aula de Ecg no hospital geral eletrocardiograma

Willian Pegoraro Kus Interno HU/UFGD

Dourados/MS

Agosto de 2012

UNIVERSIDADE FEDERAL DA GRANDE DOURADOS Faculdade de Ciências da Saúde

Curso de Medicina Clínica Médica

Friedmann, A. A. Eletrocardiograma em 7 aulas: temas avançados e outros métodos. Barueri, SP: Editora Manole, 2011.

Sumário

1. Cardiopatias 2. Doenças Pulmonares 3. Doenças do Sistema Nervoso 4. Outras Condições Não Cardíacas 5. Efeitos de Medicamentos no ECG

ECG no Hospital Geral

1. Cardiopatias

• Pericardite aguda • Derrame pericárdico • Miocardiopatias • Miocardites agudas • Miocardiopatia da doença de Chagas • Cardiomiopatia hipertrófica • Valvopatias • Hipertensão Arterial • Cardiopatias congênitas em adultos

ECG no Hospital Geral

Distúrbios eletrolíticos e outras alterações metabólicas

Hiperpotassemia Hipopotassemia

Hipocalcemia Hipercalcemia

Hipotermia Hipotiroidismo

1. Cardiopatias

ECG no Hospital Geral

Supradesnivelamento de ST Caráter difuso IAM Amplitude menor X Localizado não maior que 0,5 mV e maior ampl “ST feliz” concavidade superior Consequente da inflamação miocárdica subepicárdica

Infradesnivelamento de PR + Supra ST = patognomônico de pericardite aguda Caracteriza comprometimento de câmara atrial e

ventricular Lesão inflamatória dos átrios

Taquicardia sinusal Comprometimento epicárdio

Arritmias FA e extrassístoles

Onda T Progressivo achatamento e inversão

Pode ocorrer mesmo após desaparecer elevação ST

Diagnóstico diferencial de IAM Ausência de onda Q patológica na pericardite

Baixa voltagem Deflexões maiores que 0,5 mV nas D de plano frontal

que 1,0 mV nas D precordiais

Efeito dielétrico do líquido ▪ Quanto mais fibrina, maior o isolamento

Taquicardia sinusal Por tamponamento cardíaco

insuficiência cardíaca diastólica

Alternância elétrica Variações da amplitude QRS

O mesmo que cardiomiopatia

“Patologias que se caracterizam pelo acometimento primário do miocárdio, comprometendo sua função.”

Três tipos: Dilatada

1ª. Idiopática 2ª. Inflamatório (miocardite), tóxico, metabólico, infiltrativo, fibrodegenerativo ou isquêmico.

Chagas; C. alcoólica; Miocardite viral; Cardiomiocardite periparto, diabética, relacionada ao HIV...

Hipertrófica Hipertrofia excêntrica e concêntrica Restritiva

Fibrose e hipertrofia redução da complacência disfunção diastólica

ECG Alterações inespecíficas

Alterações da onda T

Baixa voltagem ou negativa

Arritmias cardíacas

Muito frequêntes

Extrassístole e taquiarritmia

Sobrecargas

S. de câmara esquerda miocard. hipertensiva ou valvar

Distúrbios de condução

Mais encontrada na D. de Chagas pela avidez do parasita ao tecido nervoso

Áreas inativas

Confundidas com necrose IAM

Causada por fibrose do miocárdio

Taquicardia sinusal persistente Alterações inespecíficas da repolarização ventricular ST supra ou infradesnivelado Onda T menor voltagem ou negativa Arritmias: taquiarritmia; extrassístoles ventriculares ou

supraventriculares (atriais e juncionais); FA

Doença reumática: Intervalo PR aumentado indica miocardite

Três fases:

Indeterminada ▪ Sem alterações

Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução

▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau

▪ Extrassístoles Ventriculares

▪ FA

Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares

polimórficas

▪ Taquicardia ventricular

▪ BAV avançado ou total

▪ Ondas Q patológicas

▪ Q normal até no máximo 25% da onda R

▪ Transtornos difusos da condução

▪ Baixa voltagem

- Indicado marca-passo

Critérios:

Alargamento final do QRS > 3 quadradinhos Em V1: presença de RSR’, volta a ter inscri-

ção positiva após onda S; onda R pura Em DI, V5 e V6: ondas S profundas e lentas

BAV de 1º grau: é caracterizado por um intervalo PR > 0,2 s = 5 q

BAV de 2º grau Mobitz I: ondas P bloqueadas (ausência de onda P a cada determinado período de tempo).

Fenômeno de Wenckebach - É o que caracteriza o Mobitz I ▪ Aumento progressivo do intervalo PR até que a onda P seja bloqueada.

Intervalo RR variável

Se entre os QRS temos 2 ondas P, diz-se que é um bloqueio 2:1. Quando temos um bloqueio do tipo 3:1 (ou mais de 1 onda P bloqueada em seguida), diz-se que é um BAV avançado.

BAV de 2º grau Mobitz I

BAV de 2º grau Mobitz II Critérios diagnósticos: Eventuais ondas P não seguidas de QRS

Intervalo PR fixo

Intervalos RR regulares

Em geral, o complexo QRS apresenta padrão de bloqueio de ramo.

BAV de 2º grau Mobitz II

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT) Neste bloqueio as ondas P não guardam nenhuma relação com os complexos QRS, o átrio passa a ter os seus ritmos comandados por fontes diferentes.

BAV de 3º grau ou BAV total (BAVT)

Três fases:

Indeterminada ▪ Sem alterações

Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução

▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau

▪ Extrassístoles Ventriculares

▪ FA

Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares

polimórficas

▪ Taquicardia ventricular

▪ BAV avançado ou total

▪ Ondas Q patológicas

▪ Q normal até no máximo 25% da onda R

▪ Transtornos difusos da condução

▪ Baixa voltagem

- Indicado marca-passo

Três fases:

Indeterminada ▪ Sem alterações

Cardiopatia clínica ▪ Distúrbios de condução

▪ BRD; BDAS; BAV de 1º grau

▪ Extrassístoles Ventriculares

▪ FA

Avançada ▪ Extrassístoles ventriculares

polimórficas

▪ Taquicardia ventricular

▪ BAV avançado ou total

▪ Ondas Q patológicas

▪ Q normal até no máximo 25% da onda R

▪ Transtornos difusos da condução

▪ Baixa voltagem

- Indicado marca-passo

Figura 7,4

Potencialmente Taquicardias síncopes e grave Ventriculares morte súbita

Há 2 formas: Septal

Q importante em D inferiores e/ou laterais

Onda R em V1

Apical

Doença de Yamagushi

D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm

Septal Q importante em D inferiores e/ou laterais; Onda R em V1

Apical D precordiais Onda T negativa gigante, > 10 mm

Estenose Sobrecarga Insuficiência valvar Cardíaca

Lesão mitral aumento de átrio esquerdo Lesão tricúspide aumento de átrio direito Arritmias supraventriculares: FA

Estenose mitral = SAE + SVD hipertensão pulmonar

SAE Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale Entalhada Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm

SVD QRS Desvio de eixo: para direita – QRS negativo em V1 e positivo em aVR ou para frente – V1: ao invés de rS Rs, qR, qRs, R puro Onda S em V5 e V6 maiores que 5 mm

Insuficiência Mitral

Sobrecarga de ambas as câmaras esquerdas

▪ SAE

Onda P ≥ 0,12 s - onda p mitrale Entalhada

Índice de Morris - V1: fase (-) > 1mm

▪ SVE Sensibilidade Especificidade Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta R em aVL > 11mm baixa muito alta Romhilt-Estes média alta

Critérios de Homhilt 3 pontos cada item

▪ Sokolow

▪ Padrão strain sem digitálicos

▪ SAE (Morris)

2 pontos ▪ BDAS

1 ponto ▪ QRS alargado sem bloqueio de ramo

▪ Padrão strain em uso de digitálicos

Interpretação

5 pontos

▪ SVE

4 pontos

▪ Provável

Valvopatias aórticas Sobrecarga VE aumento da amplitude QRS

▪ Estenose aórtica ▪ SVE + strain

Infradesnivelo de ST

Onda T negativa nas Fig 2.8

D esquerdas

▪ Repolarização invertida:

endocárdio epicárdio

A causa mais comum de SVE e de BRE

SVE com padrão strain Infradesnivelo de ST

Onda T negativa nas D esquerdas

BRE QRS ≥ 0,12s

Eixo normal

Morfologia em V1 do tipo rS ou QS

Onda T negativas nas D esquerdas

QRS monofásico com ondas R alargadas e entalhadas nas D esquerdas

C I A C I V P C A Estenose Pulmonar Estenose Aórtica Coarctação da Aorta Tetralogia de Fallot

C I A ostium secundum Sobrecarga diastólica do VD

▪ Sobrecarga do AD ▪ Desvio do QRS para D ▪ V1: bloqueio de ramo D

C I A ostium primum BDAS

Síndrome de Eisenmenger – HAPulmonar Acentuada sobrecarga de coração D

C I V Sobrecarga Biventricular

PCA SVE

Estenose Pulmonar HVD

Estenose Aórtica e Coarctação da Aorta HVE

Tetralogia de Fallot HVD, BRD

Hiperpotassemia Hipopotassemia Hipocalcemia Hipercalcemia Alterações de magnesemia Hipotermia Hipotiroidismo

Bradiarritmias

Diminui amplitude da onda P

QRS alargado

Fibrilação V ou parada cardíaca

Supra de ST

Onda T

Aumenta amplitude

Alta, pontiaguda, simétrica

padrão “em tenda”

QRS alargado: Simula BR, até QRS bizarro

Onda P

Diminuição progressiva

Desaparecimento de P

Ritmo sinoventricular

▪ Origem sinusal sem despolarização atrial

Supra de ST

Fase avançada

Simula IAM

Bradiarritmias

Frequente no Renal Crônico

Inicialmente: aumento intervalo PR

Evolução: BAV 2º ou 3º grau

Onda T

Amplitude regride progressivamente

Achatamento

Negativa

Infradesnivelo ST

Arritmias

Principalmente em uso de digitálicos

Extrassístoles e taquicardias atriais ou ventriculares

Onda U

Aparecimento próxima e maior à onda T

Positiva X Negativa do IAM

ST prolongado e retificado

Clínica ECG

Hiperpotassemia Onda T em tenda

Hipocalcemia ST prolongado

SVE Sensibilidade Especificidade

Sokolow (V1: S + R em V5 > 35mm) baixa muito alta Cornell (aVL: R + S em V3 > 20-28mm) média alta R em aVL > 11mm baixa muito alta Romhilt-Estes média alta

ST diminui; QRS se aproxima da onda T; Onda J

Abaixo de 35ºC

Bradicardia sinusal

Onda J (Tomaszewski, 1938)

▪ Entalhe positivo nas D esquerdas no final no ponto J

entre o término do QRS e o início do segmento ST

Prolongamento QT Prolongamento Taquicardias síncopes e QT Ventriculares morte súbita

Baixa voltagem

Mixedema + Derrame Pericárdico

QRS ≤ 0,5 mV em D frontais

QRS ≤ 1,0 mV em D horizontais

Bradicardia sinusal

Derrame Pericárdico X Hipotireoidismo

taquicardia bradicardia

2. Doenças Pulmonares

Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica Tromboembolismo pulmonar

Padrão de Doenças Hipertensão Sobrecarga Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas

ECG no Hospital Geral

Onda P pulmonale Negativa em aVL e V1, maior amplitude em D2, D3 e aVF

QRS Amplitude diminui

V1-V6: rS

V1 e V2 sem R

Sem enfisema – SVD Arritmias Extrassístoles

FA

Flutter atrial

Taquicardia atrial ▪ T A Multifocal após broncodilatador com teofilina ou agonistas ß-adrenérgicos

Padrão de Doenças Hipertensão Sobrecarga Pulmonares Pulmonar Câmaras direitas

ECG exclui IAM, Exame clínico e RX são de pouca ajuda

Taquicardia sinusal O mais frequente

Alterações inespecíficas de onda T Inversão em D3, avF, V1 a V4

Padrão S1Q3T3

D1: onda S

D3: onda Q e onda T negativa

Distúrbio do condução do ramo direito

R’ em V1

Pequeno desvio para direita comparado com ECG prévio

O

3. Doenças do Sistema Nervoso

• Lesões agudas do sistema nervoso central • Estresse emocional • Distrofias musculares • Doença de Parkinson

ECG no Hospital Geral

AVE hemorrágico e TCE

Liberação de noradrenalina

Acidente vascular isquêmico, tumores, infecções do SNC e durante neurocirurgia.

Onda T cerebrais

Ondas negativas gigantes (> 1mV)

Diagnóstico diferencial IAM

O

Prolongamentos QT Causado por injúria cerebral aguda

Predispõem à Arritmias Ventriculares malignas e morte súbita

Síndrome do miocárdio atordoado Onda Q transitórias sem isquemia de miocárdio

Arritmias Bradi ou Taquicardia sinusal

Extra sístoles

Taquiarritmias ventricular e supraventriculares

Pode causar insuficiência coronária aguda sem doença coronariana

ECG com padrão de infarto, mas o acometimento é difuso

Eco: miocardiopatia dilatada

Cardiomiopatia pseudo-hipertrófica Atrofia de miofibrinas Fibrose intersticial Miocardiopatia dilatada

ECG com hipertrofias, dist. de condução, arritmias...

Duchenne e Becker Em V1: Ondas R com relação R/S >1 D1, aVL, V5 e V7: ondas Q

O

Simula flutter atrial

4. Outras Condições Não Cardíacas

ECG no Hospital Geral

• Desvio de eixo - pneumotórax, proc expansivo do mediastino

• Alterações de ST-T - DRGE

• BAVT congênito – RN de mães lúpicas

5. Efeitos de Medicamentos no ECG

• Ação digitálica • Intoxicação digitálica • Antiarrítmicos • Antidepressivos • Outras drogas

ECG no Hospital Geral

Onda T achatada ST infradesnivelado e côncavo QT diminuído PR aumentado

O

Arritmias Bradi ou taquiarritmias e arritmias complexas

Intoxicação digitálica = interrupção do tratamento

Bloqueio AV parcial na FA

Diminui FC – melhora condições cardiocirculatórias

Extrassístoles ventriculares bigeminadas Extrassístoles ventriculares polimórficas Taquicardia atrial com bloqueio AV variável Taquicardia juncional não paroxística Dissociação AV Taquicardia bidirecional FA e flutter atrial

Quinidina:

Reduz amplitude onda T e infradesnivelo de ST

QT prolongado

▪ Predispõem arritmias ventriculares graves

QRS alargado

▪ Acima de 25% é característico de intoxicação

QT prolongado - tricíclicos e tetracíclicos

Taquiarritmias ventriculares

Distúrbio de condução de ramo direito

Sinal precoce de intoxicação

Cisaprida

Prolonga IQT

Ensaios clínicos

atenção ao efeito no intervalo QT