica, com náuseas e vômitos após ingesta hipercalórica. Apresentava-se clinicamente estável, sem sinais de insuficiência respiratória mas com peritonite em QSD. Exames admissionais mostravam amilase: 80 UI/ml, TGO:50 UI/ml, DLH:12 UI/l, glicose 89 mg/dl e leucócitos:18.500. Constatou-se ao ultrassom de abdome superior cálculo na vesícula biliar e dilatação de vias biliares intra e extra-hepáticas.

Colangite

• Tríade clássica de Charcot - febre, dor no quadrante superior direito e icterícia;

• 50 a 75% dos pacientes com colangite aguda.

Colangite

• Pêntade de Reynold: confusão e hipotensão em pacientes com colangite supurativa;

• Associada a significativa morbidade e mortalidade;

• Hipotensão pode ser o único sintoma apresentando em pacientes idosos ou com corticosteróides

Colangite

Indicações para descompressão biliar urgente incluem:

• Dor abdominal persistente;

• Hipotensão apesar de adequada ressuscitação;

• Febre superior a 39 ºC;

• Confusão mental.

ColangiteIntrodução

• Síndrome clínica caracterizada por febre, icterícia e dor abdominal;

• Se desenvolve como resultado de estase e infecção no trato biliar;

• Primeiramente descrita por Charcot.

ColangitePatogênese

• Fator mais importante: obstrução das vias biliares e estase secundária a cálculos biliares ou estenose benigna.

ColangitePatogênese

• Bactérias mais comuns: origem colônica;

• Bactérias gram-negativas: Escherichia coli(25 a 50%), Klebsiella (15 a 20%) e Enterobacter (5 a 10%);

• Bactérias gram-positivas: Enterococcus (10 a 20%);

• Anaeróbios: Bacteroides e Clostridium.

ColangiteManifestações clínicas

• Tríade clássica de Charcot - febre, dor no quadrante superior direito e icterícia;

• 50 a 75% dos pacientes com colangite aguda.

Colangite

Não é sinal de colangite supurativa aguda:

a) dor abdominal

b) icterícia

c) hipertensão arterial

d) febre e calafrios

e) confusão mental e/ou letargia

ColangiteManifestações clínicas

• Pêntade de Reynold: confusão e hipotensão em pacientes com colangite supurativa;

• Associada a significativa morbidade e mortalidade;

• Hipotensão pode ser o único sintoma apresentando em pacientes idosos ou com corticosteróides.

ColangiteDiagnóstico diferencial

• Abscesso hepático;

• Infectadas cistos do colédoco;

• Colecistite;

• Pneumonia lobo inferior direito / empiema.

ColangiteExames laboratoriais

• Leucocitose com predomínio de neutrófilos;

• Elevação da FA, GGT e bilirrubina concentração (predominantemente conjugada);

• Amilase pode ser aumentada até 3-4 vezes o normal, sugerindo uma pancreatite associada.

DiagnósticoUltra-sonografia

• Exame de imagem de escolha na suspeita de colangite;

• Pode ser negativa quando:

• - apenas pequenas pedras estão presentes nos canais biliares ( até 20% dos casos);

• - Obstrução aguda quando o ducto biliar ainda não teve tempo para dilatar.

DiagnósticoCPRE

• Confirma o diagnóstico;

• Terapêutica: esfincterotomia, extração de pedra ou a inserção de stent;

• Tríade de Charcot presente: CPRE terapêutica com drenagem da obstrução não deve ser adiada.

A medida prioritária no tratamento da colangite supurativa é:

a) drenagem biliar

b) colecistectomia

c) administração de vitamina K

d) administração de drogas litólicas

e) aplicação de ondas de choque extracorpóreo

ColangiteTratamento

• Estabelecimento de drenagem biliar;

• Outras medidas: fluidos, correção de coagulopatia e monitorização frequente dos sinais vitais para a evidência de sepse.

ColangiteTratamento

TratamentoDrenagem biliar

• 80% dos pacientes com colangite aguda respondem ao tratamento conservador / antibióticos;

• Sem resolver nas primeiras 24 horas, descompressão biliar urgente.

TratamentoDrenagem biliar

Indicações para descompressão biliar urgente incluem:

•Dor abdominal persistente;

•Hipotensão apesar de adequada ressuscitação;

•Febre superior a 39 ºC;

•Confusão mental.

TratamentoDrenagem biliar

• Esfincterotomia endoscópica com extração de pedra e / ou inserção de stent;

• Menor mortalidade em comparação com a descompressão cirúrgica (4,7 a 10% versus 10 a 50%);

• Pedras > 2 cm: litotripsia?

TratamentoPapel da cirurgia

• Coledocotomia com a colocação de um “tubo T” de grande calibre carrega uma menor mortalidade em comparação com colecistectomia com exploração DBC.

http://pt.slideshare.net/pabmorais

cirurgia@drpauloalves.com.br