Apresentação

DISTÚBIOS DO SÓDIO CORPORAL

Introdução e definições

• Osmolaridade: é uma propriedade vital, sendo

definida como a [ ] de solutos em um meio aquoso;

quando o oranismo está em equilíbrio consegue

manter Osm do espaço IC = EC ~ 285-295 mOsm/L;

Tonicidade

• Quando duas soluçõe são separadas por uma membrana

que permite a passagem de água mas não de solutos, a

água passa da solução com menor atividade osmótica para

a solução com maior atividade osmótica.

• A diferença de atividade osmotica entre essa duas soluções

é chamada de osmolaridade efetiva ou tonicidade.• Quando essa membrana é permeável a um soluto, este

tende a se equilibra em nas duas soluções. Ex: Uréia

Osmolaridade plasmática

• A osmolaridade dos líquidos extracelulares pode ser

calculada usando as concentrações de Na, Cl, glicose e

uréia

• Osm pl = 2x [Sódio] + [Glicose] + [Uréia] 18 6• Tonicidade efetiva

• Gap Osmalar

Hormônio antidiurético (ADH)

Déficit H2O [Na+] osm ADH excreção de água livre pelos rins Sede

▪ Defesas contra hipernatremia / hipertonicidade

Excesso H2O [Na+] osm ADH excreção de água livre pelos rins

▪ Defesa contra hiponatremia / hipotonicidade

Hormônio antidiurético (ADH)

Excreção normal de solutos: 600 – 900 mosm/d(sais de sódio, potássio e uréia)

ADH

Osm. Ur. 1200mosm/L

Osm. Ur. 50mosm/L

8001200 = 670 ml

80050 = 16 L

Hiponatremia X Hipernatremia

Condição Volume Extracelular

Sódio Corporal

Água Corporal Total

Hipernatremia Diminuído ↓ ↓↓

Normal - ↓

Aumentado ↑↑ ↑

Hiponatremia Diminuído ↓↓ ↓

Normal - ↑

Aumentado ↑ ↑↑

Hipernatremia

A concentração plamática sérica normal de Na é 135 a 145 mEq/L.

O aumento da concentração de sódio pode ocorrer pela perda de substâncias de concentração <135 mEq/L ou ganho de soluções de concentração >145mEq/L

Achados clínicos: desidratação, sede intensa, fraqueza muscular, confusão, déficit neurológica focal, convulções e coma

>320 Mosm/L: Há confusão mental >340 mOsm/L: paciente em coma >360 mOsm/L: pode levar o paciente a apnéia

Hipernatremia

Volume extracelular Se não houver hiponatremia o VIV=VEC VEC baixo: Perda de líquidos hipotônicos; Ex:

Vômitos, diurese excessiva e diarréia VEC normal: perda de água livre. Ex: diabetes

insípido, ou quando a perda de líquidos hipotônicos é tratada com líquidos isotônicos

VEC alto: ganho de líquidos hipertônicos

Hipernatremia Hipovolêmica

Causa mais comum: Perda de líquidos hipotônicos

A perda desses líquidos será acompanhada de deficits de Na corporal total bem como água corporal total

Líquidos comumente Perdidos

Concentração de sódio (mEq/L)

Urina* <10

Diarréia 40

Secreções Gástricas 55

Suor 80

Diurese por furosamida 75

Secreções Pancreáticas 145

Secreções do intestino delgado

145

Hipernatremia Hipovolêmica

Consequências Hipovolemia

▪ A ameaça inicial a perda de líquidos hipotônicos é a hipovolemia.

▪ Não é tão grave quanto a perda de sangue total, pois há retirada de água das células para manter a volemia

Hipertonicidade▪ A perda de líquidos hipertônicos predispões à

desidratação celular, pode ter como consequencia uma encefalopatia metabólica.

Hipernatremia Hipovolêmica

Reposição de volume A preocupação imediata é repor os déficits de

volume e manter o débito cardíaco. Pode ser guiada pelas pressões de enchimento

cardíaco, débito cardíaco, débito urinário Para a ressucitação recomenda-se usar líquidos

isotônicos pelo menor risco de edema celular

Hipernatremia Hipovolêmica

Reposição de áqua livre Realizado depois de corrigida a hipovolemia O calculo basea-se no fato do produto ACT pelo Na

plamático se constante:▪ ACT atual x P Na = ACT x PNa x ACT normal

▪ ACT atual= ACT normal x (140/PNa atual)

▪ Déficit de ACT= ACT normal – ACT atual

Em um homem a ACT é 50% do peso e em mulheres 40% do peso.▪ Ex: ♀ de 60 kg, PNa =160

▪ ACT normal: 0,4 x 60= 24L; ACT atual = 24x140/160=21

▪ Déficit de ACT= 24 – 21 = 3L

Hipernatremia Hipovolêmica

Reposição de áqua livre O volume a necessário para a corrigir o déficit é

determinado pela concentração de sódio do líquido de reposição.

▪ Volume de reposição (L)= déficit de ACT x (1/1-X)▪ Onde X é a relção da concentração do líquido de

ressucitação pela concentração de sódio na salina isotônica.

▪ Solução isotônica=154 mEq/L

▪ Continuação do Exemplo: ▪ VR solução SF-0.45% (75mEq/L)= 3 x (1/1-0,5*) = 6L

Hipernatremia Hipovolêmica

Reposição de áqua livre Edema Cerebral

▪ As células cerebrais inicialmente encolhem quando LEC hipertônico, mas se restauram em algumas horas graças asmóis idogênicos.

▪ Consequencia de uma reposição agressiva > Edema cerebral e convulsões

▪ Para limitar o risco, diminuir sódio sérico em 0,5 mEq/L por hora

Síndromes Hipertônicas

Diabete insípido (DI) Hipernatremia sem déficit de volume aparente O problema subjacente está relacionado ao

hormônio antidiurético (ADH).▪ DI central: Lesão cerebral traumática,

encefalopatia anóxica, meningite e morte cerebral▪ DI nefrogênico: Anfotericina, dopamina, lítio,

radiocontraste, hipocalemia, aminoglicosídeos e fase poliúrica da NTA

Síndromes Hipertônicas

Diabete insípido (DI)▪ Diagnóstico

▪ Urina diluída e plasma hipertônico▪ Osmolaridade urinária baixa.▪ Resposta a vasopressina▪ Falha em concentra a urina em >30mOsm/L e

quando em restrição hídrica confirma o diagnóstico▪ Manejo

▪ No DI o déficit é de água pura▪ Corrigir lentamente 2 a 3 dias▪ Quando DI central usar vasopressina (2 e 5u)▪ Monitorar Na sérico para evitar intoxicação por água

e hiponatremia

Síndromes Hipertônicas

Hiperglicemia não-cetótica Aumento da tonicidade plasmática pela

hiperglicemia Quando não há cetose a principal complicação e a

encefalopatia hipertônica Manifestações clínicas

▪ Alteração no estado mental, convulões, sinais de hipovolemia.

▪ Progreção para coma qundo a tonicidade plasmática estiver acima da 330 mOsm/kg H2O

Síndromes Hipertônicas

Hiperglicemia não-cetótica▪ Manejo líquido

▪ Restaurar a euvolemia▪ Os déficits tendem a ser maiores que na hipernatremia

hipovolêmica devido a diurese osmótica pela glicosúria▪ Déficit de água livre

▪ Calcular o sódio corrigido Sódio corrigido = [Na] + 1,6 {(glicemia) – 100 ÷

100}▪ Repor lentamente o déficit de água livre

▪ Insulinaterapia▪ A insulina envia tanto glicose quanto água para dentro

das células▪ Monitorar a volemia

Hipernatremia hipervolêmica

Ressucitação volêmica com salina hipertônica, infusões de bicarbonato

Manejo Em pacientes com função renal normal, os excesso

de sódio e água são excretados rapidamente. Quando reduzida a função renal pode ser

necessário aumentá-la com diurético.▪ A diurese com furosamida é hipotônica em

relação ao plasma, deve repor com líquido hipotônico.

Hiponatremia

É definida como sódio sérico <135 mEq/L. Geralmente inplicando na queda da osmolaridade plasmática, embora algumas vezes a hiponatremia pode cursar com aumento da osmolaridade sérica (Ex: hipoglicemia).

Achados Clínicos: Sintomas Sitêmicos: fraqueza adinamia, anorexia,

fadiga, vômitos e mal-estar Manifestações neurológicas: Sonolência, convulsão e

coma

Exames laboratóriais: Sódio sérico, sódio urinário, glicemia, cortisol sérico

basal, Rx de tórax, TC de crânios

Hiponatremia Hipotônica

A hiponatremia verdadeira é aquela em que acontece aumento da áqua livre, não representato necessáriamente aumendo do LEC

Hiponatremia Hipotônica

Hiponatremia Hipovolêmica caracterizada por perdas líquidas combinadas com

reposição de volume usando líquido hipotônico em relação ao líquido perdido.

A concentração de Na na urina pode ajudar a determinar se a origem da perda é renal ou extrarenal

As perdas renais de sódio são vistas no uso excessivo de diuréticos, na insuficiência adrenal e na síndrome perdedora de sl cerebral

Local da Perda de Sódio

Sódio Urinário

Renal >20mEq/L

Extra-renal <10mEq/L

Hiponatremia Hipotônica

Hiponatremia Isovolêmica Ganho de pequeno volume de água livre m mas não o

sufiente para ser clinicamente detectado Considerar liberação inapropriada de ADH e

intoxicação pela água

Liberação inapropriada de ADH é caracterizada por uma urina inapropriadamente concentrada ante um plasma hipotônico

Distúrbio Clínico Sódio urinário Osmolaridade Urinária

ADH inapropriado >20 mEq/L >100mOsm/kg H2O

Intoxicação por água

<10 mEq/L <100 mOsm/kg H2O

Hiponatremia Hipotônica

Hiponatremia hipervolêmica Ganho de água excedento o ganho de sódio

O sódio urinário pode ser falseado pelo uso de diuréticos

O quadro clínico é útil para diferenciação

Causas Comuns Sódio urinário

ICC <20mEq/L

Insuficiência renal >20mEq/L

Insuficiência Hepática

<20mEq/L

HiponatremiaAvaliação do VEC

(Baixo) (Normal) (Alto)

Na+ urinárioOsmolaridade

Urinária Na+ urinário

>20 mEq/L <20 mEq/L >100mOsm/L

>100mOsm/L

>20 mEq/L <20 mEq/L

DiureseInsuficiência

adrenal

Diarréia SIADH Diarréia Insuficiênciarenal

ICCCirrose

Hiponatremia Hipotônica

Encefalopatia hiponatrêmica Edema cerebral aumento da PIC, convulções e

síndrome da angústia respiratória do adulto A correção do sódio rapidamente pode cauzar

lesões desmielinizantes, como a mielose pontina central

Hiponatremia

Estratégias de manejo A estratégia é determinada pelo VEC epela

presença ou ausência de sintomas neurológicos A hiponatremia requer correção mais agressiva Porém, a velocidade de aumento do sódio

plasmático não deve exceder 0,5 mEq/l por hora, e a concentração plasmática final de sódio não deve exceder 130mEq/L

Hiponatremia

Condução VEC baixo: Infundir solução salina hipertônica (NaCl

3%) nos sintomáticos e isotônica nos assintomáticos.

VEC normal: Induzir diurese com furosamida e infundir solução salina hipertônica ou isotônica nos assintomáticos

VEC alto: Furosamida; Nos sintomáticos: Furosamida + Salina hipertônica

Hiponatremia

Reposição de Sódio A terapia de reposição deve ser orientada pelo

déficit de sódio calculado▪ Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna

atual)▪ Em homens a ACT é 60% do peso, em mulheres

50% do peso

Hiponatremia

Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna atual)

▪ Exemplo:▪ ♀ 60kg, Na+=120mEq/L → ▪ Déficit de Na+=0,5 x 60 x (130-120) → 300mEq/L▪ Um solução de SF a 3% possui 513mEq/L, então

serão necessários 585ml para repor 300 mEq de sódio.

▪ A diferença entre o sódio atual e o sódio a ser alcaçado é de 10 mEq/L (130-120). Para corrigir esse déficit na velocidade de 0,5 mEq/L serão necessárias 20h, ou seja, 585ml administrados em 20h, 29mL/h

CASO CLÍNICO

Caso

Mulher de 81 anos admitida devido a rebaixamento do nível de consciência há dois dias.

Familiares referem que ela estava bem até 30 dias atrás, quando passou a ter sonolência excessiva, episódios de confusão e desorientação, que pioraram nas últimas 48 horas. A família negou febre, diarréia ou vômitos.

Antecedentes pessoais: não fumava ou fazia uso de bebida alcoólica. Família negou cirurgias prévias ou transfusões. Ela era portadora de HAS e fazia uso de clortalidona e atenolol. Adicionalmente, ela não era diabética e nunca teve AVC ou IAM.

Caso

Exame Físico Mau estado geral, desidratada (4+/4+), perfusão

periférica ruim, afebril, anictérica. Glicemia capilar: 88 mg/dL. PA: 60 x 40 mmHg, FC: 132 bpm, FR: 24 ipm, T: 37º C,

Oximetria: 91%, peso: 60 kg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdica, em 2 tempos, sem

sopros; MV audíveis bilateralmente, sem estertores. Abdome: normal. Escala de coma de Glasgow: 9 (AO: 2; MRV: 2; MRM: 5);

sem déficits localizatórios. Membros: ausência de edema. Pulsos periféricos

palpáveis.

Caso

Qual a conduta correta imediata? Glicemia capilar (dextro) para descartar

hipoglicemia. Monitorização, Dois acessos periféricos calibrosos; Fornecido oxigênio. Exames complementares, gasometria, radiografia

de tórax e ECG. Sonda vesical de demora, colhida amostra para

urina tipo 1 e urocultura.

Caso

Quais são os diagnósticos sindrômicos? Estado confusional agudo Choque hipovolêmico

Caso

Quais exames complementares devem ser solicitados inicialmente?• Urina tipo 1 mostrou intensa leucocitúria (> 100

leuc/campo), sendo iniciada a cefriaxona IV.

Exame Variação normal ResultadoSódio 135-145 mEq/L 168 mEq/L

Potássio 3,5-5 mEq/L 5,1 mEq/LUréia 10-50 mg/dL 268 mg/dL

Creatinina <1,2 mg/dL 2,82 mg/dLCálcio iônico 4,6-5,3 mg/dL 4,9 mg/dL

Fósforo 2,7-4,5 mg/dL 5,2 mg/dLGlicemia 70-99 mg/dL 95 mg/dL

Hemoglobina 12-16 g/dL 15,7 g/dLLeucócitos 5-10.000/mm3 9.620/mm3Plaquetas 150-350.000/mm3 235.000/mm3

pH 7,35-7,45 7,33pO2 80-100 mmHg 72 mmHg

pCO2 35-40 mmHg 32 mmHgBicarbonato 22-26 mmol/L 16 m mmol/L

Excesso de bases (BE) -3,2 a 1 mmol/L -11,4 mmol/LLactato 4,5-14,4 mg/dL 42 mg/dL

Proteína C Reativa < 3,0 mg/L 268,4 mg/L

Caso

Qual sua conduta diante do quadro clínico e deste resultados?

Caso

Após os resultados dos exames complementares iniciais, quais são os diagnósticos etiológicos? Hipernatremia e desidratação. Insuficiência renal aguda pré-renal. Sepse grave. Infecção do trato urinário. Delirium

Caso

Evolução do paciente... Após 4 litros de soro fisiológico em 4 horas, a pressão arterial foi

restaurada, a paciente passou a ter diurese e apresentou melhora do nível de consciência (escala de Glasgow: 13). Nesse momento, um novo sódio foi colhido e foi de 167 mEq/L.A variação de sódio foi então calculada (soro ao meio; NaCl a 0,45% = 77 mEq/L):▪ 77 – 167 / 60 x 0,45 + 1▪ nVariação de sódio com 1 litro de soro ao meio = -90 / 28 = -3,2

Como a faixa segura é de até 12 mEq/L em 24 horas, foi prescrito 3 litros de soro ao meio em 24 horas (espera-se que o sódio passe de 167 – 9,6).

Após 24 horas, um novo sódio foi colhido e foi de 160 mEq/L, sendo mantido a solução e o volume da infusão. A diurese foi de 1.200 mL em 24 horas, houve melhora da gasometria, queda do lactato e do nível de consciência (Glasgow: 14).A tomografia de crânio mostrou atrofia cortical difusa e o ultrassom de vias urinárias não mostrou obstrução.