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Distúrbios do sódio corporal (água)
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DISTÚBIOS DO SÓDIO CORPORAL
Introdução e definições
• Osmolaridade: é uma propriedade vital, sendo
definida como a [ ] de solutos em um meio aquoso;
quando o oranismo está em equilíbrio consegue
manter Osm do espaço IC = EC ~ 285-295 mOsm/L;
Tonicidade
• Quando duas soluçõe são separadas por uma membrana
que permite a passagem de água mas não de solutos, a
água passa da solução com menor atividade osmótica para
a solução com maior atividade osmótica.
• A diferença de atividade osmotica entre essa duas soluções
é chamada de osmolaridade efetiva ou tonicidade.• Quando essa membrana é permeável a um soluto, este
tende a se equilibra em nas duas soluções. Ex: Uréia
Osmolaridade plasmática
• A osmolaridade dos líquidos extracelulares pode ser
calculada usando as concentrações de Na, Cl, glicose e
uréia
• Osm pl = 2x [Sódio] + [Glicose] + [Uréia] 18 6• Tonicidade efetiva
• Gap Osmalar
Hormônio antidiurético (ADH)
Déficit H2O [Na+] osm ADH excreção de água livre pelos rins Sede
▪ Defesas contra hipernatremia / hipertonicidade
Excesso H2O [Na+] osm ADH excreção de água livre pelos rins
▪ Defesa contra hiponatremia / hipotonicidade
Hormônio antidiurético (ADH)
Excreção normal de solutos: 600 – 900 mosm/d(sais de sódio, potássio e uréia)
ADH
Osm. Ur. 1200mosm/L
Osm. Ur. 50mosm/L
8001200 = 670 ml
80050 = 16 L
Hiponatremia X Hipernatremia
Condição Volume Extracelular
Sódio Corporal
Água Corporal Total
Hipernatremia Diminuído ↓ ↓↓
Normal - ↓
Aumentado ↑↑ ↑
Hiponatremia Diminuído ↓↓ ↓
Normal - ↑
Aumentado ↑ ↑↑
Hipernatremia
A concentração plamática sérica normal de Na é 135 a 145 mEq/L.
O aumento da concentração de sódio pode ocorrer pela perda de substâncias de concentração <135 mEq/L ou ganho de soluções de concentração >145mEq/L
Achados clínicos: desidratação, sede intensa, fraqueza muscular, confusão, déficit neurológica focal, convulções e coma
>320 Mosm/L: Há confusão mental >340 mOsm/L: paciente em coma >360 mOsm/L: pode levar o paciente a apnéia
Hipernatremia
Volume extracelular Se não houver hiponatremia o VIV=VEC VEC baixo: Perda de líquidos hipotônicos; Ex:
Vômitos, diurese excessiva e diarréia VEC normal: perda de água livre. Ex: diabetes
insípido, ou quando a perda de líquidos hipotônicos é tratada com líquidos isotônicos
VEC alto: ganho de líquidos hipertônicos
Hipernatremia Hipovolêmica
Causa mais comum: Perda de líquidos hipotônicos
A perda desses líquidos será acompanhada de deficits de Na corporal total bem como água corporal total
Líquidos comumente Perdidos
Concentração de sódio (mEq/L)
Urina* <10
Diarréia 40
Secreções Gástricas 55
Suor 80
Diurese por furosamida 75
Secreções Pancreáticas 145
Secreções do intestino delgado
145
Hipernatremia Hipovolêmica
Consequências Hipovolemia
▪ A ameaça inicial a perda de líquidos hipotônicos é a hipovolemia.
▪ Não é tão grave quanto a perda de sangue total, pois há retirada de água das células para manter a volemia
Hipertonicidade▪ A perda de líquidos hipertônicos predispões à
desidratação celular, pode ter como consequencia uma encefalopatia metabólica.
Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de volume A preocupação imediata é repor os déficits de
volume e manter o débito cardíaco. Pode ser guiada pelas pressões de enchimento
cardíaco, débito cardíaco, débito urinário Para a ressucitação recomenda-se usar líquidos
isotônicos pelo menor risco de edema celular
Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de áqua livre Realizado depois de corrigida a hipovolemia O calculo basea-se no fato do produto ACT pelo Na
plamático se constante:▪ ACT atual x P Na = ACT x PNa x ACT normal
▪ ACT atual= ACT normal x (140/PNa atual)
▪ Déficit de ACT= ACT normal – ACT atual
Em um homem a ACT é 50% do peso e em mulheres 40% do peso.▪ Ex: ♀ de 60 kg, PNa =160
▪ ACT normal: 0,4 x 60= 24L; ACT atual = 24x140/160=21
▪ Déficit de ACT= 24 – 21 = 3L
Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de áqua livre O volume a necessário para a corrigir o déficit é
determinado pela concentração de sódio do líquido de reposição.
▪ Volume de reposição (L)= déficit de ACT x (1/1-X)▪ Onde X é a relção da concentração do líquido de
ressucitação pela concentração de sódio na salina isotônica.
▪ Solução isotônica=154 mEq/L
▪ Continuação do Exemplo: ▪ VR solução SF-0.45% (75mEq/L)= 3 x (1/1-0,5*) = 6L
Hipernatremia Hipovolêmica
Reposição de áqua livre Edema Cerebral
▪ As células cerebrais inicialmente encolhem quando LEC hipertônico, mas se restauram em algumas horas graças asmóis idogênicos.
▪ Consequencia de uma reposição agressiva > Edema cerebral e convulsões
▪ Para limitar o risco, diminuir sódio sérico em 0,5 mEq/L por hora
Síndromes Hipertônicas
Diabete insípido (DI) Hipernatremia sem déficit de volume aparente O problema subjacente está relacionado ao
hormônio antidiurético (ADH).▪ DI central: Lesão cerebral traumática,
encefalopatia anóxica, meningite e morte cerebral▪ DI nefrogênico: Anfotericina, dopamina, lítio,
radiocontraste, hipocalemia, aminoglicosídeos e fase poliúrica da NTA
Síndromes Hipertônicas
Diabete insípido (DI)▪ Diagnóstico
▪ Urina diluída e plasma hipertônico▪ Osmolaridade urinária baixa.▪ Resposta a vasopressina▪ Falha em concentra a urina em >30mOsm/L e
quando em restrição hídrica confirma o diagnóstico▪ Manejo
▪ No DI o déficit é de água pura▪ Corrigir lentamente 2 a 3 dias▪ Quando DI central usar vasopressina (2 e 5u)▪ Monitorar Na sérico para evitar intoxicação por água
e hiponatremia
Síndromes Hipertônicas
Hiperglicemia não-cetótica Aumento da tonicidade plasmática pela
hiperglicemia Quando não há cetose a principal complicação e a
encefalopatia hipertônica Manifestações clínicas
▪ Alteração no estado mental, convulões, sinais de hipovolemia.
▪ Progreção para coma qundo a tonicidade plasmática estiver acima da 330 mOsm/kg H2O
Síndromes Hipertônicas
Hiperglicemia não-cetótica▪ Manejo líquido
▪ Restaurar a euvolemia▪ Os déficits tendem a ser maiores que na hipernatremia
hipovolêmica devido a diurese osmótica pela glicosúria▪ Déficit de água livre
▪ Calcular o sódio corrigido Sódio corrigido = [Na] + 1,6 {(glicemia) – 100 ÷
100}▪ Repor lentamente o déficit de água livre
▪ Insulinaterapia▪ A insulina envia tanto glicose quanto água para dentro
das células▪ Monitorar a volemia
Hipernatremia hipervolêmica
Ressucitação volêmica com salina hipertônica, infusões de bicarbonato
Manejo Em pacientes com função renal normal, os excesso
de sódio e água são excretados rapidamente. Quando reduzida a função renal pode ser
necessário aumentá-la com diurético.▪ A diurese com furosamida é hipotônica em
relação ao plasma, deve repor com líquido hipotônico.
Hiponatremia
É definida como sódio sérico <135 mEq/L. Geralmente inplicando na queda da osmolaridade plasmática, embora algumas vezes a hiponatremia pode cursar com aumento da osmolaridade sérica (Ex: hipoglicemia).
Achados Clínicos: Sintomas Sitêmicos: fraqueza adinamia, anorexia,
fadiga, vômitos e mal-estar Manifestações neurológicas: Sonolência, convulsão e
coma
Exames laboratóriais: Sódio sérico, sódio urinário, glicemia, cortisol sérico
basal, Rx de tórax, TC de crânios
Hiponatremia Hipotônica
A hiponatremia verdadeira é aquela em que acontece aumento da áqua livre, não representato necessáriamente aumendo do LEC
Hiponatremia Hipotônica
Hiponatremia Hipovolêmica caracterizada por perdas líquidas combinadas com
reposição de volume usando líquido hipotônico em relação ao líquido perdido.
A concentração de Na na urina pode ajudar a determinar se a origem da perda é renal ou extrarenal
As perdas renais de sódio são vistas no uso excessivo de diuréticos, na insuficiência adrenal e na síndrome perdedora de sl cerebral
Local da Perda de Sódio
Sódio Urinário
Renal >20mEq/L
Extra-renal <10mEq/L
Hiponatremia Hipotônica
Hiponatremia Isovolêmica Ganho de pequeno volume de água livre m mas não o
sufiente para ser clinicamente detectado Considerar liberação inapropriada de ADH e
intoxicação pela água
Liberação inapropriada de ADH é caracterizada por uma urina inapropriadamente concentrada ante um plasma hipotônico
Distúrbio Clínico Sódio urinário Osmolaridade Urinária
ADH inapropriado >20 mEq/L >100mOsm/kg H2O
Intoxicação por água
<10 mEq/L <100 mOsm/kg H2O
Hiponatremia Hipotônica
Hiponatremia hipervolêmica Ganho de água excedento o ganho de sódio
O sódio urinário pode ser falseado pelo uso de diuréticos
O quadro clínico é útil para diferenciação
Causas Comuns Sódio urinário
ICC <20mEq/L
Insuficiência renal >20mEq/L
Insuficiência Hepática
<20mEq/L
HiponatremiaAvaliação do VEC
(Baixo) (Normal) (Alto)
Na+ urinárioOsmolaridade
Urinária Na+ urinário
>20 mEq/L <20 mEq/L >100mOsm/L
>100mOsm/L
>20 mEq/L <20 mEq/L
DiureseInsuficiência
adrenal
Diarréia SIADH Diarréia Insuficiênciarenal
ICCCirrose
Hiponatremia Hipotônica
Encefalopatia hiponatrêmica Edema cerebral aumento da PIC, convulções e
síndrome da angústia respiratória do adulto A correção do sódio rapidamente pode cauzar
lesões desmielinizantes, como a mielose pontina central
Hiponatremia
Estratégias de manejo A estratégia é determinada pelo VEC epela
presença ou ausência de sintomas neurológicos A hiponatremia requer correção mais agressiva Porém, a velocidade de aumento do sódio
plasmático não deve exceder 0,5 mEq/l por hora, e a concentração plasmática final de sódio não deve exceder 130mEq/L
Hiponatremia
Condução VEC baixo: Infundir solução salina hipertônica (NaCl
3%) nos sintomáticos e isotônica nos assintomáticos.
VEC normal: Induzir diurese com furosamida e infundir solução salina hipertônica ou isotônica nos assintomáticos
VEC alto: Furosamida; Nos sintomáticos: Furosamida + Salina hipertônica
Hiponatremia
Reposição de Sódio A terapia de reposição deve ser orientada pelo
déficit de sódio calculado▪ Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna
atual)▪ Em homens a ACT é 60% do peso, em mulheres
50% do peso
Hiponatremia
Déficit de sódio mEq/L=ACT normal x (130 – Pna atual)
▪ Exemplo:▪ ♀ 60kg, Na+=120mEq/L → ▪ Déficit de Na+=0,5 x 60 x (130-120) → 300mEq/L▪ Um solução de SF a 3% possui 513mEq/L, então
serão necessários 585ml para repor 300 mEq de sódio.
▪ A diferença entre o sódio atual e o sódio a ser alcaçado é de 10 mEq/L (130-120). Para corrigir esse déficit na velocidade de 0,5 mEq/L serão necessárias 20h, ou seja, 585ml administrados em 20h, 29mL/h
CASO CLÍNICO
Caso
Mulher de 81 anos admitida devido a rebaixamento do nível de consciência há dois dias.
Familiares referem que ela estava bem até 30 dias atrás, quando passou a ter sonolência excessiva, episódios de confusão e desorientação, que pioraram nas últimas 48 horas. A família negou febre, diarréia ou vômitos.
Antecedentes pessoais: não fumava ou fazia uso de bebida alcoólica. Família negou cirurgias prévias ou transfusões. Ela era portadora de HAS e fazia uso de clortalidona e atenolol. Adicionalmente, ela não era diabética e nunca teve AVC ou IAM.
Caso
Exame Físico Mau estado geral, desidratada (4+/4+), perfusão
periférica ruim, afebril, anictérica. Glicemia capilar: 88 mg/dL. PA: 60 x 40 mmHg, FC: 132 bpm, FR: 24 ipm, T: 37º C,
Oximetria: 91%, peso: 60 kg. Ritmo cardíaco regular, taquicárdica, em 2 tempos, sem
sopros; MV audíveis bilateralmente, sem estertores. Abdome: normal. Escala de coma de Glasgow: 9 (AO: 2; MRV: 2; MRM: 5);
sem déficits localizatórios. Membros: ausência de edema. Pulsos periféricos
palpáveis.
Caso
Qual a conduta correta imediata? Glicemia capilar (dextro) para descartar
hipoglicemia. Monitorização, Dois acessos periféricos calibrosos; Fornecido oxigênio. Exames complementares, gasometria, radiografia
de tórax e ECG. Sonda vesical de demora, colhida amostra para
urina tipo 1 e urocultura.
Caso
Quais são os diagnósticos sindrômicos? Estado confusional agudo Choque hipovolêmico
Caso
Quais exames complementares devem ser solicitados inicialmente?• Urina tipo 1 mostrou intensa leucocitúria (> 100
leuc/campo), sendo iniciada a cefriaxona IV.
Exame Variação normal ResultadoSódio 135-145 mEq/L 168 mEq/L
Potássio 3,5-5 mEq/L 5,1 mEq/LUréia 10-50 mg/dL 268 mg/dL
Creatinina <1,2 mg/dL 2,82 mg/dLCálcio iônico 4,6-5,3 mg/dL 4,9 mg/dL
Fósforo 2,7-4,5 mg/dL 5,2 mg/dLGlicemia 70-99 mg/dL 95 mg/dL
Hemoglobina 12-16 g/dL 15,7 g/dLLeucócitos 5-10.000/mm3 9.620/mm3Plaquetas 150-350.000/mm3 235.000/mm3
pH 7,35-7,45 7,33pO2 80-100 mmHg 72 mmHg
pCO2 35-40 mmHg 32 mmHgBicarbonato 22-26 mmol/L 16 m mmol/L
Excesso de bases (BE) -3,2 a 1 mmol/L -11,4 mmol/LLactato 4,5-14,4 mg/dL 42 mg/dL
Proteína C Reativa < 3,0 mg/L 268,4 mg/L
Caso
Qual sua conduta diante do quadro clínico e deste resultados?
Caso
Após os resultados dos exames complementares iniciais, quais são os diagnósticos etiológicos? Hipernatremia e desidratação. Insuficiência renal aguda pré-renal. Sepse grave. Infecção do trato urinário. Delirium
Caso
Evolução do paciente... Após 4 litros de soro fisiológico em 4 horas, a pressão arterial foi
restaurada, a paciente passou a ter diurese e apresentou melhora do nível de consciência (escala de Glasgow: 13). Nesse momento, um novo sódio foi colhido e foi de 167 mEq/L.A variação de sódio foi então calculada (soro ao meio; NaCl a 0,45% = 77 mEq/L):▪ 77 – 167 / 60 x 0,45 + 1▪ nVariação de sódio com 1 litro de soro ao meio = -90 / 28 = -3,2
Como a faixa segura é de até 12 mEq/L em 24 horas, foi prescrito 3 litros de soro ao meio em 24 horas (espera-se que o sódio passe de 167 – 9,6).
Após 24 horas, um novo sódio foi colhido e foi de 160 mEq/L, sendo mantido a solução e o volume da infusão. A diurese foi de 1.200 mL em 24 horas, houve melhora da gasometria, queda do lactato e do nível de consciência (Glasgow: 14).A tomografia de crânio mostrou atrofia cortical difusa e o ultrassom de vias urinárias não mostrou obstrução.