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15/04/2023 1
CÁNCER DE CERVIX
DIAGNÓSTICO, CLASIFICACIÓN Y MODALIDADES TERAPEUTICAS
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CÁNCER DE CÉRVIX
Ocupa el 2do lugar entre los tumores malignos de la mujer.
Se diagnostican 437,000 casos por año. Mortalidad anual 218 000 casos. Constituye 11.6% de los casos de cáncer
del aparato genital femenino. Incidencia 2.6 - 54.6%, elevada en
América central, sur, sureste de Asia, África y este de Europa.
54.6% Perú40.5% México.
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CÁNCER DE CERVIX
La incidencia y mortalidad han disminuido desde 1950, con la introducción de la citología cervical aplicada a mujeres que presentan factores de riesgo.
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FACTORES DE RIESGO IVPH Oncogénicos 16-18-31-33-35-39-45-51-52-
56-58-59-67 y 68 IVS < 18 años (metaplasia escamosa Inmadura, células inestablesSuceptibles a mutagenos). R>1.6 Tabaquismo(Respuesta inmunologica local , disminuye
cel. Langerhans) R >2, acumulativo. Anticonceptivos orales(eversión del epitelio columnar, exposición al
medio vaginal , metaplasia inmadura)>8 años / R >2
SCREENING
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FACTORES DE RIESGO
Deficiencia vitamina A, C ácido fólico Inmunosupresión Factor masculino Promiscuidad, no circuncidado, pareja
previa con ca cu o displasia, presencia de condilomas, o ca de pene.
Múltiples parejas sexuales R > 2.2% Infección Chlamydia(cervicitis aguda, metaplasia reparadora
ZT, cél. Inestables)
SCREENING
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DIAGNÓSTICO
El diagnóstico en etapa temprana es difícil, se hace siguiendo las técnicas usadas para detección de NIC.
Tamizaje (screening) Pacientes que presentan factores de riesgo 90% Ca Cu asintomático
Citologia cervical. Colposcopia. Biopsia. Cono.
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DIAGNÓSTICO
Citología cervical El Colegio Americano de Ginecólogos y
obstetras recomienda practicarla anualmente en las mujeres con 1 o más factores de riesgo.
Apartir del IVS, y al año, posteriormente en pac. sin FR c 2-3años.
Limitación: tasa elevada de falsos negativos >50%.
Sensibilidad 51% Especificidad 90% - 98%
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DIAGNÓSTICO
COLPOSCOPIA
Segundo escalón en la detección. La detección de NIC y prevención de
Ca Cu puede mejorarse llevando la colposcopia sistemática junto con citología.
Sensibilidad 95%. Especificidad 30% Tasa de falsos negativos 10%. Sensibilidad ambos 99%
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DIAGNÓSTICOBiopsia dirigida por colposcopia Mayor exactitud diagnóstica. Confirma el informe citológico,
colposcopico. Sacabocados.
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DIAGNÒSTICOCitología Cervical Ca cérvix Grupos de células con
núcleos grandes, hipercromaticos
Cromatina granular fina /cromatina gruesa, frotis con trasfondo sucio – exudado fibrinoso, células de tipo inflamatorio, restos necróticos.
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DIAGNÒSTICO
SIGNOS COLPOSCOPICOS DE POSIBLE CA MICROINVASOR
1.-Lesión extensa que abarca 3-4 cuadrantes del cervix (>18mm cuadrados)
2.- LEIAG que se extiende al canal > 5mm 3.-Vasos atípicos 4.- Acetorreactividad densa, elevada 5.-Ulceración, levantamiento del epitelio
acetoblanco. 6.-Patron en mosaico, punteado bien desarrollado.
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DIAGNÓSTICO COLPOSCOPICO
Ca Microinvasor
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DIAGNÓSTICO
SIGNOS COLPOSCOPICOS DE POSIBLE CA INVASOR
Superficie irregular,erosión, ulceración Cambio acetoblanco denso, blanco ostion,
apagado, sangrado de contacto. Punteado y mosaico ampliamente irregular. Vasos atipicos (horquillas, sacacorchos,
serpientes,comas) con ramificación grotesca, varicosas.
Elevaciones papilares, nodulos, o excrecencias.
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CA INVASOR
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DIAGNÓSTICO
Cono Determina con precisión la profundidad y extensión
de invasión a estroma. Diagnóstico-Terapeutico Con bisturí
Indicaciones LEIAG extensa, o introducida al canal, vasos
atipicos. SX colposcopicos posibles de ca microinvasor Biopsia dirigida reporta invasión. Colposcopia y
biopsia no concluyentes y citologia anormal.
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DIAGNÓSTICO
LEGRADO ENDOCERVICAL
Indicaciones Citologia con lesión glandular Citologia sospechosa y colposcopia
normal. Colposcopia insatisfactoria, por lesion
que se introduce al canal.
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DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO
Se relacionan con la extensión de la anormalidad.
70% asintomáticas en estadio Ia1 35% asintomáticas en estadio Ib 8% asintomáticas en estadio II
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DIAGNÓSTICOCUADRO CLÍNICO
MANIFESTACIÓN TEMPRANA Sangrado Transvaginal poscoital,
intermenstrual o posmenopáusico. Flujo seroso, fétido.
HEMORRAGIA
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DIAGNÓSTICO
SIGNOS Y SÍNTOMAS TARDIOS
Dolor pélvico. Edema de piernas. Dolor lumbar. Hidronefrosis. Uremia.
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DIAGNÓSTICO
CUADRO CLÍNICO
Ganglios Supraclaviculares
o Inguinales. Hepatomegalia. Ascitis.
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DIAGNÓSTICOESTUDIOS DE EXTENSIÓN Importantes para estadificar y
brindar tratamiento adecuado.
Historia Clínica Inspección con espejo,
palpación bimanual, tacto recto-vaginal.
BH, QS, PFH, EGO
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Urograma excretor /Pielografia IV Permite evaluar la función renal. Incluir la enfermedad en estadio IIIB.
Cistoscopia Tumor voluminoso, tumorse extiende a
vagina, pbe invasión vesical
Rectosigmoidoscopia Pbe invasión rectal
LE fraccionado para diferenciar de ca de endometrio
ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
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ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
Gammagrama óseo
Metástasis hueso.
TAC o IRM Actividad tumoral retroperitoneal Evaluación recurrencias o enfermedad
Residual. IRM Precisión de Estadificación 76 – 89%. TAC es de 55-88%
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ESTUDIOS DE EXTENSIÓN
Linfografía
Evalua metátasis ganglionar. Útil para localizar cadenas iliacas
externa, primitiva, paraaórtica. Sensibilidad 79% Especificidad 73%
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DIAGNÓSTICO
USG Evalúa Anexos y Endometrio. No Utilidad para evaluar ganglios, ni
parametrios. No útil en Estadificacion. Sensibilidad 19% Especificidad 99%
24- 38.6% Discrepancia entre Estadificación preoperatoria – posoperatoria.
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DIAGNÓSTICO
RX Tórax Metástasis pulmonar
TEP Detecta lesiones que no
se visualizan con TAC o RM.
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DISEMINACIÓNDirecta vagina, endocervix,
endometrio y miometrio
parametrios, vejiga, recto.
Linfática Ganglios pélvicos y regionales.
Hematógena Hígado, pulmones, hueso.
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CLASIFICACION HISTOLÓGICA
Carcinoma de células escamosas/epidermoide. (91.5%)
Células grandes no queratinizante (70%)
Queratinizante (21%) Celulas pequeñas
Adenocarcinoma (3.7%) Mucinoso Endometrioide Adenoma maligno Células claras Seroso Mesonéfrico
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CLASIFICACION HISTOLÓGICA
Otros Adenoescamoso 1.7% Linfomas Melanomas Sarcomas
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ESTADIFICACIÓN
Una vez establecido el diagnóstico de Ca Cu se debe estadificar, para personalizar el tratamiento y establecer el pronóstico.
Clasificación de la FIGO- Montreal, 1995 se basa en el tamaño del tumor y grado de
extensión de la enfermedad en la pelvis y órganos distantes.
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADIO 0
Carcinoma in situ, NIC III.
No se considera cáncer invasor, puesto que la lesión no ha sobrepasado la membrana basal.
.
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EC 0
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ESTADIO I Tumor limitado al cervix
ESTADIO IA Carcinoma limitado al cervix. Sólo puede diagnosticarse mediante
microscopio.
La invasión del estroma a una profundidad de la MB <5mm extensión horizontal < 7mm.
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
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IA1 Microinvasión Invasión del estroma
< 3 mm profundidad y < 7 mm extensión superficial.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~98%.
IA2 Microinvasión
>3 mm pero <5 mm
profundidad y extensión
7 mm o menos.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~95%
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
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>3mm <5mm
<7mm
IA2IA1
<3mm
<7mm
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
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ESTADIO IB Carcinoma limitado al cervix. Clínicamente visible, o una lesión mayor
que IA2.
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
IB
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGOIB1 Lesión clínicamente
visible < 4 cm.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~85%.
IB2 Lesión clínicamente
visible > 4cm.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~75%.
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADIO II Carcinoma extendido
fuera del cervix sin llegar a la pared pélvica, ni al tercio inferior de la vagina.
2/3 sup.vagina
Parametrios
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADIO IIA Extensión fuera del
cervix, incluidos los dos tercios superiores de la vagina, sin afectar a parametrios.
Supervivencia a 5 años
con tratamiento óptimo: ~75%.
ESTADIO IIB Extensión fuera del
cervix, con invasión de los parametrios, sin llegar a la pared pélvica ni al tercio inferior de la vagina
Supervivencia a 5 años
con tratamiento óptimo: ~65%.
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADIO III Carcinoma extendido
hasta la pared pélvica o al 1/3 inferior de vagina.
Si existe hidronefrosis o riñón no funcional, debe incluirse en este estadio.
1/3 infvagina Pared pélvica
riñon
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADIO IIIA
Extensión al tercio inferior de la vagina, sin llegar a la pared pélvica.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~30%.
ESTADIO IIIB
Extensión a la pared pélvica o hidronefrosis o riñón no funcional.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~30%.
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IIIB IIIA IIIB
CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGO
ESTADIO IV Carcinoma
extendido
ESTADIO IVA Extensión a la
mucosa de la vejiga o del recto.
Supervivencia a 5 años con tratamiento óptimo: ~10%
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CLASIFICACIÓN DE LA FIGOESTADIO IVB Diseminación a órganos distantes. Supervivencia a 5 años con tratamiento
óptimo: <5%.
IVA IV B
RectoVejiga
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CLASIFICACIÓN TNM
Recomendada por la AJCC
T = Extensión del tumor primario.
N = Estado de los ganglios linfáticos.
M = Existencia de metástasis.
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CORRESPONDENCIA ENTRE CLASIFICACIONES
FIGO TNM
0 TiS
I T1
IA T1a
IA1 T1a1
IA2 T1a2
IB T1b
IB1 T1b1
IB2 T1b2
FIGO TNM
II T2
IIA T2a
IIB T2b
III T3
IIIA T3a
IIIB T1,T2,T3a + N1 o T3b cualquier N
FIGO TNM
IV T4
IVA T4
IVB M1
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TRATAMIENTO
Puede consistir en cirugía o radioterapia o en combinación de ambas.
La quimioterapia no se utiliza como tratamiento primario, pero se puede administrar junto con la radioterapia o cirugía.
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TRATAMIENTORADIOTERAPIA
Teleterapia /RT externa Radiación de la zona
pelviana desde una cierta distancia.
Dósis en toda la pelvis 40-50Gy en 5 semanas, razón de 2Gy por fracción, 5 fracciones por semana.
Limite superior L4-L5 o L5 – S1
Limite inferior Base de los agujeros obturadores
Limite lateral a 2cm externos de la pared pélvica
Fuente de radiación
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TRATAMIENTO
Braquiterapia La radiación es por medio de una
fuente colocada en un dispositivo en la cavidad uterina y fondos de saco, en contacto con el tumor.
Complementaria de la teleterapia.
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TRATAMIENTO
RT estadios iniciales (I, IIa) Resultados son buenos , control a 5
años 80-90%. Similar resultado con opción quirúrgica. Inica RT externa 45Gy seguida de
braquiterapia.
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TRATAMIENTO
RT estadios localmente avanzados
(IIb,IIIa,IIIb). Tto elección. Control locorregional 40-50%. RT externa 65-70Gy, seguida de
braquiterapia dos aplicaciones semanales.
DósisTotal 80-90Gy
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TRATAMIENTO
RT Posoperatoria Invasión ganglionar Afección de parametrios Permeación vascular, linfática Margenes positivos Invasión profunda del estroma
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Fuente: Piver MS, Rutledge FN, Smith JP. Five classes of extended hysterectomy for women with cervical cancer. Obstet Gynecol 1994;44:265.
I.- Histerectomía extrafascialExtracción del tejido cervical, con resección de 1-2cm de la cúpula vaginal
Indicacion LEIAG, Carcinoma in situ , Carcinoma microinvasor IA1
II.-Histerectomía ampliada (histerectomía radical modificada) con resección de la mitad de los ligamentos utero- sacros y cardinales en ambos lados, resección del tercio superior de la vagina
Indicación: Carcinoma microinvasor IA2
CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH
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III -Histerectomía Radical (Piver III, Meigs)
Resección total de los ligamentos uterosacros y cardinales a ambos lados.
Se reseca tambien tercio superior de vagina.
Linfa-denectomia pélvica desde la bifurcación de la iliaca primitiva.
Biopsia de ganglios paraaórticos y paracavales
Indicación IB1 y IIA. Bordes de cono desconocidos
CLASES DE HISTERECTOMIAS
PIVER-RUTLEDGE-SMITH
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CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH
IV.-Histerectomia Extensa Lo mismo que en la clase III ,con resección de todos
los tejidos periureterales. Resección amplia de tejido paravaginal. Ligadura de la arteria vesical superior.
IndicaciónRecurrencia del tumor, pero es posible conservar la
vejiga
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CLASES DE HISTERECTOMIAS PIVER-RUTLEDGE-SMITH
V.- Exenteración
Lo mismo que la Clase IV + resección de la porción ureteral afectada y/o de la porción vesical afectada y ureteroneocistostomía.
Indicación: Recurrencia con tumor en uréter distal o en vejiga
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TRATAMIENTO
Etapa 0 o Cono cervical
con asa diatérmica o bisturí
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TRATAMIENTO
Etapa Ia1
(microinvasión)
Sin afección vascular o linfática
oCono cervical (desea conservar fecundidad)
oHTA extrafascial
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TRATAMIENTO
Etapa IA2 sin permeación linfática o vascular
o Histerectomia ampliada o radical modificada (Piver II).
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TRATAMIENTO
o Histerectomia Radical con linfadenectomia pélvica (Piver III).
o Radioterapia (Externa + braqui)
IB1, IIA no voluminoso
IA1,IA2 con afección linfática o vascular,
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TRATAMIENTO
o Histerectomía Radical con linfadenectomia Pélvica
Radioterapia Postoperatoria
o Radioterapia + Quimioterapia (cisplatino)
Histerectomía Extrafascial Adyuvante
o Radioterapia (tele + braqui)
Estadio IB2,
IIA voluminoso
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TRATAMIENTO
Estadio IIB,III,IVA
o Radioterapia externa + Braquiterapia. Dosis Total de 80-90 Gy
o Radioterapia externa + Quimioterapia. RT dósis total de 80-90Gy Cisplatino 40mg/m2 Semanal 5 Semanas
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TRATAMIENTO
Estadio IV B
Tto paliativo
Radioterapia
Quimioterapia
Radioquimioterapia
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PRONOSTICOIA1 - 98%
IA2 - 95%
IB1 – 85%
IB2 – 75%
IIA – 75%
IIB – 65%
III A – 30%
IIIB – 30%
IVA - 10%
IVB – < 5%
SUPERVIVENCIA A 5 AÑOS CON TTO ÓPTIMO
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FACTORES PRONÓSTICOTamaño del tumor >4cm >riesgo de recidivas y mets.
Profundidad > Prof. >invasión vascular, linfática,
ganglionar.
Metástasis a ganglios Neg. supervivencia global 88.4% a 5
años. Positivos 57%
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FACTORES PRONÓSTICO
Tipo histológico Adenocarcinomas peor px.
Grado celular Pobre diferenciación
>riesgo de mets.
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VIGILANCIA
90 % de las recidivas aparecen en el curso de los 2 primeros años.
vigilancia recomendada
Control colpocitológicoRitmo : cada 3 – 4 meses
durante los 2 primeros años, después semestral hasta el 5° año.
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