Dificuldades Diagnosticas em PAAF de mama - Marilia Cechella

DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS DIFICULDADES DIAGNÓSTICAS emem

CITOLOGIA MAMÁRIACITOLOGIA MAMÁRIA

Marília CechellaMarília Cechella

Universidade Federal deUniversidade Federal de Santa Maria-RSSanta Maria-RS

BENIGNO MALIGNO

PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO

BENIGNO

PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO

• Celularidade discreta ou moderada• Células epiteliais dispostas em pequenos grupos, com células mioepiteliais presentes• Atipias citológicas e alterações nucleares mínimas ou ausentes.

PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO

• Epitélio ductularEpitélio ductular• Núcleos nus bipolaresNúcleos nus bipolares

PADRÃO BIMODAL

PADRÃO CITOLÓGICOPADRÃO CITOLÓGICO

• Celularidade abundante• Células epiteliais isoladas e agrupamentos com perda da coesão celular• Anisonucleose, cromatina grumosa, irregularidade na membrana nuclear

MALIGNO

PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO

PADRÃO CITOLÓGICO MALIGNOPADRÃO CITOLÓGICO MALIGNO

• HIPERCELULARIDADEHIPERCELULARIDADE• PERDA da COESIVIDADEPERDA da COESIVIDADE• ATIPIAS NUCLEARESATIPIAS NUCLEARES

DIFICULDADES DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

Várias entidades fogem à Várias entidades fogem à regra geral e apresentam-se regra geral e apresentam-se com citomorfologia diferente.com citomorfologia diferente.

Quando uma lesão benigna apresentaalgumas(s) característica(s) de malignidade.

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

BenignaBenigna MalignaMaligna

Quando uma lesão maligna apresentaalgumas(s) característica(s) de benignidade.

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

MalignaMalignaBenignaBenigna

Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

HIPERCELULARIDADE:HIPERCELULARIDADE: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas ID Alterações associadas à gravidez/ lactação

Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES:ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas intraductais benignas Condições inflamatórias (mastites, abscesso)Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose

NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares

“A presença de núcleos nus bipolares em pares foi o mais específico indicador de entidades benignas (presente em 70% de lesões benignas vs. 1% dos carcinomas)”.

Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997.

NÚCLEOS NUS BIPOLARES: em pares

Yu GH et al. Benign pairs. A useful discriminating feature in fine needle aspirates of the breast. Acta Cytologica 41:721-726, 1997.

“Grande número de tais pares benignos sugere fortemente o diagnóstico de fibroadenoma dentro do subgrupo benigno”.

PADRÃO BENIGNOPADRÃO BENIGNO

• Isolados Isolados • Em paresEm pares

NUCLEOS NUS BIPOLARES

Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

HIPERCELULARIDADE / HIPERCELULARIDADE / ATIPIAS:ATIPIAS: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas ID

Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia.

Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog.Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990.

Em 11 casos de FBD citologicamente atípicos: casos reconhecíveis como FBD, mas exibindo atipias epiteliais; casos que citologicamente eram ~ a AFC com atipias; casos que citologicamente mimetizavam carcinoma.

Fine-needle aspiration of fibroadenomas of the breast with atypia.

Michael Stanley; Edneia Tani and Lambert Skoog.Diagn Cytopathol 6: 375-382, 1990.

Os casos de FBD que citologicamente mimetizavam carcinoma ocorreram em mulheres mais velhas (>40 anos).

A causa disso ainda necessita investigação.

FIBROADENOMA: dificuldades FIBROADENOMA: dificuldades

• FBD com atipias

• FBD celular

• FBD com alterações lactacionais focais.

• FBD com dissociação das células epiteliais (Giemsa).

• FBD com material mixóide ou tipo mucina no fundo.

FIBROADENOMA CELULARFIBROADENOMA CELULAR

FIBROADENOMA: perda coesividade celular

FIBROADENOMA CELULAR: lactação

FIBROADENOMA com DEGENERAÇÃO FIBROADENOMA com DEGENERAÇÃO MUCINOSA do ESTROMAMUCINOSA do ESTROMA

Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

HIPERCELULARIDADE/ ATIPIAS: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas ID

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:

Hiperplasia ductal sem atipias Hiperplasia ductal sem atipias (usual)(usual) Hiperplasia ductal com atipias Hiperplasia ductal com atipias (atípica)(atípica) Carcinoma Carcinoma in situin situ

ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS

Hiperplasia ductal moderada e florida Hiperplasia ductal moderada e florida LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

AFC não-PROLIFERATIVAAFC não-PROLIFERATIVA (= sem hiperplasia epitelial)(= sem hiperplasia epitelial) fibroesclerose, cistos, metaplasia apócrina, adenose (=alterações funcionais benignas)

ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ALTERAÇÕES PROLIFERATIVAS intraductais ContinuumContinuum morfológico: morfológico:

Hiperplasia epitelial sem atipiaHiperplasia epitelial sem atipia Hiperplasia epitelial com atipia Hiperplasia epitelial com atipia Carcinoma ductal Carcinoma ductal in situin situ

ALTER. PROLIFERATIVA SEM ATIPIAS (= hiperplasia ductal moderada e florida)

Celularidade geralmente abundante

População celular bi-modal (várias céls. mioepiteliais)

Blocos epiteliais com 10-20 células, em monocamada,

com bordos irregulares, frequentem// dobrados sobre si mesmos Atipias nucleares discretas (*) Células apócrinas/espumosas

Fragmentos de estroma são frequentes

LESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNALESÃO EPITELIAL PROLIFERATIVA BENIGNA

(*) Células têm formas diferentes (ovais, arredondados, alongados), núcleos com cromatina finamente granular e nucléolo pouco evidente.

LESÃO EPITELIAL

PROLIFERATIVA

BENIGNA

Blocos epiteliais com 10-20 células, com bordos irregulares, frequentem// dobradossobre si mesmos.

• Dificuldade para classificar asDificuldade para classificar as LESÕESLESÕES PROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAISPROLIFERATIVAS INTRA-EPITELIAIS DUCTAISDUCTAIS (hiperplasia epitelial moderada/(hiperplasia epitelial moderada/ florida, hiperplasia atípica e CD in situ).florida, hiperplasia atípica e CD in situ).

• Impossibilidade de diferenciar as lesõesImpossibilidade de diferenciar as lesões IN SITU IN SITU versusversus INVASORAS. INVASORAS.

PAAF de mama -LIMITAÇÕESPAAF de mama -LIMITAÇÕES

Nacional Cancer Institute/ BethesdaNacional Cancer Institute/ Bethesda PAAF de mama:PAAF de mama: 5 grupos5 grupos

• BenignoBenigno• Indeterminado/AtípicoIndeterminado/Atípico• Suspeito/ Provavelmente malignoSuspeito/ Provavelmente maligno• MalignoMaligno• InsatisfatórioInsatisfatório

Abati A. Abati A. et al. The uniform approach to breast fine-needle aspiration biopsy. Diagn Cytopathol 16:295-311, 1997.

Lesões BENIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

HIPERCELULARIDADE: Fibroadenomas Espectro das alterações proliferativas IDAlterações associadas à gravidez/lactação

Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas intra-ductais Condições inflamatórias (mastites, abscesso) Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose

ATIPIAS NUCLEARES em MASTITE

Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas ID Condições inflamatórias (mastites, abscesso) Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose

ALTERAÇÕES INDUZIDASALTERAÇÕES INDUZIDAS pelo TRATAMENTOpelo TRATAMENTO

FIBROSE INDUZIDA pela RADIAÇÃO

FIBROSE INDUZIDA pela CIRURGIA

ESTEATONECROSE

ALTERAÇÕES induzidas pela RTx: dificuldades

• Efeitos tardios da radiação são Efeitos tardios da radiação são geralmente nas céls. mesenquimais,geralmente nas céls. mesenquimais, mas podem afetar tambémmas podem afetar também células epiteliais.células epiteliais.

• As alterações induzidas pela RTx podem persistir por anosAs alterações induzidas pela RTx podem persistir por anos no epitélio mamário.no epitélio mamário.

ALTERAÇÕES induzidas pela RTx: dificuldades

• Irradiação pode produzir alterações no epitélioIrradiação pode produzir alterações no epitélio normal da mama que são indistinguíveis normal da mama que são indistinguíveis daquelas vistas em lesões malignas.daquelas vistas em lesões malignas.

Bondeson, L. Aspiration cytology of radiation-induced changes of normal breast epithelium. Acta Cytol 1987; 31(3): 309-310.

Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.

• Em 41 casos dentre 800 pacientes submetidas a tratamento cirúrgico conservador da mama e que desenvolveram uma lesão palpável na mama remanescente:

• 15% RECIDIVA• 34% ATIPIAS EPITELIAIS• 24% ESTEATONECROSE• 31% ESFREGAÇOS HIPOCELULARES, com céls. estromais e/ou epiteliais, sem atipias e sem esteatonecrose.

ALTERAÇÕES INDUZIDAS pela RADIAÇÃOALTERAÇÕES INDUZIDAS pela RADIAÇÃO

ALTERAÇÕES induzidas pela RTx

• Severas atipias nucleares: núcleosSeveras atipias nucleares: núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticosgrandes, pleomórficos e hipercromáticos

FALSOS POSITIVOS (3 casos/ 41)FALSOS POSITIVOS (3 casos/ 41)

Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.

ALTERAÇÕES induzidas pela RTx

• Severas atipias nucleares: núcleosSeveras atipias nucleares: núcleos grandes, pleomórficos e hipercromáticosgrandes, pleomórficos e hipercromáticos

• Relação N/C permanece normalRelação N/C permanece normal

• Mistura de núcleos nus bipolaresMistura de núcleos nus bipolares

Peterse JL; Thunnissen FBJM; van Heerde, P. Fine needle aspiration cytology of radiation-induced changes in nonneoplastic breast lesions. Acta Cytol 1989; 33 (2):176-180.

Lesões BENIGNAS que podem apresentaralgumas(s) característica(s) de malignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES: Fibroadenomas Alterações proliferativas ID Condições inflamatórias (mastites, abscesso) Alterações induzidas pelo tratamento Esteatonecrose

ESTEATONECROSE: dificuldades

• Células adiposas colapsadas/desintegradasCélulas adiposas colapsadas/desintegradas• FibroblastosFibroblastos• Histiócitos/macrófagos mononucleados,Histiócitos/macrófagos mononucleados, às vezes multinucleados, com citoplasmaàs vezes multinucleados, com citoplasma finamente vacuoladofinamente vacuolado

• Essas células às vezesEssas células às vezes têm núcleos aumentadostêm núcleos aumentados e hipercromáticos.e hipercromáticos.

ATIPIAS em ESTEATONECROSE

Quando uma lesão maligna apresentaalgumas(s) característica(s) de benignidade.

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

MalignaMalignaBenignaBenigna

Lesões MALIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de benignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: Carcinoma lobular Carcinoma tubular Carcinomas de baixo grau

CA LOBULAR: dificuldadesCA LOBULAR: dificuldades

• Núcleos com atipias de baixo grau Núcleos com atipias de baixo grau (discreta anisocariose, (discreta anisocariose, núcleos pequenos, uniformes, sem nucléolos e com cromatinanúcleos pequenos, uniformes, sem nucléolos e com cromatina delicada) .delicada) .

• Predomínio de células sem citoplasma (ou escasso),Predomínio de células sem citoplasma (ou escasso), isoladas isoladas (~ núcleos nus benignos).(~ núcleos nus benignos).

• Celularidade escassa Celularidade escassa (tumores muito desmoplásicos).(tumores muito desmoplásicos).

CARCINOMA LOBULAR

• Dentre todos os tipos de câncer mamário, o CLI tem o mais alto índice de FN em citologia aspirativa.

• O índice de FN em CLI relatado na literatura varia entre 15% até ~60%.

• Na maioria dos casos de CLI clássico, o diagnóstico é negativo/atípico/ suspeito.

CA LOBULAR INVASIVO: falso negativoCA LOBULAR INVASIVO: falso negativo

Lesões MALIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de benignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: Carcinoma lobular Carcinoma tubular Carcinomas de baixo grau

CA TUBULAR: dificuldadesCA TUBULAR: dificuldades

• Baixíssimo grau de atipia celularBaixíssimo grau de atipia celular

• Agrupamentos epiteliais coesosAgrupamentos epiteliais coesos

• Celularidade em geral escassaCelularidade em geral escassa

• A raridade da lesão contribui para aumentarA raridade da lesão contribui para aumentar aa dificuldade diagnóstica.dificuldade diagnóstica.

de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890.

• Em 33 casos de CT comprovados, um diagnóstico citológico de malignidade foi feito em 57% dos casos.

estruturas tubulares foram observadas em 81% dos casos; estruturas acinares presentes em quase a metade dos casos; material elastóide foi observado em 87% dos casos.

CA TUBULAR: diagnóstico citológicoCA TUBULAR: diagnóstico citológico

CARCINOMA TUBULAR

de la Torre M; Linholm K; Lindgren A. Fine needle aspiration cytology of tubular breast carcinoma anda radial scar. Acta Cytologica 1994; 38:884-890.

A ocorrência de células mioepiteliais e/ou falta de dissociação celular podem ocorrer em CT:

• mioepitélio foi observado em 2/3 dos casos• pouca ou nenhuma dissociação ocorreu em 24% casos

CA TUBULAR: dificuldadesCA TUBULAR: dificuldades

CARCINOMA TUBULAR

• O diagnóstico de malignidade em CT pode ser uma tarefa difícil

• Tem alto índice de resultado falso negativo em citologia aspirativa (facilmente confundido com lesão epitelial proliferativa benigna).

CA TUBULAR: falso negativoCA TUBULAR: falso negativo

Lesões MALIGNAS que apresentamalgumas(s) característica(s) de benignidade:

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

ATIPIAS NUCLEARES INSIGNIFICANTES: Carcinoma lobular Carcinoma tubular Carcinomas ductais de baixo grau

CA DUCTAL de BAIXO GRAUCA DUCTAL de BAIXO GRAU: dificuldadesdificuldades

• Núcleos com atipias discretas.Núcleos com atipias discretas.

• Agrupamentos epiteliais são predominantementeAgrupamentos epiteliais são predominantemente coesos.coesos.

Devido à natureza da lesão

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIFICULDADES DIAGNÓSTICAS

Tumor phyllodes benigno x maligno Papiloma x Carcinoma papilífero

OUTRAS DIFICULDADES OUTRAS DIFICULDADES DIAGNÓSTICASDIAGNÓSTICAS

Baixa qualidade dos esfregaços Falta de informações clínicas/imagem

“O patologista de hoje deve ser expert em três aparelhos do laboratório: o microscópio, o computador e o telefone.”

Ulysses Moraes de OliveiraUlysses Moraes de OliveiraDiretor Científico da SBPCDiretor Científico da SBPC

CLÍNICOS SÃO DE MARTE eCLÍNICOS SÃO DE MARTE e PATOLOGISTAS SÃO DE VÊNUS.PATOLOGISTAS SÃO DE VÊNUS.

30% dos laudos AP foram erroneamente interpretados pelos cirurgiões.

Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.Arch Pathol Lab Med 2000; 124: 1040-1046.

DIFICULDADES DIAGNÓSTICASem CITOPATOLOGIA MAMÁRIA

A dúvida deve ser expressa tãoA dúvida deve ser expressa tãoclaramente quanto a certeza.claramente quanto a certeza.

CASOS DIFÍCEIS / DUVIDOSOS CASOS DIFÍCEIS / DUVIDOSOS